BENEFÍCIOS DOS EXERCÍCIOS DE FORÇA PARA INDIVIDUOS PORTADORES DE CONDROMALACIA PATELAR

Prévia do material em texto

1. INTRODUÇÃO
 A condromalácia patelar é, nos dias de hoje, uma das patologias de joelho mais comum nos consultórios e studios. Sua incidência na população é muito alta, aumentando conforme a faixa etária, sendo mais comum em pacientes do sexo feminino e com excesso de peso¹. Caracterizada por inclinação ou lateralização da patela. Esta lateralização pode ocorrer momentaneamente, sendo observada em radiografias instantâneas como uma posição de “fuga” ou subluxação em relação ao seu leito troclear2.
 É um termo aplicado à perda de cartilagem envolvendo uma ou mais porções da patela, a dor retropatelar é o principal sintoma dessa patologia, com ou sem a presença de edema e em alguns casos crepitação, sendo assim caracterizados como os indícios mais frequentemente observados, levando o indivíduo a um quadro de lesão que pode ser agravado por atividades esportivas que envolvam apoio com carga na flexão do joelho, ou no subir e descer escadas, por aumentar a compressão entre a patela e o fêmur3. Pinto4 relata ainda que uma das principais características é a crepitação, que pode ser gerada por uma baixa na produção de líquido sinovial para a articulação. 
 Segundo Carvalho5, apesar de vários artigos confirmarem o melhor tratamento para diminuir essa lesão, ainda existe varias contradições entre os profissionais de medicina, fisioterapia e educação física.
 Diante das divergências que prevalecem entre os profissionais da área da saúde e os diferentes procedimentos existentes, surge a necessidade de analisar as pesquisas já realizadas e fazer um levantamento da efetividade das mesmas, evidenciando sua real contribuição para os indivíduos e chances de aplicabilidade em consonância com o grau de lesão, objetivando um melhor direcionamento para o trabalho desses profissionais através da utilização de medidas mais precisas, a fim de adotar o protocolo mais adequado que possua uma minuciosa descrição com suas respectivas fases e medidas de atuação, a partir da avaliação e diagnóstico específico de cada caso5. 
 Catelli2 afirma que o tratamento pós-instauração da patologia, com exercícios de fortalecimento tem sido frequentemente utilizado para minimizar a dor, juntamente com o uso de acessórios de estabilização articular. A utilização de joelheira durante caminhadas, com o objetivo de aumentar o contato na articulação femoropatelar, diminui o stress na articulação, demonstrando que ela pode ser de bom uso para a redução dos efeitos da efermidade. Já o fortalecimento muscular com utilização de exercícios dinâmicos e isométricos é considerado eficiente para diminuir a dor, pois mesmo quando associado a um tratamento de eletroestimulação obtém resultados igualmente satisfatórios.
 Alguns profissionais da área da saúde fazem uso de metodologias não comprovadas cientificamente, ou seja, elaboradas pelo senso comum, alegando que dessa forma os pacientes/ clientes atingiriam os benefícios de uma maneira mais eficaz. Outros ainda recomendam o repouso ou inatividade na tentativa de poupar o indivíduo, seja ele sedentário ou fisicamente ativo, muitas vezes desconsiderando o grau de lesão que o mesmo apresenta, medida que por muitas vezes não soluciona o quadro de dor e leva o mesmo a uma condição de atrofia muscular em consequência da inatividade, podendo agravar ainda mais o quadro6.
 De acordo com Carvalho5, inicialmente deveriam ser realizados procedimentos de fisioterapia convencional como a crioterapia, considerados eficientes no controle do edema e analgesia. Seguido pelo foco na melhora da função do joelho e posteriormente o fortalecimento muscular. Um dos possíveis desafios estaria atrelado à aderência do indivíduo a prática de atividade física, a ponto que ao obter o resultado desejado o indivíduo possa deixar de lado esse hábito, e, futuramente, voltar a apresentar os sintomas.
 Para Ferreira6 o tratamento adequado deve se basear necessariamente nos exames clínico e físico, considerando o histórico do indivíduo e tomando como base estudos radiológico e nucleotídico apropriados, procurando estar atento ao estágio, duração e gravidade da lesão.
 O treinamento e/ou fortalecimento como parte do programa de reabilitação de indivíduos com condromalácia através do exercício físico, em especial o treinamento de força ou com pesos caracteriza-se como uma modalidade capaz de proporcionar o aumento da força global permitindo ainda o desenvolvimento da mesma em segmentos e músculos7. Esta estratégia de treino é comumente usada para reabilitação de lesões do joelho.
 Esta pesquisa tem como objetivo investigar os benefícios do treinamento de forca para indivíduos portadores de condromalácia patelar.
2. DESENVOLVIMENTO DO ESTUDO
Capítulo 1: ARTICULAÇÃO DO JOELHO
 A maior das junturas sinoviais do corpo humano é também uma das mais complexas e discutidas. Segundo Dangelo8, a complexidade resulta principalmente das inúmeras estruturas que a constituem e as controvérsias giram em torno da sua classificação funcional.
 Essa articulação envolve especificamente 3 ossos: fêmur, tíbia e patela. Para Pavan9 e Silva10 o joelho consiste em três articulações inter-relacionadas: femorotibial, femoropatelar e tibiofibular proximal. Há quatro ossos sesamóides: a patela, a fabela medial e lateral e o sesamóide poplíteo. O suporte ligamentoso primário para o joelho é proporcionado pelos ligamentos colaterais, medial e lateral, e os ligamentos cruzados, cranial e caudal, intra-articulares. Interpostos entre os côndilos femorais e o platô tibial estão os meniscos medial e lateral.
 É uma articulação em dobradiça sinovial, que satisfaz os requisitos de uma articulação de sustentação de peso, permitindo livre movimento em um plano somente combinado com considerável estabilidade, particularmente em extensão11,12. 
 Devido as suas características, possui uma cápsula articular revestida de uma membrana sinovial que juntas atuam na preservação da integridade e função articular; e na nutrição e lubrificação das estruturas através da produção do líquido sinovial. Além disso, conta com a presença de outros componentes tais como a cartilagem articular, que reveste as estruturas ósseas, e os meniscos que exercem a função de amortecedores, dissipando as forças atuantes sobre o joelho. Os ligamentos surgem juntamente com os músculos, como os principais estabilizadores da articulação do joelho, sendo que os ligamentos colateral medial e lateral atuam lateromedialmente e os ligamentos cruzado anterior e posterior atuam anteroposteriormente controlando também a rotação da tíbia13.
 Além de permitir os movimentos de flexão e extensão, próprios de uma articulação do tipo gínglimo, ainda permite certo grau de rotação. Alguns autores classificam a articulação do joelho como condilar, pois tomam como referência a forma das superfícies que se articulam. Outros classificam como gínglimo, devido aos movimentos que realizam8,9. 
 Falando especificamente da ligação existente entre o fêmur e a patela, chamada de articulação fêmoro-patelar, pode-se observar que a mesma é estabilizada por um sistema integrado de estruturas contráteis e não contráteis. A contração do quadríceps, por exemplo, é afirmada como principal fator de influência sobre a tração patelar14. 
 Geralmente estabilidade e mobilidade são funções incompatíveis na maioria das articulações sacrificando uma pela outra. Entretanto, no joelho ambas as funções são executadas pela interação de ligamentos, músculos e movimentos complexos de deslizamento e rolamento nas superfícies articulares15,16.
 De acordo com Guaitanele17e Lima18, os quatro extensores do joelho consistem em reto da coxa, vasto intermédio, vasto lateral e vasto medial são coletivamente conhecidos como quadríceps femoral. O ligamento da patela (também conhecido como ligamentum patellae, tendão patelar e tendão infrapatelar) é a extensão do complexo muscular do quadrícepsdesde o pólo inferior da patela até a tuberosidade da tíbia, na parte ântero-posterior.
 O joelho é cruzado por uma série de músculos biarticulares. A flexão e a extensão são os principais movimentos permitidos na articulação tibiofemoral. Entretanto, para que a flexão seja iniciada a partir de uma extensão completa, o joelho precisa estar “destravado”. Na extensão completa, a superfície articular do côndilo medial do fêmur é mais longa do que a do côndilo lateral, fazendo com que o movimento seja quase impossível. A função de destravamento é realizada pelo músculo poplíteo, que atua rodando medialmente a tíbia em relação ao fêmur, permitindo que a flexão ocorra19. 
 Os três músculos isquiotibiais são os flexores primários que atuam sobre o joelho. Os músculos acessórios da flexão do joelho são o grácil, o sartório, o poplíteo e o gastrocnêmio. O músculo quadríceps femoral, formado pelos músculos reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio, é o extensor do joelho. Todos os quatro músculos se fixam distalmente ao tendão patelar, que se insere na tíbia. Durante a flexão e a extensão na articulação tibiofemoral, a patela desliza inferior e superiormente contra a extremidade distal do fêmur. O feixe iliotibial também influencia a mecânica do joelho e sua compressão excessiva pode prejudicar o deslizamento patelar19.
 Segundo Pontel20, Silva21 e Palmer22, a patela é classificada como um osso sesamóide incluído no tendão do músculo quadríceps da coxa. Possui forma triangular, apresentando a base na porção superior e o ápice dirigido inferiormente. A superfície articular interna é lisa e curva, para a completa articulação com a tróclea. A articulação deslizante normal da patela e tróclea é necessária para a manutenção das exigências nutricionais das superfícies articulares troclear e patelar. A ausência de articulação normal resulta na degeneração da cartilagem articular troclear. 
 A patela é também componente essencial no mecanismo funcional do aparelho extensor mantendo uma tensão regular quando o joelho é estendido, e também atua como um braço de alavanca, aumentando as vantagens mecânicas do grupo do músculo quadríceps. Juntamente com todo o aparelho extensor, fornece estabilidade à articulação do joelho14,15,16.
 De acordo com Thompson23, Tontini24 o papel da patela consiste em aumentar a distância em relação ao eixo da articulação, proporcionar uma superfície articular lisa e proteger a face anterior do joelho. Sua fixação está a cargo de mecanismos estáticos e dinâmicos. Os autores acima relatam também que a patela funciona como um fulcro que aumenta a vantagem mecânica do músculo quadríceps femoral. A estabilidade ativa da patela resulta da tração exercida pelo músculo vasto medial, que confere certo grau de estabilidade estática, juntamente com outros tecidos moles. O sulco troclear também contribui para a estabilidade, auxiliando pelo tamanho da patela e pela orientação vertical da mesma.
 A articulação femoropatelar é constituída pela face patelar (fêmur) e a face posterior da patela, esses dois ossos precisam funcionar em perfeita harmonia para que haja não só um bom deslizamento da patela sobre o fêmur, mais também para que os côndilos femorais possam rolar, deslizar e rodar sobre o platô tibial. O perfeito funcionamento femoropatelar será influenciado vigorosamente pelos estabilizadores estáticos (estruturas não contráteis) e dinâmicos (estruturas contráteis) da articulação. A patela se desloca constantemente nos movimentos ativos do joelho, movimentando-se, em um padrão com um formato de “C”. No plano frontal em extensão do joelho a 0 grau começa supero – lateral, a partir dos primeiros 40 graus de flexão a patela tornar-se mais inferiorizada e medializada. No plano sagital a patela sofre uma flexão de 65 a 75 graus, que ocorre depois da flexão da tíbia25.
Capítulo 2: CONDROMALÁCIA PATELAR
 A condromalácia patelar (CP), segundo Ferreira6, é uma patologia crônica e degenerativa que implica no amolecimento da cartilagem retropatelar, devido ao atrito excessivo entre o fêmur e a patela. É caracterizada pelo amolecimento da cartilagem articular devido a fatores como o desequilíbrio bioquímico do líquido sinovial.
 É uma patologia na qual a cartilagem da superfície articular da patela apresenta-se rugosa. A patologia também é descrita como, um amolecimento seguido de fragmentação da cartilagem articular em consequência das alterações do mecanismo extensor do joelho6. Sua incidência na população é elevada, aumentando conforme a faixa etária, sendo mais comum em pacientes do sexo feminino e com excesso de peso.
 Segundo Monnerat26, existem 4 níveis de condromalácia patelar, de acordo com o estágio de deterioração da cartilagem:
- I - amolecimento da cartilagem e edemas
- II - fragmentação de cartilagem ou fissuras com diâmetro
- III - fragmentação ou fissuras com diâmetro > 1,3cm
- IV - erosão ou perda completa da cartilagem articular, com exposição do osso subcondral.
 As causas que desencadeiam essa síndrome são multifatoriais e variam desde o desequilíbrio do líquido sinovial, à alteração do ângulo Q - que também está diretamente ligada à assimetria da musculatura entre vasto lateral e vasto medial, o encurtamento dos isquiotibiais, semitendinoso, semimembranoso e bíceps femoral, alterações ilíacas e até as lesões esportivas. Envolvem alterações de alinhamento da patela, que excursiona fora do local adequado, ocasionando atrito entre sua superfície articular e a superfície articular do fêmur, desse modo provocando “desgaste”. Tais alterações de alinhamento muitas vezes estão relacionadas a desequilíbrios da musculatura do quadríceps como atrofias, hipotrofias e encurtamentos musculares; variações anatômicas tanto do fêmur como da patela (rotação interna femural, tróclea rasa, patela alta). Também estão correlacionados micro traumatismos de repetição, bastante comuns em esportes de impacto¹. 
 Monnerat26, afirma que deve ser citada ainda a chamada causa idiopática, quando não são identificadas alterações anatômicas que justifiquem o desenvolvimento da doença. Se não tratada precocemente, a CP poderá evoluir rapidamente para uma artrose.
 De acordo com Ramos27, os principais sintomas podem ser: dor na região anterior do joelho (atrás da patela) ao subir e descer escadas ou mesmo ladeiras, aos exercícios físicos, ao levantar de uma cadeira, ao agachar-se e até mesmo ao manter o joelho flexionado por períodos prolongados; crepitação e estalidos atrás da patela ao flexionar e estender o joelho, por vezes audíveis; edema e derrame articular que são ocasionados pelo acúmulo excessivo de líquido sinovial formado no processo inflamatório.
 O diagnóstico da lesão pode ser feito através de exames de imagem. Contudo, também há testes clínicos e protocolos de escalas - escala de avaliação para articulação femoropatelar, escala visual analógica e o sistema de pontuação de Cincinatti que verificam os sintomas como estalos, crepitações, inchaços e dores na região anterior do joelho e são capazes de fornecer prévio diagnóstico¹.
 O movimento doloroso na articulação patelofemoral envolve dor na face anterior do joelho durante e após a atividade física, particularmente em atividades que requeiram flexão repetitiva do joelho, como corrida, subir e descer escadas e agachamento28. 
 Nos pacientes jovens, as lesões da cartilagem, se não forem diagnosticadas e tratadas, podem resultar em osteoartrose prematura. Utilizando-se a radiografia simples e a tomografia computadorizada, consegue-se diagnosticar lesões condrais, indiretamente, pela presença de osteófitos, cistos e esclerose subcondrais e redução do espaço articular, e injetando-se contraste intra-articular é possível, por meio destes dois métodos, demonstrar diretamente lesões condrais, notadamente pela tomografia computadorizada. A ressonância magnética, com seu excelente contrastede partes moles, é a melhor técnica de imagem disponível para estudo das lesões de cartilagem29.
 Normalmente o tratamento para condromalácia é conservador e dificilmente reverterá o quadro de lesão da cartilagem. No entanto, ocorrerá melhora nos sintomas dolorosos e funcionais do joelho. O tratamento conservador consiste na correção do “mau alinhamento” da patela através de programas de fortalecimento para os estabilizadores dinâmicos da patela¹. 
Capítulo 3: IMPORTANCIA DOS EXERCÍCIOS DE FORÇA PARA INDIVÍDUOS COM CONDROMALÁCIA PATELAR
 Utiliza-se a nomenclatura Treinamento de Força (TF) para caracterizar uma ação voluntária do músculo esquelético contra uma resistência, através de estímulos que causam estresse mecânico/metabólico e a geração subsequente de aumento nos diferentes tipos de força, advindo dos ajustes neuromusculares e hormonais em resposta aos mesmos, cuja magnitude está diretamente relacionada às variáveis envolvidas no treinamento físico, como a escolha dos exercícios, tipo de ação muscular, intensidade e volume aplicados, tempo de pausa entre estímulos e séries e frequência nos programas de treinamento, resultando na ascensão da força, potência, resistência, velocidade, equilíbrio, coordenação e hipertrofia30. 
 Embora seja essencial fortalecer toda musculatura dos membros inferiores, o fortalecimento do quadríceps é fundamental para a diminuição dos sintomas de dor e desconforto para a realização de simples atividades diárias. O fortalecimento não tem o efeito de promover a redução da lesão, mas sim contribuir para a estabilidade articular. Levando em consideração as origens e inserções dos músculos vasto medial e vasto lateral, principalmente das suas porções oblíquas, pode-se considerar que a tração do vasto medial oblíquo e do vasto lateral oblíquo tem um fator muscular determinante na posição da patela¹. 
 A periodização do treinamento para auxiliar a recuperação funcional da articulação do joelho deve sempre respeitar o nível de treinamento de cada aluno, baseada no grau da lesão apresentada e nos limites de execução de movimento relacionados à dor articular da síndrome femoropatelar. Os protocolos que visam o tratamento desta síndrome dividem-se em cadeia cinética aberta e cadeia cinética fechada¹. 
 Estudos mostram uma preferência por exercícios de cadeia cinética fechada, pois além de reproduzirem movimentos funcionais semelhantes aos executados nas atividades diárias, também proporcionam maior estabilização articular devido à co-contração dos músculos agonistas e antagonistas28.
 De acordo com Oliveira28 a compressão excessiva sobre a articulação femoropatelar pode ser evitada tanto na cadeia cinética aberta (desde que os exercícios sejam executados em posições mais fletidas na flexão de perna), quanto na cadeia cinética fechada (em posições mais estendidas). Na cadeia cinética fechada, o ângulo do movimento deve ser de até 50 graus de flexão, enquanto que na cadeia cinética aberta, devem ser feitos exercícios com angulação a partir de 50 graus de extensão.
 De acordo com Ferreira6, como o reforço na musculatura do quadríceps se torna necessário para uma melhora na articulação do joelho, deve-se considerar dois tipos de exercício físico: a atividade aquática e a musculação. Portanto, recomenda-se hidroterapia e alongamentos associados a exercícios isométricos de fortalecimento visando manter a estabilidade articular e o equilíbrio entre os grupos musculares antagonistas. Os exercícios isotônicos pendulares são também indicados desde que se respeite a amplitude de movimento em relação à dor. 
 Deve ser dada uma maior atenção no trabalho muscular do quadríceps, por razões, como compressão e relaxamento da cartilagem patelar, difusão de enzimas nociceptivas extra-articulares dentro da articulação, tensão dos ligamentos para patelares e produção de endorfinas. Inicialmente, os exercícios dedicados ao quadríceps devem ser isotônicos, passando para concêntricos de pequena amplitude, mas ao persistir a dor, devem ser iniciados exercícios de contração isométrica6.
 Carvalho5 afirma que geralmente o tratamento para condromalácia não reverterá o quadro de lesão, mas ocorrerão melhoras na função dos joelhos e diminuição da dor. Sendo assim, muitos profissionais buscam o recrutamento mais seletivo do músculo vasto medial, a fim de ter um melhor êxito.
 Os exercícios em CCA produzem menores forças compressivas quando a perna está fletida à aproximadamente 90 graus e maiores forças compressivas quando fletida a menos de 57 graus, enquanto que na CCF, as maiores forças são geradas em ângulo de flexão acima de 85 graus28. 
 Atualmente o treinamento de força vem sendo apontado como um dos métodos mais efetivos para a manutenção da saúde e da força muscular. Os benefícios do mesmo vão desde a sua utilização como recurso complementar ao treinamento de atletas até a reabilitação. A realização de exercícios contra uma determinada resistência pode ter diferentes implicações dentro de um protocolo de reabilitação, pelos diversos tipos de lesão e suas manifestações7.
 Entre os vários benefícios gerados pela prática de atividade física por esses indivíduos, pode-se destacar uma melhora no tônus muscular, no controle motor e amplitude de movimentos das articulações bem como um resultante fortalecimento das mesmas. A crepitação presente em alguns acometidos por condromalácia, decorrente principalmente de uma baixa na produção de líquido sinovial para a articulação pode sofrer influência positiva da atividade física, pois a mesma realizada na sala de musculação ou em ambiente aquático aumenta os níveis de produção deste líquido amenizando este sintoma e a sensação de dor6.
 Sabe-se, porém, que a musculatura em torno da patela é o principal agente atuante para que a mesma seja capaz de executar movimentos em sua total amplitude e desenvolvê-los com força e potência. Além disso, esses músculos oferecem efeito protetor à mesma, dando-lhe estabilidade dinâmica e mantendo o sistema de estabilidade estática6.
 De acordo com Ribeiro14, em geral todas as estruturas que compõe aarticulação do joelho, sendo elas contráteis ou não contráteis, são responsáveis por propiciar a estabilidade adequada à patela, a ponto que qualquer alteração na forma e eficiência de atuação das mesmas tem como consequência o deslizamento ou deslocamento inadequado da patela.
 O tratamento conservador consiste na correção do “mal alinhamento” da patela através de programas de fortalecimento para os estabilizadores dinâmicos da patela. Muitos pesquisadores buscam o recrutamento seletivo do Vasto Medial Oblíquo, com o intuito de otimizar o tratamento26.
 Sendo assim “o equilíbrio na atividade muscular entre VL e VMO é visto como essencial para uma relação antrocinemática adequada entre patela e tróclea femoral. Dada a importância do VMO para a estabilidade patelar, a reabilitação visa o reforço específico dessa porção muscular, associado a um menor estresse fêmoro-patelar”26.
 Say31 sugere que o agachamento realizado na posição de pés afastados, ou seja, com rotação lateral do quadril seria mais favorável, por acreditar que desta forma esta musculatura seria satisfatoriamente ativada, porém há poucos estudos que comprovem tal informação.
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
 
 Apesar de existir muitos estudos sobre os benefícios dos exercícios de força para indivíduos portadores de condromalácia patelar, ainda não há dados objetivos que determinem o melhor protocolo de fortalecimento, uma vez que a biomecânica e a função muscular em CCA e CCF são consideravelmente diferentes. Cabe ao professor realizar as modificações necessárias de acordo com a resposta do aluno, com o intuito de obter os melhores resultados, objetivando auxiliar para que o joelho lesionado retome ao padrão funcional de movimento, uma vez que não reverte o quadro de lesão, mas ocorrem melhoras na função dosjoelhos e diminuição da dor.
 O fortalecimento dos membros inferiores, principalmente do quadríceps e vasto medial ajuda a retardar o avanço do desgaste e voltar aos níveis de atividade que possuíam anteriormente. Antes de partir para uma medida mais invasiva e danosa como é o procedimento cirúrgico, seria mais aconselhável optar por protocolos de reabilitação conservadores, que utilizem os exercícios como meio de recuperar a funcionalidade do indivíduo, amenizar a dor e estacionar a lesão, visto que a mesma é irreversível. Esta medida também é bem aceita no pós-operatório, com o intuito de fazer com o que o indivíduo esteja apto para retomar suas atividades diárias permanecendo afastado das mesmas pelo menor período de tempo possível.
 Em suma, foi possível evidenciar que o Treinamento de Força tem efeito positivo sobre indivíduos com condromalácia, auxiliando no ganho de força e na recuperação da estabilidade e eficiência tanto motora como articular, todavia sugere-se que mais trabalhos sejam feitos, focando o seu objetivo em estabelecer critérios para seleção de exercícios, intensidade e volume.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1- SILVA, MRP, MEJIA, DPM. Fortalecimento muscular em pacientes com condromalácia patelar. Disponível em: www.portalbiocursos.com.br. Acessado em 14/03/2019.
2- CATELLI D.S, KURIKI H.U., NASCIMENTO P.R.C. Lesão esportiva: Um estudo sobre a síndrome dolorosa femoropatelar. Motricidade 2012, vol. 8, n. 2, pp. 62-69
3- SANTOS, R. L.; SOUZA, M. L. S. P.; SANTOS, F. A. Estimulação elétrica neuromuscular na disfunção patelofemoral. Revisão de literatura. Acta ortop. bras. vol.21, no.1, São Paulo jan./fev. 2013. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo
4- PINTO, Lílian Simões. Efeito de um programa de fisioterapia aquática na amplitude de movimento de flexão na osteoartrite bilateral de joelho. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Fisioterapia da Universidade Severino Sombra, como requisito para obtenção do título de bacharel em Fisioterapia. Vassouras, 2009.
5- CARVALHO, R.B. Treinamento de força para pessoas com condromalácia patelar. EFDeportes.com, Revista Digital, ano18, nº185. Buenos Aires, 2013.
6- FERREIRA, C.L.S.; MOREIRA, D.F.; LIMA, D.L.F.; FERRAZ, A.S.M.; ALBUQUERQUE, V.L.M. Efeitos dos Exercícios de Musculação Para o Fortalecimento da Musculatura da Coxa em Portadora de Condromalácia Patelar. Coleção Pesquisa em Educação Física, vol.7, nº3, p.223-228, 2008.
7- JOCHINSEIN, Taisa Helena. Revisão de literatura a cerca dos efeitos do treinamento de força na reabilitação de indivíduos com condromalácia patelar. Monografia apresentada como requisito parcial para a conclusão do Curso de Especialização em Treinamento de Força e Hipertrofia, Setor de Ciências Biológicas, Universidade Federal do Paraná. Disponível em: https://acervodigital.ufpr.br. Acessado em: 20/04/2019
8- DANGELO J. G., FATINNI C.A. Anatomia Humana Sistemica e Segmetar – para o estudante de medicina – 2° edição – 3° reimpressão. São Paulo, 1998.
9- PAVAN Luana Regina Borges. Luxação patelar e tratamento fisioterapêutico. Trabalho apresentado para conclusão do curso de Medicina Veterinária/ FMU. São Paulo, 2009.
10- SILVA, Jacqueline Mota. SILVA, Uilson Geslen Sena. Benefícios de um programa de fortalecimento de quadríceps em pacientes acometidos por osteoartrite: uma revisão de literatura. 50 p. Monografia apresentada à Faculdade Nobre de Feira de Santana – BA, como requisito parcial obrigatório da Disciplina de TCC II, para obtenção de titulo de Bacharel em Fisioterapia. Bahia, 2012.
11- MULLER, Talita Mara. Estudo da eficácia da hidrocinesioterapia no tratamento da artrose de joelho. 100 p. Trabalho apresentado como requisito para obtenção do título de bacharel em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz, Cascavel 2006.
12- CIRIMBELLI, L O. Tratamento hidroterapêutico na artrose de joelho: estudo de caso. 85p. Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia como requisito parcial para a obtenção de título de bacharel em Fisioterapia. Tubarão, 2005.
13- SILVA, A. C.; SILVA, N. G. Análise da deformidade articular de joelho mais frequente em pacientes portadores de gonartrose através da mensuração do ângulo quadricipital, 56 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Fisioterapia) - LINS- São Paulo 2007.
14- RIBEIRO, D. C., LOSS, J. F., CAÑEIRO, J. P. T,LIMA, C. S., MARTINEZ, F. G. Análise eletromiográfica do quadríceps durante a extensão do joelho em diferentes velocidades. Acta Ortop. Bras. 13(4) – 2005.
15- GARRIDO, Carlos Antônio. et al. Estudo comparativo entre a classificação radiológica e análise macro e microscópica das lesões na osteoartrose do joelho. Rev Bras Ortop. 2011;46(2):155-9.
16- NUNO, Sérgio Miguel Loureiro. et al. Análise da influência da aplicação de Kinesio Tape na ativação muscular durante um passe de futsal. Mestrado em Fisioterapia, 2012.
17- GUAITANELE, Tais Giseli. A eficácia da aplicação de laser asalga 830nm em pacientes portadores de osteoartrite de joelho. 132 P. Monografia apresentada ao corpo docente da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, como requisito parcial à obtenção do título de fisioterapeuta, Cascavel, 2005.
18- LIMA, Adriana Farah. Fisioterapia em lesão do ligamento cruzado anterior com ênfase no tratamento pós operatório. 57 p. Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade.
19- HALL, Susan J. Biomecânica básica / Susan J. Hall; revisão técnica Eliane Ferreira. – 7. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
il.
20- PONTEL, Alexandre. Exercícios aquáticos indicados no tratamento da condromalácia patelar. Monografia apresentada a Universidade FMU. 2005.
21- SILVA, Carlos Roberto. et al. Dicionário Ilustrado de Saúde. Edit. Tendes, 2a Edição, 2005.
22- PALMER, R. H. NAVC Conference Veterinary Proceedings. Orlando – FL, p. 1067–1068, 2009.
23- THOMPSON, D. Bandagem funcio- aspectos teóricos. Terapia Manual, 2005.
24- TONTINI, Jaqueline. AROCA, Janaina Paula. Tratamento fisioterapêutico após procedimento cirúrgico de redução de fratura de patela – estudo de caso. II Seminário de Fisioterapia da UNIAMERICA: Iniciação Científica, 5 e 6 de maio 2008, Foz do Iguaçu, PR ISBN: 978-85-99691-10-6.
25- VEIGA, PHA. Análise Eletromiográfica como Base para o Tratamento das Luxações Recidivas da Patela. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 20, n. 1, p. 11-16, jan./mar., 2007
26- MONNERAT, Eduardo. et al. Abordagem fisioterapêutica em pacientes com condromalácia patelar. Fisioterapia Ser • vol. 5 - nº 1 • 2010.
27- RAMOS, Julyana. Condromalácia Patelar. Trabalhos feitos.com, 2011.
28- OLIVEIRA Viviane Ivanski Martins. Aspectos Biomecânicos dos Exercícios Voltados para Portadores de Condromalácia Patelar. Disponível em: www.listasconfef.org.br. Acessado em 14/03/2019.
29- FREIRE Maxime Figueiredo de Oliveira et al. Condromalácia de Patela: comparação entre os achados em aparelhos de ressonância magnética de alto e baixo campo magnético. Radiol Bras;39(3):167–174. 2006. Disponível em: www.listasconfef.org.br. Acessado em 14/03/2019.
30- FERREIRA, D. S.; EVANGELISTA, A. L.; CARNEVALLI JUNIOR, L. C.; GERMANO, M. D; LOPES, C. R. Treinamento de força: inflamação e reparo. Revista Brasileira de Fisiologia do Exercício - Volume 12 Número 3 - maio/junho 2013.
31- SAY, K. G. Atividade elétrica dos estabilizadores dinâmicos da patela no exercício de agachamento associado a diferentes posições do quadril em indivíduos normais e portadores de síndrome de dor femoropatelar. 108 f. Dissertação (Mestrado em fisioterapia, Área de concentração em processos de avaliação e intervenção em fisioterapia) UFSCar, São Carlos – SP, 2005.