litíase urinária

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Marcela Maria Lopes Costa – 14º Turma de Medicina da Universidade Estadual do Maranhão 
Urologia 
Litíase Urinária 
 
1.0 INTRODUÇÃO 
Frequente no trato urinário, em cerca de 1-5% da 
população adulta. 
Afeta 3 homens/1 mulher 
Mas há também outros cristais presentes, como ácido 
úrico, triantereno, xantina, cistina. 
 
2.0 ETIOLOGIA 
Principais causas: 
• Desidratação; 
• Infecção por bactérias desdobradoras de ureia 
(Proteus, Klebsiella, Pseudomonas e 
Staphylococcus); 
• Excesso de purinas ou oxalato na dieta; 
• Sedentarismo ou imobilização prolongada; 
• Doenças hereditárias (acidose tubular renal, 
cistinúria, oxalúria); 
• Hipercalcemia (hiperparatireoidismo, uso de 
corticoides); 
• Uso de medicações (tiazídicos, indinavir). 
 
Fatores etiológicos de alguns cálculos ® 
 
Um fenômeno bastante relacionado com a litíase 
urinária é a supersaturação de compostos químicos 
no organismo. Diante dessa situação, a solução torna-
se instável e começa a se cristalizar. A partir de 
coalescência entre eles + nucleação/agregação com 
células epiteliais há a formação do cálculo urinário. 
Por isso a importância de se aumentar a ingesta 
hídrica. 
Existem ainda, fatores conhecidos como inibidores 
do crescimento do cálculo: 
Dentre os inibidores diversos, citrato, 
magnésio e pirofosfato são responsáveis por 
20% da atividade inibitória. 
Citrato atua como inibidor de cálculos de 
oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio por 
redução de cálcio iônico disponível. 
Magnésio diminui a concentração de oxalato 
iônico e eleva o ponto de saturação do oxalato 
de cálcio. 
De maneira semelhantes, o pirofosfato altera 
a saturação de fosfato de cálcio. 
Glicoproteínas (nefrocalcina e proteína de 
Tamm-Horsfall) diminuem a agregação de 
cristais de oxalato de cálcio monoidratado. 
 
Então podemos compreender que existem fatores 
promotores com a urina saturada, que muitas vezes é 
necessário a avaliação metabólica para se analisar a 
presença de: 
Marcela Maria Lopes Costa – 14º Turma de Medicina da Universidade Estadual do Maranhão 
• Cálcio 
• Oxalato 
• Fosfato 
• Citrato 
• pH adequado e baixo volume urinário 
 
Os cálculos mais comuns são os de oxalato de cálcio 
(80-85%), ácido úrico (7-10%), estruvita (ou fosfato 
amônio-magnesiano) e fosfato de cálcio (5-10% cada) 
e cistina (1-3%). 
Algumas alterações bioquímicas são reconhecidas 
como formadoras de cálculo renal: Hipercalciúrica, 
hiperuricosúria, hiperoxalúria, hipocitatúria, acidose 
tubular renal, cistinúria, cálculos de estruvita. 
Reconhecendo que existem fatores predisponentes a 
formação de cálculos, podemos então já prever 
tratamentos profiláticos! 
Condições Causas Tratamento 
Profilático 
Hipercalciúria 
reabsortiva 
Hiperparatireoidismo 
pimário 
Paratireoidectomia 
Hipercalciúria 
absortiva 
­ absorção de calcio Restrição de cálcio + 
líquidos 
Hipercalciúria 
renal 
­ reabsorção tubular 
de calcio 
Diurético tiazídico 
Hipruricosúria ¯ pH urinário (gota 
25%) 
Bicarbonato de sódio 
+ líquidos 
Hiperoxalúria 
primária 
D. autossômica 
recessiva 
Piridoxina 
Hiperoxalúria 
entérica 
Má absorção intestinal ¯ oxalato e gordura + 
líquidos e 
suplementação de 
cálcio 
Hiperoxalúria 
exógena 
Ingestao de oxalato Restição de dieta 
Hipocitratúria Dieta restrita em 
citrato 
Ingestão de citrato 
Acidose tubular 
renal 
Acidose tubular renal Alcalinização da urina 
Cistinúria D. autossômica 
recessiva 
Restriçao de cistina + 
líquidos e alcalinzação 
da urina 
Cálculo de 
estruvita 
ITU + estase urinária Retira calculo e tto 
infecção 
 
A chance de se formar outro cálculo, após um 
primeiro episódio, é de 26-50%. Os pacientes com 
maior chance de recorrência podem ser identificados 
pela avaliação metabólica. 
 
3.0 CLÍNICA 
A sintomatologia é bastante variada. Desde casos 
assintomáticos, até pessoas com cólica renal. Esses 
sintomas relacionam-se principalmente em casos de 
obstrução da luz urinária. 
• 25% na junção ureteropiélica 
• 5% no cruzamento de vasos 
ilíacos 
• 60% transição ureterovesical 
• Mas também há cálculos 
intravesicais, principalmente em 
HPB 
Cálculos calicinais (renais) 
Desde assintomáticos até quadros com dor lombar 
relativa, distinção de parênquima e capsula renal. 
§ Por estar relacionado com SNA, ocorre 
náuseas, vômitos e até hematúria 
macroscópica e distenção abdominal. 
§ Quando associado com febre e calafrios: 
infecção? 
 
Junção ureterovesical 
Pode manifestar quadro semelhante ao anterior por 
provocar distensão renal. Mas um ponto 
característico é dor na fossa ilíaca ipsilateral + dor 
irradiada para virilha (grandes lábios e testículos). 
 
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Cálculo coraliforme 
Proteus desdobra ureia em amônia e 
causa coalescência de cálcio e magnésio 
produzindo o calculo de estruvita, 
produzindo o calculo coraliforme que 
compõe todo o cálice renal. Podendo 
levar a ITU de repetição. 
 
4.0 DIAGNÓSTICO 
• Sinais vitais 
• Pesquisa por abaulamentos 
• Giordano +? 
• Sensibilidade testicular 
• Urina tipo 1: Hematúria, leucocitúria, 
bacteriúria? pH > 7,6? (produtas de uréase) 
• Hemograma, ureia, creatinina, potássio 
• Urocultura e antibiograma 
• Imagem: 
1. RX tem baixa sensibilidade (50-90%) 
2. US possui pontos cegos no ureter médio, 
ureter distal antes da JUV. Melhor para > 
5mm. 
3. Urografia excretora: contraste iodado venoso, 
contraindicado se Cr > 2mg/dl 
4. TC: padrão ouro! Sem contraste. 96% de 
sensibilidade e 97% de especificidade. 
 
No entanto, existe um cálculo radiotransparente 
tanto no RX quanto TC relacionado ao uso do 
Indinavir que é um inibidor da protease usado no tto 
da AIDS, produz cáculos moles e gelatinosos. O 
diagnósticos nesse caso, depende da história. 
 
5.0 TRATAMENTO 
Cálculo ureteral 
Analgesia da cólica: 
• Analgésicos e antiespamóticos 
• Opioides – usa-se escada analgésica. 
• Outros sintomáticos 
A obstrução uretral aguda estimula a produção da 
PGE2 que provoca aumento do fluxo renal, 
vasodilatação renal e depressão do hormônio anti-
diurético com aumento da pressão intra-piélica e 
distensão aguda da cápsula e pelve renal provocando 
a DOR. 
 
Intervenção depende do tamanho do cálculo: 
• < 4 mm - 90% eliminação espontânea 
• 4-6 mm – 50% eliminação espontânea 
 
Tratamento Conservador 
Indicado para cálculos abaixo de 6mm e pode 
acontecer tanto pela observação como pela terapia 
expulsiva medicamentosa. 
a) Alfabloqueador para dilatação da JUV que se 
encontra obstruído pelo cálculo, tende a 
contrair. 
- Tamsulon, Secotex 1cp 0,4mg usados em 
HPB para melhora de fluxo urinário. 
 
Intervenção Imediata 
Pacientes em alto grau de obstrução, com risco de 
perda disfunção ou em casos de ITU por uropatia 
obstrutiva. 
• Endoscopia para retirada do cálculo e o uso de 
cateter duplo J para garantir a 
permeabilidade do trato urinário – terapia 
mais eficaz para litíase distal! 
• Nefrostomia percutânea é mais usada em 
casos de obstrução proximal na qual se usa US 
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e faz uma drenagem do conteúdo urinário, 
aliviando a dor e a estase. 
 
Opções endoscópicas 
a) Ureterolitotripsia 
 
 
Indicado para cálculo renal obstrutivo com 
repercussão sistêmica. Dor refrataria ao tratamento, 
falha da litrotripsia extracorpóreae em fragmentos 
múltiplos obstruindo o ureter. 
Complicações: perfuração, sangramento, avulsão, 
fistula urinária (em apenas 1-2% dos casos). 
 
b) Ureterolitotripsia a laser 
Indicado para cálculos maiores (1cm mais ou menos) 
que não conseguem ser capturados pela 
ureterolitotripsia. 
 
Litotripsia extracorpórea por ondas de choque 
 
Indicado para casos de cálculo grande sem obstrução. 
Fatores de sucesso: 
• Distância pele-cálculo < 15 cm 
• Cálculo <1cm 
• Densidade < 1000H 
Contraindicado para distúrbios coagulação, 
hidronefrose, gravidez, suspeita de infecção, cálculos 
> 1cm no ureter, mas se for no rim, pode ser até 2cm. 
 
Ureterolitotripsia laparoscópica 
Cálculos uretrais >2cm (laser atua até 2cm), mas 
muitas vezes, será necessário fazer ureterolitotomia 
aberta convencional. 
Não esquecer do duplo J por até 30 dias. 
 
Cálculo renal 
LECO (Litotropsia Extracoporea) 
No Cálculo renal, alcança até de 2cm 
Mesmas complicações e contraindicações da 
Litotropsia ureteral. 
 
Ureterorrenolitotripsia flexível 
 
Cálculos no ureter proximal 
Cálculos renais com fragmentação 
 
Na impossibilidade de casos anteriores, podemos 
fazer Nefrolitotripsia percutânea para cálculos >2cm 
no qual há a punção do rim e com auxílio do 
endoscópio, fragmentamos os cálculos. Usado em 
cálculos coraliformes. 
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Atenção: essa manipulação pode liberar cálculos e 
obstruir o ureter. Para isso, coloca-se o duplo J. 
 
• Cirurgia laparoscópica 
• Cirurgia aberta convencional 
 
 
 
 
 
Conceito “Rua de cálculos”: quando vários cálculos 
são produzidos após nefrolitotripsia percutânea. Faz-
se um tratamento conservador até 6 sem e se os 
cálculos não saírem, coloca-se o duplo J. 
 
Cálculo do Trato Urinário Inferior 
Mais prevalente em homens, relacionado com 
disfunção intravesical. 
Clínica: dor, hematúria, ITU de repetição 
Diagnóstico: RX, US e citoscopia. 
Tratamento: via endoscópica ou cirúrgia 
convencional.