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CAPÍTULO 4 (1)

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CAPÍTULO 4 - PRÓTESE FIXA ADESIVA
A possibilidade de unir as excelentes propriedades do sistema metalocerâmico com as vantagens dos preparos mais conservativos ocorreu com o surgimento das PPFs adesivas, no fim da década de 1970, graças à capacidade adesiva dos cimentos resinosos que apresentavam união química com estruturas metálicas, especialmente aquelas fundidas com ligas de Ni -Cr. 
Isso simplificou a confecção de próteses, graças à eliminação dos procedimentos de obtenção de retenções mecânicas na sua superfície interna, e também tornou possível a obtenção de estruturas metálicas mais finas, e portanto, com menor desgaste da estrutura dentária, sem alterar a forma anatômica das coroas dos dentes pilares.
Em relação ao preparo dos dentes, um dos aspectos mais importantes no sucesso da prótese é a compatibilidade entre a área preparada e as forças mastigatórias que irão incidir sobre ela. Além disso, a prótese deve apresentar forma de retenção e estabilidade, para que a resistência de união da interface dente/cimento/estrutura metálica não fique exclusivamente sob a responsabilidade do cimento adesivo.
Esse tipo de prótese deve ser considerado um procedimento definitivo e alternativo às PPFs convencionais, muito embora não apresente a mesma longevidade. Também pode se tornar a opção preferencial para os casos de rejeição do paciente aos procedimentos de instalação de implantes. Entretanto, as PPFs adesivas metalocerâmicas apresentam deficiências estéticas decorrentes da exposição da liga metálica nas faces oclusal e lingual dos retentores e pônticos.
O sucesso da prótese adesiva, tanto em metalocerâmica quanto somente em cerâmica, está diretamente relacionado com a integridade dos dentes pilares e com sua correta indicação: 
- Se os dentes pilares não estão íntegros ou suas faces vestibulares estão esteticamente deficientes, a melhor indicação é confeccionar uma PPF convencional; 
- Se os dentes estão íntegros e com suas faces vestibulares esteticamente adequadas, a colocação de implante deve ser a primeira opção. 
- Contudo, nem todas as situações clínicas preenchem os requisitos para o uso de implantes, e alguns pacientes se recusam a realizar esse procedimento. Por isso, o profissional deve saber apresentar ao paciente outras modalidades de tratamento, como a confecção de PPFs convencionais ou adesivas em metalocerâmica ou somente em cerâmica.
PPF ADESIVA METALOCERÂMICA 
Estão indicadas para os casos em que a presença da estrutura metálica na face lingual ou palatina ou dos pequenos apoios oclusais não seja esteticamente significativa ao paciente, ou porque seu sorriso não é amplo o suficiente para expor a estrutura, ou porque ele está mais interessado na função do que na estética.
Indicações:
- Como retentor de PPF (anterior ou posterior) com um pôntico, desde que os dentes apresentem quantidade de esmalte adequada. ƒ 
- Para a contenção de dentes periodontalmente abalados. ƒ 
- Para a contenção de dentes tratados ortodonticamente. ƒ 
- Como elemento isolado (parcial ou total). ƒ
- Como elemento de suporte para a colocação de apoios e grampos de PPR. ƒ 
- Como elemento de manutenção de contenção cêntrica e dimensão vertical em PPR. ƒ 
- Como elemento de restabelecimento do guia anterior.
1.2 Contraindicações: 
- Quantidade insuficiente de esmalte devida à presença de cáries ou restaurações extensas.
- Espaços protéticos extensos (mais de dois pônticos). ƒ 
- Dentes com deficiência estética. ƒ 
- Dentes anteriores mal posicionados, nos quais a presença da estrutura metálica possa prejudicar a estética.
1.3 Vantagens ƒ 
- Conservação da estrutura dentária, pois o desgaste é reduzido. ƒ 
- Possibilidade de manter margens supragengivais. ƒ
- Possibilidade de fazer o desgaste sem anestesia. ƒ
- Dispensa a confecção de coroas provisórias na grande maioria dos casos. ƒ
- Manutenção da estética proporcionada pelos próprios dentes do paciente. ƒ
- Redução do tempo clínico. ƒ 
- Redução de custos.
1.4 Desvantagens 
- Estética, em virtude da exposição da liga metálica correspondente aos apoios oclusais, ao segmento lingual e aos segmentos proximais da prótese.
1.5 Características do preparo
Objetivo de garantir retenção e estabilidade, características importantes ao sucesso das próteses adesivas.
1.5.1 Desgastes lingual e proximais 
- Na face lingual, o desgaste deve abranger toda sua extensão; na face proximal contígua ao espaço protético, deve ser estendido em direção vestibular o máximo possível, sem comprometer a estética. 
- Em relação aos dentes vizinhos, os pontos de contato devem ser preservados para evitar a movimentação dos dentes no sentido proximal. O preparo dessas áreas só deve ocorrer quando houver restauração ou cárie. 
- O objetivo da extensão proximal é promover uma ação de “abraçamento” da prótese, que, associado à determinação de um plano de inserção único conseguido pela inclinação entre as paredes dos dentes preparados, será responsável pela retenção e estabilidade. 
- O preparo da face lingual deve permitir a confecção de um braço lingual com pelo menos 3 mm de largura e ± 0,6 mm de espessura, que vai conferir à estrutura metálica rigidez suficiente para suportar as cargas mastigatórias, mesmo em áreas intensamente solicitadas como as dos primeiros molares. 
- É aconselhável restringir o desgaste a 2 mm aquém das pontas das cúspides de contenção cêntrica, para preservar suas relações funcionais (Fig. 4.1). 
- O envolvimento total das cúspides de contenção pode ser realizado no caso de dentes com coroas curtas ou enfraquecidas por restaurações.
- Os contatos proximais com os dentes vizinhos devem ser sempre preservados, e, para facilitar a moldagem e adaptação da estrutura metálica, o preparo deve terminar pelo menos 1 mm aquém do ponto de contato. 
- A realização do desgaste das faces proximais e cervicolingual dos dentes anteriores, ou proximais e lingual dos dentes posteriores, é feita com uma ponta diamantada com extremidade ogival com 1,2 mm de diâmetro em uma profundidade de aproximadamente 0,6 mm (metade do diâmetro da ponta diamantada), procurando formar um término cervical nítido em forma de chanferete, pelo menos 1 mm aquém da gengiva marginal livre. 
- O término supragengival tem a finalidade de facilitar o isolamento absoluto da área durante a etapa de cimentação e manter o término cervical do preparo em esmalte. Para maior segurança no desenho do preparo e na inclinação das faces lingual e proximais, é importante que se faça uma avaliação prévia desses aspectos em um modelo de estudo.
1.5.2 Desgaste da concavidade lingual/palatina 
- Com uma ponta diamantada em forma de pera, prepara -se essa região seguindo a sua forma anatômica. 
- Esse desgaste deve ser de ± 0,6 mm, estendido em direção incisal até o início da área translúcida do esmalte, para que não ocorra transparência do metal através do esmalte. Tal transparência resultaria em um efeito estético indesejável pela presença de coloração acinzentada nessa região. 
- O espaço conseguido deve ser avaliado em relação aos dentes antagonistas na posição habitual e nos movimentos excursivos. 
- Pacientes que apresentam sobrepasse vertical acentuado permitem menor quantidade de desgaste, porém a espessura da estrutura metálica nunca deve ser inferior a 0,3 mm, para se manter rígida em função e evitar a ruptura do agente cimentante devido à sua flexibilidade.
1.5.3 Preparo de nichos e de canaletas ou caixas proximais
Para os dentes posteriores, os nichos são confeccionados com os seguintes objetivos:
- Transmitir os esforços mastigatórios aos dentes pilares por meio dos apoios da estrutura metálica. ƒ 
- Orientar o assentamento da peça durante a fixação. ƒ 
- Conferir rigidez à estrutura metálica, reduzindo a flexibilidade do braço lingual. ƒ 
- Participar na estabilização da prótese, restringindo os movimentos no sentido vestibulolingual.
- Devem ser confeccionados com uma ponta diamantada tronco -cônica com extremidade plana e 1 mm de diâmetro (ver Cap. 3, Fig.3.15E), deixando a parede pulpar plana, com profundidade de ± 1 mm, paredes laterais ligeiramente divergentes para oclusal e 2 a 3 mm de extensão nos sentidos mesiodistal e vestibulolingual. 
- Idealmente devem -se confeccionar pelos menos dois nichos em cada dente pilar, nas extremidades mesial e distal dos braços linguais; os nichos próximos ao espaço protético fazem a conexão com o pôntico, e os distantes têm a função básica de conferir rigidez à estrutura metálica, evitando sua flexão durante a ação das forças mastigatórias. 
- Para dentes anteriores, o nicho é confeccionado na altura do cíngulo, com forma de ombro, estendendo -se de mesial para distal. Sua função é promover e orientar a inserção da prótese. 
- A presença de canaletas ou caixas nas faces proximais aumenta a retenção friccional e a estabilidade da estrutura metálica, minimizando a tendência de movimentação da prótese no sentido vestibulolingual. Sua presença é crucial para o sucesso a longo prazo desse tipo de prótese, assim como a sua perfeita reprodução na superfície interna da IE. 
- Utiliza -se para esse fim a mesma ponta diamantada empregada para o preparo dos nichos, posicionada de forma paralela ao plano de inserção anteriormente delimitado e no local da face proximal que possibilite a maior extensão possível. Cáries proximais ou pequenas restaurações podem ser transformadas em caixas (Fig. 4.2)
1.5.4 Acabamento 
Toda a área preparada deve receber acabamento com as mesmas brocas em baixa rotação, arrendondando -se as arestas formadas e definindo -se com nitidez as margens do preparo. As fases clínicas e laboratoriais para a confecção da PPF são as mesmas empregadas na construção de uma PPF convencional (Fig. 4.3).
1.6 Cimentação 
É imprescindível que a cimentação seja executada com os dentes isolados de maneira absoluta. Com isso, controla -se a umidade, facilitam -se os procedimentos de cimentação pela melhor visualização da área e não se corre o risco de contaminação pela saliva após a limpeza e o condicionamento ácido da estrutura dentária. 
- Antes da cimentação, toda a superfície interna da estrutura metálica deve ser tratada com jatos de óxido de alumínio, para remover a camada de óxido decorrente do processo da queima da cerâmica e uniformizar a superfície que entrará em contato com o cimento. 
- O jateamento é realizado nos laboratórios de prótese usando o aparelho próprio ou no consultório por meio de um aparelho portátil. 
- Após o jateamento, a superfície metálica não pode ser contaminada. 
- A resina Panavia tem sido utilizada na cimentação de próteses adesivas desde 1985, em razão de sua excelente adesão às estruturas dentárias e metálicas, embora outros cimentos com capacidade adesiva também possam ser empregados. 
- Após a limpeza dos dentes retentores com escovas ou taças de borracha, pasta de pedra -pomes e água (não deve ser usada pasta profilática), a área é enxaguada e seca com jatos de ar. Os procedimentos de cimentação seguem as orientações do fabricante do cimento selecionado (Fig. 4.4).
PPF ADESIVA EM CERÂMICA 
O desenvolvimento de cerâmicas à base de zircônia possibilitou sua indicação para a confecção de PPF adesiva em cerâmica na região posterior. 
A indicação desse tipo de prótese deve ser precisa e está limitada aos casos em que os dentes pilares estão íntegros ou apresentam pequenas restaurações, com as faces vestibulares em bom estado estético. 
Também deve ser escolhida apenas quando, por alguma razão, não for possível a colocação de implante.
2.1 Indicação ƒ 
- Como retentores de PPF nas regiões anterior e posterior.
2.2 Contraindicações ƒ 
- Quantidade insuficiente de estrutura dentária devida à presença de cáries ou restaurações extensas. ƒ
- Espaços protéticos extensos (mais de dois pônticos). ƒ 
- Dentes com deficiência estética. ƒ 
- Espaço edêntulo com extensão mesiodistal maior que 9 e 11 mm para próteses anteriores e posteriores, respectivamente. ƒ 
- Impossibilidade de o espaço interoclusal permitir conexões com dimensões mínimas de 9 mm2 a 12 mm2 para próteses anteriores e posteriores, respectivamente. ƒ 
- Dentes com coroa clínica curta. ƒ 
- Pacientes portadores de parafunção. ƒ 
- Quando estiver indicada prótese sobre implante.
2.3 Vantagens ƒ 
- Conservação da estrutura dentária, pois o desgaste é reduzido. ƒ 
- Possibilidade de manter margens supragengivais. ƒ 
- Dispensa a confecção de coroas provisórias na grande maioria dos casos. ƒ
- Manutenção da estética proporcionada pelos próprios dentes do paciente. ƒ
- Redução do tempo clínico. ƒ 
- Redução de custos.
2.4 Desvantagens 
- Como a cerâmica é um material friável e que pode fraturar -se pela ação de forças de tração, não é conveniente indicar esse tipo de prótese:
- na região dos segundos molares
- em pônticos com dimensão mesiodistal maior que 10 mm 
- em pacientes portadores de parafunção 
- em dentes com coroa clínica curta (menor que 4 mm).
2.5 Características do preparo
- Qualquer tipo de preparo com finalidade protética busca conferir à prótese retenção e estabilidade, a fim de não sobrecarregar a interface dente/cimento/cerâmica. 
- Para os dentes posteriores, o preparo pode ser do tipo inlay ou onlay, e suas características dependerão da integridade dos dentes pilares. 
- Mesmo preservando ao máximo a estrutura dentária, o objetivo é sempre conseguir uma maior área preparada que proporcione retenção e estabilidade à prótese. 
- É importante para a preservação da integridade da interface dente/cimento/cerâmica que toda terminação marginal esteja em esmalte. 
- Em dentes íntegros ou com pequenas restaurações oclusal e/ou proximais, o preparo deve ser do tipo inlay, com caixas nas faces oclusal e proximais. 
- As dimensões mínimas da caixa oclusal devem ser 2 mm de largura, 2 mm de profundidade, 6° de expulsividade das paredes, ângulos arredondados e ângulo cavossuperficial de 90°. 
- As dimensões mínimas da caixa proximal devem ser: altura e largura de 4 mm, distância axiopulpar de 2 mm, paredes com expulsividade em torno de 6°, ângulos internos arredondados e ângulo cavo -superficial entre 60 e 90° em relação à face proximal (Figs. 4.12A e B). 
- É importante que a área preparada seja suficiente para resistir às forças mastigatórias. 
- O uso de um cimento adesivo que se une quimicamente à estrutura dentária e à cerâmica, tornando a interface um único bloco, não é suficiente para preservar a resistência estrutural do remanescente dentário enfraquecido. Nessas condições, é preferível envolver a(s) cúspide(s) e fazer um preparo do tipo onlay que também deve ser indicado para dentes que apresentam restaurações extensas, fraturas de cúspides, giroversão ou que necessitam ter o plano oclusal restabelecido. 
- Os preparos tipo onlay, além das características descritas para os preparos tipo inlay, devem apresentar desgaste (rebaixamento) das cúspides de 2 mm, desgaste das vertentes funcionais das cúspides de contenção de 1,5 a 2 mm e ombro com 1,5 mm de desgaste com arredondamento do ângulo formado com a parede axial (Figs. 4.12C e D). 
- Para dentes anteriores, o preparo deve ficar circunscrito nas faces lingual e proximais, permanecendo pelo menos 0,5 mm distante dos pontos de contato dos dentes adjacentes. O desgaste deve apresentar as seguintes características: paredes axiais com desgaste de 0,5 mm e ligeiramente inclinadas para incisal, a fim de conferir 
algum grau de retenção e estabilidade à prótese; término cervical em ombro com arredondamento do ângulo com as paredes axiais e preferencialmente em esmalte; degrau na região do cíngulo, para servir de apoio para a prótese durante sua inserção; e ângulos internos arredondados (Figs. 4.22 a 4.26)

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