Resumo do ATLS 9ª edicao UNIFENAS

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ADVANCED TRAUMA LIFE SUPORT 
TRADUÇÃO DA 9º EDIÇÃO 
 João Lage 
Trauma abordagem inicial 
A assistência inicial do paciente traumatizado incluí dez itens: 
1) Preparação 
2) Triagem 
3) Exame primário (ABCDE) 
4) Reanimação 
5) Medidas auxiliares ao exame primário e reanimação. 
6) Considerações em caso de necessidade de transferência do paciente. 
7) Exame secundário 
8) Medidas auxiliares ao exame secundário 
9) Reavaliação 
10) Tratamento definitivo. 
Alguns dos passos anteriormente citados podem ser temporariamente negligenciados a critério e 
julgamento médico. 
PREPARAÇÃO 
Envolve dois cenários clínicos distintos: a) fase pré-hospitalar e b) fase hospitalar. 
a) Fase pré-hospitalar: nesta fase as atenções consistem em: 1) entrar em contato com o hospital que 
receberá o traumatizado passando todas as informações clínicas (tempo do ocorrido, circunstâncias 
envolvidas e história clínica do paciente) daquele doente, garantindo, dessa maneira, que todos os 
recursos humanos e materiais estejam presentes na sala de emergência no momento que o paciente 
chegar, 2) ênfase em via aérea livre, imobilização do paciente, controle de sangramento externo e 
choque e transporte imediato para centro de referência. 
b) Fase hospitalar: a sala de emergência de reanimação deverá estar preparada. Equipamentos para 
manutenção da via aérea (laringoscópios, tubos etc) deverão estar disponíveis. O mesmo vale para 
solução cristaloide aquecida que deverá estar pronta para infusão. Os equipamentos de monitorização 
deverão estar devidamente prontos para uso. Toda a equipe tomar medidas de precaução contra 
doenças transmissíveis por fluidos corporais principalmente hepatite e AIDS. 
TRIAGEM 
A triagem tem como função classificar o paciente de acordo com o tratamento necessário e os recursos 
disponíveis na unidade. 
Os fatores que alteram a triagem são: ABC, gravidade do trauma, recursos disponíveis e possibilidade de 
ser salvo. Os pacientes devem ser triados em 4 etapas qualquer positividade em qualquer passo indica 
necessidade de encaminhamento à centro de trauma especializado ou hospital com capacidade para 
atender estas pessoas. 
1) Aferir sinais vitais e nível de consciência: Glasgow < 13 ou PAS < 90mmHg ou FR < 10 ou > 29 irpm (< 
20 em crianças < 1 ano) ou necessidade de via aérea artificial. 
2) Verificar se há subversão anatômica decorrente do trauma: esmagamento, desluvamento, amputação, 
fraturas expostas, fratura proximal de ossos longos, fratura de pelve, paralisia. 
3) Verificar o mecanismo do trauma: capotamento, ejeção, colisão frontal, queda de grande altura ou 
qualquer incidente com grande energia envolvida. 
4) Paciente específico: idade superior a 55 anos, crianças, distúrbios da coagulação, queimados, 
gravidas com mais de 20 semanas. 
A triagem também envolve a classificação em: a) múltiplas vítimas ou b) vítimas em massa. No primeiro 
caso o número de vítimas e a gravidade dos ferimentos não excede a capacidade do serviço, enquanto 
que, no segundo caso ocorre excedência. No primeiro caso as vítimas com múltiplos ferimentos e/ou risco 
de vida deverão ser atendidas primariamente enquanto no segundo as vitimas com maior chance de 
sobrevivência deverão ter preferência. 
 
EXAME PRIMÁRIO 
Consiste na identificação de situações que colocam em risco a vida do paciente. Para tanto, utilizamos o 
mnemônico: ABCDE. 
 A: manter vias aéreas pérvias e estabilizar coluna cervical. 
 B: ventilação e respiração. 
 C: circulação com controle de hemorragia. 
 D: estado neurológico. 
 E: exposição e controle ambiente para prevenção de hipotermia. 
Como avaliar rapidamente a sequência ABCD? 
Pedir para o paciente se identificar e pergunta-lo sobre o ocorrido. Caso o paciente responda 
adequadamente sem dificuldade de verbalizar ou mostrando confusão mental saberemos que a via aérea 
está permeável, o paciente está respirando normalmente e não apresenta sinais de rebaixamento 
sensório. 
Populações especiais 
A população pediátrica, gravidas, pacientes com comorbidades crônicas como as cardiovasculares, renais 
e pulmonares, população geriátrica, obesos e atletas podem apresentar peculiaridades durante a 
avaliação primária com respostas mais ou menos enfáticas no atordoamento fisiológico. Essas 
populações serão melhor discutidas em sessões posteriores. 
A: via aérea pérvia com proteção da coluna cervical 
Via aérea 
Lembrar sempre que se o paciente estiver verbalizando com clareza o mesmo têm a via aérea pérvia. 
Passo 1: verificar a presença de corpo estranho, secreção ou traumas faciais, mandibulares ou 
laringo/traqueais que causem obstrução da via aérea. 
Passo 2: Realizar manobras iniciais para manter a via aérea pérvia sendo elas: chin-lift (elevação do 
mento) ou jaw-thrust (tração da mandíbula) 
Passo 3: verificar se o paciente apresenta rebaixamento sensório (ECG ≤ 8), resposta motora deficiente, 
apneia, o que indica a necessidade de uma via aérea definitiva. 
Coluna cervical 
Geralmente são encontradas em homens entre 15 e 35 anos e maiores que 65 anos. 
Lesões da coluna cervical devem ser suspeitadas diante de lesões multissistêmicas, fratura acima da 
clavícula e rebaixamento do nível de consciência. 
Ao promover uma via aérea patente deve-se tomar cuidado para movimentar a cabeça o mínimo possível 
evitando hiperextensão, rotação e hiperflexão. Inicialmente a coluna deverá ser já no pré-hospitalar 
imobilizada com auxílio do colar cervical e todo vez que o mesmo necessitar ser retirado um dos membros 
da equipe deverá efetuar a imobilização manual da coluna cervical. Além do colar cervical deve-se lançar 
mão de prancha longa e coxins laterais. 
ARMADILHAS 
 Falha dos equipamentos de intubação. (ex: luz do laringoscópio queima) 
 Obesidade e pacientes que não podem ser submetidos à sequencia anestésica rápida. 
 IOT em pacientes com fratura laríngea ou transecção de via aérea. 
Após estiverem garantidos os cuidados à situações que causem risco imediato à vida do paciente deve-se 
proceder com radiografia simples em perfil da coluna cervical entre C1 e T1, salvo aqueles pacientes em 
que estiverem alertas, sem dor cervical, sem abuso de álcool ou drogas, e com exame neurológico dentro 
da normalidade. 
Cerca de 80% dos óbitos por trauma cervical devem-se à luxação do atlas-occiptal e fraturas de C1 e C2. 
A segunda causa é a avulsão do arco de C2 e fratura de C2 sobre C3 (fratura de Hangeman). 
 
 
 
 
 
B: ventilação e respiração 
Realizar exame físico completo com inspeção e palpação tentando identificar lesões que comprometam a 
ventilação, verificar a presença de tiragem costal, distensão jugular (pneumotórax hipertensivo com 
compressão da VCS), posição da traqueia, fazer ausculta pulmonar e verificar se há fluidez do ar para o 
interior dos pulmões e percussão verificando hipertimpanismo (pneumotórax) ou macicez (consolidação, 
hemotórax). A percussão é difícil pode trazer resultados falsos positivos ou negativos. 
As condições clínicas emergenciais que colocam em risco a vida do paciente são: pneumotórax 
hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax aberto e tórax instável com contusão pulmonar. Estas 
condições devem ser imediatamente tratadas no exame primário. O tratamento específico de cada será 
abordado em outra sessão. 
As condições clínicas que podem ser abordadas no exame secundário incluem: pneumotórax simples, 
hemotórax, contusão pulmonar e fratura de costela. 
C: circulação 
Comprometimento circulatório pode gerar uma série de lesões. Os principais itens comprometidos são: 1) 
Débito cardíaco, 2) volume sanguíneo e 3) hemorragia. 
DébitoCardíaco e Volume sanguíneo 
A hemorragia é a principal causa de morte evitável no trauma. Uma vez que, o pneumotórax hipertensivo 
foi eliminado como causa de choque o paciente deverá ser considerado hipovolêmico até que se prove o 
contrário. Os principais elementos clínicos para avaliar o estado hemodinâmico são: a) cor da pele, b) 
nível de consciência e c) pulso. 
a) Nível de consciência: a baixa perfusão cerebral leva a um rebaixamento do nível de consciência, 
porem é necessário uma perda sanguínea significativa para que a consciência se altere. 
b) Cor da pele: pacientes com extremidade rosada raramente apresentam comprometimento circulatório. 
c) Pulso: pulso periférico cheio, lento, rítmico e regular em pacientes que não fazem uso de beta 
bloqueador geralmente indicam que não há comprometimento hemodinâmico. Pulso normorritmico não 
necessariamente indica normovolemia, porem um pulso irregular indica provável disfunção cardíaca. 
Ausência de pulso central na maioria das vezes indica necessidade de reanimação imediata. 
Hemorragia 
Hemorragias externas podem ser controladas inicialmente com a pressão digital direta sobre o 
sangramento e, caso não consiga reduzir o sangramento pode-se lançar mão do torniquete. 
Hemorragias internas tem como seus principais sítios: tórax, abdome, retroperitônio, pelve e ossos longos. 
O diagnóstico geralmente exige exames complementares como radiografias de tórax (para sangramentos 
torácicos, FAST ou LPD para sangramentos abdominais e pélvicos) e o manejo geralmente é cirúrgico. 
D: incapacidade e estado neurológico 
A rápida avaliação neurológica deverá ser feita após manejada via aérea e com paciente estabilizado 
hemodinamicamente. Os parâmetros a serem observados incluem: nível de consciência (atestado pela 
Escala de Coma de Glasgow adulta e pediátrica), tamanho e reação pupilar, nível de eventual lesão 
medular e lateralização de sinais. 
Um decréscimo no nível de consciência indica uma imediata revisão na ventilação e condição 
hemodinâmica do paciente. É necessário excluir intoxicação por álcool, drogas, medicamentos, 
hipoglicemia, hiponatremia dentre outras causas que possam afetar o nível de consciência. Com todas 
essas causas anteriormente citadas excluídas a queda no nível de consciência deve ser atribuída à lesão 
do SNC até que se prove o contrário. 
E: exposição e controle ambiental 
Paciente deve ter suas roupas cortadas e ser exposto para verificar possíveis lesões. Após a avaliação o 
paciente deverá sumariamente coberto para evitar hipotermia. Soro para infusão deverão ser previamente 
aquecidos com este mesmo intuito térmico. Manter a temperatura do paciente é mais importante que o 
conforto da equipe que o atende. 
REANIMAÇÃO 
A reanimação é feita simultaneamente à avaliação do ABC. 
Via aérea 
As vias podem ser mantidas pérvias inicialmente utilizando as manobras de tração da mandíbula ou 
elevação do mento. Pode-se ainda utilizar de uma cânula orofaríngea (cânula de Guedel). Caso haja 
qualquer dúvida com relação à integridade da via aérea do paciente deve-se proceder com a intubação 
orotraqueal. 
Respiração e ventilação 
Pneumotórax hipertensivo pode causar grave comprometimento respiratório e circulatório e sempre que 
suspeito deverá descomprimido. O paciente sempre deverá receber oxigênio. Se o mesmo não tiver em 
intubação deverá receber através de mascara com ambu. A saturação deverá ser monitorada pela 
oximetria de pulso. 
Circulação e controle da hemorragia 
Deve-se obter dois acessos venosos periféricos com cateter calibroso e preferencialmente curto (o ritmo 
de infusão de volume é diretamente proporcional ao diâmetro do cateter e inversamente proporcional ao 
seu comprimento). No momento de inserir o cateter o sangue deverá ser coletado para tipagem, e exames 
hematológicos básicos incluindo: hemograma, gasometria, LDH, ureia e creatinina, Ionograma e beta-hCG 
para todas mulheres em idade fértil. 
A infusão contínua e agressiva de volume não é substituto para o controle definitivo da hemorragia. O 
controle definitivo da hemorragia incluí cirurgia, angioembolização e estabilização pélvica. A infusão 
inicial deve ser feita com 1 a 2 L de cristaloide isotônico aquecido à 37°C à 40°C. Caso o paciente se 
mostre irresponsivo à esta infusão inicial oferecer transfusão sanguínea. 
A hipotermia pode estar ocorrendo quando o paciente chega ao hospital ou se desenrolar no atendimento 
inicial por deixar o paciente descoberto ou infundir rapidamente fluidos refrigerados. 
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO 
Medidas auxiliares incluem: ECG, SNG para descompressão gástrica, SVD para monitorar diurese, 
frequência respiratória, gasometria, oximetria de pulso, pressão sanguínea e Radiografia simples de tórax 
e pelve. 
Eletrocardiograma 
Disritmias incluem: taquicardia inexplicável, contração ventricular precoce, fibrilação atrial, alterações no 
segmento ST. Atividade elétrica sem pulso (AESP) pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax 
hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Em caso de bradicardia, condução aberrante, batimentos 
cardíacos prematuros deve-se suspeitar de hipóxia e hipoperfusão imediatamente. Hipotermia extrema 
pode produzir arritmias. 
Cateter urinário 
Os parâmetros urinários são sensíveis para indicar a volemia e a perfusão renal. Após cateterizar o 
paciente a urina deverá ser colhida e enviada para análise. O cateter transvesical está contraindicado em 
caso de suspeita de lesão de uretra (sangue no meato uretral, equimose perieal ou próstata móvel ou não 
palpável), portanto deve-se sempre realizar exame da genitália e toque retal antes de passar o catater. A 
confirmação de lesão uretral pode ser feita pela uretrocistografia retrógada. Alternativa à via transuretral é 
a suprapúbica. 
Cateter gástrico 
A SNG é útil na descompressão gástrica, prevenção de aspiração e identificação de hemorragia digestiva 
alta. A descompressão gástrica previne o risco de aspiração parcialmente. A sondo deve ser posicionada 
corretamente para promover correta sucção. A presença de sangue no tubo pode ser originária da 
orofaringe, da inserção traumática da sonda ou do trato digestivo superior. Caso haja lesão da lamina 
cribiforme não deve-se proceder com a sondagem nasogástrica sendo esta substituída pela inserção 
orogástrica. 
Radiografia AP pelve e tórax 
Não deve atrasar a reanimação. Pode auxiliar na identificação de situações que colocam em risco a vida 
do paciente caso as mesmas não tenham sido identificadas no exame primário. O FAST e o LPD entram 
neste cenário. 
CONSIDERAÇÕES DA NECESSIDADE DE TRANSFERIR O PACIENTE 
Durante o exame primário e a reanimação o médico poderá obter informações de que o paciente 
necessita de transferência. Isso deverá ser providenciado pelo pessoal administrativo e direcionado pelo 
exame médico. Uma comunicação entre o médico da atenção inicial e o médico que irá receber o doente 
deverá ser realizada. 
EXAME SECUNDÁRIO 
O exame secundário nunca deverá ser realizado antes da conclusão do exame primário. A reanimação ter 
sido empregada e a estabilização dos parâmetros vitais demonstrada. Caso recurso humano adicional 
esteja disponível, pode-se realizar parte da avaliação secundária juntamente à avaliação primária desde 
que a primeira não atrase ou interfira em nada a segunda. 
História 
Deve-se seguir o mnemônico AMPLA (Alergias, 
Medicamentos em uso, Passado de Doença/gravidez, 
Última refeição e Eventos relacionados ao trauma). É 
importante saber o mecanismo do trauma 
categorizando-o em alta ou baixa energia. 
Traumas contusos 
Geralmente são causados por acidentes 
automobilísticos. É importante ter informaçõescomo: 
uso de cinto de segurança, direção do impacto, danos 
ao automóvel, ejeção de demais ocupantes. 
Traumas penetrantes 
A extensão da lesão bem como o seu manejo devem 
levar em consideração o local afetado, o órgão presente 
naquele local e a velocidade do objeto que penetrou. 
Exame físico 
Deve seguir a seguinte sequência durante exame 
secundário: cabeça, região maxilofacial, pescoço e 
espinha cervical, tórax, abdome, órgãos 
genitais/períneo/reto, sistema musculoesquelético, 
sistema neurológico. 
Cabeça 
Procurar contusões, lacerações e evidências de fraturas 
no couro cabeludo. Os olhos devem avaliados quanto à: 
acuidade visual, tamanho e reação pupilar, hemorragia 
conjuntival. 
 
Estruturas maxilofaciais 
Devem ser palpadas estruturas ósseas, obstrução intrauricular, exame da cavidade oral e análise dos 
tecidos. 
Espinha cervical e pescoço 
Paciente com trauma na cabeça ou maxilofacial deve ser considerado como tendo um trauma de coluna 
até que se prove o contrário. Portanto, é fundamental imobilizar o pescoço até que a lesão seja 
descartada. A ausência de déficits neurológicos não excluí a lesão da coluna e a mesma só pode ser 
descarada após exames de imagem e avaliação por um neurologista experiente. 
O exame do pescoço inclui inspeção, palpação e ausculta. Lesão cervical, enfisema subcutâneo, desvio 
traqueal, fratura de laringe pode ser descoberta em um exame detalhista. A carótida deverá ser palpada e 
auscultada e em evidencia de trauma fechado (ex. marca do cinto de segurança) deve ser suspeitada sua 
lesão. Oclusão e dissecção de carótida pode ocorres tardiamente sem ser precedida por sinais ou 
sintomas. Caso haja suspeita de lesão desta artéria uma arteriografia ou um duplex scan pode auxiliar na 
confirmação. A maioria das lesões cervicais e de pescoço ocorrem por traumas penetrantes, no entanto a 
tração do pescoço em traumas fechados pode levar à traumas cervicais. 
Deve-se ter extremo cuidado ao remover o colar cervical e o mesmo só deverá ser definitivamente 
removido após exclusão de lesão cervical. 
Tórax 
Inspeção visual do tórax pode auxiliar na identificação de pneumotórax aberto. A palpação do esterno, 
costelas e clavículas é importante na deflagração de lesões. Dor à palpação esternal pode indicar tanto 
uma fratura de esterno, bem como, uma dissociação costocondral. Hematomas podem indicar a presença 
de lesão oculta. 
Trauma torácico significante geralmente se manifesta por: dor, hipóxia e dispneia. A avaliação incluí 
ausculta e radiografia de tórax. Sons distantes na ausculta podem indicar tamponamento cardíaco. Em 
adicional tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo podem ser suspeitados pela distenção das 
veias do pescoço. 
Hipertimpanismo à percussão e sinais de choque obstrutivo podem ser os únicos achados de um 
pneumotórax hipertensivo que exige rápida descompressão. 
Na imagem radiográfica pode-se confirmar a suspeita de hemotórax e pneumotórax e alargamento do 
mediastino pode indicar ruptura aórtica. 
Abdome 
Lesões abdominais devem ser identificadas e tratadas rapidamente. O achado de uma lesão de menor 
intensidade não excluí a possível existência de outras lesões de maior grau. Portanto, é fundamental que 
o paciente seja constantemente reavaliado de preferencia pelo avaliador inicial. 
Pacientes com hipotensão inexplicada, rebaixamento sensório, lesão neurológica, e achados equivocados 
de lesão abdominal são candidatos à lavagem peritoneal diagnóstica, FAST e, caso estejam 
hemodinamicamente estáveis, TC abdominal. 
Períneo, reto e vagina 
O peritônio necessita ser 
avaliado pela presença 
de contusões, 
hematomas, lacerações 
e sangramento uretral. 
O exame retal deverá ser 
realizado antes da 
passagem de cateter 
vesical. Suspeita de 
lesão uretral incluí: 
sangramento no meato 
uretral, próstata não 
palpável ou móvel, 
presença de fratura 
pélvica, integridade da 
parede anal e 
preservação do tônus do 
esfíncter anal. 
O exame vaginal deverá 
ser realizado em todas 
as mulheres com 
suspeita de lesão genital 
incluindo as com fratura 
pélvica. É necessário a 
presença de 
sangramento vaginal e 
laceração do órgão. Alem 
disso, todas as mulheres 
em idade fértil deverão 
ter um beta-hCG 
realizado. 
Sistema musculo esquelético 
As extremidades devem ser inspecionadas quanto a presença de deformidades. Os ossos e tendões 
devem ser palpados em busca de fraturas ocultas. 
Devemos suspeitar de fratura pélvica em caso de equimose na região inguinal, grandes lábios, escroto e 
períneo. Dor à palpação também constituí um importante achado. 
Sistema neurológico 
Uma avaliação neurológica completa incluí resposta sensitiva, motora, nível de consciência (ECG) e 
reflexo pupilar. Rebaixamento do nível de consciência deve alertar pelo risco de TCE. Qualquer déficit 
neurológico encontrado pode indicar lesão de maior grau da coluna e precisa ser documentado e um 
neurocirurgião acionado. 
EXAMES ADICIONAIS AO EXAME SECUNDÁRIO 
Exames adicionais podem ser necessários como: radiografia de coluna, TC de tórax, abdome, coluna e 
cabeça, uretrocistografia retrógada, angiografia ou doppler scan, US transesofágico, broncoscopia, 
endoscopia. 
REAVALIAÇÃO 
Pacientes constantemente avaliados a procura de novos achados que surjam ou a detecção de achados 
antes não detectados nos exames iniciais e que podem levar à rápida deterioração do paciente. 
Os sinais vitais e o debito urinário devem ser constantemente monitorados. No adulto, é desejável um 
débito de 0,5ml/Kg/h e em crianças com menos de um ano 1ml/Kg/h. O paciente deve estar com oximetria 
de pulso constante e se possível um capnógrafo. 
O manejo da dor é fundamental. O paciente deve receber analgésicos opióides e ansiolíticos IV em uma 
dose baixa suficiente para trazer conforto e, ao mesmo tempo, não levar à depressão do sistema 
respiratório ou mascarar sinais sutis de importância diagnóstica. 
TRATAMENTO DEFINITIVO 
A transferência do paciente deve ser considerada quando o seu estado ultrapassar a capacidade do 
serviço. Critérios a serem considerados para avaliar necessidade de transferência incluem: quadro 
psicológico do paciente, mecanismo da lesão, grave subversão anatômica, doenças crônicas de base e 
outros fatores que alterem o prognóstico do paciente. 
Manejo da Via Aérea e Vetilação 
 
 VIA AÉREA 
Como saber se a via aérea está adequada? 
O primeiro passo é reconhecer problemas envolvendo região maxilofacial, pescoço e trauma laríngeo, 
além de identificar sinais objetivos de obstrução da via aérea. 
Reconhecimento de problemas 
O comprometimento da via aérea pode ser súbito e completo, parcial e insidioso e/ou progressivo e 
recorrente. Apesar de muitas vezes relacionada à dor e ansiedade a taquipneia pode ser um sinal sutil de 
comprometimento de via aérea. 
Na avaliação inicial o fato do paciente verbalizar sem dificuldades demonstra que a via aérea está patente 
e está ocorrendo uma perfusão cerebral adequada. A negatividade para a verbalização indica um possível 
comprometimento do nível de consciência ou da via aérea, ou ambos. 
Pacientes inconscientes com TCE, intoxicação por álcool ou drogas, com trauma torácico importante 
necessitam de uma via aérea definitiva. 
A via aérea definitiva também representa vital importância para prevenir vômitos e conteúdo gástrico na 
orofaringe, o que significa alto risco de aspiração. É importante realizar a pronta sucção dos conteúdos 
presentes na orofaringe, bem como rotação lateral do paciente. 
Trauma maxilofacial: podem ocasionar fraturas que comprometem a orofaringe e a nasofaringe.Pode 
estar associado à hemorragia, aumento das secreções e quebra de dentes o que pode dificultar a 
manutenção de uma via aérea pérvia. Traumas de mandíbula, principalmente bilaterais, podem resultar 
em perda da estrutura da via aérea. Pacientes que se recusam a deitar podem estar tendo alguma 
dificuldade em manter a via aérea. Além disso, a indução anestésica pode agravar a obstrução. 
Trauma de pescoço: trauma penetrante do pescoço pode gerar hematoma compressivo levando à 
obstrução da via aérea. Traumas penetrantes ou contusos podem causar rompimento da traqueia e/ou 
laringe causando obstrução ou sangramento abundante o interior da traqueia brônquios, situação que 
exigem via aérea definitiva imediata. 
Trauma de laringe: deve ser suspeitada na presença dos seguintes achados: enfisema subcutâneo, 
rouquidão e fratura palpável. Nesses casos pode-se tentar uma IOT com uso de tubo flexível, no 
insucesso deve-se proceder com a traqueostomia. Caso a mesma seja de difícil realização deve-se tentar 
a cricotireodostomia como medida de salvamento, apesar de não ser a mais indicada nessa situação. Em 
caso de dúvida diagnóstica a TC pode ser utilizada. 
Sinais objetivos de obstrução da via aérea 
Os sinais podem ser identificados seguindo os seguintes passos: 
1) Observar se o paciente está com alterações do nível de consciência ( agitado ou rebaixamento 
sensório). Agitação pode indicar hipóxia e obnubilação pode indicar hipercapnia. Cianose pode indicar 
hipoxemia, porem é um sinal tardio. Oximetria de pulso auxilia na detecção mais precoce da 
dessaturação de oxigênio. Procurar por retrações e uso de musculatura acessória. 
2) Escutar sons anormais. Ronco e estridores indicam obstrução parcial das vias aéreas. Rouquidão 
indica acometimento laríngeo. 
3) Palpar traqueia verificando se está na posição central. 
4) Observar comportamento do paciente verificando se trata-se de hipoxemia ou intoxicação por álcool 
e/ou drogas. 
VENTILAÇÃO 
A obtenção de uma via aérea patente é apenas o primeiro passo e, caso não seja suficiente para manter a 
oxigenação adequada deve-se pesquisar problemas e sinais objetivos de ventilação. 
Reconhecimento de problemas 
Problemas na ventilação podem ser decorrentes de: obstrução das vias aéreas, defeitos na mecânica 
ventilatória e/ou depressão do SNC. Caso uma obstrução da via aérea seja solucionada ou descartada 
outras causas deverão ser pesquisadas. Traumas diretos do tórax, principalmente fraturas de costela, 
podem causar dor e, com isso levar à dificuldade ventilatória e rápida hipoxemia. Pacientes com doenças 
pulmonares anteriores correm maior risco. Pacientes com lesões intracranianas podem apresentar 
mudança no padrão respiratório. Lesões de coluna cervical podem levar à respiração diafragmática. 
Transeção de C3 – C4 pode levar à abolição do estímulo dos nervos frênicos e dos músculos intercostais 
levando á uma respiração abdominal. 
Sinais objetivos da ventilação inadequada 
Podem ser reconhecidos seguindo os passos: 
1) Verificar simetria na expansibilidade torácica. Movimentos assimétricos (respiração paradoxal) indica 
tórax instável. 
2) Escutar a circulação do ar em ambos os hemitórax sendo que a diminuição dessa circulação pode 
indicar lesão torácica. Taquipneia pode indicar aflição respiratória. 
3) Utilizar oximetria de pulso. Auxilia na mensuração da oxigenação e perfusão periférica, porem não é 
um medidor direto da ventilação adequada. 
MANEJO DA VIA AÉREA 
Como manejar a via aérea de um paciente traumatizado? 
Uma vez comprovada a inexistência de via aérea patente medidas de manutenção de via aérea por 
manobras, via aérea definitiva e oxigênio suplementar devem ser instituídas. Tudo deverá ser feito 
respeitando a imobilização da coluna cervical. 
Predizendo uma via aérea difícil 
Fatores que se associam à dificuldade em estabelecer uma via aérea incluem: lesão na coluna cervical, 
artrite severa da coluna cervical, trauma maxilofacial ou mandibular significativo, limitação da abertura da 
boca, obesidade e variações anatômicas. Para identificar uma via aérea difícil pode-se lançar mão no 
mnemônico LEMON (L: observar externamente condições desfavoráveis, E: regra 3-3-2, M: classificação 
de Mallampati, O: obstrução, N: extensão do pescoço) 
. 
Esquema par estabelecimento de via aérea 
O primeiro passo é ter separado e organizado todos os possíveis instrumentos e materiais para 
estabelecer uma via aérea, dentre os quais cabe citar: pera de sucção, cilindro de oxigênio, cânula de 
Guedel, máscara com ambu, laringoscópio, GEB, máscara laríngea, Kit de cricotireoidostomia, tubo 
endotraqueal, oximetro de pulso, detector de CO2, drogas para sequência anestésica rápida. 
Após ter todos os materiais em campo, ter certeza que a coluna cervical está devidamente protegida e 
imobilizada. 
As orientações a seguir se aplicam apenas a pacientes que estavam com importante insuficiência 
respiratória aguda ou em apneia e necessitam de uma via aérea imediata. 
Inicialmente deve-se pré-oxigenar o paciente utilizando a máscara com ambu e, caso julgue necessário, a 
cânula de Guedel. Se essa medida inicial for suficiente para oxigenar o paciente avaliar em seguida se 
sua anatomia é de fácil acesso e, caso seja, proceder com a IOT como ou sem a sequencia rápida de 
indução anestésica. Se a pré-oxigenação for insuficiente proceder para via aérea definitiva imediatamente 
e considerar a via aérea cirúrgica na impossibilidade da IOT. Se a pré-oxigenação for adequada, porem a 
via aérea de difícil acesso (usar LEMON) considerar o acionamento de assistência do anestesista se 
disponível ou usar GEBE. Caso este meio ainda seja mal sucedido pensar em via aérea cirúrgica 
definitiva. 
 
Técnicas para obtenção da via aérea 
Chin-Lift e Jaw-Thrust: elevação do mento e tração da mandíbula. Ambas essas manobras devem ser 
realizadas com cautela para evitar lesões da coluna cervical. 
Cânula de Guedel: o tamanho da cânula deve ser mensurada pela distância pré-auricular até a boca. A 
cânula deverá ser inserida com a parte cocava virada para o palato duro e ao chegar ao palato mole a 
mesma deverá ser rotada 180° de forma encaixe na orofaringe. 
Instrumentos extraglotícos e supragloticos 
 Mascara laríngea (LMA): pode ser utilizada temporariamente em pacientes que apresentem clara 
dificuldade de IOT. 
 Tubo laríngeo (LTA): tem a mesma indicação e função que a máscara laríngea. 
Via aéreas definitivas 
As vias aéreas definitivas incluem: tubo endotraqueal, tubo nasotraqueal ou vias aéreas cirúrgicas 
(cricotireoidostomia ou traqueostomia). As indicações de via aérea definitiva incluem: trauma maxilofacial 
grave, risco de vomito e aspiração, apneia, paciente inconsciente (Glasgow ≤ 8) e risco de obstrução. 
 Intubação orotraqueal: deve ser realizada por duas pessoas no trauma, sendo uma responsável 
pela introdução do tubo e outra para mantes o pescoço imobilizado. A intubação deverá ser feita 
utilizando um laringoscópio que deverá possibilitar a visualização das cordas vocais. Em caso de 
intubação difícil pode-se lançar mão do GEB. Em alguns casos pode-se usar uma sequência 
anestésica rápida para intubação Como saber se o tubo está no local correto? Após a introdução 
do tubo insuflar o manguito e simultaneamente auscultar a região do epigástrio. Outras formas 
mais fidedignas de excluir intubação esofágica incluem a detecção de CO2 por um capnógrafo 
(mais adequado) ou por um método colorimétrico. 
 
 SEQUÊNCIA RÁPIDA PARA INTUBAÇÃO 
 
 Ter um plano para via aérea cirúrgica em caso de fallha. 
 Pre-oxigenar o paciente em 100% 
 Aplicar pressão abaixo da cartilagem cricoidea. 
 Administrardroga de indução (etomidato 0,3mg/Kg). Atenção risco de insuficiência adrenal. 
 Administrar succinilcolina IV 1 a 2 mg/Kg (dose usual100mg). Atenção risco de 
hipercalemia. 
 Intubar o paciente após relaxamento. 
 Verificar posicionamento do tubo. 
 Ventilar paciente. 
Obs. Benzodiazepnicos podem auxiliar na diminuição da ansiedade do paciente. 
 
 Via aérea cirúrgica: a via aérea cirúrgica é requerida quando o edema de glote, a hemorragia 
orofaríngea intensa e fraturas de laringe impossibilitem a realização de uma IOT. A 
cricotireoidostomia é preferencial à traqueostomia devido sua rapidez, menor risco de sangramento 
e mais fácil de ser realizada. 
Cricotireoidostomia por agulha: introduzir agulha através da membrana cricotireóidea e em seguida 
colocar uma cânula de grosso calibre ( 12 a 14 gauge p/ adultos e 16 a 18 gauge p/ crianças) 
adentrando a membrana cricotireoidea e conectar à uma fonte externa de O2 à 15l/min através de 
um conector em Y ou furo lateral na cânula. 
Cricotireoidostomia cirúrgica: incisão na membrana cricotireóidea com colocação de pequeno tubo 
endotraqueal ou tubo de traqueostomia (5 a 7mm). Essa técnica não é recomendada para menores 
de 12 anos. 
 
MANEJO DA OXIGENAÇÃO 
 
Como saber se o paciente está tendo oxigenação adequada? 
 
O fluxo mínimo para manter uma boa oxigenação é de 11L/min. 
Um bom meio de monitorar a boa oxigenação é a 
oximetria de pulso que deverá estar acima de 95% de 
saturação de oxigênio correspondendo aproximadamente 
à uma PaO2 de 70mmHg. Fatores como anemia profunda 
(<5 de Hb) e Hipotermia (< 30ºC) podem alterar a 
sensibilidade deste método. 
 
 
 
 
 
Choque 
O primeiro passo para manejar o choque em um paciente traumatizado é reconhecer sua presença. Nem 
sinais vitais nem exames laboratoriais podem diagnosticá-lo sendo seu diagnóstico baseado no 
reconhecimento da perfusão e oxigenação inadequadas dos tecidos. Choque pode ser definido como: 
anormalidade circulatória que leva à baixa perfusão e oxigenação dos tecidos. 
 
O segundo passo é tentar identificar a causa que está levando ao quadro de choque. Na maioria dos 
pacientes traumatizados o choque se deve à hipovolemia (devido a hemorragia), porem o paciente pode 
sofrer qualquer outro tipo de choque. Pacientes com pneumotórax hipertensivo e/ou tamponamento 
cardíaco podem ter um choque obstrutivo, pacientes com lesão acima da coluna torácica podem 
apresentar choque neurogênicos, aqueles que chegaram ao serviço várias horas após o incidente podem 
ter choque séptico. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
Fisiologia cardíaca básica 
 
O débito cardíaco é o resultado da multiplicação entre frequência cardíaca e volume sistólico. O volume 
sistólico é determinado pela pré-carga, pós-carga e pela contratilidade miocárdica. A pré-carga, retorno 
venoso ao coração, é determinada por capacitância venosa, volume sistêmico e diferença entre a pressão 
venosa sistêmica e pressão atrial direita. A pós carga é determinada pela resistência vascular periférica. 
 
Fisiopatologia da perda sanguínea 
 
A depleção sanguínea tem como resposta mais precoce o aumento da frequência cardíaca. Além disso, 
ocorre liberação de catecolaminas a circulação sanguínea que leva à vasoconstrição periférica o que faz 
como que haja aumento da pressão diastólica e diminuição da pressão de pulso, porem isso tem pouco 
efeito sobre a perfusão dos órgãos. Outras substâncias com propriedades vasoativas que são liberadas 
na circulação diante de um quadro hipovolêmico incluem: histamina, bradicinina, beta-endorfinas, 
prostaglandinas e citocinas. 
 
O retorno venoso, no choque inicial, é garantido até certo ponto pela vasoconstrição venosa periférica. No 
entanto este mecanismo é limitado. 
Dessa forma, a principal forma de manter o debito cardíaco adequado é interrompendo o sangramento e 
fazendo a repleção do volume perdido. 
 
A falta de aporte adequado de nutriente para as células poderá levar inicialmente à conversão para 
metabolismo anaeróbio com formação de lactado e consequente acidose metabólica. Se o choque 
progredir além deste ponto a membrana perde a capacidade de manter sua integridade e ocorre um 
desarranjo elétrico com importante disfunção metabólica. 
 
Se o processo não for revertido, ocorre dano celular progressivo, com aumento da permeabilidade 
vascular, edema celular e morte celular. 
 
ASSISTÊNCIA INICIAL AO PACIENTE 
 
Reconhecimento do choque 
 
O reconhecimento de um choque profundo com déficit na perfusão cutânea, renal e do SNC é fácil. No 
entanto, deve-se estar preparado para reconhecer sinais precoces de choque como taquicardia e palidez 
cutânea. 
 
A pressão sanguínea sistólica é uma parâmetro tardio para identificação do choque, sedo necessário a 
perda de pelo menos 30% do volume sanguíneo para que haja sua alteração. 
 
Atenção especial deverá ser dada para os seguintes parâmetros: frequência cardíaca, característica do 
pulso, pressão de pulso, frequência respiratória e palidez cutânea. Todo paciente traumatizado com 
taquicardia possuí choque até que se prove o contrário. 
 
O limiar superior da FC varia com a idade sendo: 160 bpm em crianças com menos de 2 anos, 140 bpm 
em pré-escolares (2 a 6 anos) e 120 bpm em escolares (7 a 10 anos) e 100 bpm em adultos. Pacientes 
em uso de beta bloqueadores ou portadores de marca-passo cardíaco podem não apresentar taquicardia 
diante de perdas volêmicas. 
 
A dosagem laboratorial de hemoglobina e do hematócrito não é boa para identificar choque. A existência 
de alteração importante no hematócrito logo após o trauma sugere uma perda sanguínea maciça ou uma 
anemia pré-existente. O lactato (LDH) indica a gravidade do quadro e deverá ser dosado de forma seriada 
para avaliar a resposta terapêutica. 
 
Diferenciação clínica das causas de choque 
 
Choque em pacientes traumatizados poder ser classificado em: hemorrágico e não hemorrágico. 
 
Choque hemorrágico: a hemorragia é a principal causa de choque em pacientes traumatizados e, todos os 
pacientes politraumatizados terão algum componente hipovolêmico. Em adição os choques não 
hemorrágicos respondem parcialmente à reposição de volume o que faz dessa medida a atitude inicial em 
qualquer suspeita de choque. Os locais principais de sangramento são: tórax, abdome, extremidades, 
retroperitônio, pelve e sangramento externo. Sangramento estes locais devem ser infentificados por 
exame físico e, se necessário, exames complementares que incluem: radiografia de tórax, pelve e 
membros, FAST ou LPD. 
 
Choque não-hemorrágico: incluem choque cardiogênico, tamponamento cardíaco, pneumotórax 
hipertensivo, choque neurogênico e choque séptico. 
 
 Choque cardiogênico: disfunção miocárdica se associa à tamponamento cardíaco, contusão 
cardíaca, embolo e/ou raramente por um infarto miocárdico associado ao trauma. Contusão 
cardíaca deve ser suspeitada em traumas cujo mecanismo é baseado na desaceleração brusca. 
Todos pacientes com lesão torácica devem ser monitorados por ECG para deflagrar possíveis 
arritmias. Marcadores de necrose miocárdica (CK e CPK) devem solicitados. O ecocardiograma 
poderá indicar um tamponamento cardíaco bem como uma lesão valvar, porem nem sempre estará 
disponível na emergência. Portanto, pode-se lançar mão do FAST para identificar líquido no saco 
pericárdico. Contusão miocárdica é uma indicação para acesso venoso central precoce. 
 Tamponamento cardíaco: é mais facilmente identificado no trauma torácico penetrante, apenar de 
poder ocorrer em traumas contusos do tórax. Os sinais característicos do tamponamento incluem: 
abafamento das bulhas cardíacas, distensãojugular, taquicardia e hipotensão refratária à 
reposição volêmica. No entanto, a ausência desses parâmetros não excluí a presença de 
tamponamento. O pneumotórax hipertensivo pode mimetizar o tamponamento cardíaco, devendo 
ser diferenciado pela diminuição do murmúrio vesicular, pelo hipertimpanismo à percussão e pelo 
desvio traqueal. O manejo definitivo do tamponamento cardíaco é a toracotomia com reparo do 
pericárdio, porem enquanto essa não for disponível pode-se realizar uma pericardiocentese. 
 Pneumotórax hipertensivo: é sugerido pela dificuldade respiratória, hipertimpanismo à percussão, 
enfisema subcutâneo, desvio traqueal e diminuição do murmúrio no hemitórax acometido podem 
sugerir condição clínica e exigem imediata descompressão (toracocentese de alívio) mesmo sem 
confirmação pelo raio X torácico. 
 Choque neurogênico: lesões cerebrais isoladas não causam choque. Geralmente decorre de 
lesões da coluna torácica e/ou cervical. Os sinais clássicos são hipotensão sem taquicardia e 
palidez cutânea. Também não ocorre estreitamento da pressão de pulso. 
 Choque séptico: sua ocorrência logo após o trauma é incomum, porem pode ocorrer se o paciente 
demorar várias horas para chegar ao atendimento. Pode ocorrer em pacientes trauma abdominal 
perfurante com desenvolvimento de peritonite por extravasamento de conteúdo intestinal para a 
cavidade. Pode ser de difícil distinção do choque hipovolêmico quando febre ausente. 
CHOQUE HEMORRÁGICO 
Consiste na principal causa de choque em pacientes traumatizados. 
Definição de hemorragia 
É definida como a perda aguda do volume sanguíneo corporal. O volume normal de sangue no adulto 
figura em torno de 7% do valor do peso corporal. Em obesos essa estimativa é feita usando o peso ideal 
e, em crianças, o valor é de 8 a 9% dos peso. 
Efeitos diretos da hemorragia 
Alguns fatores podem alterar a reação á hemorragia dentre os quais cabe citar: idade do paciente, uso de 
medicamentos, gravidade da lesão, ressuscitação volêmica pré-hospitalar e tempo entre a lesão e o início 
do tratamento. 
 
É perigoso esperar que o paciente apresente alteração da pressão para iniciar a reposição volêmica, 
sendo que esta deverá ser instituída já nos sinais precoces de hipovolemia. 
 
MANEJO INICIAL DO CHOQUE HEMORRÁGICO 
O paciente com suspeita de choque é tratado incialmente como se o mesmo fosse hipovolêmico até que 
se prove o contrário. O tratamento do choque hemorrágico consiste no estancamento da hemorragia e na 
repleção de volume. 
Acesso venoso: deverá ser feito com cateter largo (em número de dois) e curto em veia periférica. 
Preferencialmente veias anticubitais ou do antebraço. Caso não seja possível acessar estas veias 
periféricas deve-se acionar um acesso venoso central pela técnica de Seldinger (subclávia, jugular ou 
femoral) ou um acesso à veia safena. É importante considerar uma potencial complicação do acesso 
venoso central que consiste no pneumotórax e hemotórax. 
Em crianças com menos de 6 anos pode-se optar pelo acesso intraósseo em caso dificuldade de realizar 
um acesso venoso periférico ou central. Este acesso também pode ser utilizado nas demais idades. 
Após a obtenção do acesso uma amostra de sangue deverá ser coletada para prova cruzada e tipagem 
sanguínea, análises laboratoriais que incluem gasometria arterial, beta hCG para mulheres em idade fértil, 
função renal, íons, hemograma, exames toxicológicos. Uma radiografia de tórax deverá ser realizada após 
a inserção de cateter venoso central para determinar sua localização e monitorar suas possíveis 
complicações (pneumotórax e hemotórax). 
Terapia de repleção hídrica inicial: a repleção inicial de volume poderá ser feita com alguma solução 
isotônica como o Ringer lactato. O volume a ser administrado em bolus inicialmente é cerca de 1 a 2 L no 
adulto e 20ml/Kg em crianças. É importante monitorar se está ocorrendo resposta do paciente á repleção 
(diurese, nível de consciência e perfusão periférica). 
Se durante a ressuscitação à quantidade de fluido necessária à ser infundida ultrapassar as estimativas, 
uma reavaliação do paciente com procura de outras lesões e outras causas de choque deve ser realizada. 
A reposição volêmica não deve ser priorizada sobre o controle da hemorragia, pois o aumento da pressão 
inerente à repleção inicial do volume pode aumentar o sangramento. 
A administração excessiva de fluidos pode agravar a tríade letal (coagulopatia – acidose – hipotermia) ao 
ativar a cascata de coagulação. A reposição de fluidos e o controle da hipotensão são medidas iniciais 
importantes em traumas contusos, particularmente no TCE. Em traumas penetrantes o controle da 
hemorragia antes da reposição hídrica específica pode evitar maior sangramento. Portanto, nestes casos 
tenta-se uma reposição menos agressiva até o controle imediato da hemorragia (ressuscitação 
controlada, ressuscitação equilibrada, hipotensão permissiva). 
EVOLUÇÃO DA RESSUSCITAÇÃO VOLÊMIA INICIAL 
Os mesmos parâmetros utilizados para identificar um choque hemorrágico podem ser utilizados para 
avaliar a resposta do paciente e repleção volêmica inicial, dentre eles temos a frequência cardíaca, 
pressão de pulso, pressão sistólica. No entanto, estes sinais não garantem que tenhamos uma perfusão 
orgânica totalmente adequada. A PVC mensurada por um acesso venoso central é um bom parâmetro, 
porem complexa de ser obtida e geralmente acompanhada de possíveis complicações importantes. O 
débito urinário, por sua vez, é um excelente parâmetro, pois indica adequada perfusão renal o que é um 
indicativo fidedigno de perfusão suficiente dos órgãos. 
Débito urinário 
O débito urinário adequado no adulto deve ser de pelo menos 0,5ml/Kg/hr. Em crianças maiores que um 
ano 1ml/Kg/hr e em crianças menores de um ano 2ml/Kg/hr. Valores inferiores a esse ou decrescentes 
indicam baixa perfusão renal e são indicativo de ressuscitação volêmica insuficiente ou falha. 
Balanço ácido-básico 
Na fase precoce do choque ocorre inicialmente uma alcalose respiratória devido à taquipneia, seguida por 
uma acidose metabólica, sendo que ambas não necessitam de tratamento. Uma acidose prolongada 
geralmente é resultado de um choque severo ou longo e/ou de uma ressuscitação volêmica ineficiente ou 
uma hemorragia sem controle. A gasometria e o lactato podem ser utilizados para mensurar o tratamento 
da acidose. 
DECISÕES TERAPÊUTICAS BASEADAS NA RESSUSCITAÇÃO INICIAL DO PACIENTE 
A resposta do paciente à ressuscitação volêmica inicial é a chave para as terapias subsequentes. É 
particularmente importante distinguir um paciente hemodinamicamente estável de um paciente 
hemodinamicamente normal. No primeiro caso o paciente pode apresentar taquicardia, taquipneia e 
oligúria persistentes. No segundo caso, os sinais de perfusão orgânica inadequada encontram-se 
ausentes. 
Os padrões de análise da resposta à infusão inicial de fluidos são classificados como: resposta rápida, 
resposta transitória, resposta mínima ou não responsivo. 
Resposta rápida 
São aqueles pacientes que respondem rapidamente à repleção inicial normalizando seus sinais vitais 
prontamente. Geralmente são pacientes que perderam menos de 20% de sangue (Choque classe I ou II). 
Não é necessário um novo bolus de cristaloide ou concentrado de hemácias, porem uma avaliação pelo 
cirurgião é desejável. 
Resposta transitória 
Esses pacientes respondem à reposição inicial, porem voltam a piorar quando reduz-se a reposição para 
o volume de manutenção. Isso significa que está ocorrendo sangramento contínuo ou que a reposição não 
foi adequada. Geralmente são pacientes que perdem de 20 a 40% do volume sanguíneo (classe II ou III). 
Requerem uma intervenção cirúrgicaimediata para estancar o sangramento, além requererem uma 
reposição de fluidos e concentrados de hemácias. 
Resposta mínima ou irresponsivo 
A resposta falha à repleção inicial indica a necessidade de intervenção cirúrgica imediata para 
angioembolização e estancamento do sangramento. Em raras ocasiões pode ocorrer a não resposta por 
se tratar de um choque não hemorrágico a exemplo da contusão cardíaca, tamponamento cardíaco, 
pneumotórax hipertensivo. A monitorização da PVC e o US cardíaco pode auxiliar na diferenciação. 
 
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA 
Pacientes que tem resposta transitória, mínima ou ausente à reposição inicial e/ou que estejam na classe 
III ou IV de choque requerem transfusão sanguínea. 
Prova cruzada (compatibilidade), tipo sanguíneo (ABO e Rh) e Sangue tipo O 
O melhor sangue para transfusão é aquele submetido à prova cruzada detectando os mesmos anticorpos. 
No entanto, tal prova necessita em média de uma hora para ser feita. Para pacientes estáveis 
rapidamente a prova cruzada pode ser feita e o sangue disponibilizado para quando for indicado. 
Pacientes com resposta transitória à repleção inicial podem ser transfundidos com sangue de tipagem 
específica (ABO e Rh porem sem compatibilidade para outros anticorpos). Este sangue é disponibilizado 
em 10 minutos pelo banco sanguíneo. A prova cruzada de ver realizada para transfusões posteriores. 
Caso o sangue com tipagem ABO Rh não estiver disponível deve-se administrar sangue tipo O (doador 
universal). De preferência Rh – em mulheres em idade fértil. Assim que possível substituir para sangue 
com tipagem compatível ou prova cruzada realizada. 
Todo líquido infundido deverá ser pré-aquecido à 39ºC com intuito de evitar ou reverter uma hipotermia. 
Os pacientes com hemotórax maciço devem ter a autotransfusão sanguínea cogitada. 
Transfusão massiva 
São aqueles que necessitam de mais de 10 unidades de concentrado de hemácias nas primeiras 24 
horas. Nestes pacientes, quanto mais precocemente administrar-se hemácias, plaquetas e plasma 
minimizando a infusão maciça de cristaloide oferece maior a chance de sobrevivência. Essa abordagem 
foi denominada controle de danos. Medidas concomitantes para controlar hipotermia, coagulopatia e 
acidose são fundamentais. 
Coagulopatia 
Pacientes receptores de grandes volumes de cristaloide tem uma diluição dos fatores de coagulação e 
plaquetas. Além disso, a presença eventual de hipotermia diminui a agregação plaquetária por atuar na 
cascata de coagulação. Pacientes que necessitam de transfusão maciça devem receber plasma e 
plaquetas o mais precoce o possível. Os demais pacientes devem ter a necessidade avaliada pelo 
Coagulograma ( TTPa, TP e Vit. K, RNI, fibrinogênio) e pela contagem de plaquetas. Uma atenção 
especial deverá ser dada à pacientes em uso de anticoagulantes. 
Trauma Torácico 
 
Menor que 10% dos traumas contusos e apenas 15 a 30% dos traumas penetrantes necessitam de 
intervenção cirúrgica (toracotomia e toracoscopia). 
Hipóxia, hipercapnia e acidose muitas vezes são decorrentes de lesões torácicas. Hipóxia tecidual pode 
ser causada por hipovolemia, alterações na ventilação/perfusão e alterações nas relações da pressão 
intratorácica. 
LESÕES QUE COLOCAM A VIDA EM RISCO 
VIAS AÉREAS 
Luxação da cabeça da clavícula 
Repercussão: pode levar à obstrução da via aérea superior. 
Manejo: redução da clavícula manualmente que pode ser feita incialmente pela extensão dos ombros ou 
pinçamento da clavícula. 
 
VENTILAÇÃO 
Sinais importantes de alterações ventilatórias por trauma torácico incluem principalmente aumento da 
frequência respiratória e/ou alteração do padrão respiratório. Cianose é um sinal tardio de hipóxia em 
pacientes traumatizados. 
Pneumotórax hipertensivo 
Fisiopatologia: ocorre pelo mecanismo válvula unidirecional que leva ao aprisionamento do ar no espaço 
pleural levando ao colapso do pulmão afetado. 
Repercussões: ocorre o deslocamento de estruturas mediastinais para o lado oposto, diminuição do 
retorno venoso e, portanto do DC podendo levar á choque obstrutivo e alteração da ventilação do pulmão 
oposto pela compressão das estruturas deslocadas. 
Causas: a principal causa ocorre pela ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesão 
da pleura visceral. Pode ser uma evolução de um pneumotórax simples não identificado e tratado ou 
complicação de um acesso venoso central de veia subclávia ou jugular interna. Pneumotórax abertos 
podem evoluir para pneumotórax hipertensivo em caso de realização de curativo oclusivo. 
Diagnóstico: não é necessário aguardar o exame radiológico para diagnosticar um pneumotórax 
hipertensivo. Alguns dos seguintes sinais e sintomas são suficientes para determina-lo: 
 Dor torácica 
 Dispneia. 
 Desconforto torácico 
 Desvio traqueal para lado oposto. 
 Diminuição do murmúrio do lado afetado. 
 Distensão das veias do pescoço. 
 Hipertimpanismo á percussão do pulmão afetado. 
Pode ocorrer uma confusão diagnóstica na diferenciação do pneumotórax hipertensivo do tamponamento 
cardíaco. As principais singularidades que diferenciam um do outro são: desvio traqueal, hipertimpanismo 
do pulmão afetado e diminuição do murmúrio do pulmão afetado. 
Tratamento: toracocentese de alívio no 2º espaço intercostal na linha hemicalvicular do pulmão afetado e 
posterior drenagem do pneumotórax simples em selo d´água no 5º EIC na linha axilar média. 
 
 
 
Pneumotórax aberto 
 
Fisiopatologia: lesões na parede torácica com pelo menos 2/3 do diâmetro da traqueia fazem como que 
haja a passagem preferencial do ar pela parede torácica em detrimento das vias aéreas. Isso compromete 
a adequada ventilação e oxigenação do paciente. 
 
Manejo: o manejo inicial é a colocação de um curativo de três pontas. O manejo definitivo é a reparação 
cirúrgica. 
 
Tórax instável e Contusão pulmonar 
 
O tórax instável ocorre diante de múltiplas fraturas de costela, ou seja, duas fraturas adjacentes ou duas 
fraturas em locais diferentes. O tórax instável gera um movimento paradoxal durante a respiração o que, 
por si só não é suficiente para causar hipóxia. No entanto, geralmente um tórax instável se associa à uma 
contusão pulmonar subjacente que somada à dor à respiração pode gerar importante dessaturação. 
 
O diagnóstico é feito pela inspeção da assimetria respiratória, palpação das costelas fraturadas que 
podem crepitar e a radiografia de tórax pode revelar múltiplas fraturas de costela. 
 
Manejo: o manejo inicial do tórax instável incluí oxigenação e ventilação, além de reposição volêmica que, 
em pacientes estáveis, deverá ser realizada com cuidado para não comprometer o status ventilatório. O 
tratamento definitivo segue o inicial com a garantia da correta oxigenação, repleção de fluidos cautelosa e 
analgesia. Esta última pode ser conseguida pela administração de narcóticos sistêmicos ou locais a 
exemplo de bloqueio intercostal, intra e extrapleural ou epidural. 
 
Hemotórax maciço 
 
Esta condição clínica tem sua atuação tanto na ventilação, onde comprime o pulmão dificultando sua 
expansibilidade, como na circulação onde pode ocasionar choque. Veremos melhor essa condição a 
seguir. 
 
CIRCULAÇÃO 
 
Hemotórax maciço: 
 
Corresponde ao acúmulo rápido de pelo menos 1500ml de sangue no espaço pleural em curto espaço de 
tempo. É ocasionado habitualmente por traumas penetrantes, porem também pode ocorrer em traumas 
contusos. 
 
As veias jugulares podem estar planas devido a hipovolemia importante ou distendidas se houver 
pneumotórax associado. Dificilmente o hemotórax causará um choque obstrutivo por si só como ocorre nopneumotórax hipertensivo. 
 
É sugerido quando paciente apresenta sinais de choque associado à diminuição do murmúrio e som 
maciço à percussão do pulmão afetado. 
 
Manejo: o manejo inicial é feito simultaneamente pela repleção de volume e colocação de dreno torácico 
na LHC na altura do mamilo. Um dispositivo deve ser acoplado ao dreno para que seja feita a 
autotransfusão do paciente. 
 
Se ocorrer a saída imediata de 1500ml sem que o paciente tenha várias horas de evolução deve-se 
proceder com a toracotomia. Outros parâmetros que indicariam uma toracotomia incluem a drenagem nas 
próximas 2 a 4 horas de 200ml de sangue por hora juntamente à necessidade de transfusões 
consecutivas e o estado fisiológico do paciente. Sangue venoso escuro é forte indicativo de necessidade 
de toracotomia. 
Tamponamento cardíaco 
 
Geralmente ocorre em traumas penetrantes apesar de poder ocorrer, com menor frequência, em traumas 
torácicos contusos. Uma pequena quantidade de sangue que se acumula no saco pericárdico é suficiente 
para levar ao tamponamento cardíaco. 
 
O tamponamento é sugerido pela presença da clássica tríade de Beck´s: aumento da pressão venosa 
(traduzida pela distensão das veias do pescoço), hipotensão e abafamento das bulhas cardíacas. Outro 
sinal que pode estar presente é o de Kussmaul em que ocorre aumento da pressão venosa durante 
inspiração. 
 
Exames adicionais incluem ecocardiograma ou FAST com janela pericárdica. Este último tem 90 a 95% de 
sensibilidade para tamponamento cardíaco. 
 
Manejo: sempre que possível a intervenção cirúrgica (toracotomia) para reparo do pericárdio deverá ser 
realizada. Caso não seja possível deve-se proceder com a pericardiocentese que consiste em uma 
medida temporária. Obs: em caso de coagulo a pericardiocentese pode ser inefetiva. 
 
TORACOTOMIA 
 
Pacientes vítimas de trauma penetrante que chegam ao serviço com atividade elétrica sem pulso são 
candidatos à toracotomia de emergência. Aqueles que sofreram PCR e não tem mais atividade elétrica 
não devem ter esforços reanimatórios executados. Os que tem atividade elétrica devem ser avaliados 
quanto à sinais de vida: pupilas reativas, movimentos respiratórios e ECG com atividade organizada. 
 
As manobras realizadas durante a toracotomia incluem: 
 
 Esvaziamento do saco pericárdico. 
 Controle de focos hemorrágicos. 
 Massagem cardíaca aberta. 
 Pinçamento da aorta descendente. 
 
Indicações de toracotomia em centro cirúrgico 
 Hemotórax maciço 
 Lesões penetrantes da parede anterior com tamponamento cardíaco. 
 Feridas da caixa torácica com grandes dimensões 
 Lesões de vasos nobres na presença de instabilidade hemodinâmica 
 Lesões traqueobrônquicas extensas 
 Evidência de perfuração esofagiana. 
 
 
LESÕES TORÁCICAS SECUNDÁRIAS (URGENTES) 
 
A avaliação secundária exige a realização de um exame físico mais aprofundado, uma radiografia de tórax 
em ortostatismo se a condição do paciente permitir, gasometria e oximetria de pulso, monitoração 
eletrocardiográfica. 
 
Pneumotórax simples 
 
Consiste na entrada de ar no espaço pleural devido á trauma contuso ou penetrante. A principal causa de 
pneumotórax simples em trauma contuso é a laceração pulmonar. 
 
A suspeita deve ser aventada diante da diminuição do murmúrio do pulmão afetado junto à um 
hipertimpanismo durante a percussão. Uma radiografia de tórax auxilia na confirmação diagnóstica. 
 
Manejo: é feita pela drenagem em selo d´água com tubo inserido entre o 4º e 5º espaço intercostal 
anterior à linha axilar média. Pneumotórax pequenos sem repercussões na oxigenação e ventilação do 
paciente poderá ser observado sem drenagem. Obs. Em geral não deve-se submeter paciente com 
suspeita de pneumotórax simples à anestesia ou ventilação positiva antes da inserção de tubo uma vez 
que há grande chance de conversão para pneumotórax hipertensivo. 
 
Hemotórax 
 
A causa primária de hemotórax (< 1500ml) é a laceração pulmonar, laceração de um vaso intercostal ou 
da artéria mamária interna durante trauma penetrante ou contuso. 
 
Manejo: um hemotórax suficientemente grande para aparecer na radiografia deve ser drenado com tubo 
de grosso calibre (36 ou 40 French) na altura do mamilo LHC. 
 
Contusão pulmonar 
 
Pode ocorrer sem associação ao tórax instável, principalmente em jovens com formação osteocondral 
incompleta, porem em adultos geralmente é acompanhado das fraturas de costela. O paciente pode 
desenvolver insuficiência respiratória lentamente. 
 
Na contusão pulmonar o líquido e sangue no interior dos vasos rotos tomam os alvéolos, o interstício e os 
brônquios, produzindo hipoxemia e um quadro radiológico de consolidações localizadas em regiões do 
parênquima. Os achados radiológicos podem se tornar aparentes apenas após 24 a 48h após o trauma. 
 
A conduta inicial é a oxigenação e analgesia. Pacientes com hipóxia importante devem ter ventilação 
mecânica com pressão positiva. 
 
A principal complicação é a pneumonia sobreposta sendo a principal causa de óbitos em pacientes idosos 
com contusão pulmonar. 
 
Lesões de traqueia e brônquios 
 
São lesões raras do trauma torácico, porem potencialmente fatais. No trauma contuso geralmente 
ocorrem na carina e o paciente geralmente morre na cena. 
 
Geralmente apresenta enfisema subcutâneo, hemoptise ou pneumotórax hipertensivo refratário à 
toracocentese. 
 
O quadro pode ser sugerido diante da insuflação inadequada do pulmão após intubação. O diagnóstico 
definitivo pode ser feito pela broncoscopia. 
 
Manejo: incialmente fazer a intubação seletiva. O tratamento definitivo é a correção cirúrgica que deverá 
ser feita a resolução do edema e processo inflamatório. 
 
Contusão cardíaca 
 
A contusão cardíaca pode resultar em mesão miocárdica, ruptura de câmara cardíaca, dissecção e/ou 
trombose de vasos coronarianos ou ruptura valvular. 
 
A principal câmara afetada é o átrio direito devido a sua proximidade com a parede torácica. Sempre que 
houver lesão de costelas e esterno a contusão miocárdica deverá ser suspeitada. 
 
O diagnóstico definitivo é pelo anatomopatológico, porem algumas alterações sugerem o quadro: 
hipotensão (principalmente associada à aumento da PVC), alterações da motilidade da parede miocárdica 
identificadas no ecocardiograma e alterações eletrocardiográficas. 
 
Sinais eletrocardiográficos 
 Extrassístoles ventriculares múltiplas. 
 Alterações do segmento ST 
 Bloqueio de ramo (geralmente direito) 
 Taquicardia sinusal inexplicada 
 FA 
 
Pacientes que apresentam anormalidades no ECG devem ser monitorados por 24 a 48h. 
 
Manejo: envolve a administração de drogas antiarrítmicas e medidas para melhorar o funcionamento do 
átrio direito (drogas inotrópicas, infusão de volume). O comprometimento cardíaco costuma ser transitório. 
 
Traumatismo de aorta 
 
É uma condição que geralmente leva à morte na cena. Em 20% dos casos o sangue é contido pelos 
tecidos periaórticos pleurais ou por uma túnica adventícia ainda íntegra, fenômeno que leva ao surgimento 
de aneurisma traumático do vaso. 
 
A aorta ascendente no nível do ligamento arterioso e, portanto, distal à artéria subclávia esquerda, é o 
local mais comumente afetado. Menos frequentemente o arco aórtico e a aorta descendente são afetados. 
 
Geralmente o traumatismo da aorta tem pobreza de sinais e sintomas. Uma história de desaceleração 
brusca com sinais radiológicos sugestivos é a melhor forma de suspeitar desta condição. 
 
Sinais radiológicos do trauma aórtico 
 Mediastino alargado > 8 cm (sinal mais consistente) Perda do contorno aórtico 
 Desvio do tubo orotraqueal e/ou traqueia para direita. 
 Depressão do brônquio esquerdo 
 Desvio da SNG para direita 
 Derrame extrapleural apical 
 Densidade retrocárdica 
 Fratura do primeiro e segundo arcos costais. 
 
Caso a suspeita se confirme pelos achados radiográfico acima deve-se indicar uma TC de tórax com 
cortes finos para concluir o diagnóstico. Este exame tem uma sensibilidade e especificidade de 100%. 
 
No caso de o paciente não apresentar alargamento do mediastino, pode-se optar angiografia por TC. Se a 
TC ainda for inconclusiva pode-se optar pela arteriografia dos vasos da base. 
 
Manejo: reparo cirúrgico, colocação de stents ou tratamento farmacológico (anti-hipertensivos) em 
pacientes de alto risco cirúrgico. 
 
Trauma do diafragma 
 
Pode ser acometido por lesões penetrantes e contusas, sendo as penetrantes 6 vezes mais comum que 
as contusas. 
 
Todo paciente com lesão penetrante abaixo do mamilo e acima do rebordo costal devem ser investigados 
para possível comprometimento diafragmático. A investigação poderá ser feita com: lavado peritoneal, nas 
feridas penetrantes do epigástrio, toracoscopia, laparoscopia. 
 
O trauma contuso que aumenta subtamente a pressão intrabdominal pode lesar o diafragma. A ruptura 
pode levar à herniação de vísceras para o tórax podendo ocasionar dificuldade ventilatória por 
compressão. Uma radiografia de tórax pode revelar a herniação em lado esquerdo, principalmente do 
estômago. 
 
Manejo: o manejo inicial da herniação é feito com a redução da hérnia seguida de rafia do diafragma. Em 
casos selecionados pode-se empregar a laparoscopia. 
 
Ruptura de esôfago 
 
As principais lesões esofágicas são penetrantes, porem podem ser decorrentes de traumas contusos. A 
ruptura devido à um trauma contuso geralmente é decorrente da expulsão do conteúdo gástrico para o 
interior do esôfago após compressão abdominal súbita. 
 
Estudos de contraste e esofagoscopia podem revelar ar no mediastino o que facilita o diagnóstico. 
 
Manejo: drenagem do espaço pleural e reparo cirúrgico do esôfago via toracotomia. 
 
Trauma abdominal 
MECANISMO DO TRAUMA 
 
A avaliação diagnóstica inicial do trauma abdominal não visa determinar precisamente o órgão acometido, 
e sim se existe ou não indicação cirúrgica. 
Trauma Penetrante (aberto) 
 
Os critérios norteadores da decisão cirúrgica incluem: o tipo de trauma aberto (PAF ou arma branca) e a 
existência ou não de instabilidade hemodinâmica ou sinais de irritação peritoneal. 
 
Os órgãos mais comumente lesados por facadas incluem em ordem decrescente: fígado, intestino 
delgado, diafragma e cólon. 
 
Os órgãos mais comumente lesados por PAF incluem em ordem decrescente: intestino delgado, cólon, 
fígado, vasos abdominais. 
 
Projeteis de arma de fogo: a exploração cirúrgica está indicada nas lesões por arma de fogo com violação 
da cavidade peritoneal (feridas do abdome anterior), uma vez que em mais de 90% dos casos existe lesão 
intra-abdominal significativa. Pacientes estáveis hemodinamicamente podem ser submetidos à TC para 
avaliar o trajeto do projétil bem como as lesões viscerais que o mesmo produziu a fim de facilitar a decisão 
cirúrgica bem como guiar o reparo cirúrgico. Pacientes que estão instáveis ou apresentem sinais de 
irritação peritoneal devem ser submetidos imediatamente à Laparotomia, caso haja tempo hábil pode-se 
fazer uma radiografia para tentar estabelecer o possível trajeto do projétil. 
 
Feridas de arma branca: as indicações absolutas para Laparotomia exploradora são: instabilidade 
hemodinâmica, evisceração e sinais de peritonite. Em ferimentos da parente anterior caso o paciente não 
apresente nenhuma dessas três condições o médico poderá calçar luva e explorar a ferida verificando se 
a aponeurose está íntegra. Caso esteja, o paciente poderá receber alta com orientações. Em caso de 
positividade ou dúvida o paciente deverá ser internado e reavaliado a cada oito horas por seus parâmetros 
clínicos bem como dosagens laboratoriais seriadas de Hb e leucograma, sendo que uma queda maior que 
3g/dl ou leucocitose indicam possível lesão intrabdominal sendo indicada a realização de TC de abdome 
ou LPD e, caso estas não estejam disponíveis, indicar Laparotomia exploradora. 
 
No caso de lesões do flanco ou dorso em pacientes estáveis é indicada uma TC de abdome de triplo 
contraste (oral, retal e intravenoso). Doentes assintomáticos com lesões da transição toracoabdominal 
(entre linha do mamilo e margens costais inferiores) devem ser submetidos videolaparoscopia. Na 
ausência de lesões importantes apenas a rafia do diafragma, caso haja lesão, encontra-se indicada. 
 
Trauma abdominal contuso 
 
Em traumas contusos os órgãos mais comumente afetados são: baço e fígado e menos comumente 
delgado e hematomas retroperitoneais. 
 
Paciente com sinais óbvios de trauma abdominal com instabilidade hemodinâmica e/ou sinais de irritação 
peritoneal tem indicação absoluta para Laparotomia exploradora. 
 
Aqueles em que o exame físico é duvidoso e paciente está instável hemodinamicamente refratário à 
infusão de volume pode-se optar pelo FAST ou LPD na investigação de hemorragia intrabdominal. 
 
Indicações de FAST ou LPD 
 Vítimas de contusão abdominal, para as quais o exame físico não é confiável devido ao 
rebaixamento do nível de consciência. 
 Circunstâncias em que o abdome pode ser uma das possíveis fontes de hemorragia 
 Hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente. 
 
LPD: é realizado pela colocação de uma cateter de diálise peritoneal na cavidade do peritônio, através de 
pequena incisão infraumbilical e no caso de gestantes ou pacientes com fratura pélvica incisão 
supraumbilical. 
 
Sinais de positividade do LPD 
 Retorno de mais de 10ml de sangue na aspiração inicial. 
 Presença de mais de 100000 hemácias/mm3 (no caso da transição toracoabdominal 10000/mm3) 
 Mais de 500 leucócitos/mm3 
 Amilase > 175U/dl 
 Positividade para bile, bactérias ou fibras alimentares 
 
As contraindicações absolutas para LPD são a presença de sinais e sintomas que por si só já indiquem a 
Laparotomia exploradora: pneumoperitônio, sinais de irritação peritoneal, trauma penetrante com 
evisceração ou instabilidade hemodinâmica. As contraindicações relativas incluem: cirurgia abdominal 
prévia, obesidade mórbida, cirrose avançada e presença de coagulopatia. 
 
FAST: é menos invasivo que o LPD e objetiva por visualizar líquido livre na cavidade abdominal que pode 
ser sangue ou líquido extravasado de viscera oca. As áreas examinadas correspondem ao espaço 
hepatorrenal, esplenorrenal e pelve (fundo do saco de Douglas). 
 
 
 
TC: a tomografia computadorizada está indicada apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis com 
FAST ou LPD positivos. A presença de líquido livre na TC associado à lesão de baço e fígado indica a 
Laparotomia exploradora. A presença de líquido isolado indica a Laparotomia exploradora se ocupar mais 
de um quadrante abdominal. 
 
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA 
 
 Trauma contuso com paciente hemodinamicamente instável refratário á infusão cristaloide e com 
LPD ou FAST positivos ou com sinais clínicos que evidenciem sangramento intrabdominal. 
 Sinais de irritação peritoneal. 
 Trauma penetrante com paciente instável. 
 Trauma por PAF com confirmação de penetração na cavidade pelo projetil. 
 Evisceração. 
 Trauma penetrante com sangramento gástrico, pelo reto e/ou geniturinário. 
 Evidencia na TC de contraste de perfuração de vísceras, lesão de pedículo renal, lesão severa do 
parênquima. Ruptura diafragmática. 
 
LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS 
 
Baço 
 
O baço é o órgão mais comumente lesado em traumas contusos do abdome. Deve-se suspeitar quando 
há fratura de arcos costais à esquerda ou dor subescapular à esquerda (Sinal de Kehr). 
 
Em pacientes estáveis hemodinamicamente com FAST ou LPD positivos a TC deverá ser solicitada com 
intuito de avaliar a extensão dos danos e a necessidade de Laparotomia. Pacientes estáveis e que 
apresentem lesão do baço I a III pela escala de lesão esplênica da AAST (lesões que não causem 
laceração com comprometimento dos vasos hilares produzindo desvascularização de mais de 25% do 
órgão [IV] ou pulverização do órgão e lesão hilar com desvascularização esplênica [5]), tem indicação de 
conduta expectante. Estes pacientes deverão ser internados em UTI por 48 a 72h, permanecendo em 
repouso absoluto e com SNG posicionada. Medidas seriadas do Hmt e avaliação clínica devem ser 
realizadas Uma queda no Hmt requer TC imediata. Caso não ocorra alteração o paciente é transferido 
para unidade intermediária começa a deambular e tem sua dieta iniciada. A Laparotomia exploradora está 
indicada no trauma esplênico nas seguintes situações: estabilidade hemodinâmica com sinais de irritação 
peritoneal, instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST positivos, lesões esplênicas grau IV ou V 
segundo AAST e presença de coagulopatia. 
 
Pacientes esplenectomizados devem ser submetidos no 14º DPO à imunização contra infecções 
pneumocócicas, meningococócias e Haemophilus influenzae tipo B. 
 
Trauma hepático e de vias biliares 
 
É o segundo órgão mais acometido no trauma abdominal. Vítimas estáveis hemodinamicamente podem 
ser acompanhadas de forma conservadora mesmo aquelas com lesões IV e V pela AAST. Estes devem 
permanecer em repouso por no mínimo 5 dias (primeiras 48h em UTI) e a dosagem de Hmt seriada e 
avaliação clínica são indicadas. Caso o Hmt caia o paciente é submetido à nova TC. 
 
Em pacientes com extravasamento de contraste na fase artéria da TC a conduta varia de forma que: no 
tipo I (extravasamento para cavidade peritoneal) a indicação é Laparotomia, no tipo II (extravasamento 
para dentro do parênquima + hemoperitônio) é indicada angiografia seguida de embolização para maioria 
dos pacientes e alguns Laparotomia, tipo III (extravasamento para o parênquima hepático ) a angiografia 
tem excelente resultado. 
 
O tratamento cirúrgico envolve inicialmente a Manobra de Pringle ou o uso de compressas com intuito de 
reduzir o sangramentos. Em pacientes em que estas manobras são ineficazes pode-se lanças mão do 
Shunt atriocaval e se esta ainda não funcionar realiza-se a hepatectomia com anastomose portocava e 
programa o transplante hepático para no máximo 36 horas. 
 
No caso de trauma das vias biliares de pequena monta pode-se tentar a rafia primária com posterior 
colocação de dreno em T. Em lesões maiores que 50% da circunferência do ducto deve-se optar pela 
anastomose biliodigestiva. 
 
Trauma do duodeno 
 
Por sua localização retroperitoneal o duodeno é acometido em apenas 3 a 5% dos traumas abdominais. 
75% das lesões são do tipo penetrantes. Na suspeita deve-se pesquisar sinal de retropneumoperitônio – 
dor lombar e em flancos com irradiação até escroto e crepitação ao toque retal. Na contusão abdominal 
ocorre aumento da amilase sérica em metade dos casos. 
 
Os sinais radiológicos incluem apagamento da linha do psoas, discreta escoliose, ausência de ar no bulbo 
duodenal, e ar no retroperitônio delineando os rins. 
 
As lesões grau I e II com menos de 6 horas são tratadas com rafia simples e reforço com omento. As 
lesões grau III são tratadas com rafia, exclusão pilóricas, gastroenteroanastomose e drenagem (cirurgia 
de Vaughan). As lesões IV são tratadas com reparo do duodeno e do colédoco. As lesões grau V são 
tradadas pela duodenopancreatectomia. O tratamento do hematoma duodenal é conservador. 
 
Trauma do pâncreas 
 
O reconhecimento de trauma pancreático deve ser feito por uma soma de amilasemia e TC de abdome. O 
tratamento é cirúrgico. Nas lesões graus I e II sem laceração do parenquima o tratamento é conservador. 
Nas lesões grau II com laceração do parênquima o tratamento consiste do desbridamento, hemostasia 
local e drenagem. No trauma pancreático grau III com acometimento da região distal é feita é a 
pancreatectomia distal com esplenectomia. As lesões IV e V são manejados pela cirúrgia de Whipple. 
 
Trauma do intestino delgado 
 
Nos casos em que o diagnóstico pelo exame físico é duvidoso, pode-se tentar realiza-lo com uma 
radiografia simples de tórax que poderá revelar pneumoperitônio. Na TC de abdome a presença de líquido 
livre em mais de um quadrante, na ausência de lesão de vísceras maciças, é achado altamente sugestivo 
de lesão intestinal. 
 
O procedimento cirúrgico envolve rafia simples das lacerações ou a enterectomia, essa última realizada 
em lesões que acometem mais de 50% da circunferência da alça ou na presença de várias lesões 
próximas umas das outras. 
 
Trauma de cólon e reto 
 
Pode ser reparado por rafia primária, anastomose primária, anastomose primária tardia ou colostomia com 
reconstrução em segundo tempo cirúrgico. 
 
Trauma do trato urinário 
Trauma da uretra: deve ser suspeitada em caso de traumas de períneo como o da “queda em cavaleiro”. 
Os sinais consistem em equimose perineal, dor à palpação do períneo, retenção urinária, uretrorragia, 
sangue no meato uretral, próstata flutuante ou alta no toque retal. Na presença destes sinais é 
fundamental realizar a uretrografia retrógada. Na abordagem inicial realiza-se uma cistostomia para 
descomprimir a bexiga e monitorar o débito urinário. 
 
Trauma renal: acidentes automobilísticos, quedas, contusão direta e fraturas de arcos costais inferiores 
são os principais mecanismos que lesam os rins. A hematúria é a manifestação mais frequente. Em 
pacientes estáveis a TC com contraste venoso é o exame de escolha para análise do trauma renal. 
As lesões renais menores (hematoma subcapsular e as lacerações ou contusões corticais que não 
atingem as vias excretoras) são tratadas conservadoramente com repouso por um período de sete dias e 
ATB. Novo exame de imagem é solicitado após um mês para verificar resolução do processo. As lesões 
renais maiores (dano da via excretora) são abordadas cirurgicamente por meio de laparotomia mediana. 
 
Trauma ureteral: o exame de eleição para o diagnóstico é a TC, porem também pode ser feita a urografia 
excretora. O tratamento consiste no desbridamento, anastomose e proteção com cateter dupla J. 
 
Trauma da bexiga: a ruptura extraperitoneal geralmente é ocasionada por fragmentos ósseos da fratura 
pélvica e a ruptura intraperitoneal decorre de traumatismos localizados no interior da bexiga (bexiga cheia 
com impacto direto). O diagnóstico é realizado por cistografia . As lesões intraperitoneais são corrigidas 
por sutura por planos através do acesso abdominal com colocação de cistostomia para derivação. Nas 
lesões extraperitoneais o tratamento é conservador com colocação de SVD sendo a cura espontânea 
observada em 10 a 14 dias. 
 
Fraturas pélvicas 
 
As fraturas pélvicas podem ser classificadas como sendo estáveis (anel pélvico alinhado ou abertura da 
sínfise púbica < 2,5cm) ou instáveis (anel pélvico deformado ou abertura da sínfise púbica > 2,5cm). 
 
 
 
As lesões do tipo B são as mais graves, pois tem maior risco de sangramento. Também são conhecidas 
como fraturas em “livro aberto”. As fraturas A e C tem maior correlação com lesão de vísceras 
abdominopélvicas. 
 
A fratura pélvica deve ser suspeitada sempre que houver