Doença diverticular dos cólons

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Letícia Nano- Medicina Unimes 
 
Doença diverticular dos cólons 
 
Etiopatogenia 
Divertículos são projeções saculares do TGI, podendo ser verdadeiros (Meckel) contendo todas as camadas do 
intestino, ou falsas (somente mucosa e submucosas) como na diverticulose presente nos idosos. Os divertículos 
ocorrem na borda mesentérica da tênia antimesentérica, local de maior fragilidade local, com entrada/penetração dos 
vasos sanguíneos. Patologicamente, é possível diferenciar as afecções diverticulares em assintomáticas ou 
sintomáticas. Assintomática: ou diverticulose, presente em grande parte dos idosos, sendo a maioria dos casos. Já a 
doença diverticular dos cólons ocorre quando há sintomatologia, dividindo-se em complicada e não complicada. 
A forma não complicada pode se manifestar com pequenos incômodos, gases ou dores. 
Já a complicada pode ser dividida em diverticulite, sangramento diverticular (HDB- principal causa) e estenose 
(obstrução diverticular) devido a inflamação recorrente. Acima dos 70 anos 50% da população tem divertículos. 90% 
dos casos ocorre no cólon esquerdo, principalmente no sigmóide, onde há menor diâmetro luminal e local de maior 
pressão. A doença é mais comum em países industrializados, devido a dieta, pobre em fibras, ocasionando um bolo 
fecal de menor volume, interferindo no processo de peristalse (o menor volume não distende tanto o intestino, 
necessitando de maior força de peristalse e , portanto, aumento da pressão intraluminal). 
Ainda sobre a formação do divertículo, pode ser classificado ainda de duas formas: Forma hipotônica e hipertônica 
- Forma hipotônica: as camadas musculares são mais delegadas e hipotróficas, com o óstio desses divertículos largos 
e colo curto, muito comum em idosos, sendo a principal complicação o sangramento, pela fragilidade do tecido (devido 
ao envelhecimento) e ou contato com fezes endurecidas no local de aparecimento do vaso. Pode ser distribuída por 
todo cólon 
- Forma hipertônica: camada muscular espessa, hipertrófica, comum em jovens, com divertículos com óstio pequeno, 
favorecendo a obstrução, e, portanto, tendo a diverticulite como principal complicação. Mais comum no cólon E. 
Ou seja, resumo etiopatogenia: aumento da pressão intraluminal + dieta pobre em fibras e/ou perda do colágeno e 
envelhecimento -> falha na parede intestinal -> herniação da mucosa e submucosa. 
*diverticulite: ocorre devido a obstrução do divertículo (principalmente por fecalito), com abrasão da mucosa 
diverticular, inflamação e proliferação bacteriana (flora igual à do cólon), diminuição do fluxo sanguíneo e isquemia 
tecidual e , por fim, perfuração. 
* sangramento: abrasão da mucosa diverticular no local de penetração dos vasos. 
 
Quadro clínico 
Maior parte: assintomática 
Não existe correlação entre o número de divertículos e intensidade dos sintomas. Forma sintomáticas não complicada: 
dor abdominal intermitente, cólica, constipação, diarréia, flatulência ...A forma hipotônica tende a ter mais 
meteorismo, distensão abdominal etc. Já a forma hipertônica cursa com constipação, dor na FIE , e dor a palpação do 
sigmoide. 
Forma complicada: 
- Diverticulite: pode se manifestar como um abdome agudo inflamatório, com sintomas como dor no quadrante 
inferior esquerdo, febre, vômitos, diarreia ou constipação e sintomas urinários. Pode apresentar massa abdominal 
dolorosa (abcesso ou fleimão) ou dor difusa com contração muscular abdominal (provável complicação de peritonite) 
- HDB: enterorragia ou hematoquezia, de início abrupto e indolor. Parada espontânea do sangramento em 80% casos 
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- Fístulas: fecalúria ou pneumatúria (fístula colo-vesical é a mais comum) e infecções urinárias de repetição 
- Abcessos: massa abdominal dolorosa 
- Obstruções: constipação, diminuição RHA, diminuição eliminação fezes e gases etc 
 
Diagnóstico 
A forma mais comum é assintomática, portanto, na maioria das vezes é um achado presente na colonoscopia. Já 
quanto às formas sintomáticas, o diagnóstico se deve principalmente, aos achados clínicos e história clínica, e exames 
de imagem. 
Enema opaco: radiografia com uso de contraste, no formato de sulfato de bário, introduzido pelo reto por uma sonda. 
Ótima visualização dos divertículos (de somação, ou seja, aumento/projeção do conteúdo da luz), e extensão deles, 
mas pouco utilizado hoje em dia. Não pode ser utilizado na vigência de doenças inflamatórias intestinais. Também 
inviabiliza o uso da tomografia computadorizada nos dias seguintes. 
Colonoscopia: melhor exame, permite avaliar toda extensão do cólon, além de identificar lesões associadas (doença 
de Crohn, câncer e pólipos). No entanto, na fase aguda, como na diverticulite e lesões estenosantes, deve ser evitada 
(pois a introdução de gases para a visualização aumenta a pressão intraluminal). 
Tomografia computadorizada: ótima especificidade, exame de escolha para quadros de abdome agudo. Permite 
identificar e estadiar o grau de inflamação, assim com visualizar complicações. Pode ser observado o borramento da 
gordura pericólica, abcesso etc 
USG de abdome: para quadro agudo pode ser utilizado, além de auxiliar a realização da drenagem percutânea, mas 
com desvantagens (operador dependente). 
 
**Diverticulite: pode se manifestar como um abdome agudo inflamatório, com sintomas como dor no quadrante 
inferior esquerdo, febre, vômitos, diarreia ou constipação e sintomas urinários. Pode apresentar massa abdominal 
dolorosa (abcesso ou fleimão/plastrão) ou dor difusa com contração muscular abdominal (provável complicação de 
peritonite) Exames laboratoriais: leucocitose, aumento PCR, pode causar piúria discreta. 
 - Estadiamento : classificação de Hinchey 
Hinchey I: abcesso pericólico 
Hinchey II: peritonite localizada (bloqueado) 
HincheyIII: Peritonite purulenta generalizada (já purulento) 
Hinchey IV: Peritonite fecal (abcesso + peritonite difusa) 
(I e II requerem intervenção conservadora, enquanto III e IV não) 
 
**Hemorragia digestiva baixa: a diverticulose é a principal causa. Pode se manifestar pela hematoquezia e 
enterorragia. 
Obs.: local mais provável de sangrar: cólon D X local mais comum de divertículo: cólon E 
 
Diagnóstico diferencial: neoplasia de cólon (mudança de hábito intestinal...), Síndrome INT irritável, doença de Crohn, 
colite isquêmica, divertículo solitário de Ceco (verdadeiro e não é de Meckel)... 
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Tratamento 
Doença diverticular não complicada: 
- Tratamento clínico: adicionar fibras gradualmente à dieta )20-30g/dia), evitar cascas, sementes e grãos. Pode ser 
usado Psilium e metilcelulose (para aumentar bolo fecal e evitar constipação), ingerir quantidades maiores de líquidos, 
responder prontamente aos estímulos intestinais, praticar atividades físicas etc. 
- Tratamento cirúrgico eletivo: Indicações- hemorragias de repetição / após 2 crises hospitalares OU 1 crise complicada 
de diverticulite. Realiza- se ressecção intestinal (sigmoidectomia, hemicolectomia ou colectomia total) com 
anastomose primária término-terminal. 
HDB: 
Primeiramente deve-se avaliar o paciente quanto ao volume de sangue perdido, ressuscitando-o com o volume de 
líquidos necessário. Após a estabilização hemodinâmica, a investigação deve requerer toque retal, as vezes 
retossigmoidoscopia, e frequentemente a colonoscopia. Se o paciente continua instável, não fazer a colonoscopia, e 
sim arteriografia, podendoser realizado embolização terapêutica. 
O paciente estável pode ser tratado endoscopicamente, realizando a cauterização. Se instabilidade persistente e não 
identificável a origem do sangramento-> tratamento cirúrgico com colectomia TOTAL, com ileostomia ou anastomose 
ileorretal. 
 
Diverticulite: 
Classificação de Hinchey 
Hinchey I: abcesso pericólico (microabcesso) -> antibioticoterapia (VO ou EV): 
Metronidazol (sempre) + agente atianaeróbio como: 
Ciprofloxacin; Ampicilina; Aminoglicosídeo; Cefalosporinas 
(avaliar necessidade de drenagem do abcesso) 
Melhora em 2-3 dias, 
Hinchey II: peritonite localizada (bloqueado)- retroperitoneal ou pélvico -> antibioticoterapia EV + drenagem abcesso 
+ hidratação 
Verificar: febre, taquicardia, leucocitose e sinais de irritação peritoneal 
Hinchey III: Peritonite purulenta generalizada (já purulento) -> tratamento cirúrgico 
Hinchey IV: Peritonite fecal (abcesso + peritonite difusa) -> tratamento cirúrgico 
 
Tratamento cirúrgico: Segmoidectomia ou hemicolectomia esquerda -> Operação de Hartmann (emergencial) 
Após a ressecção intestinal, os cotos intestinais restantes são preservados, não sendo realizada a anastomose 
(inflamação local – grande risco de deiscência da sutura). Para desvio do trajeto intestinal é introduzido uma 
colostomia, exteriorizando o coto superior, e após a estabilização do estado inflamatório, os dois cotos são 
anastomosados (término-terminal). 
** após 2 crises hospitalares OU 1 crise complicada -> cirurgia eletiva está indicada 
(além disso, a recidiva ocorre em 80% casos em 5 anos e complicações tendem a ser piores) 
Cirurgia após 2-3 meses da crise