AULA 20 HEMORRAGIA PÓS PARTO

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Diagnóstico e Manejo da Hemorragia Pós-parto (HPP)
Definição: perda de sangue até 24h pós-parto > 500ml (parto normal) ou > 1000ml (cesárea). Ou paciente com sangramento genital importante que apresenta instabilidade hemodinâmica. A HPP é grave quando a perda de sangue é > 1L. 
CLASSIFICAÇÃO
Primária: nas primeiras 24h
Secundária: 24h – 6 semanas pós-parto
FATORES DE RISCO
Anteparto:
Pré-natal inadequado (não identifica risco previamente)
Abordagem inadequada de anemia e distúrbios da coagulação 
Inadequado manejo pré-natal dos aumentos pressóricos
Não avaliação do risco de acretismo placentário em gestantes com cesariana prévia 
Multiparidade
Parto:
Trabalho de parto prolongado (fadiga muscular atonia uterina)
Altas taxas de cesariana
Partos em ambientes com ausência de estrutura
Não considerar risco de acretismo placentário
Pós-parto
Não uso da profilaxia com ocitocina
Ausência de monitoramento materno adequado
Ausência de avaliação imediata de puérperas com sinais iniciais de HPP
Ausência de ação diante da suspeita e/ou diagnóstico de HPP
Não inclusão dos familiares no processo de monitoramento pós-parto
A maioria dos casos de HPP ocorrem em pacientes sem fator de risco!
PREVENÇÃO DA HPP
Manejo ativo do terceiro período do trabalho de parto:
Uso de ocitocina para todas as pacientes
Clampeamento do cordão de 1 a 3 minutos
Tração controlada do cordão umbilical
Vigilância/massagem uterina após dequitação a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas
Outras medidas adicionais:
Uso racional de ocitocina no trabalho de parto
Episiotomia seletiva
Evitar manobra de Kristeller
Estimular o contato pele a pele coma mãe na primeira hora de vida
Ácido tranexâmico nos partos de alto risco (antifibrinolítico)
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
	Baixo 
	Ausência de cicatriz uterina, gravidez única, ≤ 3 partos vaginais prévios, ausência de distúrbios da coagulação
	Manejo ativo do 3º estágio, observação rigorosa
	Médio 
	História prévia de HPP, cesariana ou cirurgia prévia, ≥ 4 partos vaginais, obesidade, corioamnioite, indução de parto, DHEG, gestação múltipla
	Manejo ativo, avaliar acesso venoso e tipagem sanguínea
	Alto 
	Placenta prévia, acretismo placentário, DPP, pré-eclâmpsia grave, coagulopatias
	Manejo ativo, acesso venoso, tipagem sanguínea, prova cruzada, reserva de sangue
DIAGNÓSTICO E ESTIMATIVA DA PERDA VOLÊMICA
Índice de choque = FC/PAS
Se IC ≥ 0,9: alta chance de transfusão de sangue 
TRATAMENTO
Deve ser baseado na causa específica da hemorragia: 
	4 Ts
	Intercorrência
	FR
	Tônus
	Atonia uterina
	70%
	Trauma
	Lacerações, hematomas, inversão e rotura uterina
	19%
	Tecido
	Retenção de tecido placentário, coágulos, acretismo placentário
	10%
	Trombina
	Coagulopatias e uso de anticoagulantes
	1%
Atonia uterina: 
Ocitocina 
Massagem bimanual
Balão de tamponamento intrauterino por 24h se 
Falha de terapia medicamentosa
Paciente tiver que ser transferida
Ácido tranexâmico 1g em 10 min 
Sutura compressiva de B-Lynch
Sutura compressiva de Cho
Trauma:
Pesquisar a causa e afastar a possibilidade de lacerações de trajeto 
Sutura das lacerações
Buscar hematomas avaliar exploração cirúrgica
Inversão uterina manobra de taxe se falha laparotomia. A inversão está relacionada com atonia, portanto devem ser realizadas as suturas compressivas profiláticas
Rotura uterina laparotomia
Diagnóstico: avaliar presença de todos os cotilédones na placenta, palpação intraútero
Tecido: sobra de restos ovulares
Demora na dequitação considerar acretismo placentário histerectomia ou curetagem
Trombina: identificar qual agente causador da coagulopatia e tratar de acordo