caso clinico

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Kevin Foster, um homem branco de 32 anos com história de transtorno bipolar, foi levado ao pronto-socorro pela polícia depois que sua esposa chamou o 911 para relatar que ele estava ameaçando pular da janela do hotel.
Nessa ocasião, o sr. Foster e a esposa es- tavam de férias, comemorando cinco anos de casados. Para celebrar o evento, decidi- ram tatuar-se. Mais tarde, foram a um par- que próximo, onde o sr. Foster comprou e fumou um cigarro de maconha. Na hora que se seguiu, ele começou a acreditar que os símbolos em sua tatuagem tinham sig- nificado e poder misteriosos. Ficou con- vencido de que o tatuador estava conspi- rando com outras pessoas contra ele e que sua esposa o traía. Depois de voltar para o hotel, o paciente procurou evidências da infidelidade da esposa no celular dela e ameaçou pular da janela. A esposa do paciente, uma médica de pronto-socorro, conseguiu convencê-lo a dormir, achando que o episódio desapareceria.
No dia seguinte, o paciente continuava paranoide e delirante. Novamente amea- çou pular da janela e indicou que não teria escolha a não ser matar a esposa da próxi- ma vez que ela dormisse. Ela chamou o 911 e seu marido foi levado ao pronto-socorro de um grande hospital próximo. Mais tar- de, no mesmo dia, ele foi internado em uma unidade psiquiátrica para casos agu-
dos com diagnóstico de transtorno psicóti- co não especificado.
O paciente fumava Cannabis esporadi- camente desde os 18 anos, mas havia co- meçado a fumar diariamente cinco anos antes dessa internação. Tanto ele quanto a esposa negaram que ele tivesse usado outras substâncias ilícitas e o paciente in- dicou que raramente bebia álcool. Até um ano antes, nunca havia se consultado com um psiquiatra e nem amigos nem a família diriam que ele tinha problemas psiquiátri- cos significativos.
No ano anterior, contudo, o sr. Foster havia sido hospitalizado quatro vezes por questões psiquiátricas. Duas vezes com sin- tomas clássicos de mania e uma vez devido a depressão suicida. Além disso, sete meses antes dessa apresentação, o paciente havia sido internado devido a um episódio de seis semanas de psicose induzida por Cannabis, que respondeu bem a risperidona. Na épo- ca, seu sintoma principal era paranoia. Há dois meses havia entrado em um programa de internação de um mês para tratamento de abuso de substância para o transtorno por uso de Cannabis. Até o fim de semana dessa internação, ele não havia usado maco- nha nem álcool ou qualquer outra substân- cia, desde que havia sido liberado da clínica de reabilitação. Também apresentava bom funcionamento durante a monoterapia com lítio, administrada por três meses. O sr. Foster tinha emprego fixo como montador de filmes desde a formatura na faculdade. Seu pai tinha transtorno bi- polar, e seu avô paterno havia cometido suicídio com arma de fogo, mas não havia recebido diagnóstico psiquiátrico.
No segundo dia da internação, o pa- ciente começou a perceber que sua esposa não o traía e que os símbolos em sua tatua- gem não tinham significado. Ao terceiro dia, afirmou espontaneamente que a pa- ranoia havia sido resultado da intoxicação por Cannabis. Recusou-se a continuar com risperidona, mas prosseguiu com a mono- terapia com lítio. Ele teve alta com consul- ta de acompanhamento com seu psiquiatra ambulatorial.
Diagnósticos
no psicótico primário como esquizofrenia ou por sintomas psicóticos inseridos em depressão ou mania. Seus sintomas se re- solveram no prazo de três dias, o que é típico de uma psicose induzida por Can- nabis, mas não de um transtorno psicótico independente. A rápida resolução dos sin- tomas fundamenta a probabilidade de que foram causados por Cannabis.
A história psiquiátrica do sr. Foster complica o diagnóstico de dois modos distintos. Primeiramente, das suas qua- tro hospitalizações psiquiátricas no ano anterior, uma foi decorrente de delírios paranoides no contexto de uso de Canna- bis, levando a uma hospitalização de seis semanas. A duração dos delírios paranoi- des não está clara, mas aparentemente eles duraram muito mais do que seria típico para uma psicose induzida por Cannabis. O DSM-5 alerta especificamente que a per- sistência de uma psicose além de um mês após a exposição implica que a psicose pode ser independente em vez de induzi- da por substância.
Em segundo lugar, das outras três inter- nações psiquiátricas do sr. Foster, duas fo- ram causadas por mania “clássica” e uma por “depressão suicida”. Não está claro se paranoia ou psicose fizeram parte desses episódios. O DSM-5 destaca que uma his- tória de episódios psicóticos não relaciona- dos a substâncias deixariam uma psicose induzida por substância menos provável.
O relato de caso não deixa claro se esses episódios psiquiátricos podem ser reuni- dos em um único diagnóstico abrangente. Por exemplo, o sr. Foster poderia ter trans- torno bipolar com episódios recorrentes de depressão e mania. A Cannabis poderia ajudá-lo a dormir – o que poderia reduzir a mania –, mas possivelmente desenca- dearia episódios. Se episódios maníacos e depressivos (com ou sem psicose) forem desencadeados por uma substância, mas os sintomas persistirem durante um período de tempo prolongado, então o diagnós- tico mais preciso será transtorno bipolar,
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Transtorno psicótico induzido por Can- nabis. Transtorno bipolar em remissão.
Discussão
Logo após fumar um cigarro de maconha, o sr. Foster começou a acreditar que os sím- bolos de sua nova tatuagem tinham signifi- cado e poder misteriosos. Horas depois, ele se tornou paranoide em relação ao tatua- dor e delirantemente ciumento. Ameaçou matar a si mesmo e à sua esposa. Foi in- ternado em uma unidade psiquiátrica. Os sintomas psicóticos desapareceram alguns dias depois e o paciente recuperou insight adequado. Essa trajetória de sintomas se encaixa no transtorno psicótico induzido por substância/medicamento do DSM-5, o qual requer delírios ou alucinações que se desenvolvem durante, ou logo após, uma intoxicação por substância (ou abstinência ou exposição a medicamentos).
Um critério diagnóstico adicional do DSM-5 para transtorno psicótico induzido por Cannabis diz respeito à determinação de se os delírios do sr. Foster não poderiam ser mais bem explicados por um transt
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BARNHILL, John W.. Casos Clínicos do DSM-5. ArtMed, 01/2015. VitalBook file.
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especialmente se sintomas semelhantes se desenvolverem durante a ausência do uso de substância. O sr. Foster tem uma história familiar significativa de transtorno bipolar, o que poderia fundamentar ainda mais esse diagnóstico. No entanto, ele não confirma nenhum sintoma de humor durante seu episódio psicótico mais recente, e os sin- tomas se resolveram no período de dois a três dias. Esse histórico parece indicar que, embora o sr. Foster tenha satisfeito critérios para transtorno bipolar em outras ocasiões, ele parece estar em remissão atualmente.
Múltiplos transtornos do espectro da esquizofrenia podem ser considerados. No entanto, devido à duração de três dias dos sintomas, a maioria dos diagnósticos é ra- pidamente eliminada das possibilidades. Além disso, o sr. Foster parece ter apenas um domínio afetado (delírios). Transtorno delirante envolve apenas delírios, mas a duração mínima é de um mês. Transtorno psicótico breve também exige apenas um dos quatro sintomas primários do espectro da esquizofrenia, mas exige uma avaliação para determinar se o precipitante é uma substância ou um medicamento.
Dessa vez, portanto, transtorno psi- cótico induzido por Cannabis parece ser o
diagnóstico mais provável para esse episó- dio específico do sr. Foster. Pode ser pos- sível obter elucidação por meio de uma investigação mais profunda dos registros médicos anteriores, mas seria ainda mais proveitosoum acompanhamento longitu- dinal contínuo.
Leituras Recomendadas
Caton CL, Hasin DS, Shrout PE, et al: Stabili- ty of early-phase primary psychotic disor- ders with concurrent substance use and substance-induced psychosis. Br J Psychiatry 190:105–111, 2007
Ekleberry S: Treating cooccurring Disorders: A Handbook for Mental Health and Substance Abuse Professionals. Binghamton, NY, Ha- worth, 2004
Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, et al: Pre- valence and cooccurrence of substance use disorders and independent mood and anxie- ty disorders: results from the National Epi- demiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry 61(8):807– 816, 2004