RESUMO HEMATOLOGIA CLÍNICA

Prévia do material em texto

HEMATOLOGIA CLÍNICA
O sangue pode ser definido como um tecido fluído circulante, formado por uma massa heterogênea de células diferenciadas (glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas) suspensas em uma fase líquida (plasma).
O sangue desempenha funções diversas, entre elas:
- Transporte de gases (glóbulos vermelhos);
- Defesa do organismo (glóbulos brancos);
- Coagulação;
- Veiculação de nutrientes para os diversos tecidos e órgãos;
- Regulação térmica e hídrica dor organismo;
- Manutenção do equilíbrio aquoso, ácido - básico e iônico.
Hematopoese
A Hematopoese constitui um processo altamente dinâmico de produção e diferenciação das células sanguíneas.
O sistema hematopoiético é formado por órgão como fígado, baço, medula óssea, linfonodos e timo que atuam nas diferentes fases de desenvolvimento de um indivíduo na produção, maturação e destruição das células do sangue.
Durante a vida fetal a hematopoese ocorre inicialmente em ilhotas
sanguíneas do saco vitelino (até o segundo mês de gestação) e depois passa a ocorrer no fígado e baço (do segundo ao sétimo mês de gestação). Esta função é progressivamente assumida pela medula óssea de praticamente todos os ossos da criança, e no adulto, ocorre em sua maioria no esterno, ossos da bacia, costelas e nas vertebras.
A medula óssea nos recém-nascidos é extremamente celular, com
presença de raras células adiposas (células de gordura). Com o passar do tempo de vida, o espaço medular é preenchido por células adiposas, e a celularidade decresce progressivamente, sendo o pico do declínio atingido após os 70 anos de vida do indivíduo. Em indivíduos normais esse declínio é resultado tanto da diminuição absoluta do tecido hematopoético bem como do aumento da cavidade medular, devido à perda de substância óssea, sendo o espaço adicional preenchido por estes adipócitos.
Em amostras coletadas de crianças, a celularidade (porcentagem de
tecido hematopoético) é bastante elevada e varia de 60-100% do
quantitativo de células encontrado. Esse percentual vai diminuindo, sendo na segunda década de vida igual a 64-80%. Aos sessenta anos chega a
40%, e aos oitenta atinge um percentual entre 20-30%. Outro fator de variância da celularidade está relacionado ao tipo de osso em questão, sendo maior nas vertebras em relação à crista ilíaca e ao esterno.
Na prática, o limite mínimo normal é de 30%, com algumas exceções em crianças e idosos. Pacientes com osteoporose, mesmo sendo indivíduos mais jovens, podem apresentar porcentagens bem baixas de tecido hematopoético devido ao aumento da cavidade medular em
decorrência da perda óssea e não por diminuição da celularidade.
Nos adultos a medula óssea é o único local onde a hematopoese
ocorre. Em diversas doenças como nas anemias hemolíticas, a medula óssea gordurosa pode voltar a ser substituída por tecido hematopoiético, podendo ocorrer até nos ossos longos. Além disso, em algumas situações, fígado e o baço podem voltar a assumir a função hematopoética fetal, e isso se denomina hematopoese extramedular. A presença de tecido hematopoético ativo fora da medula óssea é denominado metaplasia mieloide, que é um fenômeno compensatório ou ainda indicativo de uma proliferação primária (conhecido como neoplasia). Em crianças este fenômeno da metaplasia mieloide compensatória ou reacional é mais comum. Porém, em adultos é em geral indicativo de neoplasias de medula.
Eritropoese
A eritropoese é o processo de produção e maturação de hemácias que ocorre na medula óssea em adultos normais e no baço ou fígado em fetos ou pacientes com anemias graves.
      A eritropoetina é a glicoproteína responsável por estimular as stem cells a formar mais eritroblastos, prosseguindo o processo de maturação por mitose. A produção das hemácias dura cerca de 7 a 8 dias, tendo como fatores importantes na sua maturação a vitamina B12, importante na formação do grupo Heme (que é o que se liga ao oxigênio), e o ácido fólico, importante na hematopoese como um todo. Com a ausência de um destes elementos, a célula não é capaz de duplicar DNA normalmente e, no processo de mitose, aumenta o tamanho do citoplasma com um retardo em sua duplicação, causando uma anemia megaloblástica.
Fisiologia dos eritrócitos
Com o surgimento dos mamíferos, o núcleo dos eritrócitos foi eliminado numa determinada fase do desenvolvimento da sua gênese. 
Esta perda do núcleo deu mais espaço ao eritrócito, permitindo ser preenchido com 280 milhões de moléculas de hemoglobinas, em média, e adaptar-se a várias formas durante a circulação: bicôncava ou em projétil, entre outras.
Hemoglobina
A hemoglobina é uma proteína globular, de estrutura quaternária, que contém 4 cadeias polipeptídicas (cadeias de globina) e um grumo heme ligado a cada uma das cadeias de globina.
Fatores que interferem na eritropoese
- Eritropoetina,
- Vitamina B12;
- Folatos e
- Ferro.
Ferro
A molécula de hemoglobina (Hb) é formada pelo: heme e globina. 
São quatro cadeias proteícas que formam a globina e quatro moléculas de heme.
Heme: é uma porfirina que contém um átomo de ferro no centro da molécula.
Porfirinas
São sustâncias orgânicas cíclicas e nitrogenadas, formadas por quatro anéis pirrólicos ligados por ligação de metileno.
Estrutura do Heme
A estrutura química do heme é a de uma porfirina com uma átomo de ferro ligado aos nitrogênios de quatro anéis pirrólicos, os quais são unidos entre si por pontes de metileno (-CH-) .
Estrutura da Hemoglobina
Apresenta uma estrutura tridimensional completa de uma proteína formada por várias cadeias polipeptídicas (subunidades).
A hemoglobina é formada por 4 subunidades de globina: alfa1 , beta1 , alfa2 e beta2 .
Cada subunidade de globina tem unido um grupo heme (uma molécula de protoporfirina IX complexada com um ión Fe2+ ), responsável pela cor vermelha da hemoglobina e do sangue.
O ferro apresenta duas valências livres que se ligam ao oxigênio.
Ferro
O ferro ligado ao heme representa a maior parte do ferro do organismo, sendo sua quantidade calculada em 2g.
A forma de ferro armazenada, a ferritina, pode ser encontrada no plasma e nas células dos tecidos, principalmente no tecido reticuloendotelial, no fígado e na mucosa intestinal.
Quantidade de Ferro no homem adulto (70Kg): 4.000mg, distribuídos da seguinte forma: Hemoglobina: com 2.000-3.000mg, 
Ferro de depósito ( sob forma de ferritina e hemossiderina): 500 a 1.000mg
Heme da mioglobina: 150mg
O restante nos demais tecidos.
Na mulher, o ferro de depósito é menor que no adulto do sexo masculino, sendo calculado em 200-400mg.
Síntese do Heme
A síntese do heme é realizada principalmente na mitocôndria do eritroblasto, sendo que algumas fases ocorrem no citoplasma.
O ferro chega pelo transportador- transferrina. Através de receptores específicos, o complexo ferrotransferrina liga-se à membrana da hemácia.
A membrana então se invagina em alguns pontos, formando algumas vesículas com o ferro que penetrou e se desligou da transferrina, que por sua vez volta ao plasma sem o ferro para poder transportar outro átomo.
O Ferro é absorvido no epitélio do intestino delgado: duodeno e jejuno.
1 - Síntese de ALA (Ácido Aminolevulínico) – condensação da glicina com o ácido succínico 
2 – Duas moléculas de ALA formam a porfirina; 
3 – A porfirina se transforma em uroporfirinogênio III 
4 – Há a formação do coproporfirinogênio III 
5 – Há a formação protoporfirina IX; 
6 – O ferro é introduzido por ferroquelatase – Heme. IX + Alanina sintetase.
A formação do Heme é controlada pela síntese da ALA e porfobilinogênio. Nas anemias por falta de ferro, intoxicação pelo chumbo pode haver aumento da protoporfirina livre.
A copro e a uroporfirina resultantes do metabolismo do Heme são excretadas pela urina e fezes.
Aumento da coproporfirina urinária: intoxicação pelo chumbo, doenças hepáticas e anemias hemolíticas;
Aumento da coproporfirina fecal: intoxicação pelo chumbo e anemias hemolíticas.Síntese de Globina
A globina é formada por duas cadeias alfa e duas outras cadeias que podem ser do tipo beta, gama ou delta.
Obrigatoriamente a cadeias alfa compreende a metade das cadeias de Hb normal, sendo que a outra metade é ocupada pelas cadeias beta, delta ou gama.
São necessários quatro pares de genes estruturais para formação de cada uma das quatro cadeias de globina;
Há dois locus responsáveis pela síntese de Hb:
Cadeia Alfa: cromossomo 2 (141 aminoácidos)
Cadeias Beta, Gama e Delta: cromossomo 4 e 5 (146 aminoácidos).
Variantes da Globina
Quando a cadeia de aminoácidos da globina não obedece a estrutura sequencial, teremos as variantes das globinas.
EX: Hemoglobina S (Anemia Falciforme): Substituição de valina por ácido glutâmico na posição 6 da cadeia beta.
As hemoglobinas normais são conhecidas como:
-A1,
-A2,
-F.
Além das cadeias alfa ( ) e beta ( ) que constituem a hemoglobina A (de adulto ), os tipos de cadeias polipeptídicas variam de acordo com o estádio de desenvolvimento intra-uterino.
Todas são chamadas por letras gregas : gama (g ), delta ( ), épsilon (e ) e zeta (z ).
As cadeias zeta e épsilon são sintetizadas no início da vida intra-uterina ;
As cadeias alfa e gama, na vida fetal e as cadeias alfa, beta e delta na vida pós fetal.
Glicólise
A fonte de energia do eritrócito é a glicose;
O eritrócito maduro mantém apenas o metabolismo anaeróbico da glicólise;
A glicose é metabolizada pela a ação de várias enzimas, das quais as mais importantes nas patologias das anemias são a glicose 6-fosfato-deidrogenase, e a piruvatoquinase.
Hemólise
O termo significa lise ou destruição do glóbulo vermelho.
O glóbulo vermelho tem vida média de 120 dias e seu desaparecimento se dá pelo “envelhecimento”, ou seja, pelo esgotamento das enzimas eritrocitárias.
Os eritrócitos são fagocitados pelos macrófagos do baço.
Em indivíduos normais, somente os eritrócitos "envelhecidos" ou Senescentes são removidos pelo sistema reticuloendotelial do fígado e baço.
No geral, após sua liberação da medula óssea para o sangue periférico, como reticulócito, a vida média de uma hemácia se estabelece em torno de 120 dias.
O ferro retorna ao plasma e se liga a transferrina;
A globina é degradada em aminoácidos e o anel de protoporfirina é transformado em uma série de pigmentos, até bilirrubina livre, que é liberada para o plasma e fixada à albumina que a transporta até a célula hepática.
No fígado, a bilirrubina sob a ação da enzima glucoronil-transferase transforma a bilirrubina livre em bilirrubina conjugada, que passa para a bile e é eliminada pelo intestino sob a forma de estercolibina;
No intestino, é em parte reabsorvida e eliminada depois, pela urina sob a forma de urobilina.
Normalmente a bilirrubina livre é de 0,2 a 0,6mg/100ml de soro, e é proporcional à massa de hemoglobina liberada pela hemólise.
Série Vermelha: Alterações morfológicas
Diz-se haver anemia quando a concentração da hemoglobina sanguínea diminui aquém de níveis arbitrados pela Organização Mundial de Saúde, são eles:
- 13 g/dl para homens;
- 12 g/dl para mulheres;
- 11 g/dl para gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos.
Classificação Morfológica
- Microcítica;
- Normocítica (7,5 um) e
- Macrocítica.
Quanto ao teor de hemoglobina
- Hipocrômica
- Normocrômica.
Coletas de Sangue
Tubos com vácuo: LAVANDA
- Com anticoagulante EDTA – determinação bioquímica e hematológicas sódico ou potássico.
- EDTA liga-se aos íons cálcio, bloqueando assim a cascata de coagulação.
- Obtém-se assim o sangue total para hematologia.
Testes: Eritrograma, Leucograma e Plaquetas.
Eritrograma
É o principal exame a ser realizado quando há suspeita de anemia.
Neste exame é possível a avaliação da série vermelha, que inclui os seguintes parâmetros:
- Número total de hemácias;
- Concentração de hemoglobina;
- Hematócrito;
- Volume corpuscular médio (VCM);
- Hemoglobina corpuscular média (HCM);
- Concentração de hemoglobina corpuscular média(CHCM);
- Red Cell Width (RDW red blood cell distribution width): Indice de Aniscitose.
Os valores da normalidade variam de acordo com sexo e idade.
Além destes parâmetros, a análise morfológica das hemácias (esfregaço de sangue periférico) é útil também para diagnóstico.
A contagem de reticulócitos é usada para avaliação das hemácias.
Expresso em porcentagem, o valor normal é de até 2%. Em termos absolutos varia entre 16.000 e 70.000 reticulócitos/mm³.
Contagem de Eritrócitos:
- Câmara de Neubauer (pouco acurada).
- Contadores eletrônicos 
- Princípio de Coulter – mais exata e confiável
Coeficiente de variação < 2%
- Causas de erro: mais comum crioaglutinação, rouleaux.
- Valores normais: 
Homens – 5,3 +/- 0,8
Mulheres – 4,7 +/- 0,8
>70 a – 4,6 +/- 0,7
Eritrocitopenia: Diminuição da contagem, quando acompanhado de diminuição da HB- anemia.
Eritrocitose: Aumento da contagem, quando acompanhado do aumento do Ht e Hb- poliglobulia.
Contagem da Hemoglobina
- Feita em espectofotmetria.
- Exatidão, com coeficiente de variação de aproximadamente 2%.
- Causas de erro: Lipemia, alta contagem de leucócitos e sujeira na parede da leitura.
- Valores normais:
Homens – 15,5 +/- 2,5
Mulheres – 13,6 +/- 2,0
Hematócrito
É o volume de massa eritróide de uma amostra de sangue, expressa em porcentagem de volume desta.
- Contadores eletrônicos – cálculos derivado através da multiplicação do VCMx E.
- Correlaciona-se melhor com a viscosidade sanguínea que os eritrócitos.
- Valores Normais:
Homem – 47 +/- 7%
Mulheres – 42 +/- 6%
Contagem de Reticulócitos
A quantificação de hemácias por campo é feita da seguinte maneira: num aumento de 1000x faz-se a contagem do número de células num quadrante imaginário do campo. Se esse quadrante tiver 25 eritrócitos o campo terá 100 eritrócitos (4x25=100).
Calcula de resultados e transformações
- Valor relativo (%): uma vez quantificados, divide-se o resultado por 10, pois o resultado é liberado em 100 eritrócitos (%).
Valor absoluto (reticulócitos/mm³): total de reticulócitos por mm³= n° de eritrócitos do paciente por mm³ x 100/ valor de reticulócitos contados em porcentagem.
Intervalos dos valores de referência
- Valor relativo: 0,5 a 2%
- Valor absoluto: 25.000-85.000/ mm³
Interpretação dos resultados:
Valores abaixo dos valores de referência – reposição medular deficiente.
Índices Hematimétricos
VCM- Volume corpuscular médio – determina o volume médio de cada eritrócito.
VCM: HTX10/E
Correlaciona-se inversamente com o número de E.
Causas comuns de erros:
- Crioaglutinação/ rouleaux
- Conservação prolongada in vitro – aumento VCM 
- Excesso de EDTA – desidrata a célula – diminui VCM
- Valores normais: 89 +/- 9 fL.
Através do VCM classifica-se as anemias como:
VCM diminuido – Microcitose
VCM aumentado – Macrocitose
HCM – É o conteúdo médio de hemoglobina por eritrócito:
HCM=HBX 10/ E (pg/dl)
Valores normais: 24-33
Diminuído – Hipocromia
Aumentado – Erro técnico.
CHCM – É a porcentagem de hemoglobina em 100 ml de hemácias.
CHCM= Hb/ Htx100
Valores normais: 31-36%
Diminuído – Anemia Grave
Aumentado – Hipercromia (Ex: Esferocitose).
RDW – Red blood cell distribution width – é a expressão numérica da anisocitose (presença de diferentes tamanhos de hemácias).
Inversamente proporcional a homogeneidade da população eritróide.
Valores normais: 11-14,5
Nível elevado: Anisocitose.
Causas da Macrocitose
- Alcoolismo;
- Uso de fármacos como: AZT, anticonvulsionantes (carbamazepina, ácido válpróico, fenitoína), quimioterápicos (fludarapina, cladribina, ciclofosfamida, melfalam, clorambucil, azatioprina, hidroxiuréia, metotraxate).
- Hepatopatias;
- Esplenectomia;
- Anemias megaloblásticas (def. vit B12 e/ou ácido fólico).
- Anemia aplásica.
Causas da Microcitose
Deficiência de síntese de Hb como:
- Anemia Ferropêniaca;
- Talassemia;
- Policitemia vera;
- Hemoglobinopatias.
Anemias associadas à Normocitose
- Anemiade doença crônica;
- Deficiência combinada de vit 12 e ácido fólico com deficiência de ferro.
Alterações morfológicas dos eritrócitos 
- Hemácia Normal: Célula anucleada rosada com palidez central ocupando cerca de 1/3 da célula com dimensões de 7- 7,5u.
Formas anormais de hemácias – chamados poiquilócitos.
Poiquilocitose – presença de formas anormais de hemácias, comum em anemias ferropênicas severas, anemias megaloblástica, mielofibrose.
Principais Poiquilocitose
Esferócitos – são eritrócitos de biconcavidade e diâmetros reduzidos, geralmente apresentam-se hipercorados, forma esferocítica devido a diminuição da superfície de membrana.
Podem ser encontrados na esferocitose hereditária, anemias hemolíticas.
Ovalócitos ou eliptócitos – são eritrócitos com forma oval ou elíptica decorrente de defeitos genéticos que afetam as membranas do citoesqueleto.
Visto na eliptocitose hereditária e pequeno número de ovalócitos (<10%) também pode ser visto nas anemias microcíticas e megaloblásticas e nas síndromes mieloproliferativas.
Estomatócitos – são eritrócitos com a membrana retraída em cúpula.
Na lâmina é visto a área pálida central em forma de fenda.
Pode ocorrer no RN, estomatocitose hereditária, doenças hepáticas.
Anemias Carenciais:
Anemias Megaloblásticas:
Deficiência de folato ou vitamina B12.
Diminuição da vitamina B12 e/ou folato >> diminuição da síntese de DNA >> diminuição da divisão mitótica >> diminuição do número de eritrócitos e aumento o volume dos eritrócitos >> diminuição da hemoglobina >> diminuição de O2 circulante >> estimula a produção de eritropoetina nos rins >> aumento da eritropoetina >> Eritropoese.
Diagnóstico Laboratorial
- Anisocitose;
- Policromasia;
- Neutrófilos Hipersegmentados (pleocariócitos);
- Corpúsculo de Howell – Jolly;
- Leucopenia (2.000-4.000/ mm³);
- Plaquetopenia (50.000-150.000/mm³);
- VCM, RDW – aumentados.
- HCM e CHCM – ligeiramente aumentados ou normais.
Anemia Ferropênica
Anemia ferropriva:
Diminuição do Fe++ >> diminuição de hemoglobina >> diminuição de O2 >> estimula o rim a eritropoetina >> Eritropoese ineficaz (eritrócitos microcíticos e hipocrômicos).
Diagnóstico Laboratorial
- Microcitose e hipocromia;
- Ovalócitos ou hemácias em alvo;
- VCM, HCM, CHCM estão baixos;
- RDW aumentados;
- Ferro sérico diminuído;
- Aumento da transferrina.
Anemia Falciforme:
Trata-se de uma anemia hemolítica hereditária crônica devida à herança de cada um dos progenitores, de um gene para a hemoglobina S, e caracterizada pela presença de glóbulos vermelhos que, quando privados de oxigênio, tomam a forma de uma foice.
A hemácia com Hb S (Hb falciforme) na presença de altas pressões de oxigênio tem a mesma forma de uma hemácia normal, mas a medida que a pressão de oxigênio diminui abaixo dos níveis normais, ela adquire a aparência de foice, sendo então chamada de hemácia falciforme. 
Aspectos Gerais:
A anemia falciforme originou-se na África e foi trazida para o Brasil com os escravos. Então, distribuiu-se de forma heterogênea, sendo mais freqüente no Nordeste, onde a população de antepassados negros é maior. Além da África e Américas, a anemia falciforme é hoje encontrada em toda a Europa e grandes regiões da Ásia.
No Brasil estima-se que 3 de cada 100 pessoas são portadoras de traço de Anemia Falciforme e 1 em cada 500 negros brasileiros nasce com uma da doença
Embora haja uma incidência na raça negra, os brancos, particularmente os que são provenientes do mediterrâneo ( Grécia, Itália, etc. ) Oriente médio, Índia, apresentam, doenças.
Hemoglobina Normal 
A maioria das pessoas recebe de seus pais hemoglobina normal chamada hemoglobina (A). 
Como recebe uma parte da mãe e outra do pai, cada pessoa é (AA).
Traço Falciforme
O traço falciforme não é uma doença.
Significa que a pessoa herdou de seus pais a hemoglobina (A) e (S). 
Como recebeu um tipo da mãe e outro do pai é (AS).
Anemia Falciforme – Patogênese
A doença ocorre por substituição do sexto aminoácido da globina Beta, por substituição de ácido glutâmico (Glu) por valina (Val), decorrente da troca de adenina (A) por outra base nitrogenada conhecida por timina (T).
Isso gera solubilidade e polimerização alteradas na HbS quando esta é desoxigenada, resultando em deformação dos eritrócitos contendo a alteração.
Quadro Clínico
Esplenomegalia
Déficit do desenvolvimento
Hepatomegalia, 
Alterações oculares 
Crises Aplásticas 
Crises de seqüestração esplênica 
Infecções
Crise hemolítica e crises megaloblásticas. 
Há crises de Falcização.
Esta última se caracteriza por:
Sd. Pé e Mão: inchaços nos pés e nas mãos, ocorre apenas em crianças. 
Crises álgicas ósteo- articulares
Crises abdominais e do SNC
 Sd. Pulmonar Aguda
Teste de Falcização: é um teste de avaliação qualitativa que determina a presença ou ausência de Hb S nos eritrócitos. Seu princípio se baseia na indução da falcização por meio da desoxigenação da hemoglobina num microambiente formado no espaço entre lâmina e lamínula.
Teste de solubilidade: esse teste é fundamentado no maior grau de insolubilidade da Hb S em comparação com a Hb A, em solução hipertônica contendo potente droga redutora (ditionito de sódio). 
Após misturar o sangue do paciente (suspeito de doença falciforme) com a solução hipertônica redutora, pode ocorrer ou não a turvação da mistura. 
A turvação indica insolubilidade da Hb S, enquanto que a transparência da mistura evidencia a ausência da Hb S. 
O teste tem baixa reprodutibilidade, podendo permanecer transparente mesmo na presença de Hb S. 
Também é um teste qualitativo, ou seja, a turvação ou insolubilidade da mistura não indica o tipo de associação da Hb S.
Caso Clínico 1: Existem diferentes tipos de hemoglobina, inclusive entre indivíduos da mesma espécie. Essas diferenças nas cadeias polipeptídicas interferem nas propriedades da ligação reversível da hemoglobina com o oxigênio. Tal ligação, por sua vez, depende da pressão parcial de oxigênio - PO2.
Observe o gráfico abaixo, que indica as diferenças de afinidade entre a hemoglobina fetal e a materna. 
A hemoglobina presente nos glóbulos vermelhos transporta gás oxigênio no sangue. Essa molécula de hemoglobina liga de modo reversível o oxigênio, captando-o onde ele está com pressões parciais mais elevadas e liberando-o onde as pressões são mais baixas.
Existe mais de um tipo de hemoglobina humana. Antes de nascer, o feto possui um tipo diferente de hemoglobina, e tal diferença aumenta sua afinidade pelo oxigênio. Isso quer dizer que, para uma mesma pressão parcial de oxigênio - PO2, a hemoglobina fetal captará oxigênio mais facilmente que a materna, havendo assim maior facilidade de transferência placentária de oxigênio do sangue materno para o sangue fetal.
Caso Clínico 2 - A figura a seguir ilustra a circulação de dois tipos de hemácias nos vasos sanguíneos. Observe-a. 
De acordo com a figura e com o assunto relacionado a ela, RESPONDA às seguintes questões: 
A) A hemoglobina da hemácia normal POSSUI a mesma estrutura e/ou conformação que a hemoglobina da hemácia falciforme? JUSTIFIQUE. 
B) Em que local do vaso apresentado a hemácia, na sua forma alterada, pode induzir um processo de hipóxia? POR QUÊ?