transtorno bipolar

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Transtorno Afetivo Bipolar – insanidade maníaco-depressiva
• Alterações graves de humor por dois ou mais episódios, que envolvem períodos de humor elevado e de 
depressão (polos opostos da experiência afetiva) intercalados por períodos de remissão, e estão associados 
a sintomas cognitivos, físicos e comportamentais específicos
• De acordo com a quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM 5), o 
transtorno se diferencia em dois tipos principais: o Tipo I, em que a elevação do humor é grave e persiste (um 
episódio de mania), e o Tipo II, em que a elevação do humor é mais branda (hipomania). 
• A utilização do especificador com transtorno mistos se aplica aos estados em que há a ocorrência 
concomitante de sintomas maníacos e depressivos, embora vistos como polos opostos do humor. 
Invariabilidade no quadro, com algumas características de um polo - quadro instável/ ciclagem rápida
➢ Pcte agitado,agressivo, angustiado, instabilidade afetiva - PCTE IRRACIONAL (INTERNAÇÃO)
• Já o quadro de Transtorno Ciclotímico se caracteriza pela alternância entre períodos hipomaníacos e 
depressivos ao longo de pelo menos 
dois anos em adultos (ou um ano em 
crianças) sem, entretanto, atender os 
critérios para um episódio de mania, 
hipomania ou depressão maior.
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Epidemiologia: Idade média de início é 30 anos (15 e 24, mais precocemente q depressão).
• No TABI (mania e depressão) há igualdade de acometimento entre os gêneros; e no II, mais mulheres. 
Etiologia
• O TB é um transtorno complexo e multideterminado, causado pela interação de fatores genéticos 
(influenciado por vários genes) e ambientais. 
• O surgimento e a evolução do TB são possivelmente influenciados pelo trauma precoce, por eventos 
aversivos significativos da vida e pelo uso de álcool e drogas. 
• Uso de maconha: Aumenta o risco de episódio maníaco em pacientes sem transtorno bipolar preexistente. 
Gene COMT.
• O aparecimento da doença pode ser particularmente influenciado pelo estresse sofrido no final da 
adolescência, mas os primeiros episódios de mania podem se manifestar ao longo de toda a vida
• Maior risco de desenvolver TB II entre familiares quando convivem com parentes que tem o transtorno. 
Fisiopatologia: 
• Relacionado com o eixo HHA. 
• Fator genético: Alta herdabilidade. Padrão de genes semelhante à esquizofrenia e depressão maior. 
• Fator ambiental: Estresse crônico, abuso físico ou sexual na infância. 
• Hip. imunoinflamatória: Alterações na composição/concentração da microbiota intestinal ativa processos 
imunoinflamatórios,alterações na permeabilidade da memb. neuronal e estresse oxidativo. 
• Hipótese da hiperexcitabilidade neuronal. 
• Hipótese Alostática: propõe que o estresse neurobiológico repetido requer ajustes biológicos que 
aumenta a carga alostática,o risco de novos episódios e acelerando a doença progressiva. 
• Os padrões irregulares de processamento cortical pré-frontal e a conectividade com a resposta subcortical, 
comparado com indivíduos saudáveis, podem explicar melhor as dificuldades comuns com a regulação da 
expressão emocional e comportamental (impulsividade ou comportamentos sexuais inapropriados). 
• E estudos têm demonstrado uma alteração no N-acetilaspartato, colina, mio-inositol, glutamato e outros 
substratos fundamentais envolvidos na regulação do humor.
QC: polos opostos
MANIAS: estado severo de humor elevado ou irritabilidade, 
associado ou não a sintomas psicótiocs que provocam alterações no 
comportamento e na funcionalidade do indivíduo. É fundamental 
também, e quase sempre presente, a aceleração das funções 
psíquicas (taquipsiquismo). Duraçaõ de no mínimo 1 semana.
• Sintomas vegetativos: aumento da libido (hipersensualidades 
e promiscuidade), perda de peso, anorexia e insônia, 
geralmente associada à sensação de diminuição da 
necessidade de dormir
• Irritabilidade e arrogância, Intensa satisfação pessoal e bem-
estar exagerado
• tentativas suicidas (20x mais chance de tentar que a população normal).
• Pode haver alucinações e delírios, crises de gargalhadas, conversa excessiva e pensamentos estranhos 
(pode mimetizar a esquizofrenia)
• Ex físico: roupas não congruentes, com ideia tangenciais (pensamento acelerado)
• D: Distrabilidade (atenção voluntaria diminuída e espontânea esta aumentada)
• I: Insonia
• G: grandiosidade/grandeza (delirios) - Aumento da autoestima (sente superior, melhor, mais potente) 
• F: fugas de ideias - aceleração dos pensamentos
• A: aumento de atividades - Agitação psicomotora e heteroagressividade
• S: discurso - Logorreia (produção verbal rápida, fluente e persistente), pressão para falar
• T:negligência(thoughtlessness)- comportamento de risco,Impulsividade,exagero a gastos excessivos
HIPOMANIAS: elevações de humor e os distúrbios comportamentais/funcionais são menos graves e com duração 
mais breve que a mania (quatro dias consecutivos).
• Pcte apresenta aumentado da disposição, e da energia, sensação subjetiva de q o fluxo de ideias é mais 
amplo e acelerado, e bom humor excessivo. 
• Pode haver diminuição da necessidade de sono e maior energia sexual. Discurso com loquacidade, 
sarcasmo, com ideias abundantes; Irritação, autoritarismo, excesso de gastos e imprudência.
• A hipomania, em geral, não produz disfunção social grave, mas pode haver indiscrições sociais e 
financeiras, discussões e endividamentos (convivência difícil).
• Pcte tendem a ser confiantes, otimistas, mt ativos, com múltiplos interesses e objetivos.
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Evolução: Curso pode variar bastante. 
• O quadro depressivo é o mais comum e persistente entre os pacientes com TB, sendo a principal causa de 
incapacitação. O curso dos transtornos do humor tende a ser longo, com inúmeras recaídas. 
• À medida que progridem TB,o pcte tende a ter episódios mais frequentes e de maior duração. 
• Um episódio depressivo não tto dura de seis a doze meses,e os episódios maníacos tem início agudo, de 
horas a dias, com rápida progressão dos sintomas e, se não tto, duram de três a cinco meses. 
• O transtorno bipolar com ciclagem rápida é caracterizado por 4 ou mais episódios de humor em um 
período de 12 meses; é mais resistente ao tto farmacológico e pode ser agravado pelos antidepressivos 
tradicionais. Em alguns pacientes, sintomas psicóticos graves e transtorno do pensamento podem 
mimetizar a esquizofrenia.
• As comorbidades mais comuns incluem transtornos de abuso de substâncias ou bebidas alcoólicas, 
transtornos de ansiedade, transtorno de deficit da atenção, transtorno de personalidade e condições 
clínicas comuns como obesidade, diabetes, hipertensão.
• B: brevidade dos episódios
• I: impulsividade
•P: personalidade pré-mórbida hipertímica ou 
mudança de polaridade com o antidepressivo
•O: comer e dormir em excesso (over)
•L: labilidade do humor
•A: transtorno de ansiedade e transtornos de abuso 
de substâncias (comorbidade associada)
•R: relativamente resistente ao tratamento
•F: hx familiar de esquizofrenia ou transtorno bipolar 
•A: início abrupto, agitação e anormalidades 
comportamentais
•M: episódios mistos: no mín 3sintomas maníacos
no intervalo de 1 semana  mais chance suicidio
• I: instabilidade de emprego e casamento
• L: lítio ou lamotrigina como possíveis tto
• Y: pouca idade.
Comorbidades relacionadas: obesidades, DM, TDAH, T. alimentares e busca por situações extremas
Diagnóstico Diferencial: (podem causar mania):
• Endocrinopatias: hipertireoidismo. 
• Infecções: encefalite, influenza e sífilis. 
• Doenças neurológicas: epilepsia, trauma cerebral, esclerose múltipla, AVC e doença de Wilson. 
• Neoplasias:gliomas, meningiomas e metástases talâmicas. 
• Outros: anemia, hemodiálise e deficiência de (B12), cocaína, alucinógenos.
• Medicamentos: álcool, alprazolam, Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO), antidepressivos tricíclicos, 
anfetaminas, bromocriptina, captopril, corticoides, isoniazida, levodopa, metoclopramida, 
simpaticomiméticos, hormônios da tireoide.
TIPO I: obrigatório ter um episódio maniaco com ou sem episódio depressivo maior
• Elevação de humor é mais grave e persiste (mania). 
• Ocorrência de pelo menos um episódio maníaco que pode ter sido precedido ou sucedido de episódios 
hipomaníacos ou depressivos. Com ou sem episódio depressivo
• Episódios depressivos leves a graves, intercalados com fases de normalidade e fases maníacas bem 
caracterizadas. 
TIPO II: um episódio depressivo maior com ou sem episódio hipomaniaco
• Elevação de humor mais branda (hipomania). O paciente não apresenta episódios maníacos.
• Mais diagnosticado em mulheres. 
• Distúrbio de humor recorrente, constituído por um ou mais episódios depressivos maiores e pelo menos 
um episódio hipomaníaco. 
• Episódios depressivos leves a graves, intercalados com períodos de normalidade e seguidos de fases 
hipomaníacas. 
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: visa restaurar o comportamento, controlar os sintomas agudos e prevenir a 
ocorrência de novos episódios. Lítio + anticonvulsivantes (gabapentina,valproato,carbazepina)
• Qualquer que seja a fase, usar sempre agentes antimaníacos/estabilizadores do humor(principal: lítio). 
• Na depressão bipolar, nunca usar monoterapia com antidepressivos, sempre acrescentar agentes 
antimaníacos/estabilizadores do humor. A hipomania deve ser tratada do mesmo modo que a mania.
• 1ª linha: Lítio, valproato,lamotrigina e antipsicóticos atípicos (lanzapina) são mais efetivos no tratamento e 
na prevenção de mania e em menor grau na intervenção da depressão. (isolado)
➢ Lítio(pode ser associado ou isolado): interfere no metabolismo do inositol trifosfato, responsável 
pela liberação do cálcio de seus depósitos intracelulares, possivelmente através da inibição de 
enzimas na rota de formação do inositol. (age em todas as fase-neuroproteror)
➢ inibe a adenilatociclase e inositol-1-fosfatase, ocasionando redução da neurotransmissão 
noradrenérgica
➢ por sua similaridade com outros elementos (sódio, potássio, cálcio e magnésio), eleva os níveis de 
serotonina e diminui os níveis de norepinefrina, alterando, ainda, as concentrações de dopamina, 
ácido g-aminobutírico (GABA) e de acetilcolina
• 2ª linha: carbamazepina e haloperiol, Gabapentina e topiramato 
• Podem ser associados com antidepressivos (ISRS), bupropiona - quadro depressivo
Manutenção: Requer tratamento pela vida toda - monoterapia (só Lítio,lamotrigina,lozapina, valproato) ou c/ 
adjuvante
NÃO FARMACOLÓGICO: Psicoterapia e psicoeducação (intervenção psicossocial)
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CICLOTIMIA
Desordem afetiva, caracterizada por alternância de 
períodos hipomaníacos e depressivos ao longo de pelo 
menos 2 anos em adultos (ou um ano em crianças) 
sem, entretanto, atender os critérios para um episódio 
de mania, hipomania ou depressão maior. 
• Diferença com a TAB mista
Epidemiologia: Mulheres e 50% dos pacientes com 
depressão podem ter temperamento ciclotímico.
Etiologia: Eventos estressores podem precipitar e 
Polimorfismo do gene de transportadores de 
serotonina. 
Quadro Clínico : Sintomas depressivos ou sintomas de comorbidades + hipomania
• Mudança de humor várias vezes por dia. 
• Poucos episódios de hipomania. 
• Sintomas depressivos: Sentimento de desespero, fadiga, angústia, irritabilidade e raiva, impulsividade, 
ansiedade, auto agressão, distúrbios do sono, pensamento suicida. 
• Sintomas de hipomania: Pensamento acelerado, prolixo, distração, impulsividade, irritabilidade, exposição 
a riscos, raiva e agressivo, distúrbio do sono, abuso de substância, comportamento suicida. 
• Reatividade emocional, ansiedade de separação, dificuldade em controlar impulsos, julgamento,. 
• Distúrbios de ansiedade relacionado. 
Diagnóstico Diferencial: 
• Borderline: mudanças súbitas de humor
• Distimia.,Bipolaridade,TAG,Depressão pós parto,Cushing, hipotireoidismo, hipertireoidismo,Deficiência de 
B12, folato.,LES, neurosífilis, Abuso de álcool e opióides, Esteróides, captopril, levodopa, antidepressivos, 
inibidores da MAO,Demência. 
Evolução: Pode ser prodrômico à depressão maior, bipolaridade e o Suicídio. 
Tratamento: Psicoeducação;Psicoterapia. 
• Similar ao distúrbio bipolar, mas titular a dose com atenção. 
• Lamotrigina, ácido valpróico, litio, quetiapina, carbamazepina.
Diferenças entre a depressão unipolar e depressão 
bipolar
• Bipolar: Aumento da conectividade funcional da 
rede frontoparietal, rede central e externamente 
orientada. Presença do polo depressivo e maníaco.
• Unipolar: Aumento da conectividade funcional na 
rede de modo padrão, uma rede introspectiva e 
auto-referencial, assim como conectividade reduzida 
da rede cíngulo-opercular para regiões de modo 
padrão. Só existe um polo, o polo depressivo.
➢ Respostaa rápida ao tto
VIRADA MANÍACA X ANTIDEPRESSIVOS
Passagem da depressão diretamente para a exaltação num curto espaço de tempo.
• Fatores avaliados para saber se a mania é atribuída ao antidepressivo: 
➢ Proximidade: deveria ocorrer no máximo até 8 semanas após o início do tratamento antidepressivo. 
➢ Mudança de padrão: episódio não era esperado, seja pela mudança na desordem dos episódios seja pela 
ocorrência do episódio.
➢ Mudança na gravidade: o episódio é mais grave do que os anteriormente apresentados ou houve 
aceleração dos ciclos após o início do tratamento. 
• Os pacientes com mania induzida apresentaram quadros mais breves do que quadros de mania espontânea. 
E também apresentam quadros mais leves do ponto de vista de delírios, alucinações, agitação psicomotora e 
comportamento bizarro. 
• Fatores de risco para a virada maníaca: idade de início da doença mais precoce, maior frequência de 
internações prévias, maior frequência de episódios prévios de mania, padrão evolutivo de depressão-mania-
eutimia, múltiplas exposições a antidepressivos e dependência ou abuso de substância psicoativa. 
• As recomendações no tratamento das depressões bipolares leves e moderadas têm enfatizado a importância 
do uso inicial de um estabilizador de humor. Em depressões graves, nas quais o uso de antidepressivo seja 
indispensável, sugere-se a prescrição de paroxetina, bupropiona, tranilcipromina e lamotrigina, pela segurança 
e eficácia. 
• O tratamento da mania ou hipomania induzida por antidepressivo é similar ao do quadro espontâneo; a 
diferença principal é o passo inicial.  ADT E ISRS, RESPOSTA TERAPÊUTICA RÁPIDA (descartar 
depressão), inverstigar padrão de sono e alimentação (ele não vai ter vontade de dormir)
• Nos quadros leves ou moderados, a redução gradual do antidepressivo muitas vezes pode ser suficiente para 
a remissão dos sintomas, enquanto os quadros mais graves requerem interrupção do antidepressivo, 
otimização do estabilizador de humor em uso e associação de antipsicóticos e/ou benzodiazepínicos até 
remissão completa dos sintomas. 
FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia do TB implica a presença de um processo ativo de neuroprogressão, provavelmente mediado por 
inflamação, estresse oxidativo, redução de neurotrofinas, apoptose e alterações na neurogênese, promovendo 
uma reorganização patológica do SNC e alterações estruturais com o tempo. Comparando-se pacientes bipolares 
no primeiro episódio, por exemplo, com pacientes com múltiplos episódios, foi demonstradoque os níveis de 
marcadores de neurotrofinas, inflamatórios e do estresse oxidativo se alteram. O processo de neuroprogressão 
parece estar associado a prejuízo funcional e cognitivo, que está presente mesmo quando a fase aguda da 
doença encontra-se em remissão, e que piora com o acúmulo de episódios. 
A hipótese da carga alostática para o TB alega que o efeito combinado da carga genética, estressores ambientais 
e uso de substâncias leva a um processo cumulativo e crônico de desgaste. Esses fatores associados à própria 
neuropatologia da doença promovem déficit funcional nos circuitos cerebrais responsáveis pela modulação do 
umor e pela cognição, resultando também em alterações estruturais, o que acarretaria menor resposta ao 
tratamento e maior vulnerabilidade a episódios futuros. O conceito de carga alostática pode ajudar a integrar 
achados aparentemente não relacionados, como a vulnerabilidade ao estresse, o prejuízo cognitivo e o aumento 
das taxas de comorbidades clínicas (DCV, metabólicas, neurológicas e respiratórias) que pioram ao longo dos 
episódios cumulativos de humor no TB.11 
O uso de um modelo de estadiamento no período entre os episódios que seja capaz de refletir tais alterações 
poderá auxiliar na busca de tratamentos que foquem na prevenção e na contenção da neuroprogressão.12 Alguns 
modelos de estadiamento foram propostos, como o ilustrado na Tabela 1.