AULA 16 DPP, ROTURA UTERINA E ROTURA DO SEIO MARGINAL
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AULA 16 DPP, ROTURA UTERINA E ROTURA DO SEIO MARGINAL


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Descolamento Prematuro de Placenta
Definição: é a separação da placenta que ocorre antes do nascimento do feto, podendo ocasionar óbito fetal. Faz parte das hemorragias da segunda metade da gestação (juntamente com placenta prévia). 
INCIDÊNCIA
1:150 partos
1% dos partos
Mais frequente em negras 
ETIOPATOGENIA
Fatores predisponentes:
DHEG (75%)
DPP anterior
Idade materna avançada
Multiparidade
Hiperdistensão uterina
Vasculopatias
Anomalias ou tumores uterinos
Fatores socioeconômicos
Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas
Fatores desencadeantes:
Trauma abdominal
Versão externa
Cordão curto
Placenta circunvalada
Redução súbita de volume uterino (ex.: polidrâmnio após rotura da bolsa)
Movimentação fetal excessiva
Torção de útero \u2013 quando os ligamentos redondos não são competentes
Hipertensão venosa materno-regional
Injúria vascular local ruptura vascular da decídua basal dpp
Aumento da pressão venosa ingurgitamento do leito venoso dpp
Alterações uterinas:
Hipertonia uterina: tono de até 40mmHg colapso venoso (pelas alterações vasculares) aumento da pressão venosa estase sanguínea entre a placenta e o útero ruptura dos vasos uteroplacentários aumento da área de descolamento placentário
Apoplexia miometrial (útero de Couvelaire): dissociação e necrose isquêmica das fibras uterinas, devido à filtração sanguínea alterações sobre a contratilidade e hemostasia. Pode aumentar a chance de hipotonia/atonia uterina.
O DPP gera alterações sistêmicas que podem levar a paciente à óbito, daí a importância de dx precoce e resolução da gravidez. 
Alterações renais: IRA
Alterações hipofisárias: síndrome de Sheehan
Alterações da coagulação: CIVD 
Alteração vascular liberação de tromboplastina tecidual circulação materna hipercoagulabilidade consumo de plaquetas, fibrinogênio e fatores de coagulação
Após a formação do coágulo, há consequências sistêmicas da CIVD.
QUADRO CLÍNICO
Dor abdominal
Hemorragia externa
Sinais de choque hipovolêmico, mas com PA normal
Irritabilidade, sensibilidade ou hipertonia uterina (que promove dilatação do canal cervical)
TP rápido
Tensão da bolsa das águas
Sinais de sofrimento fetal 
DIAGNÓSTICO
É clínico!
USG: deve ser feito na ausência de sangramento (dor abd, sinais de choque, sinal de sofrimento fetal, sem dilatação de colo)
Hematoma retroplacentário
Dx diferencial com PP
Confirma óbito fetal
O dx pode ser feito pela aparência da placenta pós-dequitação.
Avaliação complementar:
Hemograma
Tipagem sanguínea
Ureia, creatinina 
Coagulograma
Dosagem de fibrinogênio
Produtos de degradação da fibrina 
CLASSIFICAÇÃO
Oculto: a hemorragia está confinada na cavidade uterina
Sangramento retroplacentário com bordas placentárias íntegras
Descolamento placentério total com membranas íntegras
Hemoâmnio
Infiltração do útero, trompas, ligamentos
	Grau
	Sinais e sintomas
	Comprometimento materno
	Comprometimento fetal
	0
	Assintomática
	Não
	Não
	1
	Sangramento vaginal discreto
	Não
	Não
	2
	Sangramento vaginal, hipertonia, hipersensibilidade
	Não
	Sofrimento fetal
	3
	Sangramento vaginal, útero lenhoso, dor abdominal intensa
	Choque
	Óbito fetal
CONDUTA
Reposição volêmica adequada, tratamento dos distúrbios de coagulação, analgesia adequada, avaliar a condição fetal, parturição rápida.
Feto vivo e viável: amniotomia, parto vaginal ou cesárea (se não houver parto iminente, hemorragia pronunciada, coagulopatia ou iteratividade).
Feto morto ou inviável: amniotomia + opiáceos + ocitocina + cesariana.
COMPLICAÇÕES
Maternas: choque hemorrágico, CIVD, útero de Couvelaire, cor pumonale agudo, NTA 
Fetais: prematuridade, anemia, sofrimento fetal
Rotura Uterina
Definição: é a separação completa de todas as camadas uterinas, inclusive das membranas fetais, com saída de parte ou de todo o feto da cavidade uterina.
Rotura cervical: soluções de continuidade miometriais localizadas abaixo do orifício interno do útero.
Deiscência uterina: separação miometrial que não envolve toda extensão da parede uterina.
EPIDEMIOLOGIA
Maior causa de mortalidade materna
Geralmente ocorre durante o parto
Recorrência de 20%
ETIOLOGIA
Fatores predisponentes:
Multiparidade
Acretismo
Cirurgias uterinas
Cesáreas
Endometriose
Malformações congênitas
Rotura uterina anterior
Desproporção céfalo-pélvica
Hiperdistensão uterina
Apresentações anômalas 
Tumores pélvicos
Coriocarcinoma 
Fatores desencadeantes:
Hipercontratilidade uterina (iatrogênica)
Intervenções cirúrgicas
Parto obstruído 
Traumatismos 
Trabalho de parto após cesarianas sucessivas
CLASSIFICAÇÃO
Traumáticas: decorrem de trauma obstétrico (versão podálica interna, pressão no fundo uterino exercida pelo obstetra) ou não obstétrico (violência, acidentes automobilísticos). 
Espontâneas: pctes com história pregressa de cirurgia uterina e raramente naquelas com útero sem cicatrizes.
Completas: solução de continuidade total da parede uterina, resultando em comunicação direta entre as cavidades uterina e peritoneal.
Incompletas: defeito não extensivo a toda parede uterina, com o peritônio visceral sobrejacente íntegro; frequentemente são oligossintomáticas, podendo ser descobertas incidentalmente.
QUADRO CLÍNICO
Suspeição: iminência de rotura uterina
Hipertonia
Hiperatividade uterina
Sofrimento fetal
Síndrome de Bandl-Frommel: formação de um anel contrátil na região do seguimento e contração do ligamento redondo do útero, formando uma depressão na altura da cicatriz umbilical.
Rotura uterina instalada:
Dor abdominal
Hemorragia uterina
Choque
Sinais de irritação peritoneal
Parada do trabalho de parto
Deformidades abdominais
Palpação abdominal de partes fetais
Óbito fetal
TRATAMENTO
Laparotomia exploradora imediata
Histerectomia total ou subtotal sem ressecção dos anexos
ATB profilático e transfusão 
Rotura do Seio Marginal
Seio marginal: extrema periferia do espaço interviloso (local da placenta voltado para o útero, que recebe o sangue materno). As paredes são formadas pela placa basal e pelas membranas no ponto onde se refletem sobre a decídua 
DIAGNÓSTICO
Quadro clínico: sangramento vaginal indolor, contínuo, em pequena quantidade, vermelho-vivo, com tônus uterino normal, BCF normal, placenta normoposicionada na USG. 
Confirmação diagnóstica: não tem como fazer antes do parto. 
CONDUTA
Monitorização materno-fetal
Repouso