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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM FINALIDADE São instrumentos de defesa do pessoal de enfermagem; Proporcionar meios para avaliação da quantidade e qualidade da assistência; Fornecer a equipe de enfermagem dados sobre a evolução do cliente/paciente; É um documento legal; Serve como meio de comunicação entre os membros da equipe de saúde; Valoriza o serviço de enfermagem, pois ele registra seu trabalho. Como proceder a Anotação: Usar letra legível de preferência de imprensa; Anotações claras e breves; Utilizar caneta azul (diurno) e caneta vermelha (noturno); Não rasurar; Em caso de erro, colocá-lo entre parêntese e escrever a palavra após o erro ou digo entre vírgula e prosseguir a anotação; Conter a assinatura da pessoa que fez a anotação. Dados que devem constar na Admissão: Data e hora da admissão; De onde veio o paciente (ambulatório consultório); Como veio (deambulando, em maca, em cadeira de rodas); Em companhia de quem? Antecedentes pessoais patológicos (doenças como os diabetes, cardiopatias, hipertensão e hepatite); Alergias (medicamentos, alimentar ou a soluções); Medicação que faz uso; Se for tabagista (se fuma); Se for etilista (se ingere bebida alcoólica); Exame Físico; Sinais vitais, peso e altura. EXAME FÍSICO É o levantamento dos sinais: subjetivos (informações do paciente); objetivos (tudo que é visto pelo profissional de saúde acerca do paciente) DEVEMOS PESQUISAR: Nível e consciência: consciente, semiconsciente, inconsciente, coma torporoso, obnubilado (perturbado), sonolento, amnésia parcial ou total, respondendo as solicitações verbais com clareza ou não; Expressão Facial: denotando calma, tranquilidade, ansiedade, nervosismo, agitação, inexpressiva, apatia, amedrontado, tenso, preocupado. Aspecto higiênico: bom ou satisfatório, regular (porque?), precário ou péssimo (porque?); Pele: turgor e elasticidade conservada ou diminuída, presença de solução de continuidade, erupções, petéquias, equimoses, hematomas, icterícia, cianose, palidez, acne, hiperemiada, normocrômicas; Extremidades: oxigenadas e aquecidas ou não; Mucosas Oculares: normocrômicas, hipocrômicas, hipercrômicas; Acuidade Auditiva e Visual: Mantida ou diminuída (SIC); Cabeça: macrocefalia ou microcefalia ou normocefálica; Couro cabeludo: íntegro, erupções, seborreia, solução de continuidade, prurido, limpo ou sujo; Cabelos: Oleosos, quebradiços, lisos, emaranhados, sujos ou limpos presença de lêndeas, pediculose, caspa, alopecia; íntegros; Cavidades auriculares: (corpo estranho, prurido, secreção, integridade, solução de continuidade), Oculares ( prurido, corpo estranho, secreção), nasais ( secreção, epistaxe, deformidade corpo estranho), e oral ( estado da dentição, condição da língua, halitose). Pescoço: lesões, ausência de gânglios palpáveis, boa mobilidade. Tórax anterior: mamas simétricas, flácidas, rígidas, e posterior: sem anormalidades, com presença de hiperemia, solução de continuidade. Abdome: globoso, distendido, plano ou reto, abaulado, escavado. MMSS: unhas grades, curtas, limas, sujas, boa mobilidade, presença de infusão venosa (em qualquer membro que estiver com venóclise deve-se anotar: no. de gotas, tipo de solução, se tem medicação, se estar em bom funcionamento); MMII: sindactilia (união de dedos), genu valgum (pernas de tesoura). Órgãos genitais, glúteos e ânus: íntegros, sem anormalidades, com presença de secreção, prurido, corrimento, sangramento, odor fétido ( SIC). Informa: Alimentação: alimenta-se bem ou mal, preferências alimentares; Eliminações: diurese (características, anúria, oligúria, disúria, retenção urinária, poliúria, hematúria); evacuação (quantidade, consistência, frequência, aspecto, presença de muco, corpo estranho, parasitas, melena, odor, secreções vaginais (dor, cor e quantidade), Sono e repouso; Queixas do paciente; Aferição de sinais vitais; Cuidados prestados. ALTA HOSPITALAR Data e hora que saiu do hospital; Em companhia de quem? Condição da paciente, se saiu com receita médica / exames em mãos ou não Orientações dadas no momento da alta hospitalar. NORMAS PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 1) Verificar o tipo de impresso utilizado na instituição e as normas para seu preenchimento (onde anotar, cor da tinta e onde assinar); Ex.: tinta azul é usada nos horários de 7:00 às 19:00(18:59); a tinta vermelha é usada nos horários de 19:00 às 7:00 (6:59). 2) Verificar se o cabeçalho do impresso está preenchido devidamente, caso não esteja, preenchê-lo ou completá-lo; 3) Preencher toda a anotação com a data e hora; 4) Anotar somente após tomar conhecimento do que foi anotado pelos plantões anteriores; 5) Anotar informações completas de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretação: não usar termos que deem conotação de valor (bem, mal e bastante); 6) Anotar imediatamente após a prestação do cuidado, recebimento de informações ou observações de intercorrências; 7) Nunca rasurar anotação; por ter valor legar, no caso de engano colocar digo entre vírgula e escrever a palavra certa; 8) Evitar utilizar o termo “paciente” no início de cada frase, já que a folha de anotação é do próprio paciente; 9) Deixar claro na anotação se a observação foi feita pela pessoa que anotou ou se é informação transmitida pelo paciente, família ou outro membro da equipe; 10) Assinar imediatamente após o final da última frase e escrever a sigla da escola. Não deixar espaço entre a anotação e a assinatura; 11) Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado. Abreviaturas permitidas: H: Min.: MMII.: MMSS : MSE.: MSD.: MIE.: MID: E.V. S. C. I.M. R: SF.: T.A. S.G.: P:
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