Epidemiologia P2 total

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Epidemiologia P2
Caracteristicas dos metodos de diagnostico
Diagnóstico: todo recurso utilizado para identificar uma fonte de infecção.
Necessidade da correta identificação do agente causal: ocorrência, prevenção, tratamento, estimativa de prejuízos, comércio nacional e internacional.
Fatores que condicionam a qualidade de um procedimento diagnóstico:
 Amostra: qual material, de quais espécies. Método de colheita: quanto material, de que forma, esterilidade. Conservação e transporte: tempo e modo. Teste: escolha dos reagentes, aplicação da técnica (instrumentos, locais e pessoal), leitura dos resultados. Resultado: modalidade de expressão, interpretação.
Tipos de diagnósticos: 
Clínico: baseado nos sinais e sintomas, possuem > ou < restrição, dependendo da exteriorização dos sinais; mais seguro em quadros típicos (patognomônicos).
Epidemiológico: feito através de evidências circunstanciais.
Laboratorial: lança mão de métodos específicos que por si só permitem identificar o indivíduo doente; ou então fornecem informações adicionais que auxiliam a identificação do indivíduo doente.
Diagnostico clinico 
Obtenção de informações relativas à identificação da doença e ao correspondente tratamento, objetivando a recuperação do indivíduo doente. Série de procedimentos – métodos de exploração clínica (semiologia). Sinais clínicos – diagnóstico de suspeita. Confirmação – diagnóstico laboratorial.
Diagnostico epidemiológico 
Estabelecer o perfil epidemiológico da população e das características ambientais, ou seja, a análise da situação existente a fim de permitir ou embasar a escolha de prioridades e a tomada de decisões relativas à correspondente profilaxia.
Tipos mais frequentes: Inquérito epidemiológico: estudo de situações específicas relativas a uma doença numa comunidade; Vigilância epidemiológica: estabelecer elementos para apreciação ativa do processo saúde-doença;
Padrões e as probabilidades de ocorrência dos eventos morte e doença na população.
Características ambientais:Natureza do solo, Existência de reservatórios e vetores, Disponibilidade de água e alimento, Condições de componente sócio-econômico-cultural
Diagnostico laboratorial
Variados procedimentos derivados de diferentes disciplinas: patologia, microbiologia, parasitologia, radiologia, entre outros...
Testes laboratoriais: procedimento para detectar um elemento em análise (analito). Substância: hormônios, antibióticos, enzimas; Agentes infecto-parasitários; Alterações teciduais; Respostas: imunológica, fisiológica
Métodos laboratoriais diretos: quando visam reconhecer a presença do agente etiológico no organismo do hospedeiro.
Métodos laboratoriais indiretos: quando visam constatar indiretamente a presença do agente etiológico, buscando a resposta imune do hospedeiro.
Características dos métodos quantitativos:
Exatidão ou Acurácia: capacidade do teste de proporcionar resultados que quando repetidos se aproximam do valor verdadeiro.
Precisão: capacidade do teste de proporcionar resultados que quando repetidos estão próximos entre si, mesmo que estejam distantes do valor verdadeiro.
Relacionados ao controle de qualidade dentro do laboratório.
Sorologia: estudo científico do soro sanguíneo, ramo da biologia que estuda os antígenos, os anticorpos e suas interações.
Reação sorológica: artifício laboratorial para demonstrar a reação antígeno X anticorpo.
Teste de ligação primária: permite detectar diretamente a reação Ag-Ac.
 Teste de ligação secundária: depende da observação de fenômenos secundários à ligação do Ag-Ac.
Sinal da reação
É a integração de impulsos elementares, ou seja, a ligação dos parátopos com seus epítopos correspondentes
Possui natureza variável e mensurável (aglutinação, precipitação, radioatividade, fluorescência, cor, etc.)
Positivo: doente, infectado, alterado, inadequado
Negativo: sadio, não-infectado, não-alterado, adequado
Para avaliar a sua confiabilidade: Sensibilidade (analítica e diagnóstica), Especificidade (analítica e diagnóstica), Valor preditivo positivo, Valor preditivo negativo
Baseadas em quadro que leva em consideração:
Condição verdadeira: infectado X não-infectado
Resultado do teste: positivo X negativo
Prevalência verdadeira: total de infectados sobre o total de indivíduos estudados. VP+FN x 100/ n
Prevalência aparente: total de positivos no teste sobre o total de indivíduos estudados. VP+FP x 100/ n
Sensibilidade Analítica: Limiar de detecção
É a menor quantidade de elementos em análise que o teste é capaz de detectar e gerar sinal
Sensibilidade Diagnóstica: É a capacidade de um teste classificar como positivo quem realmente é positivo. É a proporção de verdadeiro positivos ao teste dentre os positivos reais. Falta de sensibilidade = aumento de falso-negativos (é o positivo classificado erroneamente). VP/VP+FN x100
Especificidade Analítica:
É a capacidade do teste detectar só o elemento de análise (sinal específico) e não detectar elementos de análise semelhantes. É a não ocorrência de reações cruzadas (sinal inespecífico). Difícil de se determinar... Cepas padrão, sorovares, genotipos, mutações etc...
Especificidade Diagnóstica:
Capacidade do teste fornecer um resultado negativo quando o indivíduo realmente não possui o parâmetro mensurado (não-infectado).É a proporção de verdadeiro negativos ao teste dentre os negativos reais. Falta de especificidade= aumento de falso- positivos (é o negativo classificado erroneamente). VN/VN+FP x100
Causas de resultados positivos e negativos nos testes sorológicos:
Positivo: verdadeiro = infecção. falso = vacinação, reação cruzada, ruídos, auto- aglutinação, atividade anti-complementar.
Negativo: verdadeiro = ausência da infecção. falso = início de infecção, tolerância imunológica, material colhido nas proximidades do parto, classe de anticorpo detectado pelo teste, limiar de detecção do teste, falha no teste.
Estimativa relativa de Sensibilidade e Especifidade: relacionada com a forma de identificação da condição verdadeira.A determinação da condição verdadeira é feita com base em um teste biologicamente relacionado com o teste que está sendo realizado (testes padrão, padrão ouro, gold standard).
Valor Preditivo Positivo (VPP): é a proporção de verdadeiro positivos entre os positivos ao teste (é o quanto posso acreditar no resultado positivo). VP/VP+FP x 100
Valor Preditivo Negativo (VPN): é a proporção de verdadeiro negativos entre os negativos ao teste (é o quanto posso acreditar no resultado negativo). VN/ VN+FN x 100
Valor Preditivo Positivo (VPP): aumenta com a diminuição da sensibilidade. Aumenta com o aumento da prevalência, para sensibilidade e especificidade diagnósticas fixas.
Valor Preditivo Negativo (VPN): aumenta com a diminuição da especificidade. Aumenta com a diminuição da prevalência, para sensibilidade e especificidade diagnósticas fixas.
Índice de Youden: leva em consideração a sensibilidade e especificidade diagnósticas para determinar o “melhor” teste. Quanto mais próximo de 100, “melhor” é o teste.
Coeficiente global do teste: reflete os resultados verdadeiros do teste em relação ao total da amostra. Mede a proporção de resultados verdadeiros que o teste revela na população. Taxa de concordância entre testes ou Indicador Kappa: comparação entre dois testes. validação de novos testes em relação ao teste padrão. quanto mais próximo de “1”, melhor.
VP+VN/n
Indicador de Concordância Ajustado ou Indicador Kappa Ajustado: descarta a concordância devida ao fator chance (acaso).
 varia de -1 a +1: -1 = discordância total 0 = acaso +1 = concordância total 
Estudo seccionais 
Estudos transversais
 Inquéritos (questionário), Estudo de prevalência, Cross-sectional (área de saúde), Survey (ciências sociais), Revelam prevalência (casos existentes naquele local, no momento do estudo). 
Observação direta de determinada quantidade planejada de indivíduos, em uma única oportunidade; Característica = 1 observação. • Indivíduos (animais): objetos de estudo, unidadesde observação.• Seleção aleatória de uma amostra dentro de uma população (país, estado, cidade, bairro, canil, fazenda, granja...) • Algumas vezes essa amostra pode conter milhares de indivíduos.
é uma fotografia do momento, exposição ao agente e condição do indivíduo são avaliados simultaneamente, a seleção dos indivíduos é feita sem levar em conta a exposição ou o estado (doente ou infectado)
Vantagens: Simplicidade e baixo custo, Objetividade na coleta de dados, Facilidade para obter amostra representativa da população, Não há necessidade de acompanhamento dos indivíduos participantes. Rapidez: dados sobre exposições, doenças e características dos indivíduos e do ambiente referem-se a um único momento e podem ser coletados em curto intervalo de tempo. Boa opção para descrever as características dos eventos na população, para identificar casos na comunidade e para detectar grupos de alto risco. Único tipo de estudo possível em numerosas situações para obter informação relevante com tempo e recursos limitados. 
Limitações:
Possibilidades de erros de classificação. Dados sobre exposição passada podem ser falhos (memória....). Condições de baixa prevalência exigem amostra de grande tamanho, o que implica dificuldades operacionais o Indivíduos curados ou mortos não aparecem na casuística dos casos (viés de prevalência/sobrevivência): • Pior em doenças de curta duração ou sazonais
Conclusões sobre a relação causa-efeito são prejudicadas. A interpretação pode ser dificultada por variáveis de confusão. Relação cronológica entre os eventos pode não ser facilmente detectável. O tempo de duração da exposição pode confundir os resultados de prevalência.
Como delinear um estudo seccional
1-Defina a relevância da pergunta a ser respondida 2. Formule com clareza as perguntas a serem respondidas 3. Descreva os procedimentos técnicos para avaliar o evento de interesse 4. Estabeleça os procedimentos de amostragem 5. Calcule o tamanho da amostra 6. Esclareça questões éticas 7. Descreva as etapas para a análise dos dados
Fases de um estudo seccional 
• Planejamento: Protocolo, Instrumentos (questionários, medidas objetivas, técnicas de medidas, testes laboratoriais), Amostragem, Seleção e treinamento de pesquisadores de campo
• Execução: Estudo piloto, Coleta de dados, Controle de qualidade, Análise e divulgação dos resultados
O questionário deve ser muito bem feito, pois dificilmente será reaplicado a uma população
• Roteiro para elaboração: o Elaborar com fundamentação na revisão de literatura o Relacionar cada item com os objetivos da pesquisa....
• Importante considerar: o Validade – mede aquilo que se propõe a medir o Confiabilidade – produz o mesmo resultado quando aplicado repetidamente à mesma pessoa nas mesmas circunstâncias
• Deve incluir: o Exposição a possíveis fatores de risco o Exposição a possíveis variáveis de confusão o Ocorrência da doença ou evento de interesse
A razão de prevalências estima quantas vezes mais os expostos estão doentes quando comparados aos não expostos, na época do estudo seccional. o Não é adequado para avaliar razão de riscos. Para tanto, use coorte!
Rp: P exp / P n exp RP : A / ( A+B) / C/(C+D)
A Razão de chances de prevalência determina quantas vezes é maior a chance de estar doente entre os expostos em relação aos não expostos.
RP : A/C RP: AxD/ BxC
 C/D 
Estudos de coorte
Cohors: parte (1/10) de uma legiao de soldados romanos
Grupo de indivíduos que tem algo em comum quando são reunidos e que são observados por um período de tempo, para ver o que acontece a eles.
Primeiro vai ser exposto para depois apresentar a doença 
Estudos de coorte
• É um estudo longitudinal ou de seguimento – Compara a informação ao longo do tempo – Pode ser prospectivo ou retrospectivo
• Aplicações: – Avaliação da etiologia e história natural da doença – Identificação de fatores prognósticos – Estudo do impacto de intervenções diagnósticas ou terapêuticas
Quando fazer? – Para provar relação causa-efeito – Evidência suficiente para identificação da exposição e do desfecho
Um conjunto de indivíduos sem a doença de interesse é classificado em grupos segundo o grau de exposição a um possível fator de risco, sendo acompanhados para comparar a ocorrência de doença em cada um desses grupos.
• Permitem verificar a associação entre o fator de exposição e o desfecho, seguindo uma sequência lógica temporal.
Etapas
1. Definir a pergunta da investigação 2. Seleção da população em estudo 3. Mensuração da exposição 4. Seguimento 5. Determinação dos desfechos 6. Análise dos dados 7. Interpretação
Seleção dos grupos
• Tipos: dinâmica ou fechada; pop. geral, grupos pop. restritos ou grupos especiais de exposição.
• Os indivíduos devem ser similares nas outras características que são consideradas de risco para a doença, à exceção do fator de exposição em estudo. • Grupos devem ser comparáveis e, preferencialmente, representativos da mesma população-base. • Critérios de inclusão claros para cada grupo (exposto, não-exposto), a definição de exposição não pode trazer ambiguidades.
Mensuração da exposição
• Fator em exposição deve ser medido com acurácia, respeitando suas características quanto ao tempo e nível de exposição, evitando erros de classificação. • Cuidado: a condição de exposto e não-expostopode mudar durante o seguimento!!!
Seguimento
• Definir claramente as variáveis em estudo e de que forma se fará o seguimento (periodicidade de medidas, de provas laboratoriais, etc.), cego ou não; • Deve ser similar para os dois grupos (expostos e não-expostos). • Tempo de seguimento deve incluir o período de indução e latência da doença em estudo. • Cuidado com perdas, principalmente perdas de magnitudes diferentes entre os grupos. • Indivíduos acessíveis, dispostos a colaborar. • Deve ser o mais completo possível.
Determinação de desfechos
• Desfecho: efeitos, eventos de interesse, agravos, doenças, ... • Critérios e procedimentos diagnósticos iguais para os dois grupos. • Preferencialmente, determinação do evento deve ser cega.
Exposição X Desfecho
• Tipos de exposição: – Exposições ambientais (radiação, envenenamentos) – Comportamentos relacionados à saúde (dieta, atividade física) – Características biológicas (pressão arterial, colesterol sérico) – Fatores sócioeconômicos (escolaridade, renda)
• Tipos de desfecho: – Mortalidade geral ou por causas específicas – Incidência de doenças – Mudanças num marcador prognóstico (dosagem de glicose) – Características físicas e biológicas (obesidade, pressão arterial)
• Covariáveis: variáveis confundidoras ou modificadoras de efeito (idade, características biológicas, sexo, etc).
Vantagens
• O fator de exposição é definido no início do estudo, não sofrendo influências da presença ou ausência do evento de interesse.
• Melhor método para se conhecer com precisão a história natural de uma doença.
• Permite o estudo de múltiplos efeitos ou consequências de um mesmo fator de exposição.
• Vieses de confusão são mais fáceis de controlar.
• Permite o cálculo de taxas de incidência em expostos e não expostos e, através destas, o Risco Relativo (RR).
• Permite o estudo de fatores de exposição pouco frequentes.
• Reduz a possibilidade de ocorrência de viés de sobrevivência.
• Menor risco de conclusões falsas ou inexatas.
Desvantagens
• Caros. • Longa duração. • pouco reprodutíveis com amostras grandes. • Susceptíveis a perdas que podem comprometer a validade do estudo. • Menos adequados para o estudo de múltiplas causas de um evento específico (multicausalidade). • Pouco apropriados para doenças com longo período de latência. • Não apropriados para o estudo de doenças raras.
Custos
• Redução de custos: – População geral = não-expostos: segue apenas a população de expostos - problemas de comparação. – Uso de sistemas de monitoramento: viésde aferição. – Coortes retrospectivas ou mistas: viés de aferição + ausências. – Estudos caso-controle aninhados na coorte.
A: indivíduos livres de enfermidade e expostos ao fator que adoeceram
B: indivíduos livres de enfermidade e expostos ao fator que adoeceram
C: indivíduos livres de enfermidade e não expostos ao fator que adoeceram
D: indivíduos livres de enfermidade e não expostos ao fator que não adoeceram 
Incidência ou risco absoluto: número de novos casos na população avaliada – População geral X Expostos X Não expostos.
• Risco relativo: medida que estima a magnitude de uma associação. Indica a probabilidade que um evento ocorra em um grupo de indivíduos expostos com relação ao grupo não-exposto. RR=1 nulo, sem associação ( exemplo andar de carro relacionado a cor do cabelo), RR>1 associação, indicando fator de risco, RR<1 associação, indicando fator protetor.
Exemplo: se o valor der 2, quer dizer que você tem 2 vezes mais chance de ter a doença do que os não expostos.
• Risco atribuível: é a diferença existente entre a incidência do evento (doença) entre expostos e não-expostos. – Indica a porção de incidência deste evento que se deve exclusivamente ao fator de exposição. – É uma medida de impacto potencial. Analisar aqueles que não foram expostos, mas adquiram a doença por outro fator. Estabelecer a relação causal, no qual não nas 100% das vezes vai ocorrer.
• Risco atribuível proporcional: é a proporção de risco atribuível à exposição. – Representa a proporção de casos novos da doença entre os expostos que se devem justamente a este fator de exposição.
Estudos epidemiológicos de intervenção
Estudos de intervenção 
Também denominados como estudos experimentais. O termo ``experimento verdadeiro `` e reservado para os ensaios clínicos randomizados controlados. O pesquisador manipula o fator de exposição, ou seja, a intervenção. A internvencao pode ser uma acao profilática ou terapêutica, o objetivo e investigar os efeitos dessa acao.
ENSAIOS CLÍNICOS (clinical trials): • Têm como unidade de análise os indivíduos doentes. • Eminentemente terapêuticos. • Ex.: avaliação da eficácia do uso da dexametasona em meningites bacterianas; avaliação do uso de vitamina D na prevenção de hipocalcemia neonatal.
ENSAIOS DE COMUNIDADE (community trials): • Têm como unidade de análise uma comunidade inteira. • Predominantemente profiláticos. • Ex.: avaliação dos efeitos da fluoretação da água na redução da incidência de cáries.
Ensaios clínicos 
Planejados : objetivos definidos. Hipotese considerando os resultados desejados, tempo, custos e possíveis dificuldades.
Prospectivos: equivalente a estudos de coorte. Mas envolvem pacientes com uma condição de interesse ( doentes )
Subdivididos em dois ou mais grupos:
• Grupo de indivíduos submetidos a uma determinada intervenção: drogas novas, outras modalidade terapêuticas, técnicas cirúrgicas inovadoras.
• Grupo controle: Placebo, Intervenção clássica, Nenhuma intervenção.
• Avalia-se o DESFECHO da doença, elucidando-se qual modalidade de tratamento é mais eficaz.
• Utilidade do estudo: benefício para futuros pacientes com uma mesma condição de saúde.
Questões éticas
• Protocolos científicos não sejam conflitantes aos interesses dos pacientes.
• Todos os tratamentos devem ser igualmente aceitáveis, considerando-se o conhecimento atual.
• Nenhum indivíduo possa ser restringido ao acesso de qualquer outro tratamento.
• Não pode haver erros na aplicação do protocolo.
• Planejamento da análise estatística é muito importante.
• Responsabilidades administrativas e sigilo das identidades são cruciais.
Fases do ensaio clinico 
Antes de tudo: ensaios pré-clínicos!!!• síntese de novas drogas. • estudos em animais.
• Estima-se que 1 em cada 10.000 drogas sintetizadas atinge a fase de estudos clínicos.
• 20% passam nos testes de ensaios clínicos e são comercializadas.
FASE I: Farmacologia clínica e toxicidade.
• Objetivo: avaliar a segurança da droga. • População do estudo: voluntários sadios. • Resultados: estudo do metabolismo da droga, biodisponibilidade e dosagens.
FASE II: Investigação clínica inicial para avaliação da eficácia do tratamento.
• Objetivo: avaliar através de estudo de pequeno porte, o potencial de eficácia e segurança da droga em indivíduos que apresentem o problema para o qual a intervenção deverá ser utilizada. • População de estudos: voluntários doentes. • Resultados: eficácia da droga.
FASE III: Avaliação do tratamento em larga escala (ensaios clínicos – epidemiológicos)
• Objetivo: comparar a eficácia do novo tratamento com o tratamento padrão, envolvendo um número significativo de pacientes.
 FASE IV: Monitoramento pós-comercialização.
• Objetivo: monitorar as reações adversas e avaliar os efeitos da droga a longo prazo quanto à morbidade e mortalidade.
Etapas de uma pesquisa ( exemplo) 
1. PROJETO DE PESQUISA: • Plano de trabalho para verificar se a hipótese pode ser negada ou não (4 semanas).
2. PESQUISA-PILOTO: • Teste dos instrumentos e procedimentos (4 semanas).
3. COLETA DE DADOS: • Obtenção dos dados previstos (28 semanas).
4. ARMAZENAMENTO DOS DADOS: • Controle de qualidade dos dados e arquivamento em planilhas eletrônicas (28 semanas, paralela a etapa 3)
5. TABULAÇÃO DOS DADOS: • Seleção, tabulação e construção de gráficos (8 semanas).
6. ANÁLISE DOS DADOS: • Análise estatística dos dados e apresentação dos resultados (4 semanas).
7. INTERPRETAÇÃO DOS DADOS: • Tentativa de evidenciar as relações expostas entre o fenômeno estudado e os fatores e; procurar dar um significado mais amplo às respostas, vinculando-as a outros conhecimentos (4 semanas).
8. RELATÓRIO FINAL: • Exposição geral da pesquisa (12 semanas)
9. DIVULGAÇÃO: • Elaboração do artigo original e do tema livre (8 semanas)
Seleção da população 
População de estudo: • Indivíduos doentes (certeza da presença do diagnóstico). • Definição da fase de evolução da doença.
Tamanho da amostra depende: Do objetivo do estudo. Do desfecho (tipo de resultado e qual a frequência). Dos resultados esperados (diferença nos resultados em relação ao tratamento padrão).
Parâmetro para minimizar o erro tipo I (ou alfa): probabilidade de detectar uma diferença que na realidade não existe. - utiliza-se em geral o nível de significância de 0,05
Parâmetro para minimizar o erro tipo II (ou beta): probabilidade de não detectar uma diferença quando ela realmente existe. - utiliza-se em geral o poder do estudo de 80%
Alocação ao tratamento 
• Randomização: objetivo de reduzir o viés de seleção e redução de confusão. (tipos: simples, em bloco, pareada, estratificada).
• Cego ou duplo-cego (até triplo-cego): objetivo de reduzir viés de aferição. A pessoa que esta sendo estuda não sabe onde ela esta e nem sabe qual o tratamento, também a pessoa que esta realizando o tratamento não sabe os meios que foram usados ou os produtos.
• Uso de placebo: também reduzir o viés de aferição.
• Ensaios tipo cruzados (crossover trials): o mesmo indivíduo participa do grupo de intervenção e do grupo controle em momentos diferentes.
Acompanhamento 
Critérios de avaliação precisos e reprodutíveis e aplicados a todos os grupos de tratamento.
Aderência ao tratamento e perdas de seguimento podem introduzir viés se diferentemente distribuídas entre o grupo tratado e controle.
 
Exemplo 
Efeito do tratamento por trombólise em pacientes com arritmias cardíacas até seis horas após o início dos sintomas de infarto agudo do miocárdio.
• Risco dos tratados: Rt = (1.352/14.438) x 100 = 9,36%
• Risco dos controles: Rc = (1.773/14.386) x 100 = 12,32%
• Risco relativo: RR = 9,36/12,32 = 0,76
• Redução relativa do risco ou Eficácia: RRR = (1 – 0,76) x 100 = 24%
• Redução absoluta do risco: RAR = 12,32 – 9,36 = 2,96%
• Número necessário de pacientes tratados: NNT = 1/0,029 = 34 
Interpretação 
Risco relativo (RR) • RR = 1: o tratamento não tem relação com melhora ou piora do quadro • RR < 1: o tratamento é fator de proteção, ou seja, melhora oquadro dos afetados. • RR > 1: o tratamento não é fator de proteção e ainda piora o quadro dos afetados
• Neste caso o resultado foi RR = 0,76, portanto, o tratamento é um fator de proteção!
Redução de risco relativo (RRR) ou Eficácia: • Quanto o tratamento diminui o risco do agravo se manter, ou seja, o quanto o tratamento foi eficaz • Expressa-se em porcentagem: o tratamento teve eficácia de 24% ou reduziu o Risco relativo em 24%
Estudos ecológicos 
São estudos em que a unidade de análise é uma população ou um grupo de pessoas ou animais, que geralmente pertence a uma área geográfica definida (cidade, estado, país).
Podem utilizar bases de dados de grandes populações: • SIM – Sistema de Informação sobre Mortalidade. • SINASC – Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos. • IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
Objetivos
Gerar hipóteses etiológicas para a ocorrência de alguma doença. Testar hipóteses etiológicas. Avaliar a efetividade de intervenções na população.
Vantagens
Rápidos e baratos: Utilizam dados já existentes (SIM, SINASC, etc.). Mede exposições para um grande no de indivíduos.
Podem avaliar efeitos contextuais (poluição, clima, etc.).
Geram novas hipóteses.
Testam rapidamente novas hipóteses: Diminuição de acidentes fatais no trânsito após lei obrigando uso do cinto de segurança.
Desvantagens
Não é possível associar exposição e doença no nível individual.
Dificuldade de controlar fatores de confusão.
As exposições são medidas médias da população e não valores individuais reais.
Utilizam dados secundários: Baixa qualidade. Poucas informações.
Estudos ecológicos
Estudo de grupos, estudo de agregados, estudo de conglomerados, estudo estatístico ou estudo comunitário.
Procuram avaliar como os contextos social e ambiental podem afetar a saúde de grupos populacionais.
Não se sabe se um indivíduo em particular é doente ou foi exposto ao fator: • apenas as informações globais são disponíveis. • todas as variáveis são medidas agrupadas.
Análise 
• Conhecemos o número total de indivíduos expostos (e1) e o número total de casos (m1), mas não o número de casos expostos (a).
• Na análise ecológica, a variável independente (x) é a proporção de indivíduos expostos dentro do grupo (e1/n), e a variável dependente (y) é a taxa ou risco da doença (m1/n). 
x = e1/n y = m1/n
A interpretação é sempre populacional.
• O erro de se interpretar resultados ecológicos como individuais chama-se FALÁCIA ECOLÓGICA.
Inferências
• Inferências biológicas sobre os efeitos de uma exposição no risco individual de adoecer: estudos transversais, coortes, caso-controle.
• Inferências ecológicas sobre o efeito do nível de exposição médio nas taxas de doenças em grupos populacionais: estudos ecológicos.
Inferência causal dos estudos analíticos de séries temporais pode apresentar dois problemas:
• Critérios diagnósticos e de classificação das doenças podem se modificar no tempo.
• Doença com grande período de latência/indução entre a exposição ao fator de risco e a sua detecção pode dificultar a avaliação entre a associação deste fator e a ocorrência da doença.
Tipos de variáveis utilizadas
• Medidas agregadas: construídas a partir da agregação de medidas individuais. • Ex.: proporção de tabagistas em São Paulo, renda familiar média.
• Medidas ambientais: são as características físicas do lugar onde a população reside ou trabalha. • Ex.: nível de poluição do ar, altitude, incidência solar.
• Medidas globais: são atributos de grupos, organizações ou locais para os quais não existem análises individuais. • Ex.: densidade demográfica, existência de um certo sistema de saúde.
Tipos de desenho
• Desenhos de múltiplos grupos
• Estudo exploratório: comparação de taxas de doença entre regiões durante o mesmo período → identificar padrões espaciais → possível etiologia ambiental ou genética. Frequentemente, pode conter dois tipos de problemas:
a) Regiões com poucos casos → grande variabilidade na taxa da doença.
b) Regiões vizinhas tendem a ser mais semelhantes do que regiões mais distantes → autocorrelação espacial.
• Estudo analítico: avalia a associação entre o nível de exposição médio e a taxa de doença entre diferentes grupos → estudo ecológico mais comum.
Desenho de séries temporais
• Estudo exploratório: avalia a evolução das taxas de doença ao longo do tempo em uma determinada população geograficamente definida → utilizado para prever tendências futuras da doença ou avaliar o impacto de uma intervenção populacional.
 
Desenho de séries temporais
 • Estudo analítico: avalia a associação entre as mudanças no tempo do nível médio de uma exposição e das taxas de doença em uma população geograficamente definida.
Desenho mistos
• Estudo exploratório: combina as características básicas dos estudos exploratórios de múltiplos grupos e de séries temporais → avalia a evolução temporal das taxas de uma doença em diferentes grupos populacionais.
• Estudo analítico: avalia a associação entre as mudanças no tempo do nível de exposição média e das taxas de doença entre diferentes grupos populacionais → potencializa a interpretação dos efeitos estimados → analisa simultaneamente as mudanças no nível de exposição médio e nas taxas de doença em função do tempo dentro de grupos e as diferenças entre os grupos.