RESUMO - Espondilite anquilosante

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espondilite anquilosante
Faz parte do grupo das espondiloartrites (protótipo de manifestação axial), predominantemente axial, oligoartrie MMII, entesite – inflamação da êntese (marca das espondiloartrites)
Sacroileíte radiográfica 
EA vs EpA axial não radiográfica 
Epidemiologia 
Adulto jovem
Sexo masculino (3:1)
Caucasianos
>85%: HLA B27
Na mulher pode haver quadro atípico (ex.: envolvimento descendente)
Susceptibilidade genética
Etiologia
Peptídeo artritogênico que foi apresentado pelo HLAB27 a um linfócito T CD8.
HLAB27 dobrado errado, causando estresse no retículo e super expressão IL-23
Super expressão de HLAB27 na superfície da APC, ativando resposta TH17
Disbiose intestinal que causaria super expressão do IL-23. 
Ativação de osteoclasto e osteoblasto -> sindesmófitos 
Fibroblastos + macrófagos -> 
Fisiopatologia
Quadro clínico
Oligoartrite assimétria MMII 
Dor ascendente: sacroilíaca – lombossacra – torácica – cervical 
Sintomas constitucionais
Lombalgia de ritmo inflamatório: melhora com exercício e não com repouso
Dor alternante em nádegas
Rigidez matinal prolongada
Pode existir entesite
Extra-articular: uveíte anterior (aguda, unilateral e recorrente, associada com o HLAB27)
Fibrose pulmonar apical, insuficiência aórtica, BAC 1º grau
Nefropatia por IGA
Amiloidose secundária
exame clínico
Coluna cervical
Distância Tragus-parede
Distância Occipto-parede (normal é 0)
Sinal da flecha
Extensão e flexão
Lateralização e rotação
Coluna torácica
Expansividade torácica (normal entre 6 e 7cm)
Teste de Schober (mínimo de 5 cm)
Avaliação de sacroileíte
Manobra de Patrick FABERE: 
Dor anterior ipsilateral ao joelho que é manipulado -> patologia de quadril 
Dor posterior contralateral -> sacroileíte
Volkamann 
Gaenslen:
Dor a flexão máxima ipsilateral -> sinal positivo para doença articular sacrilíaca.
Exames complementares
Provas de atividade inflamatória 
Exames laboratoriais gerais 
Pesquisa do HLAB27
Lâmpada de fenda – se olho vermelho
Radiografia de coluna
Radiografia de região sacrilíaca: fundida (anquilose), coluna em bambu (estágio avançado, com sindesmófitos dos dois lados formando pontes ósseas).
Radiografia local ou USG ou RNM para pesquisa de entesite
Critérios classificatórios
Critérios modificados de NY: paciente com dano estrutural
Lombalgia e rigidez por mais de 3 meses, caráter inflamatório
Limitação da mobilidade da coluna lombar
Limitação da expansibilidade torácica
+
Sacroileíte grau >= 2 bilateral ou grau 3-4 unilateral na Radiografia (obrigatório)
A presença de um aspecto clínico e de um radiográfico permite o diagnóstico. 
Não existem marcadores específicos, mas é comum VHS e PCR elevados no período de maior atividade da doença.
critérios do ASAS – paciente ainda sem dano estrutural
Critério obrigatório:
Lombalgia inflamatória por, no mínimo, 3 meses e idade de início da doença até 45 anos.
Sacroileíte em exames de imagem e, pelo menos, 1 característica de espondiloartrite 
ou
HLA-B27 e 2 ou mais características de espondiloartrite
achados
Radiográficos:
Esclerose 
Sindesmófitos (Pontes ósseas)
Espondilófitos
Abordagem ao paciente (caso clínico)
Imagem:
Radiografia da coluna (cervical, torácica e lombar) em AP e perfil.
Radiografia sacrilíaca em AP e Ferguson.
Sindesmófitos (pontes ósseas)
Sacroileíte (não é patognomônico) clássica da espondilite no terço inferior e simétrica
Coluna em bambu 
Lesão de Romanus (cantos brilhantes)
Quadratura vertebral
HLA B27:
Contribui para pensar EpA, mas não é essencial.
Associado a manifestação extra articular.
tratamento
Educação do paciente
Reabilitação física
Orientação quanto ao INSS e auxílio saúde
Medicamentoso:
1ª Linha: AINE
Reduz a progressão radiográfica
Dose plena
Na ausência de resposta, mudar de classe.
2º opção: Anti-TNF (apenas na refratariedade)
Refratariedade aos AINE
EC ou SC
Screening
Alto custo
Centros de infusão
Risco infeccioso
Sufassalazina
Entesite, envolvimento periférico (ex.: artrite de joelho), não tem eficácia axial, indicada para envolvimento extra articular, efeito na doença inflamatória intestinal. 
Dosar G6PD (associação com hemólise), cuidado com pacientes alérgicos e porfíricos, mielotoxicidade, intolerância GI, oligo espermia e infertilidade (reversível).
Diagnóstico diferencial
Psoriásica
Periférica
Associada a psoríase cutânea e ungueal
HLA B27 – menos associada
10 a 20% dos pacientes com psoríase
Associação familiar
30 -55 anos, sem predomínio f/m
TNF, IL23, IL17 (ponto de atuação dos fármacos)
Envolvimento clássico: Inter falangiana distal
Artrite mutilante (dedos em telescópio)
Alterações ungueais 
Entesite, especialmente calcanhar
Dactilite
Poliartrite/oligoartrite
Comorbidades
Radiologia: Sindesmófitos grosseiros e incompletos, sacroileíte assimétrica, osteólise, erosão, pencil in cup (lápis no copo);
laboratório
Fator reumatoide e anti-CCP negativos;
HLA B27 -> não pedimos;
Critérios classificatórios CASPAR
Doença inflamatória articular e pelo menos 3 pontos
Psoríase cutânea atual
História de psoríase 
Dactilite
Neoformação óssea justa-articular
Distrofia ungueal
artrite reativa
Espondiloartrite reacional a um quadro infeccioso
Predominantemente periférica
Entesite
Auto-limitada ou crônica
Não é sinônimo de Síndrome de Reiter (tríade artrite + conjuntivite + uretrite)
Adulto jovem entre 20 - 40 anos
Existe relação com HLA B27 (50 a 80%), com valor prognóstico, tendência a se tornar crônico 
Bactérias: Chlamydia trachomatis, salmonela, shigella, campylobacter jejuni, yersínia 
Infecções em indivíduos predispostos: Genitourinária (9H:1M), gastro intestinal (1H:1M)
Não é artrite séptica, tudo é estéril. 
Quadro clínico
1 – 4 semanas depois do evento infeccioso
Manifestações extra articulares
Mais periférico que axial: entesite, monoartrite, dactilite, grandes articulações inferiores, oligoartrite assimétrica.
Manifestações axiais: coluna lombar e torácica, sacroileíte assimétrica
Manifestações extra articulares:
Genitourinário: uretrite, cervicite, salpingo-ooforite, cistite, prostatite
Mucosas: ulceração oral indolor 
Cutâneo: ceratodermia blenorrágica, balanite circinada, eritema nodoso
Oftalmológica: conjuntivite asséptica, ceratite, episclerite, uveíte anterior 
Confirmação infecciosa: sorologias, cultura, pesquisa de ácido nucléico, HLA B27. Análise do líquido sinovial com cultura (descarta artrite séptica). 
ARTRITE ENTEROPÁTICA
Entesite
Associada a doença inflamatória intestinal (Chron – mais frequente – e retocolite ulcerativa)
Manifestação periférica ou axial: Quando faz manifestação axial, se assemelha muito a espondilite anquilosante.
HLA B27+: 10-70% de associação
A manifestação articular é a manifestação extra intestinal mais comum.
Envolvimento periférico:
Tipo1: oligoarticular, relação com atividade intestinal.
Tipo2: poliarticular, independente da atividade intestinal.
Envolvimento axial:
Semelhante a espondilite anquilosante (sacroileíte simétrica, sindesmófitos delicados, coluna em bambu).
HLA B27+
Independente da atividade intestinal
Manifestações extra-articulares: 
Ulcerações TGI
Uveíte
Eritema nodoso
Pioderma gangrenoso
Colangite esclerosante