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Marcela Maria Lopes Costa – 14º Turma de Medicina da Universidade Estadual do Maranhão Urologia Hiperplasia Prostática Benigna 1.0 INTRODUÇÃO Prostata é uma glândula em formato de castanha que pesa aproximadamente 20g. Ela pode sofrer algumas influencias que levam a hiperplasia das células do epitélio prostátitico. Possui um estroma fibromuscular e adenomatoso. O crescimento desses estromas produz sintomas obstrutivos e irritativos por a próstata se encontrar após colo vesical. Acomete homens > 45 anos. Com prevalência entre 45-49 anos de 2,7% e aos 80 anos, de 27%. 2.0 ANATOMIA Normalmente possui 30% da sua composição constituída por tecido glandular e 60% por fibromuscular. Possui 4 regiões anatômicas (Mcneal): • Em relação a uretra temos uma zona de transição, mais relacionada com HBP. • Zona central • Zona anterior que é totalmente fibromuscular • Zona periférica (70% da glândula) e se relaciona com o reto = CA próstata 3.0 ETIOPATOGENIA Vários mecanismos estão relacionados: • Testosterona • Di-hidrotestosterona (DHT) • Fatores de crescimento tecidual HPB por estroma fibromuscular é mais relacionado com tônus da glândula, em relação o SNA simpático. Onde localizam-se os receptores alfa-1-adrenérgicos, no estroma e colo vesical principalmente. Assim, entendemos que hiperatividade simpática pode gerar a oclusão. HPB por crescimento do estroma fibromuscular acontece em > 70% das vezes. O componente glandular é mais sensível a testosterona que quando está sob ação da enzim 5- alfarredutase, transforma-se em DHT e que, por sua vez, quando entra em contato com o receptor androgênico, gera síntese proteica e divisão celular. Mais relacionados com a parte glandular/periférica Marcela Maria Lopes Costa – 14º Turma de Medicina da Universidade Estadual do Maranhão 4.0 FISIOPATOLOGIA o Efeito estático: aumento volumétrico ® diminuição do calibre uretral o Efeito funcional: atividade alfa-adrenérgica provoca elevação da resistência uretral o Componente vesical: hiperatividade devido a esforço contínuo de esvaziamento 5.0 CLÍNICA Sintomas de esvaziamento (durante micção) Sintomas de enchimento ou armazenamento Esforço miccional Hesitação Gotejamento terminal Jato fraco Esvaziamento incompleto Incontinência paradoxal Retenção urinária Urgência Polaciúria Noctúria Incontinencia de urgência Pequenos volumes de micção Dor suprapúbica É válido lembrar que não há correlação entre dimensão da próstata e sintomas urinários. Para diagnóstico clínico, podemos fazer o I-PPS que norteiam a conduta. o Leve: ate 7 o Moderada: até 19 o Grave: a partir de 20 Complicações: • Retençao urinária aguda • Infecção urinária e prostatite • Litíase vesical pela estase de urina • Insuficiência renal aguda ou crônica • Hematúria 6.0 DIAGNÓSTICO Obrigatório História clínica pelo I-PPS Exame físico: geral ® abdominal ® toque retal Exames laboratoriais: • Urina (piúria e hematúria) • Ureia e creatinina • PSA (antígeno prostático específico) Não obrigatório US • Morfologia do TGU • Volume da próstata • Resíduo pós-miccional Urografia excretora • Outras doenças • Imagens morfológicas Diagnósticos diferenciais 7.0 TRATAMENTO Analisamos o tratamento a partir do IPPS. Observação: Escore até 7 Farmacológico: Sintomatologia moderada Bloq-alfa-adrenérgicos – quando por tônus! Inibidores da 5-alfarredutase – tamanho Fitoterápicos (Serenoa repens) Inibidores da fosfodisterase tipo 5 – por efeito relaxante da musculatura. Cirúrgico: Bloqueadores alfa-adrenérgicos: Marcela Maria Lopes Costa – 14º Turma de Medicina da Universidade Estadual do Maranhão • 2 subtipos o Alfa-1a (específico para próstata) o Alfa-1b (vasos sanguíneos) • Contraindicação absoluta: IR pós-renal, resíduo vesical elevado, hipotensão postural, hipersensibilidade a drogas. • Relativas: doença cerebrovascular, síncope, retenção aguda repetida, ITU recorrente. Inibidores da 5-alfarredutase o Finasterida – potente e reversível droga o Impede a transformação em DHT o Redução do volume sobretudo > 40g o Melhora fluxo urinário e IPPS em 6m o Reduz chance de cirurgia o 5mg/d o Efeito coletaral restrito a sintomas sexuais Terapia combinada Vesomni (succinato de solifenacina 5mg + cloridrato de tansulosina 0,4mg) Inibidores de fosfodiesterase tipo 5 (PDES) o Relaxa mm. Liso o Efeito na proliferação de cel endoteliais o Melhora fluxo sanguíneo o Atividade sobre nervos eferentes prostáticos o Tadalafila 5mg 1x/d o Opção para paciente com já disfunção. Indicação cirúrgica absoluta: retenção urinária, infecção urinária recorrente, hidronefrose, hematúria macroscópica refratária, incontinência urinária paradoxal, sintomas urinários após tratamento clínico. Outros não absolutos: distúrbios anatômicos ou funcionais decorrentes da obstrução o Incisão transuretral da próstata – pacientes idosos com risco cirúrgico elevado. • Leve ou moderado < 30g • 2 incisões posteriores do colo vesical ao verumontanum (onde o ducto deferente insere na uretra prostática) • Taxas razoáveis de sucesso – 2 anos o Minimamente invasivos o Ressecção transuretral da próstata – 90% dos casos • Alta taxa de sucesso, minimamente invasiva, reabilitação alta e precoce • Pode ser utilizada em risco cirúrgico elevado Marcela Maria Lopes Costa – 14º Turma de Medicina da Universidade Estadual do Maranhão • Mortalidade 2% • Melhor sintomas em 85% • Cerca de 20% necessitarão de nova abordagem. • Complicações: intoxicação hídrica, perfuração da capsula, hemorragia, ejaculação precoce, disfunção erétil, incontinência urinária e outros. o Vaporizaçao trauretral da próstata • Variante da RTUP • Alca especial destrói tecido – interessante para pacientes com coagulopatia. o Ressecçao transurtral com corrente bipolar o Terapia a laser • Menor efeito colateral • Complicação: irritação miccionais reversíveis o Evaporizaçao plasma botton • Vaporização de tecidos • Rápida recuperação e redução de transtornos o Prostatectomia abeta • Taxas mais elevadas de mlhora de fluxo • Maior morbimortalidade • Indicação > 80g • técnica suprapúbica transversica (consagrada) • Técnica retropúbica Marcela Maria Lopes Costa – 14º Turma de Medicina da Universidade Estadual do Maranhão International Prostate Symptom Score (I-PPS) Nenhuma Menos de uma vez menos da metade das vezes Metade das vezes Mais da metade das vezes Quase sempre No último mês, quantas vezes você teve a sensação de não esvaziar completamente a bexiga? 0 1 2 3 4 5 No último mês, quantas vezes você teve que urinar novamente em menos de 2 horas após ter urinado? 0 1 2 3 4 5 No último mês, quantas vezes você observou que, ao urinar, parou e começou várias vezes? 0 1 2 3 4 5 No último mês, quantas vezes você observou que o jato urinário estava fraco? 0 1 2 3 4 5 No último mês, quantas vezes você teve de fazer força para começar a urinar? 0 1 2 3 4 5 No último mês, quantas vezes você teve de se levantara a noite para urina? 0 1 2 3 4 5 feliz Muito satisfeito satisfeito regular insatisfeitoMuito insatisfeito infeliz Se você tivesse de passar o resto da sua vida com sua condição urinaria de hoje, como você se sentira? 0 1 2 3 4 5 6
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