crise psiquiátrica

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Manejo de crises psiquiátricas
Profª Mda. Gisele Elise Menin
Objetivos de aprendizagem
Compreender o manejo de pacientes em crises psiquiátricas.
Analisar e identificar as principais formas de manejar um paciente em crise psiquiátrica na emergência.
Psiquiatria brasileira
O movimento de desinstitucionalização propõe um novo modelo assistencial, tendo como prioridades a manutenção e a integração do paciente na comunidade.
Nessa perspectiva, os Serviços de emergência psiquiátrica (EP) em Hospitais Gerais, surgem como um dos pilares assistenciais deste contexto de atenção ao doente mental, providos de uma rede de atenção diversificada, descentralizada e integrada à rede de serviços de saúde. 
(Souza, 2013)
Psiquiatria brasileira
O principal motivo para a procura de atendimento psiquiátrico de emergência é, agitação psicomotora e agressividade.
A EP é conflituosa, e indispensável à intervenção imediata de uma equipe multiprofissional que estejam treinados adequadamente, no intuito de evitar maiores prejuízos à saúde do indivíduo, ou de eliminar possíveis riscos à sua vida ou à de terceiros.
(Souza, 2013)
 Organização Mundial da Saúde (OMS) menciona que, os transtornos mentais acometem mais de 450 milhões de pessoas e respondem por 12,3% das causas de enfermidades e invalidez. Mesmo que as autoridades acordem para o problema, o número deve chegar a 562 milhões em 2020. Isso ocasionará uma demanda reprimida impressionante nos serviços de psiquiatria, fato já estabelecido no Brasil de hoje.
(Souza, 2013)
	Será que até 2020, faltando dois anos, o país terá suporte adequado no atendimento para essa realidade?
SITUAÇÕES ELETIVAS
A rapidez da intervenção não é critério essencialmente importante.
Ex: Ansiedade leve, distúrbios de relacionamento interpessoal, informações sobre medicação, fornecimento de receitas.
(Secretaria de Saúde – PR)
URGÊNCIA PSIQUIÁTRICA
Distúrbio do pensamento, sentimentos ou ações que implicam risco menores de vida ou social , necessitando de:
INTERVENÇÕES A CURTO PRAZO
(Dias - semanas)
Ex: comportamento bizarro, quadros agudos de ansiedade, síndromes conversivas.
(Secretaria de Saúde – PR)
EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA
Distúrbio do pensamento, sentimentos ou ações que envolvem risco de vida ou risco social grave, necessitando de: 
INTERVENÇÕES IMEDIATAS E INADIÁVEIS
(horas - minutos)
Ex: violência, suicídio, automutilação, autonegligência, juízo crítico muito comprometido.
(Secretaria de Saúde – PR)
Importante!
 A equipe para atender à EP deve atuar de forma integrada e planejada, não deixando de lado a compreensão e um ouvir que acarretará ao acolhimento do paciente no momento de um sofrimento psíquico tão importante.
Na admissão é importante anotar a presença de alguma patologia clínica e sua correspondente medicação mantida no período em que o paciente estiver no pronto socorro. 
(Souza, 2013)
Importante!
É necessário detectar na admissão qualquer ferimento, hematomas, mancha na pele, edemas, queixa de dor e diarreias, devendo ser anotado com riqueza de detalhes pelo enfermeiro. 
(Souza, 2013)
Não esquecer: entrevista!
Ouvir a versão do paciente sobre sua história e comportamentos, considerar seriamente as opiniões do paciente e informar ao mesmo sobre sua evolução e tratamento.
O entrevistador deve ser claro e conciso nas intervenções, mover-se calmamente, manter sempre suas mãos em local visível pelo paciente e não deve ficar de costas para o mesmo. 
(Souza, 2013)
AVALIAÇÃO
EXAME DO ESTADO
MENTAL
Funções psíquicas 
(Secretaria de Saúde – PR)
“
”
SÍNDROMES DE PERTURBAÇÃO
DA CONDUTA
“A agitação e agressividade se observa em diferentes patologias ...
Se pode considerar como uma SÍNDROME ASSOCIADA”
(Secretaria de Saúde – PR)
(Secretaria de Saúde – PR)
QUAIS AS ORIGENS DA
AGITAÇÃO PSICOMOTORA ???
Exógena (externo-droga, tóxicos, infecção)
– Comprometimento de consciência que pode ir desde a confusão ao coma.
– Varia durante o dia.
Psicogênica:
– Uma situação psicotraumática numa personalidade premórbida suscetível, pode levar a uma agitação de tipo psicogênica.
– Própria de personalidades muito primitivas, desestruturadas e que se descompensam facilmente.
(Secretaria de Saúde – PR)
QUAIS AS ORIGENS DA
AGITAÇÃO PSICOMOTORA ???
Endógena:
– Frequente em psicoses esquizofrênicas, psicoses maníacas ou depressivas.
(Secretaria de Saúde – PR)
SITUAÇÕES ESPECÍFICAS
(Secretaria de Saúde – PR)
1 - AGITAÇÃO PSICOGÊNICA
Desequilíbrio emocional, descontrole
• Linguagem elevada, exaltada, loquaz, às vezes ameaçadora
• Gestos exagerados de rechaço ou de aproximação
• Vocifera ameaças suicidas e homicidas
• Rechaça ajuda a gritos
• Lesões leves de autoagressão
• Existe situação conflitiva prévia
• Discurso aborda os motivos
Personalidades primitivas, com déficit intelectual, propensos a explosões incontroláveis. 
Excepcionalmente, é possível em personalidades normais.
(Secretaria de Saúde – PR)
2 - PACIENTE PSICÓTICO
Principal Característica:
DISTORÇÃO DA REALIDADE
• ALTERAÇÕES DA SENSOPERCEPÇÃO: alucinações visuais, auditivas, cinestésicas; ilusões.
• ALTERAÇÕES DO PENSAMENTO: delírios mais, ou menos, estruturados.
(Secretaria de Saúde – PR)
3 - AGITAÇÃO PSICOMOTORA
“É o aumento da atividade mental e motora, de tal maneira, que chega a ser desordenada e incontrolável, e portanto, perigosa para o indivíduo e para os demais”
Indícios de periculosidade:
– Comprometimento da consciência
– Atitude tensa e ameaçadora
– Antecedentes de violência
– Agitação intensa
(Secretaria de Saúde – PR)
4 – VIOLÊNCIA
Quadros psicóticos “puros”;
• Quadros de intoxicação exógena por substâncias psicoativas (álcool e drogas);
• Quadros depressivos severos e/ou agudos;
• Quadros pós convulsão;
• Quadros metabólicos;
• Quadros neurológicos/neurocirúrgicos;
(Secretaria de Saúde – PR)
5 - SUICÍDIO
Risco de suicídio – ideação suicida, presença de um plano suicida, tipo de plano, presença de comorbidades, tentativas prévias, tentativa atual, risco de recidiva.
Avaliar a probabilidade de que a ideação suicida leve ao ato suicida e tenha como desfecho a morte auto induzida.
Questionar plano factível para o ato suicida. 
(Secretaria de Saúde – PR)
6 – SINDROMES ANSIOSAS
Egodistônica: (os sintomas contrariam e perturbam a própria pessoa): angústia, irritabilidade e/ou labilidade, tensão, insônia, dificuldade de concentração.
Sintomas Físicos : taquicardia, tontura, cefaleia, dores musculares, dores gástricas, formigamentos, suor frio, tremores, falta de ar, náuseas.
Despersonalização, desrealização.
Medo de morrer ou de enlouquecer.
Duração de dias, meses ou crises intermitentes.
(Secretaria de Saúde – PR)
CÍRCULO VICIOSO DO
PACIENTE AGITADO
Paciente agitado
Familiares agitados
Violência contra o paciente
Paciente busca defender-se ou fugir
(Secretaria de Saúde – PR)
Abordagem inicial, manejo e intervenções com
técnicas farmacológicas
(Secretaria de Saúde – PR)
Tratamento
Dependerá do diagnóstico, da gravidade, do risco vital, do lugar de procedência do paciente, se hospitalizar ou não.
Poderá bastar uma intervenção breve ou somente encaminhamento a uma clínica.
A orientação à família é fundamental.
(Secretaria de Saúde – PR)
OBJETIVOS
ESTABILIZAÇÃO DO QUADRO - evitar o risco vital, reparar o dano (se houver), aliviar o sofrimento, prevenir a repetição do episódio.
ESTABELECER HIPÓTESE DIAGNÓSTICA.
EXCLUSÃO DE UMA CAUSA ORGÂNICA.
ENCAMINHAMENTO - orientar a família e/ou o paciente.
OUTROS - exame clínico, avaliações complementares, exames complementares.
(Secretaria de Saúde – PR)
…O PROFISSIONAL DE SAÚDE
NECESSITA!
Adotar atitudes que não causem lesão ao paciente.
Evitar se expor desnecessariamente.
Adotar uma atitude sóbria, empática.
Respeitar a dignidade do paciente.
(Secretaria de Saúde – PR)
Manejo Verbal
É a primeira e melhor escolha.
 Manter o local tranquilo.
Atitude do entrevistador deve ser calma, respeitosae direta, mostrar-se capaz de auxiliar o paciente.
Utilizar frases curtas e diretas, sendo necessário repeti-las várias vezes.
Estimular o paciente a falar sobre suas angustias e medo, desta forma poderá expressar-se pela fala e não pela ação violenta.
Deixar claro que se dispõem de mecanismos capazes de conter a agitação, com a intenção de ajudá-lo e não de medir força.
(Secretaria de Saúde – PR)
ABORDAGEM INICIAL
Estratégia Geral
1. Autoproteção.
2. Prevenção quanto ao perigo.
3. Descartar transtornos mentais orgânicos.
4. Descartar a possibilidade de psicose iminente.
5. Contenção mecânica.
6. Contenção Química.
(Secretaria de Saúde – PR)
1. AUTOPROTEÇÃO
Saiba tanto quanto possível sobre os pacientes, antes de encontrá-los.
Deixe os procedimentos de contenção física para profissionais treinados.
Esteja alerta para os riscos de violência iminente.
Atente para a segurança do espaço físico à sua volta (por ex., acesso a portas, objetos da sala).
(Secretaria de Saúde – PR)
1. AUTOPROTEÇÃO
Tenha outras pessoas presentes durante a avaliação, se necessário.
Garanta a presença de outras pessoas nas imediações.
Atente para o desenvolvimento de uma aliança com o paciente (por ex., não confronte ou ameace pacientes com psicoses paranoides).
(Secretaria de Saúde – PR)
2. PREVENÇÃO QUANTO AO PERIGO
Previna ferimentos auto infligidos e suicídio. Use quaisquer meios necessários para evitar que os pacientes machuquem a si mesmos, durante a avaliação.
Evite a violência para com outros. Avalie brevemente o paciente para o risco de violência. Se o risco for significativo considere as seguintes opções:
1. Informe o paciente de que a violência não é aceitável.
2. Aborde o paciente de uma forma não-ameaçadora.
3. Ofereça garantias, acalme ou auxilie o teste de realidade do paciente.
(Secretaria de Saúde – PR)
2. PREVENÇÃO QUANTO AO PERIGO
4. Ofereça medicamentos.
5. Informe o paciente de que a contenção ou o isolamento será usado, se for necessário. Se conter ou imobilizar, explicar a ele ou a seus familiares a razão de tal conduta.
6. Tenha equipes prontas para conter o paciente
7. Quando os pacientes forem contidos, observe-os sempre, atentamente, e verifique constantemente seus sinais vitais. Isole pacientes contidos dos estímulos que poderiam agitá-los. Planeje imediatamente uma abordagem adicional - medicação, tranquilização verbal e avaliação médica.
(Secretaria de Saúde – PR)
3. Descarte transtornos mentais
orgânicos
Pelo estado de consciência e
psicomotricidade.
(Secretaria de Saúde – PR)
4. Descarte a possibilidade de
psicose iminente
Comportamento do paciente durante a entrevista é o preditor mais importante de violência iminente:
Paciente com as mãos fechadas, com a musculatura tensa, sentado na ponta da cadeira, inquieto;
Paciente que fala alto, de forma ameaçadora ou que blasfema;
Paciente desconfiado ou com o humor irritado, exaltado ou eufórico;
Paciente intoxicado por álcool ou por drogas.
(Secretaria de Saúde – PR)
5. CONTENÇÃO MECÂNICA
	“A única norma legal que se pode aplicar à contenção física de pacientes é a Lei n. 10.216 de 06 de abril de 2001, que no artigo 2º, item VIII do parágrafo único, declara ser direito do paciente:
“ser tratado em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis”
	Sendo indubitavelmente a restrição física um meio invasivo, deduz-se que sua aplicação deve ser excepcional e cercada de todos os cuidados, para que a ação sobre o paciente seja a menos lesiva possível.
(Secretaria de Saúde – PR)
5. CONTENÇÃO MECÂNICA
A contenção mecânica pode desencadear complicações clínicas graves, como desidratação, redução da perfusão em extremidades, fraturas, depressão respiratória e até mesmo morte súbita.
A adequação do comportamento da equipe no manejo da situação é um aspecto fundamental para a prevenção de agressão física ou danos materiais.
(Secretaria de Saúde – PR)
5. CONTENÇÃO MECÂNICA
Deve ser realizada seguindo algumas recomendações:
 1) Preferentemente seis pessoas devem estar envolvidas na contenção: uma que coordena e que dirige a palavra ao paciente, em geral o clínico, e outras cinco pessoas (uma para cada membro do corpo e um na região da cabeça) com treinamento prévio neste tipo de procedimento.
2) A contenção deve ser de um material resistente (lençóis se possível).
(Secretaria de Saúde – PR)
5. CONTENÇÃO MECÂNICA
Deve ser realizada seguindo algumas recomendações:
 3) O paciente deve ser contido em decúbito lateral e com a cabeça levemente elevada. O decúbito dorsal com os braços abertos deixa o paciente em posição vulnerável. Além disso, aumenta o risco de aspiração, caso o paciente tenha vômitos.
4) Durante todo o procedimento, o paciente deve ser esclarecido sobre o que está sendo feito, bem como os motivos, tentando explicar o caráter não-punitivo do mesmo.
(Secretaria de Saúde – PR)
5. CONTENÇÃO MECÂNICA
Deve ser realizada seguindo algumas recomendações:
5) O paciente contido deve ser constantemente observado, tanto em relação à segurança e conforto da contenção quanto a outros parâmetros, como sinais vitais e nível de consciência.
6) A contenção mecânica não deve ser vista como um procedimento isolado para o manejo do comportamento violento. A sua maior importância é propiciar a abordagem verbal do paciente de uma forma segura para ambos. Com o paciente contido é possível obter dados de história e estado mental que permitam um diagnóstico e uma conduta mais adequada, mesmo em termos psicofarmacológicos.
(Secretaria de Saúde – PR)
5. CONTENÇÃO MECÂNICA
Deve ser realizada seguindo algumas recomendações:
7) Durante todo o período de contenção NÃO se pode oferecer líquido ou alimento, sob hipótese alguma, devido ao grande risco de aspiração.
8) Em adultos o tempo máximo de contenção é de 4 horas, com supervisão direta e contínua dos dados vitais e conforto do paciente.
(Secretaria de Saúde – PR)
5. CONTENÇÃO MECÂNICA
Deve ser realizada seguindo algumas recomendações:
9) A retirada da contenção pode ser gradual e de comum acordo com o paciente.
10) Realizar os registros em prontuário com anotação dos detalhes, como razões, duração e tipo da contenção física. Anotar qualquer lesão corporal ou informação relevante pregressa ao atual procedimento.
11) Proibido o uso destas técnicas em caráter coercitivo/punitivo
(Secretaria de Saúde – PR)
5. CONTENÇÃO MECÂNICA
Deve ser realizada seguindo algumas recomendações em crianças:
Manejo Afetivo
É comumente utilizado tentando com isso acalmá-la.
Técnica –
A. Abraçar a criança por traz e ficar conversando com ela em tom suave e calmo.
B. Abraço de urso, sempre conversando com a criança.
(Secretaria de Saúde – PR)
5. CONTENÇÃO MECÂNICA
 Contenção mecânica é o uso de dispositivos mecânicos ou manuais que são interpostos para limitar a mobilidade física do indivíduo, tendo, como principal indicação, o controle do comportamento violento contra o meio e o próprio paciente, desde que não possa ser controlado de outra maneira. 
(Secretaria de Saúde – PR)
5. CONTENÇÃO MECÂNICA
(Secretaria de Saúde – PR)
5. CONTENÇÃO MECÂNICA
(Secretaria de Saúde – PR)
5. CONTENÇÃO MECÂNICA
(Secretaria de Saúde – PR)
5. CONTENÇÃO MECÂNICA
6. Contenção Química
TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDA
– Entende-se por tranquilização rápida a obtenção de redução significativa dos sintomas de agitação e agressividade sem a indução de sedação mais profunda ou prolongada.
6. Contenção Química
TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDA
- O objetivo é tranquilizar o paciente o mais rapidamente possível, reduzindo o risco de auto e heteroagressividade e de ocorrência de efeitos colaterais, mas de maneira a permitir a continuidade da investigação diagnóstica e da abordagem terapêutica.
– Evitar que em pacientes intoxicados por outros depressores como álcool, barbitúricos ou com suspeita de traumatismo craniano.
6. Contenção Química
TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDA
Entre as medicações mais utilizadas com a finalidade de controle daagitação psicomotora, estão:
- Antipsicóticos convencionais: haloperidol e clorpromazina;
- Benzodiazepínicos: diazepam, lorazepam e midazolam;
- Antipsicóticos de nova geração: olanzapina, aripiprazol e ziprasidona.
 MARTINS H.S; DAMASCENO M.C.T; AWADA S.B. 2007. 
Referências
 Secretaria Municipal de Saúde. Crise e urgência em saúde mental. Paraná. 
Castro, Adriana Ribeiro Silva de.Cuidado de enfermagem a pacientes com comportamento agitado e/ou agressivo/ Adriana Ribeiro Silva de Castro – Curitiba, 2013. 89 f.
Souza, PH. Emergência psiquiátrica: contexto, condutas, escuta e compreensão para um atendimento diferenciado. Psychiatry on line Brasil. 2017.
 
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