Aula Doença Renal Crônica

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09/09/2018
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Prof. Daniela Barbieri Hauschild
10 de setembro de 2018
Doenças Renais: Doença Renal Crônica
Curso de Nutrição
Unidade São José
DISCIPLINA FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA II Plano Programático
Contextualização: anatomia e funções do rim; avaliação função
renal
Doença renal crônica: definição, epidemiologia, sinais e sintomas, 
fisiopatologia
Tratamento conservador: contextualização e dietoterapia
Exercício de tratamento conservador
Tratamento da fase terminal: contextualização e dietoterapia
 Hemodiálise
 Diálise Peritoneal
 Transplante
Fisiopatologia e Dietoterapia 2 Doença Renal Crônica
Contextualização
Anatomia
Localizam-se na região lombar, entre as vértebras L1 e L4 
aproximadamente 12 cm de comprimento e pesam entre 125 e 
170g nos homens, e 115 e 155 gramas nas mulheres
Riella; Martins (2013)
Contextualização
Anatomia
Riella; Martins (2013)
Região cortical:
 Constitui-se de
glomérulos, túbulo
contorcido
Região medular:
• Alças de Henle,
túbulos coletores
Contextualização
Néfron: unidade Funcional
Cada rim: 1 milhão de 
néfrons  formação urina
Néfron = glomérulo + 
túbulos 
 Túbulo contorcido distal
 Alça de Henle
 Túbulo distal
 Ducto coletor
Ocorre destruição no 
segmento  néfron não é 
mais funcional
Mahan; Scott-Stump (2005); Riella; Martins (2013)
Contextualização
Néfron: unidade Funcional
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Contextualização
Glomérulo
Massa esférica de capilares circundados por uma membrana –
cápsula de Bowman
Função: produção de ultrafiltrado que será modificado nos
segmentos seguintes
Mahan; Scott-Stump (2005)
O filtrado glomerular é
o conteúdo plasmático
sem as proteínas
Contextualização
Glomérulo
Contextualização
Glomérulo
Barreira de filtração glomerular:
 Permite a passagem seletiva de água e pequenos solutos
Parede capilar glomerular funciona como um filtro que permite a
passagem de pequenas moléculas mas restringe a de moléculas
maiores como albumina  propriedades seletivas quanto ao
tamanho e carga elétrica
Composto por:
 Endotélio fenestrado do capilar glomerular 
 Lâmina basal (membrana que reveste o capilar) 
 Células epiteliais especializadas (podócitos) 
Mahan; Scott-Stump (2005)
Contextualização
Glomérulo
Existem alguns fatores que influenciam a seletividade da barreira
de filtração glomerular, e os principais são:
 Peso Molecular: compostos com um peso molecular
superior a 5500Da tendem a ficar retidos
 Carga elétrica: estruturas na barreira de filtração tem uma
certa carga negativa, possuindo afinidade por substâncias de
carga oposta, positiva. Por esta razão, íons ou outros
compostos de carga positiva são incluídos na composição do
ultrafiltrado, ao passo que aqueles de carga negativa
apresentam uma maior dificuldade, sendo mais retidos
Contextualização
Túbulos
Reabsorvem componentes do
ultrafiltrado  requer ATP
(energia)
Produção de urina: variação
nas concentrações de sódio,
potássio, outros eletrólitos;
osmolalidade, pH e volume
Mahan; Scott-Stump (2005)
Filtração, secreção e reabsorção
 Substâncias essências ao organismos são reabsorvidas
 Substâncias em excesso ou tóxicas não são reabsorvidas
 Essas substâncias também podem ser secretadas
 Diferentes partes do néfron participam dos processos de 
reabsorção e secreção de diferentes substâncias
Contextualização
Túbulos
Depuração de glicose: A depuração da glicose é zero, pois
(normalmente) ela é totalmente reabsorvida
Glicose é reabsorvida por transporte ativo secundário com o
sódio (SGLT1 e SGTl2)
Na membrana basolateral a glucose sai por transporte passivo
(GLUT 1 e GLUT 2)
* Depuração: Remoção de
impurezas ou de partes
heterogéneas de um corpo ou
substância
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SGLT = sódio-glicose transportador GLUT = glicose transportador
100%
Contextualização
Túbulos: reabsorção de glicose
Contextualização
Túbulos
Túbulo proximal: reabsorção da maioria dos pequenos solutos:
sódio, cloreto, potássio, cálcio e bicarbonato, assim como glicose
Alça de Henle: importância na concentração da urina
Túbulos distais + túbulos coletores = néfrons distais.
 Age a aldosterona – reabsorção de sódio e secreção de
potássio
 Hormônio antidiurético – reabsorção de água
 Fator natriurético – inibe a reabsorção de sódio
Riella; Martins (2013)
Contextualização
Túbulos coletores
Urina produzida  túbulos coletores comuns e na pelve renal 
ureter único por rim  cada ureter leva urina para bexiga 
urina se acumula até eliminação
Mahan; Scott-Stump (2005)
Contextualização
Aparelho justaglomerular
Situam-se em torno da arteríola aferente e no túbulo contornado
distal
Percebem a pressão sanguínea da arteríola enquanto as células
no túbulo contornado distal ( células da macula densa) percebem
a concentração de Na e Cl
Essas células produzem - renina
Riella; Martins (2013)
Contextualização
Mahan; Scott-Stump (2005)
Funções dos Rins
Principal: manter o balanço homeostático com relação a líquidos,
eletrólitos e solutos
Essa tarefa é realizada pela filtração contínua do sangue
Rim recebe 20% do débito cardíaco, o que permite a filtragem de
aproximadamente 1600 L/dia
Contextualização
Funções
Outras funções:
 Manutenção de líquido e das concentrações de eletrólitos e
do estado ácido básico: variação na excreção urinária de
água, NA, K, Cl, Ca, Mg e P
 Pressão arterial a longo prazo: produção de renina
 Regulação do balanço de cálcio e fósforo: metabolismo da
vitamina D
 Maturação de eritrócitos
 Excreção de metabólitos: ureia, creatinina, ácido úrico ;
medicamentos e toxinas
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Contextualização
Função: formação da urina
Contextualização
Função: formação de urina
Contextualização
Função: Sistema renina-angiotensina
Controle da pressão arterial
Mahan; Scott-Stump (2005)
Contextualização
Função: Síntese de eritropoetina
Deficiência: fator determinante para anemia grave presente em
nefropatia crônica
Mahan; Scott-Stump (2005)
Contextualização
Função: Homeostase de cálcio-fósforo
Produção da forma ativa da vitamina D
Mahan; Scott-Stump (2005)
Contextualização
Função: Homeostase 
de cálcio-fósforo
Hiperparatireoidismo
secundário (↑PTH)
Riella; Martins (2013)
Desenvolve-se cedo no curso da 
doença renal crônica como um 
mecanismo compensatório para 
controlar as concentrações 
séricas de cálcio, fósforo e 
vitamina D  hiperestimulação
crônica do PTH
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Contextualização
Função: Hormônio antidiurético (ADH) ou vasopressina
Molécula que estimula a retenção de líquido
ADH regula a diurese através da reabsorção de água nos ductos
coletores
Desidratação  ADH liberado  urina de pequeno volume (<
1L/dia) e alta osmolalidade (até 1200 mOsm/kg)
Mahan; Scott-Stump (2005); Riella; Martins (2013)
Diabetes insipidus: poliúria e polidipsia -
incapacidade de concentração do filtrado
urinário, com consequente desenvolvimento
de urina hipotônica e aumento de volume
urinário  uma das causas – deficiência de
ADH
Contextualização
Função: Reguladores da formação da urina
Contextualização
Como avaliar a função renal?
Contextualização
Taxa de filtração glomerular (TGF): é a medida da depuração de
uma substância que é filtrada livremente pelos glomérulos e não
sofre reabsorção ou secreção tubular, por isso é comumente
usada como a medida padrão da avaliação da função renal
A medida chamada depuração ou clearence de creatinina permite
uma avaliação mais precisa da função renal, entretanto, tem suas
limitações devido à dificuldade associada à coleta do material
Nível da TFG varia com a idade, sexo, e massa muscular
Filtra 120 mL/min de sangue
Avaliaçãode função renal: TGF
Contextualização
Avaliação de função renal: taxa de filtração estimada
Diferentes fórmulas para a estimativa da FG  pelo menos 46
fórmulas diferentes de estimativa da TFG foram publicadas
Contextualização
Avaliação de função renal: azotemia
Ácido úrico + creatinina + ureia = produtos
finais do metabolismo proteico
Se não forem eliminados apropriadamente =
acumulam no sangue  azotemia
Capacidade do rim de eliminar adequadamente
os produtos da excreção nitrogenosa = função
renal
Mahan; Scott-Stump (2005)
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Alterações na micção: normal a cada 4-6 horas 
 Polaciúria: aumento da frequência 
 Urgência miccional 
 Disúria: dor 
 Nictúria: diurese no período da noite, pode ser pela perda da 
capacidade de concentração da urina 
 Incontinência urinária 
 Retenção urinária 
Contextualização
Avaliação de função renal: dados subjetivos
Brasil (2014)
Alterações no volume urinário: normal entre 700 a 2000mL
 Oligúria: volume < 400mL/dia 
 Poliúria: volume >2500mL/dia 
 Anúria: volume < 100mL/dia a zero 
Contextualização
Avaliação de função renal: dados subjetivos
Doença Renal Crônica
DOENÇA 
RENAL 
CRÔNICA
Doença Renal Crônica
Brasil (2014)
Definição
Termo geral para alterações heterogêneas que afetam tanto a
estrutura, quanto a função renal, com múltiplas causas e
múltiplos fatores de prognóstico
Lesão do parênquima renal (com função renal normal) e/ou pela
diminuição funcional renal presentes por um período igual ou
superior a três meses
Maior parte do tempo de sua evolução, é
assintomática  Perda lenta, progressiva
e de caráter irreversível da função renal
Doença Renal Crônica
Definição
A Sociedade Brasileira de Nefrologia referendou a definição
proposta pela National Kidney Foundation American (NKF), em
seu documento Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(K/DOQI), que se baseia nos seguintes critérios:
 Lesão presente ≥ 3 meses, definida por anormalidades
estruturais ou funcionais do rim, com ou sem diminuição da
TFG, evidenciada por anormalidades histopatológicas ou de
marcadores de lesão renal, incluindo alterações sanguíneas ou
urinárias, ou ainda de exames de imagem;
 TFG <60 mL/min/1,73 m² por ≥ 3 meses com ou sem lesão
renal.
Doença Renal Crônica
Definição
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Doença Renal Crônica
Bastos; Kirsztajn (2011); Marinho et al (2017)
Epidemiologia
Problema global de saúde pública  vem ganhando atenção
global
Países desenvolvidos: prevalência de 10 a 13%
Países em desenvolvimento: dados heterogêneos
 Variam de acordo com o método empregado na definição da
doença
Brasil: pelos critérios populacionais:
• 3-6 milhões teriam a doença
• Aproximadamente 100.000 fazem
diálise no Brasil
Doença Renal Crônica
Fatores de risco
Os indivíduos sob o risco de desenvolver DRC são: 
a) Pessoas com diabetes (quer seja do tipo 1 ou do tipo 2)
b) Pessoas hipertensas
c) Idosos
d) Portadores de obesidade (IMC > 30 Kg/m²)
e) Histórico de doença do aparelho circulatório (doença
coronariana, acidente vascular cerebral, doença vascular periférica,
insuficiência cardíaca)
f) Histórico de DRC na família
g) Tabagismo
h) Uso de agentes nefrotóxicos
Doença Renal Crônica
Cuppari. Nutrição na doença crônica (2013)
Etiologia e fatores de risco
HAS e DM- principais causas  deve ser feito rastreamento de
doença renal crônica em indivíduos de alto risco
 HAS – responsável por 36% dos casos de DRC
> 60 anos e doença cardiovascular  também são grandes
fatores etiológicos da doença renal crônica
Doença Renal Crônica
Etiologia e fatores de risco
Doença Renal Crônica
Cuppari. Nutrição na doença crônica (2013)
Etiologia e fatores de risco
Alimentação adequada (limitar a quantidade de 
sal e/ou sódio de toda procedência)
Aumentar o consumo de frutas, legumes, verduras, 
cereais integrais e leguminosas
Não tabagismo
Atividade física
Manter o equilíbrio energético e o peso saudável
Controle da glicemia
Controle da pressão arterial
Doença Renal Crônica
Prevenção
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Medidas para evitar a progressão da DRC:
 Controle rigoroso da pressão arterial
 Reduzir a proteinúria e albuminúria
 Controle da glicemia (indivíduos com Diabetes Mellitus)
 Adequar as concentrações séricas de fósforo
 Ingestão adequada de cálcio e suplementação de vit. D
 Manter controlado o consumo de proteínas de acordo com a 
situação da TFG e problemas associados (proteinúria, 
microalbuminúria, etc)
 Interromper o tabagismo (ativo ou passivo)
Doença Renal Crônica
Etiologia e fatores de risco
Doença Renal Crônica
Estágios
Doença Renal Crônica
Fisiopatologia
Várias nefropatias progridem para DRC terminal:
Insulto renais  evoluem para esclerose glomerular e atrofia
tubular  perda da função
Doença de caráter progressivo
Fatores que desencadeiam a progressão:
 Hipertensão glomerular
 Hipertrofia glomerular
 Precipitação intrarrenal de cálcio 
 Hiperlipidemia
 Hiperuricemia
 Acidose metabólica
Riella; Martins (2013); Cuppari. Guia de nutrição clínica do adulto.
Doença Renal Crônica
Riella; Martins (2013); Cuppari. Guia de nutrição clínica do adulto.
Fisiopatologia: progressão da doença renal 
Hipertensão glomerular: aumento da pressão e do fluxo
glomerular
 Perda de néfrons leva a redução da função renal como parte
adaptativa:
Doença Renal Crônica
Riella; Martins (2013); Cuppari. Guia de nutrição clínica do adulto.
Fisiopatologia: progressão da doença renal 
INSULTO
Aumento da filtração glomerular dos néfrons remanescentes
Modificações e lesão do glomérulo que levam a passagem de 
macromoléculas (proteína)
Essa hiperflitração é lesiva aos néfrons 
Redução no numero de néfrons remanescentes
Aumento da filtração glomerular dos néfrons remanescentes
Desencadeia resposta inflamatória
redução no numero de néfrons remanescentes
Doença Renal Crônica
Riella; Martins (2013); Cuppari. Guia de nutrição clínica do adulto.
Fisiopatologia: progressão da doença renal 
Hipertensão glomerular: proteína
Carga proteica aumenta a taxa de filtração glomerular  restrição
na ingestão proteica reduz a TFG
Mecanismo ainda não foi bem elucidado  sugere-se que
restrição de proteina leva a redução na produção de ureia e reduz
a fibrose glomerular
Efeito mais evidente na proteína de origem animal
Proteína de origem vegetal e a clara do ovo: pouco efeito
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Doença Renal Crônica
Riella; Martins (2013); Cuppari. Guia de nutrição clínica do adulto.
Fisiopatologia: progressão da doença renal 
Hipertrofia glomerular:
Hiperfiltração e hipertensão glomerular
Estimulam células a produzir citocinas e matriz extracelular
Estreitamento de dos lumens capilares 
Reduz perfusão e filtração glomerular
Doença Renal Crônica
Fisiopatologia
Cuppari. Nutrição na doença crônica (2013)
Doença Renal Crônica
Sinais e sintomas
Cuppari. Nutrição na doença crônica (2013)
Doença Renal Crônica
Cuppari. Nutrição na doença crônica (2013)
Sinais e sintomas
Doença Renal Crônica
Tratamento
Doença Renal Crônica
Tratamento
Tratamento conservador
Tratamento dialítico: 
Hemodiálise
Diálise Peritoneal
Transplante renal
Riella; Martins (2013)
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Tratamento conservador
Consiste em controlar os fatores de risco para a progressão da
DRC, bem como para os eventos cardiovasculares e mortalidade,
com o objetivo de conservar a TFG pelo maior tempo de evolução
possível.
Pré dialítico: Tratamento pré-diálitico: consiste na manutenção do
tratamento conservador, bem como no preparo adequado para o
início da terapia renal substitutiva em paciente com DRC em
estágios mais avançados.
Fasenão-dialítica da DRC compreende usualmente os estágios 2 a
5, com taxas de filtração glomerular (TFG) entre 90 e 15
mL/min/1, 73 m2.
Doença Renal Crônica: Tratamento Conservador e Dietoterapia
Terapia Nutricional
Referências:
DITEN. Terapia Nutricional para Pacientes na Fase Não-Dialítica da 
Doença Renal Crônica. 2011
DITEN. Terapia Nutricional para Pacientes em Hemodiálise Crônica. 
2011
DITEN. Terapia Nutricional no Paciente com Insuficiência Renal 
Crônica em Diálise Peritoneal. 2011
ADA. Chronic Kidney Disease (CKD) Medical Nutrition Therapy (Non-
Dialysis). 2010
NATIONAL KIDNEY FOUNDATION - K/DOQI Nutrition and Chronic 
Renal Failure. American Journal of Kidney Diseases, Vol 35, No 6, 
Suppl 2 (June), 2000: pp S9-S10
Doença Renal Crônica: Tratamento Conservador e Dietoterapia
KDOQI
Doença Renal Crônica: Tratamento Conservador e Dietoterapia
Terapia Nutricional
A DRC, particularmente nas fases mais avançadas (estágios 4 e 5),
pode levar a alterações importantes no estado nutricional e no
metabolismo
Acúmulo de metabólitos tóxicos + perda, ainda que parcial, da
função reguladora do equilíbrio hidroeletrolítico  redução do
apetite, distúrbios gastrintestinais, acidose metabólica,
resistência à insulina e inflamação
Resultam em diminuição da ingestão alimentar e ao
hipercatabolismo
DITEN (2011)
Doença Renal Crônica: Tratamento Conservador e Dietoterapia
Tratamento Conservador
DITEN (2011)
Doença Renal Crônica: Tratamento Conservador e Dietoterapia
Tratamento Conservador
DITEN (2011)
Objetivos da terapia nutricional:
Manter ou reestabelecer o estado nutricional
 Retardar a progressão da doença e minimizar o acúmulo de
compostos nitrogenados
 Prevenir ou minimizar distúrbios hidroeletrolíticos
Doença Renal Crônica: Tratamento Conservador e Dietoterapia
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Tratamento Conservador
Riella; Martins (2013); KDOQI (2000); DITEN (2011)
Energia (kcal/kg) -
Peso atual ou ideal, em caso de obesidade ou muito baixo peso
Ganho de peso 35-45
Manutenção 30-35
Redução 25 a 30
Proteína (g/kg) -
Peso atual
Desnutrição 0,8 a 1,0
Manutenção 0,6 a 0,8 (alto valor biológico)
0,3 + aminoácidos essenciais (0,3) ou 
cetoácidos (0,3)
Carboidrato 50 a 65%
Lipídios 25 a 35%
Necessidades nutricionais:
Doença Renal Crônica: Tratamento Conservador e Dietoterapia
Tratamento Conservador
Riella; Martins (2013); KDOQI (2000); DITEN (2011)
Sódio 1 a 3 g
* Ideal < 2,4 g/dia
Potássio Individualizado – avaliar 
necessidade de restrição: 1 a 3 
g
* Ideal < 2,4 g/dia
Líquidos Normalmente sem 
necessidade de restrição
Fósforo 800 ou < 1000 mg/kg/dia
Cálcio 1000 a 1500 mg
* Não mais que 2000 mg/dia
Fibras 20 a 30 g
Necessidades nutricionais:
Doença Renal Crônica: Tratamento Conservador e Dietoterapia
Wang et al. (2018)
Tratamento Conservador
Doença Renal Crônica: Tratamento Conservador e Dietoterapia
Tratamento Conservador
DITEN (2011)
Terapia nutricional:
 Caso de desnutrição – avaliar a possibilidade de iniciar com
suplementação
 Terapia nutricional via sonda pode ser considerada para pacientes
hipercatabólicos
 Formulas padrão podem ser utilizadas caso seja por < 30 dias
 Formulas especializadas são necessárias caso seja utilizado por >
30 dias ou atenda a mais que 25% das necessidades
Doença Renal Crônica: Tratamento Conservador e Dietoterapia
Dieta muito restrita em proteínas (0,3g/kg/d)  suplementada 
com aminoácidos essenciais/cetoácidos:
 Benefícios: melhora dos sintomas urêmicos, controle da pressão
arterial, da acidose metabólica, da sensibilidade à insulina e dos
distúrbios do metabolismo mineral ósseo
 Limitações: dificuldade de adesão à longo prazo - dieta
vegetariana controlada, e custo elevado dos suplementos de
aminoácidos essenciais ou cetoácidos
Tratamento Conservador
Doença Renal Crônica: Tratamento Conservador e Dietoterapia
CETOÁCIDOS: análogos de aminoácidos essenciais sem o
nitrogênio.
Fígado  nitrogênio disponível é incorporado à cadeia do
aminoácido  formação do aminoácido essencial equivalente e
reduz formação de compostos nitrogenados tóxicos
Tratamento Conservador
Doença Renal Crônica: Tratamento Conservador e Dietoterapia
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Tratamento Conservador
Soja: proteína vegetal de alta qualidade
 Contém um perfil único de aminoácidos  podem ter efeitos
benéficos sobre a pressão arterual elevada e hiperlipidemia 
portanto, peptídeos de soja podem afetar a função renal
 Arginina e glicina - ambos poderiam estar diretamente envolvidos
nos processos vasodilatadores
 Concentração mais baixa de fósforo e sódio na proteína de soja
Rafieian-Kopaei et al. (2018)
Doença Renal Crônica: Tratamento Conservador e Dietoterapia
Tratamento Conservador
7 estudos de coorte
Consumo de produtos do leite, especialmente de baixo teor
de gordura, pode ter efeitos protetores contra a incidência
de DRC/ou sobre o declínio da função renal. No entanto, essa
associação pode ser influenciada pelo conteúdo e subtipos
dos produtos, o que demanda mais pesquisas de alta
qualidade.
Doença Renal Crônica: Tratamento Conservador e Dietoterapia
Tratamento Conservador
197 pacientes com DRC estagio 3 a 5
0,5 a 0,6 g/kg + cetoácidos – 30 a 35 kcal/kg
Melhora na uremia e glicemia sem efeitos deletérios na massa 
muscular
Doença Renal Crônica: Tratamento Conservador e Dietoterapia
Tratamento Conservador: Exercício
Dados Gerais:
Ambulatório
Motivo: Insuficiência Renal Crônica – estágio 4 
Sexo: Feminino
Idade: 55 anos 
Diagnóstico:
Insuficiência Renal Crônica em tratamento conservador
Dislipidemia
Diabetes tipo 2
Hipertensão arterial sistêmica
Histórico pregresso de sobrepeso
Doença Renal Crônica: Tratamento Conservador e Dietoterapia
História Alimentar: 
Alteração de apetite recentemente: Não
Consumo de água: 3 – 3,5 L/dia
Consumo de sal: 1kg/mês + temperos prontos
Consumo de açúcar: 3 kg/mês  Uso no café
Consumo de adoçante: Sim  Suco
Consumo de óleo: 1 garrafa/mês
Local das refeições: em casa
Quem prepara: Paciente
Utiliza temperos? Sim, industrializados
Data Resultado Valores de referência
K (mEq/L) 3,3 3,3 a 5,1
Ureia (mg/dL) 142 15 a 39
Creatinina (mg /dL) 2,9 0,6 a 1,0
TGO 16 12 a 38 U/l
TGP 24 7 a 41 U/l
Colesterol Total 210 Desejável 
(< 190 mg/dl)
Albumina 3,6 3,5 a 5,0g/dl
Exames Bioquímicos
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Medicamento Função
Atenolol Beta-bloqueador / hipertensão
Hidroclorotiazida Diurético
Atorvastatina Hipercolesterolemia e/ou 
hipertrigliceridemia e/ou 
redução HDL
Fluoxetina Antidepressivo
Omeprazol Úlcera / Esofagite
Carbonato de cálcio Impede a absorção de fósforo 
no intestino
Vitamina D Melhora a absorção de Cálcio
Medicamentos:
Tratamento Conservador: Exercício
Avaliação Nutricional:
Peso: 61 kg
Estatura: 1,58 m
Circunferência abdominal: 79 cm
Nega alterações da ingestão alimentar
Nega alteração de peso
Nega redução das atividades diárias
Ao exame físico: sem sinais de depleção de massa muscular e adiposa
1 - Elabore um plano nutricional para essa paciente!
2 – Elabore um esquema fisiopatológico
Doença Renal Crônica: Tratamento Conservador e Dietoterapia
Tratamento: fase terminal
Terapia renal substitutiva: hemodiálise e diálise peritoneal
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Cuppari. Nutrição na doença crônica (2013)
Tratamento: fase terminal
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Tratamento: fase terminal
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Tratamento: fase terminal
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
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Tratamento: fase terminal
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Tratamento: hemodiáliseProcesso no qual um rim artificial
(hemodialisador) é usado para
depurar o sangue
Capaz de remover o excesso de
líquido e metabólitos
IMPORTANTE: não é capaz de
substituir as funções endócrinas
dos rins
Fístula arteriovenosa
Riella; Martins (2013)
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Hemodialisador ou filtro: principio de osmose e difusão
Função importante: remoção de líquidos e manutenção de peso
seco
Cuidado:
 Excesso de ganho de peso entre as diálises: edema,
sobrecarga do coração
 Remoção de glicose: hipoglicemia
Programa: várias vezes na semana: duração de 4h - 3x/semana
Riella; Martins (2013)
Tratamento: hemodiálise
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Método que usa membrana
peritoneal como filtro
semipermeável
Modalidades:
 CAPD: diálise peritoneal
ambulatorial contínua
APD: diálise peritoneal
automatizada
Riella; Martins (2013)
Tratamento: diálise peritoneal
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
CAPD: mais comum
 Realizada em domicilio, após treinamento
 São feitas interrupções 20 a 30 minutos somente para
drenagem e instalação de novo dialisato
O dialisato permanece na cavidade peritoneal por
aproximadamente 4h durante o dia e cerca de 8h durante à
noite
 Bolsas de dialisato contém cerca de 1, 2 e 2,5L e as
concentrações de glicose variam de 1,5; 2,5 e 4,25%
 Características do dialisato: grande parte da glicose infundida
na cavidade peritoneal é absorvida
Riella; Martins (2013)
Tratamento: diálise peritoneal
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Tratamento: fase terminal
Terapia renal substitutiva: transplante
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
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Estado Nutricional na DRC
Desnutrição na DRC: multifatorial
Fase pré-dialítica: desnutrição reflete-se no aumento da
mortalidade após início da diálise
Hemodiálise: desnutrição proteico-calórica é ainda mais evidente
e aumenta significativamente a morbidade e mortalidade
Diálise peritoneal: deficiência proteica é mais prevalente
Riella; Martins (2013)
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Estado Nutricional na DRC
Cuppari; Kamimura (2009)
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Causas de Desnutrição
Ingestão alimentar insuficiente
 Anorexia: 
- DP – absorção intraperitoneal de glicose e desconforto abdominal
- Uremia
- Sobrecarga hídrica
- Comorbidade
- Medicamentos
- Infecções 
- Alteração no paladar: deficiência de zinci
- Dietas impalatáveis
Riella; Martins (2013)
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Causas de Desnutrição
Hipercatabolismo
 Perdas na diálise
 Alterações metabólicas
- Inflamação
- Acidose metabólica
- Uremia
- Peritonite 
- Doenças intercorrentes: sepse
 Estilo de vida sedentário
 Limitações físicas e psicológicas: depressão, anemia, amputações
Riella; Martins (2013)
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Os especialistas em nutrição renal recomendam o termo protein-
energy wasting (PEW) para referir-se ao comprometimento do
estado nutricional de pacientes com DRC  redução nos
estoques corporais de proteína e gordura
Não pode ser solucionada unicamente por meio da dieta
Desnutrição energético- proteica nesses pacientes não refere-se
apenas a anormalidades induzidas por uma alimentação
inadequada, podendo resultar, também, de processos
inflamatórios, doenças intercorrentes, perdas de nutrientes no
dialisato e acidemia
Desnutrição
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Obesidade: diálise peritoneal
Tendência ao ganho de peso, porém com redução de massa
magra
Ocorre deposição de tecido adiposo na região abdominal 
glicose pelo dialisato  risco de mortalidade cardiovascular
Epidemiologia reversa:
Pacientes com DRC e maior IMC – menor mortalidade
Sobrepeso parece ser protetor em pacientes em hemodiálise
Riella; Martins (2013)
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Avaliação do Estado Nutricional
Detectar deficiências de nutrientes
Identificar depleção e excesso de massa corporal
Investigar principais causas do problema
Não há um método único e eficaz  devem ser utilizados vários 
marcadores
 História
 Exame físico
 Medidas corporais
 Exames laboratoriais
Medidas subjetivas
Medidas objetivas
Riella; Martins (2013)
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Avaliação do Estado Nutricional: história
História global:
 Tipo e estágio da DRC; tipo de diálise
 Aspectos socioeconômicos
 Comorbidades: presença e tratamento
 Presença de infecção e inflamação
 Atividades diárias
Riella; Martins (2013)
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Avaliação do Estado Nutricional: história
História nutricional e alimentar:
Riella; Martins (2013)
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
 Apetite, saúde oral, 
mastigação e deglutição
 Ingestão alimentar prévia 
e atual
 Suplementos alimentos 
prescritos ou não
 Uso prévio de suporte 
nutricional
 Peso usual, padrão ponderal,
histórico de ganho de peso
interdialítico, edema
 Função gastrointestinal
Avaliação do Estado Nutricional: exame físico
Condição dos cabelos, olhos, lábios, unhas, ossos
Reserva de tecido muscular e adiposo
Condição funcional
Sinais de hidratação e retenção hídrica
Condição dos aparatos em caso 
de suporte nutricional: 
sonda, cateter
Riella; Martins (2013)
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Avaliação do Estado Nutricional: medidas
Medidas antropométricas e de composição
IMPORTANTE: monitoramento longitudinal
Peso: parâmetro importante  % de perda ou ganho de peso
Peso seco: referência para retirada de líquidos na diálise –
usualmente é avaliado ao final de uma sessão de diálise, quando 
a pressão arterial alcança valores normais
Ganho de peso interdialítico: 2 a 4,5% entre as sessões parece ser 
seguro
Riella; Martins (2013)
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Avaliação do Estado Nutricional: métodos compostos
ASG
Escore de desnutrição-inflamação: MIS
 Escore para cada item: 0 a 3
 Escore total: 0 a 30
 Classificação:
≥ 6 Desnutridos
< 6 Nutridos
Riella; Martins (2013)
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
09/09/2018
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Hemodiálise e Diálise Peritoneal
Estado catabólico por até 2h após a sessão
Inflamação, perda de nutrientes, redução na ingestão alimenta
favorecem a desnutrição
Objetivos da terapia nutricional:
 Manter ou reestabelecer o estado nutricional
 Minimizar catabolismo proteico
 Prevenir ou minimizar distúrbios hidroeletrolíticos
 DP: minimizar efeitos metabólicos da absorção contínua de
glicose
DITEN (2011)
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Hemodiálise e Diálise Peritoneal
Riella; Martins (2013); KDOQI (2000)
Hemodiálise Diálise Peritoneal
Energia (kcal/kg)
Peso atual ou ideal 
em caso de obesidade 
ou muito baixo peso
30 a 35 Inclui a glicose dialisato
Manutenção: 25 a 30
Redução: 20 a 25
Ganho: 35 a 40 
Proteína (g/kg) 1,1 a 1,2 1,2 a 1,3
Desnutrição/peritonite 1,4 a 1,5
Sódio (g) 1 a 3 1 a 4 (individualizado PA e edema)
Potássio (g) 1 a 3 Usualmente não restringe – 2 a 4
Fósforo (mg) 800 a 1000 1000 a 1200
Cálcio (mg) 1000 < 2000 
Líquidos 500 a 700 mL +
volume urinário em 
24h
Anúria <1000 mL
1000 a 3000 mL
Usualmente não restringe
Necessidades nutricionais:
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Hemodiálise e Diálise Peritoneal
Terapia nutricional viasonda: indicada para pacientes
hipercatabólicos ou inconscientes
Fórmulas especializadas:
 1,5 a 2,0 kcal/mL – alta densidade energética
 Baixas em potássio e fósforo
 Hiperproteica
 Caso de peritoneal: controle de carboidratos
DITEN (2011)
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Hemodiálise e Diálise Peritoneal
Carnitina: sintetizada no organismo a partir de dois aminoácidos
essenciais, lisina e metionina, exigindo para sua síntese a
presença de ferro, ácido ascórbico, niacina e vitamina B6 
produção reduzida na DRC e é perdida na diálise
Transporta ácidos graxos de cadeia longa para dentro da
mitocôndria para sofrerem β-oxidação e fornecer energia
Suplementação com L-carnitina- parece reduzi inflamação,
melhora síntese proteica melhora na fadiga
Suplementação somente após todas as tentativas convencionais –
intravenosa 10 a 20 mg/kg ao final de cada sessão
Riella; Martins (2013)
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Hemodiálise e Diálise Peritoneal
14 artigos incluídos  até outubro 2017
Resultados:
 ↑ albumina
 Nenhum resultado no IMC e peso corporal
Conclusão: existem consideráveis evidências úteis sobre o
efeito da carnitina sobre os fatores nutricionais; no entanto,
ainda há dúvidas sobre algumas evidências a esse respeito
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Líquidos – orientações prática:
 Lembrar aos pacientes que, além de água, gelo, café, chás e leite,
gelatina, sucos, sopas, melão e melancia, contêm líquidos que
contribuem para o ganho de peso interdialítico
 Evitar consumo de sucos e refrigerantes adoçados (não saciam a sede)
 Tomar água bem gelada ou chupar pequenas pedras de gelo
 Diminuir o tamanho dos copos e das xícaras
Hemodiálise e Diálise Peritoneal
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Hemodiálise e Diálise Peritoneal
 Deixar ao alimentos submersos em água por 2 horas
 Escorrer e enxaguá-los em água corrente
 Cozinhá-los e descartar a água do cozimento
 Antes de preparar hortaliças refogadas ou fritas deve-se cozê-las
conforme descrito
 Para sopas, as hortaliças devem ser cozidas em água, que será
descartada, e uma nova água deverá ser acrescentada para finalizar a
preparação
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Hemodiálise e Diálise Peritoneal
Potássio
Riella; Martins (2013); Cuppari. Guia de nutrição clínica do adulto.
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Hemodiálise e Diálise Peritoneal
Potássio
Riella; Martins (2013); Cuppari. Guia de nutrição clínica do adulto.
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Hemodiálise e Diálise Peritoneal
Potássio
Riella; Martins (2013); Cuppari. Guia de nutrição clínica do adulto.
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
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Hemodiálise e Diálise Peritoneal
Riella; Martins (2013); Cuppari. Guia de nutrição clínica do adulto.
Potássio
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Hemodiálise e Diálise Peritoneal
Riella; Martins (2013); Cuppari. Guia de nutrição clínica do adulto.
Fósforo
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Hemodiálise e Diálise Peritoneal
Riella; Martins (2013); Cuppari. Guia de nutrição clínica do adulto.
Fósforo
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Carambola (Averrhoa carambola)
 A ingestão de carambola pode provocar neurotoxicidade em
todos os estágios da doença
 Presença de uma toxina (caramboxina) normalmente depurada
pelos rins
 Manifestações clínicas: soluços persistentes, vômitos, confusão
mental, insônia, agitação psicomotora, redução da força muscular,
parestesias, convulsões e em alguns casos, óbito
 Orientar os pacientes a não consumir:
o Qualquer tipo de preparação (sucos, doces, sorvetes)
o Fruta in natura
Hemodiálise e Diálise Peritoneal
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Hemodiálise e Diálise Peritoneal
12 artigos incluídos  487 pacientes
Conclusão: dados insuficientes para determinar efeitos do
ômega 3 sobre parâmetros inflamatórios
Doença Renal Crônica: Tratamento Dialítico e Dietoterapia
Terapia Nutricional
Tratamento conservador
Tratamento dialítico: 
Hemodiálise
Diálise Peritoneal
Transplante renal
Doença Renal Crônica: Transplante renal e Dietoterapia
09/09/2018
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Transplante renal
Tipo de doador: vivo ou cadáver
Cadáver: histórico de hipertensão descontrolada, doença renal, 
câncer, uso de drogas ilícitas, risco de HIV+, ou que faleceram por 
causas desconhecidas – contraindicados como doadores
Sistema ABO e compatibilidade: essenciais 
Diabetes e doença cardiovascular avançada: considerado um
contra indicado devido alta taxa de complicação
Intercorrências: infecção oportunista, neoplasia, rejeição crônica
Uso de medicamentos imunossupressores: indução e
manutenção
Fases: pré tx, pós tx imediado e pós tx tardio
Riella; Martins (2013)
Doença Renal Crônica: Transplante renal e Dietoterapia
Transplante renal: imediato
Catabolismo intenso – estresse da cirurgia e altas doses de 
imunossupressores
Efeitos exacerbado pela desnutrição – frequente nesses pacientes
Rejeição aguda: piora do catabolismo
Principais preocupações: infecção e rejeição
Riella; Martins (2013)
Doença Renal Crônica: Transplante renal e Dietoterapia
Transplante renal: tardio
Marcador por vários problemas nutricionais:
 Desnutrição: relacionada principalmente com função renal
 Obesidade: sedentarismo e excesso de energia
 Hiperglicemia, hiperlipidemia e hipertensão: hábitos 
alimentares
 Doença óssea e anemia
Rejeição crônica: patogênese pouco conhecida – causa mais 
comum de perda tardia do enxerto  hiperlipidemia fator 
importante pois excesso de lipoproteinas pode levar a 
glomeruloesclerose
 Pode ser necessário restrição proteica
Riella; Martins (2013)
Doença Renal Crônica: Transplante renal e Dietoterapia
Transplante renal
Riella; Martins (2013)
Pós imediato Pós tardio
Energia (kcal/kg)
Peso atual ou 
ajustado no caso de 
obesidade
30 a 35 25 a 30
Proteína (g/kg) 1,3 a 1,5 0,8
Lipídios 30 a 35% < 30% (<10% saturada)
Outros Zinco – cicatrização
Líquidos Normal 
Sódio (g) 1 a 3
Potássio (g) Restrição somente se houver hiperpotassemia e/ou oligúria
Fósforo (mg) 1200 a 1500; 800 mg na rejeição crônica
Cálcio (mg) 1200 a 1500
Fibras (g) 25 a 30
Necessidades nutricionais:
Doença Renal Crônica: Transplante renal e Dietoterapia
Transplante renal: imediato
Riella; Martins (2013)
Classe Efeitos nutricionais Terapia Nutricional
Corticoides 
(Prednisona, 
hidrocortisona)
* Aceleram gliconeogenese
hepática
• Hiperglicemia e síndrome de 
Cushing
• Hiperlipidemia
• Perda de massa muscular
• Retenção de sódio e líquidos
• Excreção urinária de cálcio
• 50% de carboidrato
• Fibras e↓ saturado
• Proteína e atividade física
• Restrição de sódio
• Se necessário, suplementar
Azatioprina
(Imuran)
Anemia, leucopenia, inflamação, 
ulcerações, náuseas, vômitos, 
diarreia, disgeusia
Adaptar conforme tolerância 
e suplementar caso 
necessário
Ciclosporina e 
tacrolimo
• Nefrotoxicidade
• Hiperlipidemia
• Hipertensão 
• Hiperpotassemia
• hipomagnesinemia
• Restrições conservadoras
• Fibras e↓ saturado
• ↓ sódio
• ↓ potássio
• Se necessário, suplementar
Doença Renal Crônica: Transplante renal e Dietoterapia
Obrigada!
danielahauschild@yahoo.com.br