INTERNAÇÃO DOMICILIAR FICHA DE ENCAMINHAMENTO SAD 2018

INTERNAÇÃO DOMICILIAR FICHA DE ENCAMINHAMENTO SAD 2018


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SAD - Ficha de encaminhamento
																																			SERVIÇO DE
									PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE LONDRINA																										ATENÇÃO
									SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE																										DOMICILIAR
	
	FICHA DE ENCAMINHAMENTO
	
		Unidade encaminhadora																																							Data
		Médico responsável pelo encaminhamento
																			(assinatura e carimbo)
		Nome do paciente:																																			Sexo:						Idade:
		Mãe:																																		DN:
		CPF:																		RG:															Órgão emissor:
		ID SW:																		CNS:
		Endereço:																																				no						Apto
		Bairro:																										P. referência:
		Fone res.:																	Celular:																Recado:
	
	
		AVALIAÇÃO:
	
		A.     Aspectos de necessidades:
	
			Aspiração									Hipodermóclise												Úlcera por pressão grau III ou														Dependência total para
	
			Acesso venoso									Oxigenoterapia (Protocolo												IV (Tabela de Classificação)														AVD (atividade de vida
												da SBP)																										diária) ABEMID/Karnofsky
	
		B.     Aspectos de morbidade:
	
			3 ou mais internações no último semestre pelas mesmas causas, com diagnóstico definido
	
			2 ou mais internações no último mês pelas mesmas causas, com diagnóstico definido
	
		Antecedentes patológicos
	
			HAS							DPOC									Neoplasia													Outros:
	
			DM							Alzheimer									Dça. Neuromuscular
	
			Seq. AVC							Dça. Parkinson									Pneumonia de repetição
	
			ICC							AIDS									ITU de repetição
	
		Diagnóstico atual (por extenso e CID-10):
	
		Cuidados no domicílio
	
			Sonda nasoenteral										Sonda vesical de											Cistostomia										Abscesso
	
			Traqueostomia										demora											Úlcera por pressão										Colonização MR (se MR anexar resultado da última cultura)
	
			Gastrostomia										Cateterismo vesical											Úlcera por MMII										Qual microorganismo: _____________
	
			Colostomia										intermitente											Pé diabético										Outros:
	
		Resultado de exames realizados:
	
	
	
		Tratamentos anteriores:
	
	
		Prescrições para o domicílio (atual e de uso contínuo)
		MEDICAMENTO																		POSOLOGIA																			VIA					DIAS
	
	
	
	
	
	
	
	
		DADOS SOCIAIS:
	
		1.      Escala Social de Coelho:
	
			R 3												R 2														R 1
	
		2.      Quem reside com o paciente
		Nome																						Vínculo									Idade			Profissão							Salário
	
	
	
	
	
	
	
	
		3.      Moradia
	
			LUZ									Água encanada
	
		4.      Cuidador principal
		Nome:
		Grau de parentesco:
		Idade:
	
		Cuidador está capacitado a realizar:
	
			Curativo																						Aspiração
	
			Banho																						Higiene de cânulas e sondas
	
			Administração de dieta (via oral ou por sonda)																						Mudança de decúbito
	
		Nome e função de quem orientou o cuidador:
	
		5.      Informações complementares
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
		Data da alta :								/			/			(se Hospital)
		Responsável pelo envio do encaminhamento:
		Telefone para contato:
		Encaminhado em:										/			/				às:					:			horas
	
	
		Recebido por:
	
	
		IMPRESCINDÍVEL CONTATO PRÉVIO PARA LIBERAÇÃO DA VAGA
		FONE / FAX: 3372-9732
	
		e-mail: internacao@asms.londrina.pr.gov.br
Plan3
	
Plan1
																																		SERVIÇO DE
									PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE LONDRINA																									ATENÇÃO
									SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE																									DOMICILIAR
	
	FICHA DE ENCAMINHAMENTO
	
		Unidade encaminhadora																																						Data
		Médico responsável pelo encaminhamento
																			(assinatura e carimbo)
		Nome do paciente:																																		Sexo:						Idade:
		ID SW:													CNS:																				DN:
		Endereço:																																				no					Apto
		Bairro:																									P. referência:
		Telefone:																									Cuidador:
	
		Critérios para admissão
	
		A.     Aspectos de necessidades:
	
			aspiração									hipodermóclise											úlcera por pressão grau III ou														dependência total para
	
			acesso venoso									oxigenoterapia (Protocolo											IV (Tabela de Classificação)														AVD (atividade de vida
												da SBP)																									diária) ABEMID/Karnofsky
	
		B.     Aspectos de morbidade:
	
			3 ou mais internações no último semestre pelas mesmas causas, com diagnóstico definido
	
			2 ou mais internações no último mês pelas mesmas causas, com diagnóstico definido
	
		Antecedentes patológicos
	
			HAS							DPOC									Neoplasia												Outros:
	
			DM							Alzheimer									Dça. Neuromuscular
	
			Seq. AVC							Dça. Parkinson									Pneumonia de repetição
	
			ICC							AIDS									ITU de repetição
	
		Diagnóstico atual (por extenso e CID-10):
	
		Cuidados no domicílio
	
			Sonda nasoenteral										Sonda vesical de										Cistostomia										Abscesso
	
			Traqueostomia										demora										Úlcera por pressão										Colonização MR
	
			Gastrostomia										Cateterismo vesical										Úlcera por MMII										Outros:
	
			Colostomia										intermitente										Pé diabético
	
		Resultado de exames realizados:
	
	
	
		Tratamentos anteriores:
	
	
		Prescrições para o domicílio (atual e de uso contínuo)
		MEDICAMENTO																		POSOLOGIA																		VIA					DIAS
	
	
	
	
	
	
	
	
		DADOS SOCIAIS:
	
		1.      Escala Social de Coelho:
	
			R 3												R 2													R 1
	
		2.      Quem reside com o paciente
		Nome																					Vínculo									Idade			Profissão							Salário
	
	
	
	
	
	
	
	
		3.      Moradia
	
			LUZ									Água encanada
	
		4.      Cuidador principal
		Nome:
		Grau de parentesco:
		Idade:
	
		Cuidador está capacitado a realizar:
	
			Curativo																					Aspiração
	
			Banho																					Higiene de cânulas e sondas
	
			Administração de dieta (via oral ou por sonda)																					Mudança de decúbito
	
		Nome e função de quem orientou o cuidador:
	
		5.      Informações complementares
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
		Data da alta :							/			/			(se Hospital)
		Responsável pelo envio do encaminhamento:
		Telefone para contato:
		Encaminhado em:									/			/				às			:			horas
	
	
		Recebido por:
	
	
		IMPRESCINDÍVEL CONTATO PRÉVIO PARA LIBERAÇÃO DA VAGA
		FONE / FAX: 3372-9732
	
		e-mail: internacao@asms.londrina.pr.gov.br