Manual Ginecologia Infanto Juvenil

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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Infanto Juvenil
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 Manual de Ginecologia 
Infanto Juvenil
2013 - 2015
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DIRETORIA
 
Presidente:
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Diretoria Administrativa:
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Diretor Científico:
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Federação Brasileira das Associações de 
Ginecologia e Obstetrícia
 MANuAL DE GINEcOLOGIA INFANTO JuVENIL 
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Cabral, Zuleide Aparecida Félix 
 Manual de Ginecologia Infanto Juvenil / Zuleide Aparecida Félix Cabral. 
--São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia 
(FEBRASGO), 2014.
1.Infanto puberal 2.Manuais 3.Guias 4.Diefenthaeler Herter, Liliane 
NLM WP100 ISBN: 978-85-64319-31-8
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MANuAL DE ORIENTAÇÃO
Comissão Nacional Especializada em em Ginecologia Infanto Juvenil
Membros
Zuleide Aparecida Félix cabral (MT)
Liliane Diefenthaeler Herter (RS)
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Colaboradores
camila corrêa Pereira Paim 
carmem Lúcia de Abreu Athayde
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Denise Leite Maia Monteiro 
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Isabella Ballalai 
João Tadeu Leite dos Reis 
José Alcione Macedo Almeida 
Jose Domingues dos Santos Junior 
Liliane Diefenthaeler Herter 
Maria de Lourdes caltabiano Magalhães 
Maria Virginia Furquim Werneck Marinho 
Marta Francis Benevides Rehme 
Ricardo cristiano Leal da Rocha 
Romualda castro do Rêgo Barros 
Soraia Nilsa Schmidt 
Tatiana Serra da cruz 
Zuleide Aparecida Felix cabral
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Ginecologia e Obstetrícia
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7
Aspectos éticos e legais do atendimento à criança e à adolescente................................08
O exame clínico ginecológico na recém-nascida, infância e adolescência.........................14
Imunizações na infância e adolescência...........................................................................22
Alterações mamárias na adolescência.............................................................................35
Amenorréia Primária.......................................................................................................42
Puberdade normal (Fisiológica)........................................................................................48
Puberdade precoce.........................................................................................................55
Puberdade tardia ou retardada........................................................................................63
Sangramento genital na infância ...................................................................................68
Sangramento uterino disfuncional na adolescência ........................................................77
Traumatismo genital.......................................................................................................82
Violência sexual na infância e adolescência.....................................................................89
Síndrome dos ovários policísticos na adolescência (SOP na adolescência)...........................99
Endometriose................................................................................................................106
Anticoncepção...............................................................................................................113
Gestação na Adolescência – Aspectos Atuais (Gravidez).................................................121
Vulvovaginite na infância e adolescência........................................................................128
Doenças Sexualmente Transmissíveis na Infância e Adolescência (DST)...........................137
Infecção pelo Papilomavírus humano (HPV) e lesões HPV-induzidas................................149
Tumores ginecológicos na infância e adolescência..........................................................158
Dismenorreia.................................................................................................................166
 Doença Inflamatória Pélvica Aguda..............................................................................173
Índice
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1. Aspectos éticos e legais do atendimento à 
 criança e à adolescente
IntRODUçãO
 Em seu viver, o ser humano busca tornar habitável a parte do universo que 
toma para si na totalidade do mundo natural. Dividir espaços, estabelecer maneiras 
constantes de agir e criar hábitos faz parte deste processo de habitar humanamente.
 O termo ética tem dupla origem no grego: êthos, significa morada, abrigo 
permanente, refúgio; com épsilon inicial, significa o conjunto de costumes e normas de 
conduta destinado a ordenar a morada dos seres humanos e os modos de convivência.
 Também é denominada Ética a parte da Filosofia que faz a reflexão crítica sobre 
a dimensão moral do comportamento humano. Cabe a ela investigar os fundamentos 
dos valores, problematizá-los e buscar sua consciência.
 A abordagem às questões ético-legais do atendimento à adolescente apresenta 
aspectos polêmicos que continuam a ser discutidos, com o objetivo de estabelecer 
princípios básicos, que orientem e deem segurança aos profissionais da área médica. 
ASPECtOS étICO-lEGAIS
 Mirian Ventura da Silva, na posição de consultora junto ao Ministério da 
Saúde, salienta que: “Os novos direitos sexuais e reprodutivos constituem direitos 
humanos fundamentais, já reconhecidos nas leis nacionais e internacionais”1(D). Como 
as mudanças sociais e médicas acontecem mais rapidamente, seria esperado que 
concomitantemente houvesse uma evolução no que diz respeito às questões éticas, 
morais e legais relacionadas ao atendimentoda adolescente.
 Como premissa fundamental, a Constituição Federal de 1988 já estabelece em 
seu artigo 227 que: “é dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança e 
ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à dignidade...”2(D). 
 A partir de 1990 a Lei nº 8069, conhecida como Estatuto da Criança e do 
Adolescente (ECA), principal instrumento legal para o adolescente, introduziu no sistema 
jurídico nacional a ideologia básica da Declaração Universal dos Direitos da Criança, 
garantindo a inclusão dos adolescentes nas políticas públicas. Deste normativo importa 
destacar os artigos 7º e 8º:
• art. 7º “a criança e o adolescente têm direito à proteção, à vida e à saúde, mediante a 
efetivação de políticas sociais públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento 
sadio e harmonioso, em condições dignas de existência” 
• art. 8º “é assegurado à gestante, através do Sistema Único de Saúde, o atendimento 
pré e perinatal” 2(D)
 Mirian Ventura comenta: “Considerando que a criança e o adolescente 
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caminham em direção à sua maturidade e independência, o ECA reconhece amplamente 
o direito à privacidade, ao sigilo e ao consentimento informado a respeito de questões 
que envolvam temas importantes para sua vida, como os temas sexuais. Porém, 
nem a Constituição Federal nem o Estatuto da Criança e do Adolescente abordam 
expressamente os direitos sexuais e reprodutivos dos jovens”1(D). 
 Avanços fundamentais foram alcançados através da realização de Conferências 
Internacionais, das quais o Brasil foi signatário.
 A IV Conferência Mundial da Organização das Nações Unidas sobre População 
e Desenvolvimento, no Cairo em 1994, introduziu o conceito de direitos sexuais e 
reprodutivos na normativa internacional e inseriu os adolescentes como sujeitos que 
deverão ser alcançados pelas normas, programas e políticas públicas. 
 Em 1999 a ONU realizou um processo de revisão das decisões de 1994, 
documento que ficou conhecido como “CAIRO + 5”, garantindo aos adolescentes os 
direitos à privacidade, ao sigilo, ao consentimento informado, à educação sexual, inclusive 
no currículo escolar, à informação e assistência à saúde reprodutiva1(D). Isto significa a 
confirmação às adolescentes do direito de tomar decisões sobre seu comportamento 
reprodutivo: número, espaçamento e oportunidade de ter filhos.
 O Ministério da Saúde (MS) definiu, em 2006, sua política nacional para orientar 
as linhas prioritárias de ação no país, nomeada de Marco Teórico e Referencial – Saúde 
Sexual e Reprodutiva de Adolescentes e Jovens, incluindo assim os direitos citados no 
parágrafo anterior definidos pela revisão “Cairo + 5”3(D).
 Dentro da proposição de abordagem da adolescente sobre o ponto de vista 
ético, destacam-se os princípios de privacidade e confidencialidade frequentemente 
questionados durante a consulta médica e o exame físico. 
Principais dúvidas do ginecologista quando do atendimento: 
 Manter sigilo médico sobre atividade sexual da adolescente? Prescrição de 
anticoncepção a partir de que idade? Há situações de exclusão? Há faixa etária limite 
para a prescrição de anticoncepção? E se a paciente for menor de 14 anos? Quanto 
tempo após a menarca? Valores morais e religiosos podem interferir na abordagem 
preventiva? A anticoncepção de emergência é abortiva? Leva ao abandono dos métodos 
regulares e aumento da promiscuidade?
 Privacidade e confidencialidade favorecem a abordagem preventiva relacionada 
ao exercício da sexualidade, ao uso de drogas, às doenças sexualmente transmissíveis, à 
denúncia de maus tratos, abuso sexual, negligência e todas as formas de violência a que 
são submetidos os adolescentes. O profissional nunca deve efetivar a denúncia perante 
o agressor ou pessoas coniventes com tais atos4(D). 
 O Fórum Contracepção, Adolescência e Ética: Diretrizes, com a participação 
e apoio de entidades como a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e 
Obstétrica (FEBRASGO) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), deixa claro que4(D):
1. A privacidade é o direito da adolescente de ser atendida sozinha, independente da 
idade, em um espaço privado de consulta, reconhecendo sua autonomia e individualidade, 
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onde será estimulada sua responsabilidade crescente com a saúde e/ou cuidado frente a 
eventuais processos patológicos de gravidade e limitação variáveis. 
2. A privacidade envolve um “contrato” entre a adolescente, a família e o médico, 
sendo importante frisar que não se quer, com esta proposta, alijar a família ou diluir 
sua responsabilidade, havendo um estímulo constante ao diálogo entre adolescentes e 
responsáveis, mesmo no espaço privado da consulta.
3. A privacidade será mantida, também, durante o exame físico, parte essencial e 
indiscutível da consulta médica.
4. Deverão ser consideradas as situações de exceção, como: déficit intelectual relevante; 
falta de crítica (distúrbios psiquiátricos, drogadição, entre outros); desejo do adolescente 
de não ficar sozinho e, nos casos onde haja referência explícita ou suspeita de abuso 
sexual4(D).
5. A privacidade não está, obrigatoriamente, ligada à confidencialidade.
 A confidencialidade faz parte do Juramento de Hipócrates e do Código Penal 
Brasileiro (CPB), de 1940, em que os artigos 153 e 154 referem-se ao crime contra a 
inviolabilidade do segredo, havendo inclusive pena (artigo 154) de detenção de três 
meses a um ano ou multa quando “se revelar a alguém, sem justa causa, segredo de 
que se tenha ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão e cuja revelação 
produzir dano a outrem”5(D). 
 Além do CPB, normas éticas regulam a conduta do médico, como as 
estabelecidas pelo Código de Ética Medica (CEM) revisto pelo Conselho Federal de 
Medicina em resolução de nº 1.931 de 17 de setembro de 2009, que aborda o sigilo 
médico6(D):
• art. 73 “é vedado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do 
exercício de sua profissão, salvo por motivo justo ou consentimento, por escrito, do 
paciente”. 
• art. 74 (mais específico):“é vedado ao médico revelar sigilo profissional relacionado 
a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o 
menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar 
dano ao paciente”.
 O fórum acima citado afirma, também, que a confidencialidade não é uma 
dádiva do médico para a sua cliente adolescente, implicando em uma proposta de 
responsabilidade por parte desta, tendo-se claro que a situação de confidencialidade 
poderá ser abolida se a cliente não se mostrar confiável ou capaz. É relevante ressaltar que 
se existe risco de vida para a adolescente ou para terceiros não haverá confidencialidade. 
Quanto à quebra do sigilo médico, a adolescente deverá ser previamente avisada e o 
sigilo será quebrado com ou sem sua anuência4(D). 
 Uma questão que merece especial atenção é a indicação de anticoncepção 
para adolescentes menores de 14 anos. Deve ser criteriosa e, em princípio, não constitui 
ato ilícito por parte do médico desde que não haja situação de abuso ou vitimização e 
que a adolescente detenha capacidade de autodeterminação com responsabilidade e 
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consciência a respeito dos aspectos que envolvem a sua saúde e a sua vida. 
 Porém, os critérios que regem a atenção à adolescente menor de 14 anos e 
sexualmente ativa devem ser reavaliados. Após alteração do Código Penal, a lei 12.015 
de 7/8/2009 funde os antigos artigos 213 – Estupro e 214 – Atentado Violento ao Pudor 
e cria o artigo 217 – Estupro de Vulnerável em substituição ao antigo artigo 224 – 
Violência Presumida7(D). O novo artigo 217 determina como Estupro de Vulnerável terconjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 (catorze) anos, com 
pena de reclusão de oito a quinze anos. Ainda será necessário tempo para se avaliar a 
repercussão desta mudança do CP no atendimento à adolescente.
 Em 2003, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia e a 
Sociedade Brasileira de Pediatria, respaldadas pelo Estatuto da Criança e do Adolescente, 
pela ONU, através da Conferência do “Cairo + 5” de 1999, e pelo Código de Ética 
Médica, estabeleceram, em relação à saúde sexual e reprodutiva dos adolescentes, as 
seguintes diretrizes que compõem o Marco Teórico e Referencial – Saúde Sexual e Saúde 
Reprodutiva de Adolescentes e Jovens do Ministério da Saúde4-3(D): 
1. O adolescente tem direito à privacidade, ou seja, de ser atendido sozinho, em espaço 
privado de consulta. Deve-se lembrar que a privacidade não está, obrigatoriamente, 
relacionada à confidencialidade.
2. Confidencialidade é definida como um acordo entre o profissional de saúde e o 
cliente, no qual as informações discutidas durante e depois da consulta ou entrevista, 
não podem ser passadas aos seus pais e/ou responsáveis sem a permissão expressa 
do adolescente. A confidencialidade apoia-se em regras da ética médica, através de 
princípios morais de autonomia. 
3. A garantia de confidencialidade e privacidade, fundamental para ações de prevenção, 
favorece a abordagem de temas como sexualidade, uso de drogas, violência, entre 
outras situações. 
4. Destaca-se a importância da postura do profissional de saúde, durante o atendimento 
aos jovens, respeitando seus valores morais, socioculturais e religiosos.
5. O sigilo médico é um direito garantido e reconhecido pelos artigos 73 e 74 do Código 
de Ética Médica, segundo os quais “É vedado ao médico...”.
6. Em situações de exceção, como déficit intelectual importante, distúrbios psiquiátricos, 
desejo do adolescente de não ser atendido sozinho, entre outros, faz-se necessária a 
presença de um acompanhante durante o atendimento. 
7. Nos casos em que haja referência explícita ou suspeita de abuso sexual, o profissional 
está obrigado a notificar o conselho tutelar, de acordo com a Lei Federal nº 8069-90, ou 
a Vara da Infância e Juventude, como determina o ECA, sendo relevante a presença de 
outro profissional durante a consulta. Recomenda-se a discussão dos casos em equipe 
multidisciplinar, de forma a avaliar a conduta, bem como, o momento mais adequado 
para notificação.
8. O médico deve aproveitar as oportunidades de contato com os adolescentes e suas 
famílias para promover a reflexão e a divulgação de informações sobre temas relacionados 
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Tabela 1: Estatística vital
 
TMF - Taxa de morte fetal
NM - Natimorto
TN - Total de nascidos
TMNP - Taxa de morte neonatal precoce
MNP – Mortes neonatais precoces
NV – Nascidos vivos
TMP – taxa de morte perinatal.
à sexualidade e à saúde reprodutiva.
9. A orientação anticonceptiva deve incidir sobre todos os métodos, com ênfase na dupla 
proteção (uso de preservativos), sem juízo de valor.
10. A prescrição de métodos anticoncepcionais deverá estar relacionada à solicitação dos 
adolescentes, respeitando-se os critérios médicos de elegibilidade, independentemente 
da idade. 
11. A prescrição de métodos anticoncepcionais à adolescente menor de 14 anos, desde 
que respeitados os critérios acima, não constitui ato ilícito por parte do médico.
12. O médico pode prescrever contracepção de emergência, com critérios e cuidados, 
por ser um recurso de exceção, às adolescentes expostas ao risco iminente de gravidez, 
nas seguintes situações: não estar usando qualquer método contraceptivo, falha do 
método contraceptivo utilizado ou violência sexual.
13. Nos casos de violência sexual, devem ser respeitadas as normas do Ministério da 
Saúde, que inclui a contracepção de emergência, devendo esta estar disponibilizada nos 
serviços que atendem estas adolescentes.
14. Os adolescentes de ambos os sexos têm direito à educação sexual, ao sigilo sobre 
sua atividade sexual, ao acesso e disponibilidade gratuita dos métodos. A consciência 
deste direito implica em reconhecer a individualidade do adolescente, estimulando a 
responsabilidade com sua própria saúde. O respeito à sua autonomia faz com que eles 
passem de objeto a sujeito de direito.
 O Commitee for the Study of Ethical Aspects of Human Reproduction 
and Women´s Health da FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics, 
em documento publicado em outubro de 2009, faz as seguintes recomendações em 
relação à Atenção à Saúde Reprodutiva de Adolescentes e Jovens e o Aspecto da 
Confidencialidade8(D):
1. A idade cronológica não deveria determinar os direitos de adolescentes e jovens em 
decidirem por si mesmos sobre sua saúde sexual e reprodutiva. Estes direitos deveriam 
basear-se na capacidade individual para entender os efeitos e as implicações das escolhas 
realizadas.
2. Quando se determina que adolescentes e jovens são capazes de tomar decisões 
relacionadas com seu tratamento, deve ser-lhes outorgada a mesma confidencialidade 
médica outorgada a pacientes adultos.
3. As entidades nacionais de ginecologistas e obstetras devem trabalhar junto aos seus 
governos para facilitar o acesso de jovens aos serviços de saúde reprodutiva com garantia 
de confidencialidade quando do atendimento, além de fomentar a educação sexual e 
reprodutiva.
4. Os jovens devem ser estimulados a envolver seus pais e tutores adultos na atenção 
que lhes é devida, sendo oferecida assessoria se recusarem a participar, especialmente 
quando o abuso ou a exploração sexual explicarem sua resistência. 
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5. A atenção deve ser oferecida sem juízo de valor, mas com conselhos sobre as 
desvantagens das relações sexuais prematuras e risco de DSTs.
6. Os serviços de saúde devem garantir que se mantenha a confidencialidade quando os 
jovens estiverem em suas instalações.
7. Aos jovens deve ser oferecida literatura compreensível ou linha telefônica de ajuda 
sobre saúde sexual e reprodutiva. 
Conflito de interesse: os autores declaram não haver conflito de interesse.
REFERênCIAS BIBlIOGRáFICAS 
1. Direitos Sexuais e direitos reprodutivos na perspectiva dos direitos humanos: síntese 
para gestores, legisladores e operadores do Direito. Mirian Ventura (org.) com 
a colaboração de Daniela Ikawa, Flávia Piovesan e Leila Linhares Barsted. Rio de 
Janeiro: ADVOCACI, 2003.
2. Furtado RM, Furtado GM. Aspectos Jurídicos no Atendimento à Criança e ao 
Adolescente. In: Magalhães MLC, Reis JTL. Ginecologia Infanto-juvenil Diagnóstico 
e Tratamento. Rio de Janeiro: 2007. p. 441-45.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Marco Teórico e Referencial Saúde Sexual e Reprodutiva 
de Adolescentes e Jovens. Brasília. Disponível em http://dtr2001.saude.gov.br/
editora/produtos/livros/pdf/06_0611_M.pdf (acessado em 8/2/2010).
4. Adolescência, Anticoncepção e Ética. Diretrizes. Sociedade Brasileira de Pediatria - 
SBP. Federação das Sociedades Brasileiras de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO. 
Jornal de Pediatria, 2004;80(1).
5. Código Penal Brasileiro. Disponível em http://www.dji.com.br/codigos/1040_
dl_002848_cp/cp153a154.htm (acessado em 8/2/2010).
6. Código de Ética Médica. Disponível em http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/
CFM/2009/1931_2009.htm (acessado em 8/2/2010).
7. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei 12.015. 
Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2009/Lei/
L12015.htm (acessado em 8/2/2010).
8. Ethical Issues in Obstetrics and Gynecology. Committee for the Study of Ethical 
Aspects of Human Reproduction and Women’s Health. FIGO, 2009: 274-77. 
Disponível em - http://www.figo.org/files/figo-corp/Ethical%20Issues%20-%20Spanish.pdf (acessado em 8/2/2010).
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2. O exame clínico ginecológico na recém- 
 nascida, infância e adolescência
 
 O ginecologista necessita ter formação e experiência suficientes para atender 
as crianças e adolescentes com uma visão integral, priorizando não somente a medicina 
curativa, mas também a prevenção, a orientação e a educação. 
 
 O conhecimento do processo de maturação somática e genital, da anatomia 
e fisiologia do sistema reprodutivo e das transformações específicas de cada idade 
é requisito fundamental para uma boa abordagem ginecológica1(D). Dessa forma, 
devemos estar atentos à grande responsabilidade que assume o profissional em suas 
atitudes e condutas frente às pacientes, tanto no momento atual como em suas 
implicações futuras, evitando iatrogenias2(D).
 
 O especialista deve estar capacitado para criar uma condição favorável 
ao exame ginecológico, junto à paciente e a seus acompanhantes, enfatizando a 
importância e tranquilizando-os quanto ao procedimento que será realizado3(D).
A anamnese meticulosa permitirá captar, progressivamente, a confiança da paciente. 
O valor clínico desta etapa da consulta é de fundamental importância4(D). É importante 
deixar claro a confidencialidade da consulta.
PECUlIARIDADES DO ExAME GInECOlóGICO nAS DIFEREntES FAIxAS 
EtáRIAS
 Recém-nascida
 Faixa etária que compreende o período do parto até o primeiro mês de vida7(D). 
Segundo Huffman5(D), o primeiro exame ginecológico deve ser realizado na sala de 
parto e depois ser repetido periodicamente. A observação minuciosa permite detectar 
precocemente não só as malformações, como também hérnias gonadais, genitália 
ambígua e tumores6(D).
 
 a) Exame clínico geral
 À inspeção, determina-se a constituição física da recém-nascida, seu estado 
nutricional, condições da pele, pigmentações anormais e/ou qualquer outro sintoma 
que possa estar relacionado com o motivo da consulta4(D).
 Podem também ser detectadas anomalias vinculadas ao desenvolvimento 
genital como: nanismo pituitário, transtornos tireoidianos congênitos, hiperplasia de 
suprarrenal, entre outros. O diagnóstico precoce de uma afecção como a disgenesia 
gonádica é de suma importância, pois existem alterações que podem afetar de forma 
irreversível o futuro da menina8(D). 
 b) Palpação abdominal e da região inguinal
 Irá definir os achados da inspeção e deverá ser realizada de maneira metódica. 
Durante a palpação, pesquisa-se principalmente duas patologias: as massas tumorais e 
as hérnias na região inguinal²(D).
 
 c) Exames das mamas
 A mais frequente causa de consulta e que não constitui patologia é a presença 
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15
de intumescimento dos brotos mamários e que à expressão da glândula pode estar 
presente uma secreção constituída de uma mistura de colostro e leite, denominada 
comumente de “leite de bruxas”6(D).
 É importante orientar as mães que este fato é devido ao estímulo dos tecidos 
pelos hormônios placentários e geralmente aparece nas pós-maduras e está ausente 
nas prematuras. Quando não há a extração manual, este efeito desaparece entre 15 
e 20 dias. No entanto, o botão mamário pode persistir até dois anos de idade sem ser 
patológico4(D).
 A anomalia congênita mais frequente nesta faixa etária é a politelia.
 
 d) Exame ginecológico
 Para realizar a avaliação ginecológica, devemos colocar a paciente em 
decúbito dorsal sobre a mesa ginecológica, ou no colo das mães, e manter as pernas 
em abdução (posição de rã), com os joelhos flexionados, bem separados, e a perna 
apoiada na cama1(D). 
Principais características da genitália da recém-nascida2,9(D):
 - Grandes lábios: geralmente são volumosos e diminuem gradativamente, 
adquirindo seu aspecto definitivo na segunda infância1(D). Grandes lábios congestos 
e hipercrômicos são comuns e sem significado clínico. Nas prematuras, os pequenos 
lábios são comparativamente mais desenvolvidos do que os grandes lábios. Na criança 
pós-madura ou pequena para a idade gestacional, a vulva é semelhante à das mulheres 
na senilidade (vulva senil neonatal). Nas apresentações pélvicas, é comum edema e/
ou infusão hemorrágica dos grandes lábios, que desaparece nas primeiras 72 horas 
e não exige tratamento. Os edemas volumosos de grandes lábios são raros; quando 
ocorrem, podem determinar uma compressão periuretral e, consequentemente, disúria 
ou anúria10(D). 
 - Pequenos lábios: afastando-se os grandes lábios com o polegar e o 
indicador, os pequenos lábios são visualizados. Eles se encontram espessos no primeiro 
mês e se tornam mais finos na infância. Nas prematuras, estas estruturas não são 
visíveis e pode-se observar aumento do clitóris. A presença de hipertrofia de pequenos 
lábios unilateral geralmente está associada com hipodesenvolvimento dos grandes 
lábios do mesmo lado. 
 
 - Clitóris: na recém-nascida, é relativamente grande em relação às outras 
estruturas vulvares; em média possui entre 0,5 cm e 2 cm de comprimento por 0,3 cm 
a 0,9 cm de largura1(D).
 Nos casos de hipertrofia de clitóris, é obrigatória a realização do diagnóstico 
diferencial entre hiperplasia de suprarrenal, uso de hormônios virilizantes pela mãe no 
primeiro trimestre da gravidez e tumor materno, como o arrenoblastoma.
 - Hímen: apresenta-se como um diafragma membranoso que oclui 
aparentemente o introito vaginal9(D). É relativamente espesso e proeminente, exibindo 
uma abertura quase sempre central. O orifício himenal geralmente tem 0,4 cm de 
diâmetro e pode ser de difícil visualização devido ao ingurgitamento e ao edema 
consequentes ao alto teor hormonal a que a criança está submetida durante este 
período1(D). Na presença de dois orifícios himenais, deve-se descartar a existência de uma 
vagina dupla. A imperfuração himenal é excepcional e, nestes casos, o diagnóstico de 
agenesia de vagina tem de ser afastado. Nas recém-nascidas com hímem imperfurado 
pode ocorrer o mucocolpo11(D). 
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16
 
 - Meato uretral: é uma estrutura de difícil visualização. Pode estar encoberto 
por vernix ou ser confundido com as dobras himenais. Encontra-se logo acima do 
orifício himenal. 
 - Vagina: tem de 4 cm a 4,5 cm de profundidade e sua mucosa é róseo-
pálida, hiperplásica e apresenta secreção mucoide aumentada12(D). Às paredes têm 
pregas longitudinais em sua parte inferior e circulares na superior; os fundos de saco 
ainda não estão formados1(D). 
 Nos casos de suspeita de uma malformação, é necessária a exploração da 
vagina; sua permeabilidade pode ser comprovada introduzindo-se uma sonda de 
Nelaton nº8 ou vela de Hegar nº4 através do orifício himenal. A presença de mecônio 
na vagina pode sugerir fístula retovaginal11(D).
 e) Exame retoabdominal
 É um exame pouco utilizado, pois temos condições de obter mais informações 
com a ultrassonografia pélvica e/ou transperineal.
 No momento do nascimento, o útero mede aproximadamente 3,5 cm a 4 cm; 
logo diminui para 2,5 cm de comprimento e para apenas 0,5cm de largura, mantendo-
se assim até a segunda infância9(D). Os ovários raramente são palpáveis; medem 0,5 cm 
a 1,5 cm de comprimento por 0,3 cm a 0,4 cm de largura6(D). 
 f) Exame especular e colpovirgoscopia
 Estes exames, embora sejam raramente indicados na recém-nata, 
excepcionalmente podem ser necessários nos casos de perda sanguínea por via vaginal. 
O instrumento utilizado deve ser o mais suave possível e o exame realizado sob narcose. 
Geralmente utiliza-se o otoscópio infantil11(D) ou o colpovirgoscópio de Bicalho2(D).
 g) “Crise genital” da recém-nascida
 É definida como o conjunto de elementos semiológicos que engloba: edema 
vulvar, leucorreia, ingurgitamento mamário e/ou hemorragia genital2. A hemorragia 
genital ocorre em 5% a 10% dos casos; aparece entre o segundo eo quinto dia após 
o nascimento e tem a duração de dois a três dias6(D).
 
 Infância
 Segundo Sanfilippo13(D),parece adequado que todos os provedores de 
assistência pediátrica primária incluam um exame genital, educacional, detalhado, a 
cada exame físico anual. 
 Antes de iniciar o exame, explica-se à criança como ele será realizado.
 Tomamos como princípio básico jamais efetuar um exame à força. Além 
de não ser satisfatório, gera forte rejeição a uma segunda consulta e poderá levar a 
consequências futuras no relacionamento sexual. 
 a) Exame físico geral
 Fazer inicialmente a biometria. Anotar deficiências nutricionais evidentes, 
obesidade excessiva e outros sinais no aspecto geral que nos possam ajudar em um 
diagnóstico. Certas anomalias observadas no período neonatal tendem a se manifestar 
com maior nitidez durante o desenvolvimento da menina, particularmente os estigmas 
das disgenesias gonadais5,11(D).
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17
 b) Exame das mamas
 Durante a inspeção e a palpação, pode-se constatar: anomalias congênitas, 
desenvolvimento prematuro das mamas, nódulos, crescimento unilateral e/ou bilateral 
assimétrico14(D).Deve-se observar a evolução do broto mamário e estabelecer a 
correlação cronológica, obedecendo aos cinco estágios de Tanner. 
 c) Exame abdominal
 A inspeção e a palpação abdominal sempre devem preceder o exame da 
genitália.
 Faz-se inicialmente a inspeção e é nesse momento que se tem a oportunidade 
de observar eventuais abaulamentos, particularmente no hipogástrio. É importante 
lembrar que a palpação de tumores intraperitoneais, particularmente dos ovários, 
fica relativamente facilitada, uma vez que os mesmos não conseguem alojar-se na 
exígua cavidade pélvica nessa faixa etária e são deslocados para o interior da cavidade 
abdominal, tornando-se mais evidentes11(D). 
 d) Exame ginecológico
 Huffman5(D) recomenda não ter pressa para iniciar o exame, assegurar que 
será realizado com a máxima suavidade possível, informar que é de curta duração e 
explicar como é realizado e mostrar, se possível, o material a ser utilizado. O médico 
deve tranquilizar o responsável em relação à persistência da integridade da membrana 
himenal, caso sejam necessárias manobras propedêuticas.
 A posição adequada para o exame da genitália externa é a ginecológica; a 
paciente ficará em decúbito dorsal com suas pernas separadas e flexionadas. 
 Principais características da genitália na infância:
 - Grandes lábios: são finos, possuem escasso tecido adiposo subcutâneo e 
sua espessura depende do estado nutricional da menina1(D). Geralmente não chegam a 
cobrir o introito vaginal14(D).
 - Pequenos lábios: são delgados e não protegem o vestíbulo das infecções 
externas. Nesse momento, à inspeção, deve-se observar o estado de higiene e 
traumatismos. 
 
 - Clitóris: apresenta-se bem menor do que ao nascimento e sua glande 
começa a ser visualizada16(D). 
 - Meato uretral: é facilmente visível e se encontra mais afastado do orifício 
himenal do que na neonata.
 - Hímen: perde a turgescência que o caracteriza ao nascimento, apresentando-
se como uma membrana de espessura variável, habitualmente delgada, com um 
orifício geralmente central e circular, de 0,5 cm de diâmetro. Entre os sete e os nove 
anos, pode medir 0,7 cm e, na pré-menarca, 1,0 cm.4(D). O orifício himenal pode ter 
diversas formas.
 - Vagina: é pouco elástica, a mucosa é delgada, seca e de cor rósea; tem 
pregas longitudinais na extremidade inferior e circulares na superior. Do nascimento até 
os sete ou oito anos de idade, a vagina aumenta somente 1 cm no seu comprimento, 
chegando a até 5 cm, aproximadamente17(D); pode ter 8 cm aos 10 anos e com o 
começo da atividade ovariana, no momento da menarca, chega a medir 11,5 cm, à 
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Infanto Juvenil
18
custa do fundo de saco posterior, que é o primeiro a se desenvolver17(D). Esses valores 
são importantes para o momento da realização da vaginoscopia. A vagina é o primeiro 
órgão que responde ao estímulo hormonal. 
 e) Exame retoabdominal
 O toque retal só deve ser realizado com o consentimento da paciente, quando 
houver indicação precisa e, se possível, sob narcose. Este exame tem sido praticamente 
substituído pela ecografia pélvica e/ou transperineal. Pode ser útil no diagnóstico 
diferencial entre imperfuração himenal e agenesia parcial ou total da vagina, assim 
como para detectar um corpo estranho endovaginal1(D). O útero é pequeno, mede cerca 
de 3 cm de comprimento, sendo dois terços de colo17(D). A relação colo – corpo uterino 
é de 2:1 na infância, passando para 1:1 até os dez anos; aos 13 anos, a relação colo – 
corpo geralmente já é de 1:214(D).
 
 f) Exame especular e colpovirgoscopia
 Só devem ser realizados com indicações precisas, como perdas sanguíneas 
por via vaginal a esclarecer, corpo estranho, traumatismos, suspeita de tumor, entre 
outros17(D). Para a avaliação das crianças menores, o instrumento mais adequado é o 
otoscópio infantil, enquanto para as maiores o mais recomendável é o colpovirgoscópio 
de Bicalho. Pode-se utilizar também: espéculo nasal, cistoscópio infantil, espéculo de 
virgens, espéculo veterinário e histeroscópio11,14(D). 
Adolescência
 Um dos maiores objetivos a serem alcançados pelo profissional é conseguir 
que a adolescente se sinta responsável pela sua própria saúde, de forma integral18(D).
 A atitude médica variará de acordo com as múltiplas circunstâncias, pois a fase 
da adolescência abrange mudanças bem notórias entre a primeira etapa (10 a 14 anos) 
– a puberal – e a posterior – a adolescência tardia (15 a 19 anos); cada adolescente 
representa um indivíduo que deve ser respeitado19(D). É de suma importância que o 
profissional tente compreender a dificuldade que a adolescente tem em verbalizar suas 
dúvidas e inquietudes20(D). Quando a paciente se apresenta acompanhada pela mãe, 
às vezes se torna mais difícil o diálogo; deve-se, na medida do possível, afastar a 
acompanhante da sala; haverá um grande enriquecimento no relacionamento médico-
paciente. No atendimento às pré-puberais, aproveita-se o momento da entrevista para 
orientar sobre a fisiologia do aparelho genital, a anatomia humana e a higiene corporal. 
Na consulta de adolescentes tardias, também são válidas estas informações, além de 
orientação sobre condutas sexuais, riscos a que se encontram expostas e utilização de 
métodos contraceptivos. 
 A adolescente deverá ser esclarecida sobre as etapas da avaliação clínica que 
se submeterá. 
 Exame físico geral
 É importante a avaliação dos dados antropométricos, ectoscopia bem como do 
estado geral e peso, com a finalidade de verificar se existe obesidade ou emagrecimento 
excessivos. Particular importância deve ser dada à presença de hirsutismo e às fases de 
desenvolvimento das mamas e dos pelos pubianos (critérios de Tanner). A exploração 
física geral de uma adolescente deve abranger todos os aparelhos; dar ênfase à 
palpação da tireoide e coloração das mucosas. 
 
 a) Exame das mamas
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Infanto Juvenil
19
 Realiza-se a inspeção, observando-se o desenvolvimento das mamas, o 
número de glândulas mamárias e papilas, eventuais deformidades e as condições de 
revestimento cutâneo. A palpação tem a finalidade de pesquisar eventuais nódulos e, 
por esse motivo, deve ser feita de preferência na semana logo após a menstruação, 
quando desaparece o edema decorrente do período pré-menstrual. A assimetria 
mamária será avaliada medindo-se as mamas. É válido orientar a paciente quanto ao 
autoexame e sua importância na prevenção.
 
 b) Exame abdominal
 As técnicas relacionadas com a inspeção e palpação do abdômen não diferem 
das utilizadas no período da infância, mas a colaboração das adolescentes comumente 
é maior. Deve-se procurar pela presença de áreas dolorosas,hérnias ou até mesmo 
massas tumorais10(D).
 
 c) Exame ginecológico
 Colocar as pacientes em decúbito dorsal, na mesa ginecológica, com as pernas 
flexionadas e apoiadas6(D); desta maneira consegue-se um adequado relaxamento dos 
músculos abdominais. 
 
 - Grandes lábios: como o restante do aparelho genital externo, os grandes 
lábios estão sujeitos às variações endócrinas do ovário. Portanto, a turgescência, a cor 
e a umidade destas estruturas constituem um índice de funcionamento deste órgão.
 - Pequenos lábios: podem ser pequenos ou hipertróficos, às vezes 
assimétricos, o que não tem maior significado clínico. Ao se observar os pequenos 
lábios, deve-se analisar o nível de higiene.
 - Clitóris: segundo Huffman21(D), a glande da menina entre os 11 e 15 anos 
de idade não passa de 3mm x 3mm, e nas jovens entre os 15 e 19 anos, mede 5mm 
x 5mm. A hipertrofia do clitóris leva o profissional a fazer hipótese de uma fonte 
androgênica. Os tumores virilizantes ovarianos são raros na puberdade, sendo a 
suprarrenal a causa mais frequente da estimulação virilizante. Uma glande de 10 mm 
já é considerada uma virilização importante.
 
 - Hímen: deve-se observar se está íntegro ou não. O hímen na adolescente 
se espessa devido ao revestimento epitelial e ao tecido conjuntivo intermediário; a 
coloração passa de avermelhada para rosa pálida22(D). Em determinados casos, o 
hímen se torna tão espesso e resistente que pode ser necessária a incisão cirúrgica. 
Existem múltiplas variantes na forma do hímen. Os hímens imperfurados, que são 
raros, requerem uma himenotomia simples antes da menarca e os tipos puntiformes, 
cribiforme e septado ou bifenestrado, antes do contato sexual. 
 - Vagina: sua permeabilidade pode ser comprovada por um estilete de ponta 
romba ou sonda de Nelaton nº 4 ou nº 6 ou por um histerômetro. Posteriormente, 
procede-se a coleta do conteúdo vaginal para citologia, exame a fresco e bacterioscopia 
pelo Gram. A vagina é rosada e úmida na puberdade; chega a 11,5 cm de comprimento 
e, nesta época, se forma o fundo de saco posterior. Após a adolescência, aparecem os 
fundos de saco anterior e laterais1(D).
 
 d) Exame especular
 No período da pré-menarca, o ginecologista deve dar preferência a um dos 
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Infanto Juvenil
20
instrumentos utilizados durante a infância. Na pós-menarca, a escolha do instrumental 
vai depender da integridade ou não do hímen23(D). Quando está íntegro e o exame 
especular é necessário, pode-se utilizar o colpovirgoscópio de Bicalho; se a paciente já 
tem atividade sexual, o espéculo indicado é o de Collins pequeno16(D) ou o de Huffman 
que mede 11 cm de comprimento e valvas de 1 cm de largura4(D). Após a colocação do 
espéculo, observa-se as características do colo, presença de ectrópio, cistos de Naboth, 
zonas esbranquiçadas e procede-se a coleta de material para o exame citológico de 
Papanicolaou. 
 f) Toque retal ou vaginal/abdominal
 Nas pacientes não virgens, em que o orifício da membrana himenal 
permite a introdução do dedo indicador na vagina, realiza-se o toque combinado 
vaginoabdominal, mas se as condições anatômicas do hímen não são adequadas, está 
indicado, se necessário, o toque retoabdominal. Desta maneira, o ginecologista poderá 
avaliar as condições dos órgãos genitais internos, suas características e eventuais 
patologias12(D). Como foi abordado na infância, o toque retal só deve ser realizado 
com o consentimento da paciente e tem sido praticamente substituído pela ecografia 
pélvica e/ou transperineal. O útero, após os seis ou sete anos, começa seu crescimento 
à custa do miométrio. Aos dez anos, corpo e colo possuem os mesmos diâmetros, 
reconhecidos ao toque como cordão mediano, longitudinal, sem angulação. Após 
a menarca, útero, tubas e ovários ocupam a cavidade pélvica à medida que esta se 
amplia. Seguem-se, na adolescência, as versões e flexões uterinas20(D). 
 Após os exames físico e ginecológico, quando a paciente retorna à sala de 
entrevista, o médico deve discutir a sintomatologia e os achados do exame, com 
detalhes. Se a mãe a acompanha, deve ser perguntado à paciente se ela permite ou 
não que os assuntos sejam discutidos na sua presença.
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Andrade HHSM. Ginecologia infanto juvenil. Rio de Janeiro: Medsi; 1998. cap. 9, 
p. 59-65. 
 
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22
3. Imunizações na adolescência
 
 O calendário de vacinação da adolescente e da mulher é uma continuidade do 
calendário da criança. É preciso fazer a repescagem daquelas que na infância não se 
vacinaram (até mesmo porque a maioria das vacinas hoje disponíveis para crianças 
não existiam em sua infância); aplicar os reforços necessários; e incluí-las nos novos 
programas de vacinação. 
PRInCIPAIS DOEnçAS IMUnOPREvEnívEIS:
 Sarampo – A doença está controlada entre as crianças do país, graças à 
vacinação. Desde 2003 a vacina sarampo passou a ser administrada na forma da vacina 
tríplice viral (SCR - sarampo, caxumba e rubéola), e não mais aos 9 meses, isolada. 
Através de campanhas, instituiu-se também a vacinação de homens e mulheres.1,2,3,5 
Surtos recentes de sarampo em países como o Reino Unido, Alemanha, Itália e Holanda 
constituem uma ameaça para a eliminação, além da circulação endêmica em países da 
África, Ásia e Oceania. Durante o período de novembro de 2012 a outubro de 2013, 
a união europeia registrou 12.096 casos de sarampo, com oito casos de encefalite 
e três óbitos. No Brasil, não havia evidências da transmissão autóctone do vírus do 
sarampo desde o ano 2000. Porém, o Ministério da Saúde confirmou vários casos 
importados de sarampo entre os anos de 2001 e 2013. No entanto, em 2014, até a 
semana epidemiológica 53 (01/01 a 31/12/2014), foram confirmados casos no Ceará 
(690 casos), em Pernambuco (24 casos) e em São Paulo (7 casos) (Figura 2). Em 2015, 
casos de sarampo continuam sendo confirmados no Ceará.
 Rubéola - A rubéola é enfermidade de distribuição universal, geralmente mais 
freqüente na infância. No Brasil era causa de surtos em grupos jovens e responsável 
por casos de síndrome da rubéola congênita e, por isso, alvo de incansáveis campanhas 
públicas de vacinação,1,2,3 graças ao que, em 2015 a rubéola foi considerada 
erradicada das três américas e, para a manutenção desse estado, a vacinação deve 
continuar como rotina.
 Caxumba - A parotidite é enfermidade sistêmica benigna que acarreta 
aumento unilateral ou bilateral da parótida. As complicações como orquite e 
meningoencefalite são mais freqüentes no adulto do que na criança. Em mulheres 
pós-púberes, pode acarretar acometimento dos ovários.1,2,3
Para a prevenção do Sarampo, Caxumba e rubéola - Vacina Tríplice Viral (SCR)3,4,5
 Indicações: para crianças, adolescentes e adultos. 
 Contra-indicações: alergia a um dos componentes da vacina, doenças ou 
tratamentos imunodepressores, gravidez. Febre deve adiar a vacinação.
 Esquema de Doses: é considerado protegido, individuo que tenha recebido 
duas doses da vacina tríplice viral após a idade de um ano. Aplicar uma dose para 
adolescentes e adultos que receberam uma dose válida anterior; aplicar duas doses para 
os que ainda não receberam a vacina ou com antecedentes vacinais desconhecidos. 
Intervalo mínimo de 30 dias entre as doses precisa ser respeitado.
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Infanto Juvenil
23
 Via de administração: Subcutânea (SC) ou intramuscular (IM).
 Eventos Adversos: Apesar de raramente e autolimitado, pode surgir 7 a 10 
dias após a aplicação, quadro gripal com ou sem exantema ou aumento da parótida.
Associação com outras vacinas: pode ser aplicada no mesmo dia com outras 
vacinas. Deve-se aguardar 30 dias antes de aplicar outra vacina de vírus vivo, quando 
não aplicadas simultaneamente. A aplicação concomitante com a vacina febre amarela 
deve ser evitada.
 Hepatite B - é doença de distribuição universal e se destaca como uma das 
mais freqüentes causas de cirrose e câncer hepático. Considera-se o vírus da hepatite 
B (VHB) 100 vezes mais contagioso do que o da imunodeficiência humana (HIV). Ao 
contrário do HIV que pouco resiste ao meio ambiente, o VHB se mantém viável em 
instrumentos e superfícies contaminadas por dias. A vacinação universal contra a 
Hepatite B é reconhecida como a estratégia mais adequada para todos os países no 
sentido do controle a longo prazo da infecção crônica pelo VHB e de suas seqüelas 
(cirrose e câncer do fígado).1,2,3
 
 Hepatite A - o Brasil é considerado país de endemicidade intermediária para 
a hepatite A com soroprevalência de anti-VHA de aproximadamente 64%. Em países 
como o nosso, nos quais relativa proporção dos adultos é suscetível (risco de quadros 
mais graves), a hepatite A apresenta significativo impacto na saúde pública, com surtos 
esporádicos. Portanto, a vacinação em larga escala deve ser considerada.1,2,3
 Vacinas na prevenção das hepatites virais (A e B)3,4,5
No Brasil, a vacina da hepatite B é disponibilizada na rede pública para a rotina das 
primeiras 12 horas de vida e até os 49 anos de idade e gestantes de qualquer idade. 
A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) recomenda que, sempre que possível, 
adultos mais velhos e idosos também sejam vacinados. 
 A vacina da hepatite A não está disponível na rede pública e está recomendada 
pela SBIM para indivíduos maiores de um ano de idade.
 O Ministério da Saúde e a SBIm recomendam atenção especial grupos de 
maior risco: portadores de hemoglobinopatias, imunodeprimidos, hepatopatas, vítima 
de violência sexual, usuários de drogas, profissionais de saúde e outros; pessoas que 
vivem ou viajam para áreas de risco.
 
 Contra-indicações: anafilaxia a algum componente ou a dose anterior da 
vacina.
Via de administração: exclusivamente por via IM profunda (deltóide ou vasto lateral)
Eventos Adversos: são raros (menos de 5%). Eventos locais são as mais comuns. 
Via de administração: IM (deltóide ou vasto lateral da coxa)
Associação com outras vacinas: desde que aplicadas em locais anatômicos diferentes 
pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas.
Três diferentes apresentações estão disponíveis para a prevenção das hepatites 
A e B:
Vacina Hepatite B
Esquema de Doses: 1ª dose: a qualquer momento a partir do nascimento; 2ª dose: 
30 dias após 1ª dose e 3ª dose: 180 dias após 1ª dose. Pacientes imunodeprimidas 
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Infanto Juvenil
24
e renais crônicas devem receber 4 doses (0-1-2-6) com volume dobrado.
 Considerações Importantes: 
• três doses de vacina contra hepatite B induzem títulos protetores de anticorpos 
em mais de 90% dos adultos e jovens sadios, e em mais de 95% dos lactentes, 
crianças e adolescentes. A eficácia diminui com a idade e é bem menor em maiores 
de 40 anos, quando se situa em torno de 40 a 60%.
• O teste sorológico pós-vacinal não é rotineiramente indicado para pessoas que 
não pertencem a grupos de risco, devido à alta eficácia da vacina e ao fato de 
ser freqüente “falsa” sorologia negativa. Os indivíduos pertencentes a grupos 
de risco que não responderem com nível adequado de anticorpos, devem ser 
revacinados com mais três doses de vacina. Aqueles que permanecerem anti-HBs 
negativos após dois esquemas completos de três doses devem ser considerados 
não respondedores e suscetíveis, em caso de exposição.
• O aleitamento materno não é contra-indicado para filhos de mãe HBsAg positivas, 
se eles tiverem recebido imunoprofilaxia adequada.
• Recomenda-se aplicar doses mais elevadas e em maior número de vezes que os 
esquemas habituais em imunodeprimidos, inclusive os HIV-positivo, porque há 
estudos demonstrando quenestes indivíduos a resposta imunológica é menor.
• Pacientes ainda não vacinados contra hepatite B, desde que maiores de um ano, 
podem receber a vacina combinada contra os dois tipos de hepatite (A e B), com 
esquema de duas doses para os menores de 15 anos e de três doses para os 
maiores (0-6 a 12meses, ou 0-1-6, respectivamente).
 Vacina Hepatite A
 Esquema de Doses: a partir de um ano de idade e a qualquer momento: 
duas doses com intervalo de seis meses entre elas. O Ministério da Saúde oferece uma 
dose vacina, desde 2014, para crianças até um ano, 11meses e 29 dias.
Considerações Importantes: A vacina hepatite A protege já 15 dias após a primeira 
dose. Não há relatos de falha vacinal. Sorologia disponível na rotina cínica não é capaz 
de detectar anticorpos induzidos pela vacinação e, portanto, não deve ser solicitada.
 Vacina Hepatite A e B
 Esquema de Doses: 1ª dose: a qualquer momento a partir do nascimento; 
2ª dose: 30 dias após 1ª dose e 3ª dose: 180 dias após 1ª dose. Pacientes 
imunodeprimidas e renais crônicas devem receber 4 doses com volume dobrado da 
vacina hepatite B, portanto farão a vacina hepatite A e B e hepatite B. Crianças e 
adolescentes ainda não vacinadas contra hepatite B, desde que maiores de um ano, 
podem receber a vacina combinada hepatite A e B, com esquema de duas doses para 
os menores de 15 anos e de três doses para os maiores (0-6 ou 0-1-6, respectivamente).
Considera-se imunizado para hepatite B, o indivíduo que apresentar título de título 
anti-HBs maior que 10 mUI/ml. A avaliação desse marcador é recomendada para 
grupos de maior risco para a hepatite B como profissionais da saúde, usuários de 
drogas injetáveis, pacientes renais crônicos em hemodiálise, imunodeprimidos, 
e outros, e deve ser realizada 30 a 60 dias após a aplicação da terceira dose da vacina.3,4,5
Os indivíduos que não responderem com nível adequado de anticorpos, devem ser 
revacinados com mais três doses de vacina. Aqueles que permanecerem anti-HBs 
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negativos após dois esquemas completos de três doses devem ser considerados não 
respondedores e suscetíveis, em caso de exposição.
 Recomenda-se aplicar doses dobradas e em maior número de vezes que os 
esquemas habituais em imunodeprimidos, inclusive os HIV-positivo e os renais crônicos, 
já que estes indivíduos apresentam menor resposta imunológica.
Importante dizer que o aleitamento materno não é contraindicado para filhos de mães 
HBsAg- positivo, se os mesmos tiverem recebido imunoprofilaxia adequada ao nascer.
 Difteria - é doença infecciosa causada pela toxina produzida pela bactéria 
gram-positiva Corynebacterium diphtheriae. O homem portador da bactéria (mesmo 
assintomático) é o único reservatório da doença. A vacinação contra a difteria deve 
ocorrer a cada 10 anos e é rotina indicada nos calendários de vacinação do Programa 
Nacional de Imunizações (PNI), da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da SBIm.2,5
 Tétano - a suscetibilidade para o tétano é universal, sendo a doença mais 
letal nos recém-nascidos. A doença não confere imunidade. A vacinação contra o 
tétano deve ocorrer a cada 10 anos e durante a gestação (na prevenção do tétano 
neonatal).1,2,3 
 Coqueluche - é doença infecciosa causada pelo bacilo gram-negativo 
Bordetella pertussis, sendo o homem o único reservatório da doença. A OMS estima 
que ocorram 300.000 óbitos anuais no mundo devido à coqueluche e considera o 
estudo do papel do adulto na disseminação da bactéria como umas das prioridades 
para o controle da mesma. Diversos estudos, inclusive brasileiros, demonstraram que 
adolescentes e adultos são, muitas vezes, os transmissores da Bordetella pertussis 
(assintomáticos na maioria das vezes) para o lactente ainda não imunizado. No Brasil 
a vacinação contra a coqueluche é rotina até os seis anos de idade e foi capaz de 
controlar a incidência da doença. No entanto, o aumento significativo de casos entre 
lactentes no país desde 2011, levou o PNI a incorporar a vacinação de gestantes na 
rotina do pré natal. 
 A vantagem da vacinação de gestantes está na transferência de anticorpos 
do tipo IgG para o bebê, via placenta, e na profilaxia do estado de portador são da 
Bordetella pertussis da mãe. 
 Para a prevenção da Difteria, do Tétano e da Coqueluche - Vacina 
tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa)3,4,5
 Indicações – A vacina tríplice bacteriana acelular (dTpa) do tipo adulto 
é recomendada para adolescentes e adultos. É vacina inativada, portanto, não 
contraindicada em imunodeprimidos e gestantes. Para a gestante, está recomendada 
uma dose de dTpa (tríplice bacteriana acelular do tipo adulto) entre a 27ª e a 36ª 
semanas de gestação e a cada gestação, independentemente do intervalo entre elas. 
Puérperas não vacinadas durante a gravidez devem receber a vacina. Adolescentes e 
adultos que convivem com o lactente de menos de um ano, assim como os profissionais 
que os atendem, também devem receber a vacina.
A vacina tríplice bacteriana acelular (dTpa) do tipo adulto está disponível no PNI desde 
novembro de 2014 para gestantes e profissionais da saúde do berçário e UTI neonatal.
 
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 Esquema de doses:
• Adolescentes e adultos que completaram a série básica com cinco doses de DTP/
DTPa e que tenham recebido dT, mas não dTpa no último reforço, devem receber 
uma dose única da dTpa, a qualquer momento, para prover proteção contra 
coqueluche, sem intervalo mínimo recomendado.
• Adolescentes e adultos que nunca foram vacinados com DTP/DTPa/DT ou dT 
devem receber série de três doses dos toxóides tetânico e diftérico. De acordo 
com a SBIm, o esquema preferido é de uma dose inicial da vacina dTpa, seguida 
por uma dose de dT após quatro semanas e uma segunda dose de dT, após seis 
a 12 meses após a dT. No entanto, a dTpa pode substituir qualquer uma das 3 
doses da dT.
• Para a gestante, mesmo que vacinada em gestação anterior, recomenda-se a 
aplicação de uma dose de dTpa entre a 27a e a 36a semana de gestação. Na 
gestante sem esquema completo para o tétano (mínimo de três doses na vida) 
recomenda-se a aplicação de uma dose de dTpa e que se complete o esquema de 
três doses com a dT.3,4,5,6
 Via de administração: IM profunda (deltóide ou vasto lateral).
 Eventos Adversos: Febre alta, irritabilidade, choro intenso, dor e vermelhidão 
(essas reações são muito raras quando aplicada a vacina acelular). A vacina Dupla do 
tipo adulto causa apenas reações locais por não conter o componente pertussis.
 Associação com outras vacinas: desde que aplicadas em locais 
anatômicos diferentes podem ser aplicadas no mesmo dia com outras vacinas. 
 Varicela - aproximadamente 1,5% da população mundial todos os anos 
desenvolve a doença, o que representa algo em torno de 90 milhões de casos/ ano. De 
acordo com dados do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), estima-se que 
todos os anos o vírus varicela zoster (VVZ), nos EUA, seja responsável pela hospitalização 
de 18 adultos em cada 1000 e 15 casos de encefalite e 31 a 50 mortes por 100.000 
adultos que desenvolvem varicela. Em crianças sem doença de base a taxa de letalidade 
é de 2 casos/100.000, sendo 15 vezes maior em adultos. Em adolescentes e adultos, 
assim como em imunodeprimidos, a varicela pode acarretar, mais freqüentemente, 
complicações respiratórias e neurológicas graves que podem levar, inclusive, à morte. 
Entre os óbitos relacionados à varicela nos EUA, 27,6% ocorreram em maiores de 20 
anos, faixa etária onde somente 16% dos casos costumam acontecer. As gestantes 
soronegativas para o VVZ são consideradas como grupo de grande risco e devem ter 
cuidado com a exposição, pois se contraírem o VVZ durante os primeiros meses de 
gravidez, o feto pode nascer com malformações. A varicela adquirida in utero, cinco 
diasantes do nascimento até dois dias após o mesmo, também representa risco muito 
elevado, já que coloca em perigo a vida do neonato, provocando quadro de varicela 
grave, freqüentemente disseminada.um,2,3
 Vacinas varicela3,4,5
 Indicações: rotina em crianças a partir de um ano. Vacinar também: 
adolescentes e adultos que não tiveram a doença ou sem vacinação anterior, mesmo 
em caso de dúvida; mulheres não grávidas em idade fértil, sem história clínica de 
varicela e sem vacinação anterior.
 Contra-indicações: anafilaxia a algum componente ou a dose anterior da 
vacina. Doenças ou tratamentos imunodepressores, gestação.
 
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Esquema de Doses:
•	 Para	maiores	de	13	anos	e	adultos:	duas doses com intervalo de um a três 
meses entre elas.
•	 Via de administração: IM ou SC
 Eventos Adversos: eventos locais são raros e leves. Cerca de 5% dos 
vacinados apresentam quadro brando semelhante à varicela, 7 a 15 dias após a 
aplicação.
 Associação com outras vacinas: desde que aplicadas em locais anatômicos 
diferentes, pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas. É recomendado 
aguardar 30 dias antes de aplicar outra vacina de vírus vivo, quando não aplicadas 
simultaneamente.
 
 Influenza - hoje circulam além das cepas sazonais, também a cepa pandêmica 
do vírus da influenza. Durante o surto no Brasil em 2009, foram 30.055 casos 
notificados de síndrome respiratória aguda grave por vírus influenza, desde o início da 
pandemia. Destes, 27.850 pelo vírus da Influenza pandêmico e 2.205 pelo sazonal. A 
maior parte dos casos confirmados ocorreu entre indivíduos de 20 a 29 anos, seguidos 
pelos menores de cinco anos. Entre os 27.850 casos confirmados, 1.632 evoluíram para 
óbito, o que representa uma taxa de letalidade de 5,8 %. Pessoas com comorbidades 
(portadores de doenças com maior o risco de gripe grave, como doentes crônicos, 
imunodeprimidos e gestantes) apresentaram o dobro do risco de desenvolver quadros 
graves e morte. Dos óbitos confirmados por influenza pandêmica, 54% apresentavam 
pelo menos uma comorbidade, sendo a gestação e a doença cardiovascular as mais 
frequentemente envolvidas.
Todos devem ser vacinados contra a gripe sazonal e pandêmica, no entanto, do ponto 
de vista da saúde pública, grupos de risco se diferenciam, sendo jovens e gestantes os 
grupos mais atingidos pela doença pandêmica em 2009, no Brasil.1,2,3
 Desde o início de 2000, duas linhagens filogenéticas do vírus influenza B 
coexistem e circulam entre os humanos (B-Yamagata e B-Victoria), mas apenas uma 
delas é incluída na vacina influenza trivalente anual. A incidência da influenza B varia 
drasticamente entre as temporadas de gripe no mundo todo. A não coincidência 
(mismatch) entre a cepa B presente nas vacinas e a circulante na comunidade vem 
impactando de modo negativo os resultados obtidos com a vacinação anual contra a 
influenza.7
 Dados do CDC mostram que em cinco das dez temporadas de influenza 
(entre 2001-2002 e 2010-2011), a cepa B incluída na vacina não correspondeu àquela 
que circulou entre a população. Em consequência, nos anos em que o fato ocorreu, 
as campanhas de vacinação contra influenza tiveram eficácia limitada no controle de 
surtos. Nos Estados Unidos, no mesmo período, o Influenza B foi responsável por até 
44% das amostras positivas para influenza, com média de 24% das amostras.8 Dados 
de vigilância epidemiológica na Europa mostram resultados semelhantes aos dos 
norte-americanos.7 No Brasil, de acordo com o estudo conduzido entre 2000-2013 por 
Oliveira e colaboradores,9 com o objetivo de investigar a circulação do vírus influenza 
B em diferentes regiões brasileiras e sua correspondência com a cepa B presente na 
vacina, no Brasil ocorreu o mismatch em quatro dos nove períodos entre 2005 e 2013 
(em 2005, 2008, 2010 e 2013).
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 A dificuldade em determinar seis a nove meses antes da sazonalidade a 
linhagem da cepa B que estará em circulação e que, portanto, deverá ser incluída 
na vacina trivalente, somada ao fato de não ser rara a ocorrência de mismatch nas 
diferentes regiões do planeta, estimulou o desenvolvimento de vacinas influenza 
quadrivalentes, que já estão disponíveis no Brasil. 
 Vacina Influenza (tri ou quadrivalentes)3,4,5
 Indicações: crianças a partir de seis meses; adolescentes e adultos; 
profissionais da saúde; grupo de risco especial: gestantes, pessoas portadoras de 
doenças crônicas, idosos, imunodeprimidos e crianças menores de dois anos (A).
 Contra-indicações: anafilaxia a algum componente ou a dose anterior da 
vacina; anafilaxia após o uso de tiomersal (apresentações multidose) ou após ingestão 
de ovo de galinha; síndrome de Guillain-Barré; crianças com menos de seis meses.
 Esquema de Doses: Adultos e crianças com mais de nove anos: dose única 
anual de 0,5ml.
 Via de administração: IM ou SC
 Eventos Adversos: são raros (menos de 5%). Reações locais e febre podem 
ocorrer nas 24 horas seguintes à aplicação.
 Considerações Importantes: 
A vacina influenza só confere proteção contra as cepas do vírus da Influenza contidos 
na mesma, não protegendo de outros vírus causadores de quadros similares ao da 
gripe (VSR, adenovírus, rinovírus, etc).
 
 Associação com outras vacinas: desde que aplicadas em locais anatômicos 
diferentes pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas.3,4,5
 Febre Amarela - é infecção viral, causada por um arbovírus do gênero 
Flavivírus e pode apresentar quadro clínico bifásico. O período de incubação 
varia, em geral, entre três e seis dias.1 A doença é endêmica em alguns estados 
brasileiros, onde a vacinação deve ser rotineira. Indivíduos em viagem para 
regiões brasileiras ou estrangeiras onde a doença é endêmica devem ser 
vacinados.1,2,3 
 Vacina febre amarela3,4,5
Indicações: crianças a partir de nove meses e adultos. A vacinação em maiores de 60 
anos deve ser orientada por médico, que avaliará os riscos e benefícios da vacinação. 
Nas áreas endêmicas, a vacina faz parte da rotina, integrando o Calendário Básico de 
Vacinação do Ministério da Saúde e deve ser tomada a partir dos nove meses de vida e 
repetida a cada 10 anos. Recomenda-se que todas as pessoas com destino às regiões 
endêmicas tomem a vacina com dez dias de antecedência, para que o organismo 
tenha tempo de produzir anticorpos.
 Contraindicações:
 - Imunodeficiência congênita ou adquirida, tratamentos imunossupressores, 
gestação, história de anafilaxia após ingestão de proteína do ovo de galinha. Mulheres 
amamentando lactentes com menos de seis meses não devem ser vacinadas, caso 
necessário, o aleitamento deverá ser interrompido por 15 a 28 dias após a aplicação 
da vacina.
 
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 Esquema de Doses: duas doses com intervalo de 10 anos entre elas, desde 
que mantida a indicação.
 Via de aplicação: Subcutânea ou intramuscular.
 Eventos adversos: a OMS considera extremamente raros os efeitos adversos 
da vacina, principalmente, considerando-se o universo de 300 milhões de doses já 
aplicadas. A OMS ainda afirma que “o risco de vida provocado pela febre amarela 
é muito maior do que o da vacina. Por isso aqueles que ficarão expostos à doença 
deverão ser imunizados”.
 Associação com outras vacinas: desde que aplicadas em locais anatômicos 
diferentes, pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas. É recomendado 
aguardar 30 dias antes de aplicar outra vacina de vírus vivo, quando não aplicadas 
simultaneamente. Evitar a aplicação simultânea com a vacina SCR.3,4,5
 Doença meningocócica3
 A doença meningocócica (principal causa de meningite no Brasil) é uma das 
mais temidas infecções em todo o mundo, por ser uma doença aguda, de progressão 
rápida e, muitas vezes fulminante, com elevada taxa de letalidade e frequente 
ocorrência decomplicações e sequelas. 
É causada pela bactéria Neisseria meningitidis classificada em 13 sorogrupos diferentes. 
Os sorogrupos A, B, C, X, Y e W135 são os causadores de mais que 95% das infecções 
invasivas no homem. No Brasil, é endêmica com ocorrência de casos durante todo o 
ano.
 O homem é o único hospedeiro natural e obrigatório da Neisseria meningitidis. 
Permanece de maneira assintomática residindo na nasofaringe de oito a 25% da 
população, constituindo os chamados portadores assintomáticos. As maiores taxas de 
portadores assintomáticos são encontradas nos adolescentes, adultos jovens, sendo 
estes considerados os principais reservatórios da bactéria na população e, portanto, os 
principais responsáveis pela sua propagação. Podem permanecer com o meningococo 
por um período que varia de dias até dois anos, transmitindo-o para outras pessoas e 
mantendo a sua circulação na população. Poucas crianças pequenas são portadoras 
assintomáticas do meningococo.
 A transmissão do meningococo ocorre de pessoa a pessoa através do contato 
direto com secreções respiratórias, isto é, gotículas de saliva ou secreção nasal. A 
propagação da doença é facilitada pelo contato estreito e prolongado (beijos, espirros, 
tosse, copos e talheres compartilhados, ambientes fechados ou semifechados como 
militares, estudantes universitários, creches, etc) com uma pessoa colonizada pelo 
meningococo. 
 
 Pessoas de qualquer idade são suscetíveis, porém no Brasil a doença 
apresenta maior incidência em crianças menores de cinco anos, especialmente em 
lactentes entre três e 12 meses, sem diferenciação entre as diversas regiões geográficas 
do país. Durante surtos, observam-se mudanças nas faixas etárias mais acometidas, 
com aumento de casos entre adolescentes e adultos jovens. Surtos em instituições e 
comunidades fechadas a idade varia de acordo com as populações acometidas (escolas, 
asilos, empresas, canteiros de obras, etc). 
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Infanto Juvenil
30
 Desde o ano de 2001, chama a atenção das autoridades sanitárias brasileiras 
a crescente ascensão do sorogrupo W135 (clone hipervirulento ST11/ET37). O Brasil 
registrava, até o ano de 2005, 2% dos casos; em 2014, dados preliminares do Ministério 
da Saúde registraram entre 0 e 24% dos casos de doença meningocócica de acordo 
com a região brasileira). Essa ascensão do sorogrupo W135 é uma tendência mundial 
dos países do Cone Sul, onde, em 2012, foram registrados, para o sorogrupo W, 58% 
dos casos de doença meningocócica no Chile e 55% na Argentina. Ainda no Brasil, 
considerando todas as faixas etárias, o meningococo B está em segundo lugar entre as 
causas de doença meningocócica invasiva, sendo responsável por cerca de 20% dos 
casos em todas as faixas etárias.
 De acordo com dados recentes do Ministério da Saúde, a letalidade da doença 
no Brasil tem sido de 18 a 20%, o que é considerado um índice elevado. 
 Vacinas meningocócicas conjugadas (C e ACWY)3,4,5
 Indicações: as vacinas meningocócicas conjugadas estão especialmente 
indicadas para crianças e adolescentes. Adultos em situações de risco também devem 
se vacinar.
 Contraindicações: anafilaxia a algum componente ou a dose anterior da 
vacina.
 Esquema de doses:
 A vacina meningocócica conjugada ACWY deve ser a de escolha para 
crianças maiores de um ano e adolescentes, mas na impossibilidade dessa vacina, a 
vacina meningocócica C conjugada deve ser recomendada. Adolescentes vacinados 
na infância, devem receber uma dose de reforço, cinco anos após a última dose. Para 
aqueles nunca vacinados: duas doses com intervalo de cinco anos entre elas. 
Via de administração: exclusivamente por via IM profunda (deltóide ou vasto lateral)
 Eventos Adversos: eventos locais e febre podem ocorrer nas 24/ 48 horas 
seguintes.
 Associação com outras vacinas: Desde que aplicadas em locais anatômicos 
diferentes pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas.
 Vacina meningocócica B7
 Indicações: está licenciada para indivíduos a partir dos dois meses até os 50 
anos de idade, e recomendada de forma rotineira para crianças e adolescentes.
 Contraindicações: anafilaxia a algum componente ou a dose anterior da 
vacina.
 Esquema de doses:
Para adolescentes e adultos, o esquema recomendado é de duas doses com intervalo 
de um mês.
 Via de administração: exclusivamente por via IM profunda (deltóide ou 
vasto lateral)
 Eventos Adversos: eventos locais e febre podem ocorrer nas 24/48 horas 
seguintes.
 
 Associação com outras vacinas: Desde que aplicadas em locais anatômicos 
diferentes pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas.
 
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31
Doença pneumocócica3,5
 As síndromes clínicas mais importantes causadas pelos pneumococos são a 
pneumonia, a bacteremia e a meningite. A doença pneumocócica invasiva é definida 
pelo isolamento do pneumococo em locais normalmente estéreis, como sangue, 
líquido pleural ou líquor. 
 
 A pneumonia é a apresentação clínica mais comum da doença pneumocócica 
em adultos, embora isoladamente não seja considerada doença “invasiva”. Na 
verdade, a bacteremia ocorre em cerca de 20 a 30% dos pacientes com pneumonia 
pneumocócica. A letalidade, quando há bacteremia, é de cerca de 20% (em comparação 
com 5-7% nos casos de pneumonia sem bacteremia), mas é muito mais elevada em 
pacientes idosos (o mesmo ocorre com pneumonia sem bacteremia).
 
 Quanto à meningite pneumocócica, a letalidade chega a 80% em idosos e 
são comuns as sequelas neurológicas. 
 
 As infecções pneumocócicas são mais comuns nos extremos da vida (em 
menores de dois anos e maiores de 65). É importante salientar que doenças crônicas 
cardiovasculares, pulmonares, hepáticas ou renais, bem como as neurológicas e a 
imunodepressão, são fatores de risco bem estabelecidos. Assim, em comparação com 
adultos saudáveis, pessoas com doenças cardíacas ou pulmonares crônicas ou diabetes 
mellitus têm risco três a seis vezes maior de doença pneumocócica invasiva. Pacientes 
com imunodeficiência possuem risco 23 a 48 vezes maior de desenvolver a doença 
invasiva. É, portanto, evidente a importância de vacinar idosos. 
 Vacinas pneumocócicas3,5
 
 As doenças causadas pela bactéria Streptococcus pneumoniae (Pneumococo) 
são as principais causas de morbimortalidade no mundo, em todas as faixas etárias, 
principalmente nos extremos de idade e para pacientes de todas as idades com 
comorbidades como, asplenia, diabetes mellitus, cardiopatia, pneumopatia crônica, 
imunossupressão, entre outras.3,5
 Recomendação para a vacinação de maiores de 60 anos e doentes 
crônicos de qualquer idade5
 Para aqueles nunca vacinados anteriormente:
Iniciar esquema com dose única de VPC13, seguida dois meses (intervalo mínimo) 
depois de uma dose de VPP23. Uma segunda dose de VPP23 deve ser aplicada cinco 
anos após a primeira.
 Para aqueles anteriormente vacinados com uma dose de VPP23:
 Aplicar VPC13, respeitando o intervalo de 12 meses entre a última dose de 
VPP23 e a dose de VPC13. Aplicar a segunda dose de VPP23 cinco anos após a última 
dose de VPP23 e no mínimo dois meses após a VPC13.
 
 Para aqueles anteriormente vacinados com duas doses de VPP23:
 Respeitar o intervalo de 12 meses entre a última dose de VPP23 e a dose de 
VPC13. Se a segunda dose de VPP23 foi aplicada antes dos 65 anos, está indicada uma 
terceira dose depois dessa idade, com intervalo mínimo de cinco anos da última dose.
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 Via de administração – Intramuscular
 Aplicação concomitante com outras vacinas do calendário do idoso: 
não há limitação para o uso concomitante de VPP23 e VPC13 com outras indicadas 
para os idosos (por ex: influenza, dTpa).5
 Papilomavírus humano (HPV) - os tipos virais mais prevalentes em todo o 
mundo são, respectivamente, HPV-16, 18, 45 e 31, sendo