Diabetes melito - anestesiologia

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Pacientes Diabéticos
Alunos: RA:
Gabriela de Moraes 3226539
Gabriel Rodrigues 1781634
Isabela Nunes 0775233
Joyce Santos 5361041
Renato Panerari 5557562
Praticas Odontológica
Professor: Waldemir Vieira Junior
Turma: 030302B03
2019
1 - Diabetes Melito
Diabetes melito é uma doença metabólica sistêmica crônica que consiste na deficiência total ou parcial de insulina no organismo humano, que consequentemente acarreta na utilização inadequada dos carboidratos e alterações no metabolismo lipídico e proteico. É caracterizada pela Hiperglicemia, resultante desta má utilização da insulina que pode não ser produzida ou não metabolizada, esta se manifesta através de sintomas como poliúria, polidipsia, perda de peso, polifagia e visão turva ou por complicações agudas que podem levar a risco de vida.
O diagnóstico correto e precoce do diabetes melito e das alterações da tolerância à glicose é extremamente importante porque permite que sejam adotadas medidas terapêuticas que podem evitar o aparecimento de diabetes nos indivíduos com baixa tolerância assim retardando problemas crônicos nos pacientes com diabetes melito. Pode ser classificada como Tipo 1 ou Tipo 2, mas também pode ocorrer em mulheres no período gestacional.
1.1 - Tipo 1
É cerca de 10% dos portadores da doença, predomínio em crianças, adolescentes ou adultos jovens, embora possa ocorrer em qualquer idade. Caracterizada pela destruição das células beta do pâncreas “responsáveis por sintetizar e secretar o hormônio da insulina, reguladores dos níveis de glicose no sangue”, provavelmente por mecanismo imunológico, levando a deficiência absoluta de insulina. Diabéticos do tipo 1 são tidos como insulinodependentes.
1.2 - Tipo 2
O tipo 2 é mais comunmente do que o tipo 1, são os outros 90% dos casos porem a etiologia deste tipo ainda não esta claramente estabelecida, não possui envolvimento com a destruição auto-imune como no tipo1, porem característica muito peculiar neste caso a maioria dos pacientes apresentam obesidade. Ocorre geralmente em indivíduos acima dos 40 anos, entretanto vem aumentando nos jovens, em função dos maus hábitos alimentares, sedentarismo e estresse da vida urbana. Neste caso apesar de não se estabelecer ainda a causa, a tipo 2 é caracterizada por resistência a insulina, levando em conta três fatores: Necessidade de mais hormônios para produzir o efeito fisiológico, defeito na secreção de insulina pelas células beta do pâncreas e aumento da produção da glicose endógena.
1.3 - Diabetes Gestacional
É definida como baixa tolerância aos carboidratos, níveis de glicose elevada no sangue durante a gravidez, pode ou não persistir após o parto, quase sempre os níveis se normalizam, mas mulheres que foram acometidas possuem maiores chances de após a gestação desenvolver a diabetes tipo 2. Os fatores de risco são semelhantes ao do tipo 2 incluindo, ainda, idade superior a 25 anos, ganho excessivo de peso na gravidez atual, deposição central excessiva de gordura corporal, baixa estatura, crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual, antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal.
2 - Diagnóstico
Para um diagnostico assertivo do diabetes são necessários exames que atestem os níveis de glicose no sangue.
Dentre estes exames os principais são: o teste de hemoglobinaglicada (Hb A1c ou A1c), onde é feito um percentual no sangue da quantidade de glicose se encontra persistente no sangue, pois a glicose se liga a hemoglobina das hemácias; teste de glicose em jejum, onde é realizada a medição do nível de glicose em um período de jejum de 8 horas o paciente podendo apenas beber água e o teste de tolerância a glicose ou “curva glicêmica”, onde o paciente ingere 75 gramas de açúcar dissolvido em água assim de tempo em tempo o eu nível de glicemia é monitorado ate que se tenha o resultado final.
3 - Tratamento
O tratamento vai alem de uso dos medicamentos devidamente receitados por um médico, consiste também na mudança de estilo de vida do portador, os hábitos alimentares regrados e saudáveis, a pratica de esportes e também o uso correto das medicações indicadas, fazem a vida deste paciente muito melhor sem riscos severos e pioras inesperadas.
É importante ressaltar que a medicação jamais deverá ser alterada por qualquer profissional da saúde a não ser o médico que acompanha o paciente, nem mesmo em casos de urgência, pois pode levar o paciente a quadros de hiperglicemia, que podem ser rapidamente percebido pelos sintomas de aumento de sede, aumento na micção, aumento na fome, visão turva, náusea e vomito. 
4 - Normas gerais de conduta no atendimento odontológico.
4.1 - Anamnese
Está é uma fase muito importante no atendimento odontológico de um paciente que possui a diabetes e até qualquer outro tipo de doença, perguntas básicas devem ser feitas para conduzir o melhor atendimento ao paciente.
Você esta sendo acompanhado por um medico regularmente?
Quando foi o ultimo exame de glicemia e da hemoglobina glicada?
Faz uso de medicamentos? Quais são?
Qual a sua dieta alimentar?
Já teve complicações decorrentes da doença? Ultima ocorrência?
4.2 - Fase Pré-operatória
A identificação ou suspeita da Diabetes em pacientes no consultório odontológico obriga o encaminhamento ao atendimento médico,antes do início do tratamento, salvo em casos de urgência odontológica. Assim, aproximadamente 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento odontológico são diabéticos. Estes portadores são submetidos a um atendimento odontológico não convencional, adequado às suas necessidades e dificuldades, devido às limitações de ordem médica . Cada paciente portador de diabetes deve ser assistido de forma peculiar, pois, características da doença assumem forma mais marcante do que outras, em cada indivíduo.
Caso o paciente se identifique como diabético durante a anamnese clínica de rotina, o profissional, portanto, deve obter informações a respeito do grau de controle da doença, questionando-o sobre a ocorrência de hipoglicemia, a história de hospitalização, e se o paciente tem tido acompanhamento médico.
Solicitar ao medico do paciente um parecer do seu estado geral,durante a anamnese, fazer
Perguntas especificas sobre seu quadro clinico do diabetes(historia medica ,duração da doença,medicamentos atuais ,reações adversas ,historia de complicações diabéticas como ocorrência de hipoglicemia e hospitalização nome do medico responsável.
Deve-se solicitar exames laboratoriais como, o hemograma completo, o nível de glicemia em jejum e coagulograma logo no início do tratamento odontológico. Pois, apesar dos pacientes estarem tomando a medicação corretamente, e realizando dieta adequada, eles podem apresentar focos de infecção oral por estarem descompensados. O exame radiográfico panorâmico anual é muito importante para a detecção desses focos infecciosos, bem como radiografias periapicais quando se suspeitar de lesões periapicais, necrose pulpar e focos isolados de infecção. No caso de pacientes suspeitos com diagnóstico confirmado através dos exames laboratoriais, encaminhar para o endocrinologista.
4.3 - Fase operatória 
Aferir a pressão arterial do paciente e questiona-lo quanto a glicemia
Os valores da pressão arterial do paciente devem ser transcritos para o prontuário odontológico do paciente 
O tratamento deve ser realizado sem trauma e sob controle ,lembrando que o uso de anestésicos com felipressina é o mais indicado 
Procurar fazer consultas curtas no meio da manha.
Em caso de consultas prolongadas, principalmente se a mesma
se prolongar no meio de uma refeição normal, interromper o trabalho para uma ligeira refeição (um copo de sulco, por exemplo).
4.4 - Fase pós-operatória
Uma avaliação imediata das condições sistêmicas do paciente deve ser realizada deve se tomar um cuidado especial no que diz respeito à possível presença de infecções secundarias e tratamentos.
É preciso ter uma conduta cirúrgica diferenciada para pacientes com diabetes mellito, para assim evitar baixo, médio ou alto risco de complicação que são:
5 - Sedação mínima
Ansiedade e medo do tratamento odontológico podem desencadear uma maior secreção de catecolaminas conhecidas como epinefrina e norepinefrina, essa ação leva ao processo de glicólise hepática, que tem como função aumentar o nível da glicemia (nível de açúcar no sangue) do paciente diabético.
O uso de Benzodiazepínico como medicação pré-operatória é super indicado pois, o mesmo evita o aumento da glicemia relacionada à condições emocionais.
O uso da sedação inalatória também é considerado uma boa opção. A sedação inalatória é um conjunto de gases óxido nitroso e O2, e é recomendada devida sua segurança, rapidez, e previsibilidade na sedação. A técnica proporciona suplementação de O2 e acaba trazendo a redução do estresse que o tratamento odontológico pode causar.
6 - Anestesia local
A epinefrina possui uma ação farmacológica contrária à insulina, assim como outros medicamentos como o cortisol, hormônio do crescimento e a tireotoxina.
Via de administração, dose e tipo de diabetes (dependente ou não de insulina) são fatores que influenciam como o diabético vai responder a epinefrina.
Qualidade do controle médico é outro fator de risco em relação às complicações. Há chances maiores de alterações em pacientes medicados com insulina do que naqueles tratados apenas com dieta ou hipoglicemiantes orais.
Pacientes diabéticos controlados apresentam melhor tolerância aos agentes vasoconstritores. Até mesmo pacientes diabéticos insulinodependentes podem ser beneficiados com pequenas quantidades do vasoconstritor presente no anestésico. Anestésico local com epinefrina 1 : 100.000 pode ser utilizado na mínima dose compatível com anestesia profunda e duração suficiente.
Pode-se concluir que as soluções anestésicas que possuem epinefrina podem ser utilizadas tanto em pacientes que utilizam a insulina, quanto em pacientes que não a utilizam em qualquer procedimento odontológico eletivo, podendo ser cirúrgico ou não, apenas se deve obedecer às doses máximas recomendadas por cada anestésico, seguindo as instruções necessárias.
Lembrando que, a escolha deve levar em conta o tipo de procedimento e a presença de outras patologias sistêmicas que possam agravar a condição de saúde do paciente.
7 - Uso de Analgésicos e Anti-inflamatórios
A palavra analgésicos, tem origem de analgesia e significa abolição da sensibilidade à dor sem perda das outras sensibilidade.
7.1 - Analgésicos
São medicamentos utilizados para aliviar dor, sem causar a perda da consciência. Agem diminuindo ou interrompendo as vias de transmissão nervosa dos impulsos dolorosos.
Os principais analgésicos indicados para pacientes Diabéticos são: a dipirona ou o paracetamol em suas dosagens e posologias habituais. Encontramos estes medicamentos em diversas dosagem e formas de administração, podendo ser por via oral (mais comum), endovenosa e intramuscular.
Dipirona
Medicamento com propriedades analgésicas e antipiréticas utilizado essencialmente para tratar a febre, dor leve e moderada é um dos mais ultilizados no Brasil. Em alguns países exemplo nos Estados Unidos sua venda é proibida, pelo suposto risco de agranulocitose. 
Tabela de indicação de dosagem:
	Uso do medicamento Dipirona
	Apresentação
	Comprimido (500 a1.000mg)
	Gotas (500mg/ml)
	Xarope (50mg/ml)
	Adulto
	1 a 2 comprimidos até 4 vezes ao dia
	20 a 40 gotas 4x ao dia
	Não indicado
	Criança (4 a 15 anos)
	Não indicado
	15 a 35 gotas 4x ao dia
	3,75 a 17,5 ml
	Não deve ser utilizado por menores de 3 meses e menos de 5kg
Contraindicações:
A dipirona não deve ser administrada a pacientes com hipersensibilidade à dipirona ou a qualquer um dos componentes da formulação ou a outras pirazolonas (ex. fenazona, propifenazona) ou a pirazolidinas (ex. fenilbutazona, oxifembutazona) incluindo, por exemplo, experiência prévia de agranulocitose com uma destas substâncias, com função da medula óssea prejudicada (ex. após tratamento citostático) ou doenças do sistema hematopoiético, que tenham desenvolvido broncoespasmo ou outras reações anafilactoides (isto é urticária, rinite, angioedema) com analgésicos tais como salicilatos, paracetamol, diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, naproxeno, com porfiria hepática aguda intermitente (risco de indução de crises de porfiria), com deficiência congênita da glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) (risco de hemólise) e gravidez e lactação.
Paracetamol
Medicamento conhecido por acetaminofeno é um fármaco com propriedades analgésicas e antipiréticas utilizado essencialmente para tratar a febre e a dor leve e moderada. É encontrado em diversas concentrações, Infantil 32 mg/ml, 100 mg/ml e 200mg/ml e adulto 500mg e 750mg
	Uso do medicamento Paracetamol
	Apresentação
	Comprimido (500mg)
	Comprimido (750mg)
	Gotas (200mg/ml)
	Xarope (50mg/ml)
	Adulto
	1 a 2 comprimidos, 3 a 4 vezes ao dia.
	1 comprimido, 3 a 5 vezes ao dia.
	35 a 55 gotas de 3 a 5 vezes ao dia
	Não indicado
	Criança <12 anos
	Não indicado
	Não indicado
	1 gota/kg até a dosagem máxima de 35 gotas 
 4x ao dia
	10 a 15 mg/kg/dose, com intervalos de 4-6 horas
Contraindicações:
Paracetamol não deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade ao paracetamol ou a qualquer um dos componentes da fórmula. Não use junto com outros medicamentos que contenham paracetamol, com álcool, ou em caso de doença grave do fígado.
7.2 - Anti-inflamatórios
São medicamentos que impedem ou amenizam o transporte de células do sistema imunológico para a região lesionada, minimizando os sintomas da inflamação, como calor, rubor e dor.
São divididos em dois grupos:
Esteroides, também chamados de corticosteroides, que inibem a ação da enzima fosfolipase A2, o que resulta em redução da expressão de prostaglandinas e proteínas ligadas ao processo inflamatório. Suas principais indicações são em doenças como asma e doenças inflamatórias autoimunes como o lúpus. Seus princípios medicamentos estão a cortisona e a prednisona.
Não-esteroides, que inibem a enzima ciclo-oxigenase relacionadas à formação de prostaglandina e tromboxanos, substiancias com papel essencial no processo inflamatório e da dor. Suas principais indicações são em queixas como cólicas menstruais, traumas e contusões. Seus princípios ativos mais conhecidos estão o ácido acetilsalicílico, a dipirona sódica e o ibuprofeno.
O uso indiscriminado de anti-inflamatórios pode causar efeitos colaterais graves, como toxicidade para as células do fígado e dos rins, gastrite e úlcera, entre outros.
Os principais anti-inflamatórios indicados para pacientes Diabéticos são: o dexametasona ou betametasona em suas dosagens e posologias habituais. Encontramos estes medicamentos em diversas dosagem e formas de administração, podendo ser por via oral (mais comum), endovenosa e intramuscular.
Dexametasona
Medicamento pertencente à classe dos corticosteroides, atuando no controle da velocidade de síntese de proteínas. O efeito principal deste medicamento é a profunda alteração promovida na resposta imunolinfocitária, devido à ação anti-inflamatória e imunossupressora, podendo prevenir ou suprimir processos inflamatórios de várias naturezas.
	Uso do medicamento Dexametasona
	Apresentação
	Comprimido 0,5 mg
	Elixir 0,1 mg/ml
	Adulto
	1 a 3 comprimidos, 2 a 4 vezes ao dia.
	0,75 a 15 mg dividido em 2 a 4 x ao dia
	Criança <12 anos
	Não indicado
	0,75 a 15 mg dividido em 2 a 4 x ao dia
Contraindicações:
Dexametasona está contraindicada
para pacientes com infecções causadas por fungos, pacientes que necessitem de tomar vacinas de vírus vivo durante o tratamento e para pacientes com histórico de sensibilidade a sulfitos ou a algum dos componentes da fórmula.
Betametasona
Medicamento indicado para várias doenças das glândulas; dos ossos e músculos; do colágeno; da pele; alérgicas; dos olhos; respiratórias; do sangue; em mucosas e outras doenças sensíveis ao tratamento com corticoides, substâncias usadas como anti-inflamatórios.
	Uso do medicamento Betametasona
	Apresentação
	Comprimido 0,5 mg
	Comprimido 2 mg
	Gotas 0,5mg/mL
	Elixir 0,1 mg/ml
	Adulto
	0,5mg a 8mg
 1 a 16 comprimidos, 1 vez ao dia.
	2mg a 8mg
1 a 4 comprimidos, 1 vez ao dia
	0,25mg a 8mg 
De 2 a 16 gotas 
1 vez ao dia
	Não indicado
	Criança <12 anos calculo por kg.
	Não indicado
	Não indicado
	0,017mg a 0,25mg por kg
1 vez ao dia
	0,017mg a 0,25mg por kg
1 vez ao dia 
Contraindicações:
Betametasona é contraindicado em pacientes com infecções sistêmicas por fungos, em pacientes com hipersensibilidade a Betametasona, a outros corticosteroides ou qualquer componente deste produto.
7.3 - Sulfonilureias
A ação hipoglicêmica das sulfonilureias pode ser potencializada por fármacos que apresentam alto grau de ligação proteica, como alguns dos anti- -inflamatórios não esteroides (AINEs). Isso significa que os AINEs podem competir com os hipoglicemiantes orais pelos mesmos sítios de ligação às proteínas plasmáticas, deslocando-os e deixando-os na forma livre, o que aumentará o efeito farmacológico das sulfonilureias e proporcionará um quadro de hipoglicemia. Desta forma quando o paciente fizer uso de sulfonilureias e haver indicação do uso dos AINEs, é recomendável que o cirurgião-dentista somente os prescreva após trocar informações com o médico que atende o paciente.
8 - Profilaxia e tratamento das infecções bacterianas
Umas das complicações importantes do ato cirúrgico é a infecção. Vários fatores estão associados a ela, entre eles estão doenças de base como a diabete melito.
Profilaxia antibiótica em cirurgia tem como objetivo a redução do risco de infecção em sítio cirúrgico, porém não é indicada para pacientes diabéticos bem controlados, bastando adotar um protocolo de assepsia e antissepsia local. O uso profilático de antibióticos em diabéticos só deve ser considerado em pacientes com a doença descompensada, apresentando cetoacidose sanguínea e cetonúria (presença de corpos cetônicos na urina) quando as funções dos neutrófilos encontram-se diminuídas.
Não pode generalizar a todos os diabéticos, cada caso deve ser analisado, para poder tomara decisão de usar a profilaxia bacteriana ou não, junto com o médico que trata o paciente.
Caso a profilaxia antibiótica seja indicada é recomendada o regime de dose única de amoxicilina 1g (claritromicina 500mg ou 600 mg aos alérgicos às penicilinas), 1 hora antes do início da intervenção.
Infecção e diabetes são sempre um sinal de alerta, quem tem diabetes fica com o corpo mais exposto às infecções quando a glicemia está a cima de 250 mg/dl. Isso acontece porque os nossos mecanismos de defesa contra infecções funcionam com menor eficiência. O diabetes favorece a infecção, que por sua vez torna mais difícil o controle da doença, por isso devem ser tratados de forma agressiva, pois a relação entre DM e infecção é bidirecional.
9 - Complicações agudas em diabéticos 
Para evitarmos complicações devemos levar em consideração o tipo de procedimento, o tempo e a presença de outras patologias sistêmicas que possam agravar a condição de saúde do paciente, por isso fazer uma anamnese minuciosa é fundamental para que tudo ocorra dentro do planejado, a diabetes é uma doença silenciosa e sistêmica, portando perigosa. 
Algumas complicações são bem comuns e deve estar no planejamento de tratamento como possível intercorrência, a mais comum é o choque insulínico ou choque hiperglicêmico, caracterizado por um quadro de hipoglicemia aguda, e pode ser ameaçador à vida, pois se desenvolve muito rapidamente, podendo evoluir em perda da consciência e eventualmente convulsões.
A Hipoglicemia pode ocorrer em portadoras ou não de diabetes. A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas, que funciona como mediador para a entrada da glicose nas células e manutenção energética do sistema.
No caso de Diabetes Melito precisamos ter atenção nas aminas simpatomiméticas pois elas quebra do glicogênio hepático em glicose aumentando a glicemia, ainda não existe um consenso comum estes casos, mesmo que estejam ou não controlados. 
São aminas simpatomiméticas com função vasoconstrição:
Epinefrina;
Norepinefrina;
Levonordefrina;
Fenilefrina.
Uma das alternativas sugeridas é o uso da felipressina ou mepivacaína 3% (sem vasoconstritor), ainda não se tem consenso sobre esta questão.
10 - Como referenciar o paciente ao médico
Primeiramente deve- se colocar os dados do paciente coletados em sua anamnese, tipo de diabetes, controlada ou não, uso de insulina. O procedimento indicado e como será submetido, tipo de anestesia que será usada.
E com base em sua historia médica pedir um parecer do médico sobre as atuais condições de saúde do paciente para ter a certeza que o procedimento cirúrgico possa ser feita com extrema segurança.
Passar todos os detalhes para o medico pré e pós-operatórios, possíveis riscos de dores e uma preocupação a uma possível ocorrência de hipoglicemia em ambiente domiciliar, pedindo um parecer do médico quanto a mudanças na dieta alimentar e ajustes da dose da medicação hipoglicemiante.
Ficar no aguardo de uma resposta para saber se o paciente esta apto ou não para realizar aquele procedimento e se haverá alguma recomendação médica, para assim começar o procedimento livre de riscos.
11 - Bibliografia: 
Farmacologia, anestesiologia e terapêutica em odontologia - “Série Abeno”.
Terapêutica medicamentosa em odontologia, Eduardo Dias de Andrade. – Artes Médicas, 2014.
https://www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/farmacia/analgesicos-para-que-servem/51977
https://drauziovarella.uol.com.br/medicamentos/principais-tipos-de-anti-inflamatorios/
http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=710512015&pIdAnexo=2420805
Farmacologia, anestesiologia e terapêutica em odontologia “Série Abeno”.
https://aps.bvs.br/aps/quais-os-anestesicos-locais-indicados-para-pacientes-diabeticos/ 
http://www.anm.org.br/conteudo_view.asp?id=2390&descricao=ANESTESIA+NO+PACIENTE+ASM%C3%81TICO
http://www.apcd.org.br/index.php/noticias/673/em-foco/16-01-2017/asma-x-odontologia
http://www.revistacirurgiabmf.com/2007/v7n2/v7n22.pdf
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/4695.pdf
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302002000100004