incontinencia_urinaria[1] (1)

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Fisiologia da micção e Incontinência Urinária 
Socorro Alécio
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Revisão
Anatomia do trato urinário inferior
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Revisão- Assoalho pélvico
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Bexiga
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Uretra
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Mecanismo esfincteriano
- Mecanismo Extrínseco ou ativo;
- Mecanismo Intrínseco ou Passivo;
 Músculos elevadores do ânus;
 Tecido conjuntivo pélvico subperitoneal e sua sustentação na parede pélvica;
 Musculatura, mucosa, elasticidade, plexo vascular submucoso da uretra;
 Inervação autonômica (sistema nervoso simpático) e tônus alfa- adrenérgico;
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Revisão
Fisiologia da Micção
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Fisiologia da Micção
 Função:1) enchimento (comando simpático) alfa- adrenérgico contrai a uretra
 2) esvaziamento (comando parassimpático) beta- adrenérgico relaxa a bexiga
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Fisiologia da Micção
Mecanismo de continência:
 Esfíncter interno;
 Esfíncter externo;
 Coaptação da Mucosa uretral;
 Fáscia endopélvica.
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Fisiologia da Micção
Controle voluntário do reflexo da micção
Controle da contração do detrusor durante a micção (esvaziamento vesical total
Controle da interação entre bexiga e uretra na hora da micção
Controle voluntário da musculatura estriada periuretral.
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Fisiologia da Micção
Obs: A capacidade normal da bexiga é, aproximadamente, de 400 mL. O esvaziamento usual da bexiga deve ser realizada a cada 4h.
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Incontinência Urinária
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Incontinência Urinária
Conceito;
Epidemiologia;
Classificação;
Sociedade Internacional de Continência- Incontinência urinária é a perda involuntária de urina objetivamente demonstrável, que constitui problema social ou higiênico
(Halbe- Tratado de Ginecologia, 1999)
Falha dos mecanismos normais envolvendo a eliminação e o armazenamento de urina.
(FEBRASGO- Tratado de Ginecologia, 2001)
Aspectos gerais
- Maior prevalência em idosos;
 Mais comum em mulheres;
 Multiparidade (5,5% em nulíparas, 14 a 16,4% em mulheres com mais de 3 partos);
 I. de Esforço- 50%, I. mista 30 a 40%, I.Urgência- 10% a 20%
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Incontinência Urinária
É a perda involuntária de urina objetivamente demonstrável, que constitui um problema social ou higiênico.
É uma condição que afeta a qualidade de vida , bem estar físico, emocional, psicológico e social.
Pode ser causada por várias doenças:neurológica, defeito congênito, fraqueza do assoalho pélvico e causa idiopática.
Como é uma manifestação de diferentes doenças, o tratamento deve ser diferenciado e não há uma técnica universal de cura para essa alteração.
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Continência
A pessoa permite um enchimento vesical de até 400 a 500 ml sem perdas.
Para esvaziar a bexiga: coordenação entre o músculo detrusor e os esfíncteres.
Para funcionamento adequado da micção: sincronismo entre sistema nervoso simpático – enchimento - e parassimpático – esvaziamento + relaxamento voluntário do esfíncter esquelético.
As duas condições básicas para se manter a continência:
Estabilidade do detrusor 
Manutenção do gradiente de pressão entre a uretra e a bexiga.
→é necessário que a rede neuronal e as estruturas anatômicas estejam íntegras.
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	Incontinência urinária
→Estima-se que 200 milhões de pessoas vivam com I.U.
→15% a 30 % das pessoas acima de 60 apresentam algum grau de incontinência.
→As mulheres tem probabilidade 2 vezes maior que os homens de ter essa condição:
 pelo menor comprimento uretral 
 possível injúria musculofascial durante gestação e parto.
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Avaliação da incontinência
►HISTÓRIA
Informação detalhada da perda urinária em relação a :
Duração
Freqüência
Fatores de melhora e piora
Impacto na qualidade de vida
Doenças associadas: D.M, ICC, DPOC, neuropatias centrais ou periféricas.
Tratamentos prévios : cirurgias , fisioterapia, medicamentos.
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Sintomas:
→De armazenamento:
Perda de urina aos esforços: perda com aumento da pressão abdominal. 
Urgência miccional: desejo imperioso de urinar acompanhado de dor ou receio de perda urinária.
Urge-incontinência: perda de urina + urgência miccional
Freqüência: ↑ do número de micções durante o dia - >7.
Noctúria: 2 ou + micções noturnas
Enurese noturna : perda involuntária de urina durante o sono.
→De esvaziamento:
Disúria 
Hesitação : dificuldade de iniciar a micção
Sensação de esvaziamento imcompleto: sensação que resta urina na bexiga após a micção
Gotejamento pós miccional
Esforço para urinar
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Exame físico
Geral: 
 excluir fatores que possam alterar a pressão intra abdominal e condições clínicas associadas
Neurológico: - Avaliar:
→a força muscular, reflexos e sensibilidade dos MMII e períneo,
→exame da coluna
→testar a integridade do arco reflexo sacral : reflexos bulbo cavernoso, cutâneo anal, reflexo da tosse.
 
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Exame ginecológico
Meato uretral externo
Presença de cistocele , retocele e prolapso , rotura perineal e seqüelas de cirurgias.
Ao exame especular : ver trofismo da mucosa, lesões , fibrose e fístulas.
Toque vaginal: observar alterações que possam comprometer a bexiga- miomas , abscessos, neoplasias...
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Exame uroginecológico
Demonstração objetiva da perda de urina:
 Com a bexiga cheia e em pé, solicita-se que execute manobras de esforço. Perdas sincrônicas com a tosse: IUE. Perdas após a tosse, em grande quantidade: hiperatividade do detrusor.
Teste do cotonete ( Q- tip test): avaliação do grau de mobilidade do colo pela medida do ângulo de inclinação da haste em relação ao plano horizontal no repouso /esforço.
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Medida de urina residual: após micção espontânea, faz-se a cateterização vesical com sonda e mede-se o volume de urina residual - normal até 50 ml, acima de 100 ml sugere perda por transbordamento.
Teste de Bonney: Com a bexiga cheia testa-se a perda de urina ao esforço na posição supina. Mobiliza-se o colo vesical superiormente (levantamento manual - bonney – e com a Allis – Marshall- Marschetti). Na ausência de perda : hipermobilidade do colo.
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Cistometria simples: mede pressão vesical por um equimamento de medição de PVC conectado a uma sonda uretral.O ponto zero no manômetro é o púbis.
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Propedêutica subsidiária
Urina I : elementos anormais ( glicosúria, hematúria...)
Urocultura: ITU
Citologia urinária: C.A de vias urinárias
Ultra som do colo vesical: estudo das relações anatômicas da bexiga e uretra no repouso e esforço.Medida do colo vesical até a borda inferior da sínfise púbica.Amplitude maior que 10mm – hipermobilidade.
Teste do absorvente (pad-test):Pesa-se o absorvente antes da colocação e após uma hora .Deve-se ingerir 500 ml de água. Acréscimo de mais de 2g é incontinência. Alta taxa de falso positivo. 
Eletroneuromiografia: verifica a atividade do esfíncter externo e detrusor.
Diário miccional: anotação durante três dias das perdas e ingestas de liquido, sintomas de urgência , esvaziamento vesical incompleto e outros.
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Avaliação urodinâmica
Mede a pressão em vários pontos do trato urinário
Podem ser realizados :
Urofluxometria – Paciente com a bexiga cheia urina sobre um fluxômetro. Identifica as patologias que dificultam o esvaziamento. 
 * Parâmetros fluxométricos normais:
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Cistometria: estudo da função de armazenamento da bexiga e da relação pressão/volume. Identifica uma bexiga hiperativa , normal ou hiperativa.
*Parâmetros cistométricos normais:
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Perfil pressórico uretral: Analisa as pressões ao longo da uretra,determinando a extensão em que a pressão uretral suplanta a vesical. 
Pressão de perda uretral sobre esforço (leak point):O menor valor de pressão abdominal que provoca a perda.Esse valor é denominado VLPP – Valsalva leak point preassure. Os valores de referência para o VLPP são:
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Classificação 
Podemos dividir a incontinência urinária em 4 grupos:
Incontinência urinária de esforço 
Incontinência urinária por urgência
Incontinência urinária mista
Incontinênciaurinária por transbordamento.
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Incontinência urinária de esforço
►É a perda involuntária de urina através da uretra causada por uma aumento da pressão abdominal e na ausência de atividade do detrusor.
►É a causa mais freqüente de incontinência urinária
►Incidência variando de 14 a 52%.
►A prevalência ↑ com a idade e paridade
►Fatores agravantes:
Obesidade
Ascite
Hipoestrogenismo
Cirurgias anteriores
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Etiopatogenia
►A continência é um equilíbrio entre duas forças: a pressão vesical e a resistência uretral.
►A diminuição na resistência de saída pode ser causada por vários processos:
Mudanças na anatomia
Defeitos no esfíncter intrínseco da uretra.
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Etiopatogenia
►Hipermobilidade do colo vesical e uretra proximal :
Essas estruturas estão em situação retropubiana. Aumentos na pressão abdominal são transmitidos para a bexiga e uretra igualmente→gradiente de pressão é mantido : continência.
A descida do colo vesical e uretra proximal pela perda de suporte anatômico, determina pressão exclusivamente na bexiga, suplantando a pressão uretral →incontinência.
Causa de 90 % dos casos de IUE.
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►Insuficiência esfincteriana intrínseca uretral:
Alteração no fechamento uretral
Diagnosticada por pressão de perda inferior a 60cmh2o
Ocasionada por condições como:
→Fibrose por cirurgias para correção de IUE, trauma, radiação, lesão congênita - meningomielocele, epispádia- e deficiência estrogênica.
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Critérios diagnósticos
Urina I e Urocultura normais;
Ausência de alterações neurológicas;
Perda objetiva de urina- ao ex. físico , pad - teste ou urodinâmica;
Hipermobilidade do colo vesical- Q tip-test ou ultra som;
Detrusor estável, capacidade e sensibilidade vesicais mantidas, ausência de urina residual significativa (estudo urodinâmico - cistometria)
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Classificação
 Baseada em achados videourodinâmicos:
tipo 0, no qual o sintoma de incontinência não pode ser demonstrado com o exame físico ou urodinâmico;
tipo I, no qual a incontinência ocorre durante o esforço, com pressão de perda acima de 90 cm h20 e hipermobilidade do colo e uretra inferior a 2 cm;
tipo II, a mesma situação descrita acima com hipermobilidade superior a 2 cm 
tipo III, que é caracterizada por uma perda de urina com pressões abdominais inferiores a 60 cm h20, traduzindo lesão intrínseca do esfíncter uretral. neste tipo de incontinência é comum a visualização do colo vesical aberto no repouso ou durante manobras de aumento da pressão abdominal. 
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videourodinâmica demonstrando cistometria com complacência normal e ausência de contrações detrusoras involuntárias, hipermobilidade de 3 cm e abertura do colo e uretra com pressões inferiores a 60 cm h20. a contração voluntária do esfíncter externo impede que a perda de urina seja detectada no exame sem vídeo (seta vermelha). 
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Videourodinâmica em paciente com incontinência tipo III -lesão de esfíncter intrínseco. Apesar de a perda urinária não ter sido exteriorizada através do meato uretral, a vídeo pode detectar esta perda com pressão abdominal de 35 cm H2O. 
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Tratamento
Pode ser cirúrgico, medicamentoso, e fisioterápico.
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Cirúrgico
►Podem ser divididas em dois grupos:
Para correção da hipermobilidade do colo:
Uretrocistopexia por via vaginal,
Uretrocistopexia retropubiana ou combinada.
2. Para correção da insuficiência esfincteriana intrínseca uretral:
Cirurgia do Tipo Sling,
Injeções periuretrais.
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Cirurgias para correção da hipermobilidade
►Uretrocistopexia por via vaginal (Kelly – Kennedy):
Impedir o deslocamento excessivo do colo durante esforço
Pregueamento e reforço do colo vesical e uretra através da plicatura da fáscia uretrovesical com os pontos de Kelly
Índices de curo de até 65%
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►Uretrocistopexia por via abdominal ou combinada:
→Retropubiana:
Burch (colpossuspensão retropúbica) e Marshal (fáscia periuretral ao periósteo da sínfise púbica);
Realizadas por via abdominal;
Fixação da fáscia periuretral em estruturas de maior suporte na pelve;
O acesso é extraperitonial;
Taxa de cura de 80 a 90 %.
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Técnica de Burch:
 pontos passados na fáscia perivesical e levados ao ligamento íleopectíneo ou de Cooper
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→Técnica combinada:
Menor incisão abdominal
Abordagem conjunta por via abdominal 
Fixação dos pontos no nível da aponeurose do reto abd.
Uso de agulhas longas especiais
Mais rápida
Não tão efetivas – índices de sucesso inferiores a 50 %
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Correção da insuficiência esfincteriana:
►Cirurgias tipo “Sling”:
É um tipo de técnica combinada;
Sling = fita (aponeurose do reto abdominal, sintética e outras) ;
É uma técnica de caráter obstrutivo;
Obj.: Ocluir o lúmen uretral durante manobra de esforço;
Sucesso reside na quantidade de tensão na faixa fixada na aponeurose.
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Técnica da cirurgia tipo “sling”:
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Resultado da cirurgia de “sling”:
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Injeções periuretrais
Injeção de substâncias no tecido periuretral com objetivo oclusivo
Materiais usados: colágeno bovino, gordura autóloga e Teflon.
Maior problema : migração das partículas para outro tecido ou órgão
Sucesso terapêutico: entre 50 e 70%
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Tratamento Não cirúrgico:
Medidas gerais:
Tentar resolver os fatores de piora
Fisioterapia:
-Fortalecer a musculatura do assoalho pélvico
-Fortalecimento do músculo elevador do anus – suporte mais adequado à uretra
-Fortalecimento do feixe puboccocígeo - ↑ da pressão de fechamento uretral.
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►Técnicas para reabilitação do assoalho pélvico:
→Exercícios de Kegel (cinesioterapia):
contração da musculatura do assoalho pélvico feitos diariamente;
Contração mantida por 5 seg.;
Perineômetro: sensor de pressão que demonstra a intensidade progressiva das contrações (Biofeedback).
* Em pacientes motivadas e com grau leve de incontinência foi descrito 15 a 30 % de melhora satisfatória.
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►Cones vaginais:
5 dispositivos de plástico em forma de cone com um fio no seu ápice e peso de 20 a 70 gramas;
Uso por 15 min durante o uso em atividades diárias;
Em 6 meses , melhora ou cura entre 70 a 90%
►Eletroestimulação:
Contração do assoalho estimulada por transdutor vaginal elétrico;
Taxas de sucesso de até 68%.
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Tratamento medicamentoso
→Agonista alfa–adrenérgicos:
Receptores alfa da musculatura lisa do colo e uretra proximal são estimulados – aumento do tônus uretral;
Pode aumentar a resistência vascular periférica e piorar a HAS;
Ex.: Imipramina( efeitos anticolinérgicos), fenilpropanolamina.
→Estrogênio:
presença de receptores estrogênicos na uretra;
Melhora do trofismo genital;
Ex.: estriol e promestrieno.
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Incontinência Urinária
Hiperatividade do Detrusor 
(Bexiga Hiperativa, Incontinência urinária de esforço)
 Epidemiologia;
 Etiologia;
Quadro clínico;
 Diagnóstico diferencial;
 Diagnóstico;
 Tratamento.
 Segunda causa mais freqüente de IU, em mulheres adultas (2% e 2/3 das idosas)- Halbe, 1999;
 Aumenta a prevalência com a idade.
Urgência
Urge-incontinência;
 Noctúria;
 Perdas aos esforços;
 (...)
 Maior parte dos casos é idiopática, mas pode ocorrer como lesão das vias inibitórias do SNC, Alterações na musculatura lisa vesical- denervação ou pela sensibilização de nervos aferentes terminais da bexiga e uretra.
 Hiperatividade do detrusor- distúrbio do controle reflexo da miccção;
 Classifica-se em idiopática (instabilidade do detrusor), neurogênica (hiperreflexia do detrusor)
- Infecção urinária;
- Litíase;
Tumores vesicais;
Miomas; 
Tumores ovarianos.
Clínico; 
Urodinâmico (cistometria).
Medicamentoso (propriedades anticolinérgicas):
 Cloridrato de oxibutina; 
 Antidepressivos tricíclicos (imipramina);
 Tolterodina
Fisioterapia
Outros
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Incontinência Urinária Mista 
Incontinência Urinária
Associação entre incontinência urinária de esforço e hiperatividade do detrusor;
 Diagnóstico:Urodinâmico- perda sincrônica aos esforços e presença de contrações não inibidas do detrusor;
 Tratamento: 1o. Tratar hiperatividade, caso não haja melhora, pensar em tratamento cirúrgico, eletroestimulação, reeducação perineal;
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Incontinência Urinária
Urgência sensitiva 
(Micelânia)
 Caracterização
Etiologia;
Diagnóstico;
 Tratamento.
 Comportamentais;
 Psicológicas;
 Infecções;
 Cálculos;
 Corpo estranho;
 Divertículos;
 Neoplasia;
Estudo urodinâmico:
Cistometria (urgência, mas é capaz de controlar o reflexo da micção);
 Cistoscopia (útil para neoplasia, divertículos, corpo estranho);
Resolução da causa determinante.
 Alteração da sensibilidade vesical, caracterizado por urgência e freqüencia;
 Em geral não há perdas aos esforços;
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Incontinência Urinária
Retenção com transbordamento- “overflow”
 Caracterização
Etiologia;
Quadro clínico;
Diagnóstico;
 Tratamento.
 Perda involuntária de urina conseqüente a uma distensão da bexiga; 
 Distensão excessiva causada por hipocontratilidade do detrusor ou obstrução ao fluxo de saída da urina.
 Cirurgias para correção de IUE;
 Miomas uterinos;
 Tumores de ovário;
 Prolapsos genitais;
Retenção urinária aguda (lesão miogênica)
Perda involuntária de urina diurna; 
 Enurese;
 Micção prejudicada (fluxo diminuído, manobras auxiliares para o esvaziamento da bexiga)
Exame Físico: 
Palpa-se bexiga acima da sínfise pubiana (volume residual de urina aumentado – acima de 200 mL)
Urodinâmica:
 Cistometria: sensibilidade vesical diminuída ou ausente.
 Contratilidade do detrusor é pobre ou ausente;
 Estudo Miccional: curva chata com parâmetros rebaixados. Em casos de obstrução ureteral ou sinergia a curva é interrompida e a pressão de micção é geralmente elevada;
- Citometria: Aumentada (bexiga atônica ou denervada), Complacência reduzida e vol. pequeno (fibrose).
Retenção urinária aguda: cateterização vesical;
 Causas obstrutivas: cirurgias;
Dissinergia: relaxantes da musculatura estriada (benzodiazepínicos, alfa-adrenérgicos)
 Medidas de suporte.
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Obrigada!!!!!
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