Anamnese e Exame Físico - Jose Rafael

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ANAMNESE EXAME FISICO 
NOME: Jose Rafael dos Santos Silva NASCIMENTO: 07/04/1997 
SEXO: Masculino PROFISSÃO: Operador de Maquina 
ESTADO CIVIL: Solteiro N° DE FILHOS: Nenhum RELIGIÃO: Católico 
ESCOLARIDADE: Ensino Médio Completo NATURALIDADE: São Paulo 
ENDEREÇO: Avenida Santo Afonso N° 804 
HISTORICO CLINICO 
VACINADO CONTRA SARAMPO: SIM (X) NÃO () NÃO SEI () 
QUANDO FOI VACINADO CONTRA SARAMPO: MÊS (08) ANO (2018) 
JÁ TEVE SARAMPO: SIM () NÃO (X) 
SE JÁ TEVE QUANDO FOI: MÊS () ANO () 
JÁ TEVE CASOS DE SARAMPO NA FAMILIA: SIM (X) NÃO () GRAU DE 
PARENTESCO: IRMÃO DA MINHA MÃE 
TEVE CONTATO COM ALGUEM QUE ESTAVA COM SARAMPO: SIM (X) 
NÃO () 
APRESENTOU TEMPERATURA ACIMA DE 38°C: SIM (X) NÃO () 
SE SIM QUANTO FOI: 39,5°C 
APRESENTA EXANTEMAS NA PELE: SIM (X) NÃO () 
SE SIM ONDE APRESENTA ESSAS URUPÇÕES: NA FACE E NO TRONCO 
QUANDO APARECERAM: TRÊS DIAS 
TEVE PRURIDOS PELO CORPO: SIM (X) NÃO () 
ESTÁ COM TOSSE: SIM (X) NÃO () 
APRESENTA CORIZA: SIM (X) NÃO () 
SE SIM DESTE QUANDO: A DOIS DIAS 
ESTA COM DOR OCULAR OU IRRITAÇÕES: SIM (X) NÃO () 
SE SIM DESTE QUANDO: A UM DIA 
TEVE CONJUNTIVITE NA ULTIMA SEMANA: SIM (X) NÃO () 
QUEIXA PRINCIPAL: Dores locais nos músculos, Tosse seca, Fadiga, Febre 
Perda de Apetite, Coriza, Manchas avermelhadas pelo corpo. 
 
EXAME FISICO GERAL: Regular estado geral, hidratado, acianótico, eupnéico 
e anictérico. 
TEMPERATURA: Axilar de 39,5 °C. 
PELE: Exantema mais evidente em face e tronco 
AUSCULTA PULMONAR: Murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios 
AUSCULTA CARDIOVASCULAR: Ritmo cardíaco regular, bulhas em dois 
tempos, normofonéticas, sem sopro. Refere cansaço aos esforços. 
ABDOMEM: Normotenso, indolor a palpação, 
RUÍDOS HIDRO-AÉREOS: Presentes e normais, exantema presente difuso. 
NEUROLÓGICO: Sem alterações. 
MMSS: Força motora preservada, com presença de exantema bilateralmente. 
MMII: Força motora preservada, sem alterações. 
MICÇÃO: Presente sem queixas de desconforto 
EVACUAÇÃO: Presente e pastosas hoje.