FISIOLOGIA DO PARTO

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O PARTO
O parto é o estágio resolutivo da gestação, é a retirada do feto por através de via vaginal ou abdominal;
Fatores que participam do parto vaginal são:
Trajeto;
O feto;
Motor;
Conceitos:
Parto a termo: 37 semanas completas e 42 incompletas;
Parto pré-termo: Antes de 37 semanas completas, porém após 20-22 semanas;
Abortamento: término da gestação antes de completar 20-22 semanas ou < 500g;
Pós-termo: gestação completa 42 semanas;
Pós- datismo: gravidez que ultrapassam 40 semanas, mas não 42;
Pós-maturidade: RN com características clínicas de uma gravidez prolongada;
Parto espontâneo: desencadeia e evolui sem interferências;
Parto Induzido: desencadeado por medicamentos e manobras;
Parto assistido: o obstetra intervém para manter a boa dinâmica uterina (não intervém para o início);
Parto operatório: efetuada alguma operação para concluir o parto (fórcipe);
Parto normal: ocorre de forma fisiológica;
Distórcico: perturbado com condições anômalas ou patologias.
ESTUDO DO TRAJETO
A pelve feminina divide-se anatomicamente em:
Orgãos genitais externos: Vulva + períneo;
Orgãos genitais internos: 	vagina + útero + trompas de falópio + ovários;
O trajeto do parto estende-se do útero a fenda vulvar, há nele 3 estreitamentos anulares:
Orifício cervical;
Diafragma pélvico;
Óstio vaginal;
As partes moles do canal de parto são sustentadas pela bacia óssea;
Trajeto mole:
Constituído pelo segmento inferior do útero , colo do útero, vagina e região vulvoperineal;
Segmento inferior do útero: parte inferior do corpo uterino que se estende até o orifício interno do colo;
 Colo uterino: possui 2 orifícios, um interno e outro externo;
Apagamento: diminuição da espessura do colo (3 cm -> 0,5 cm);
Dilatação: (0 até 10 cm);
Vagina: cilíndrica, achatada, musculomembranosa, as paredes adquirem elasticidade durante a gestação;
Irrigação e inervação:
Região vulvoperineal:
Composta por músculos e aponeuroses que devem conter as vísceras pélvicas e abdominais;
Corpo perineal: 
Tendão perineal central que reforça a rafe mediana do músculo elevador do ânus;
Distocias do trajeto mole:
Essas anomalias podem se localizar em qualquer porção do canal de parto;
Trajeto duro:
Apresenta o maior significado na prática obstétrica;
A bacia ou a pelve é o canal ósseo do parto, é constituída:
2 ossos ilíacos;
Sacro;
Coccige;
Pubes
A pelve pode ser dividida em dois grandes espaços: grande (pelve falsa) e pequena bacia(pelve obstétrica);
A pequena bacia é a mais importante no parto, seu diâmetro deve ser compatível com a biometria fetal para que o parto possa ocorrer;
1. Estreito superior:
Delimitações:
Anterior: Pube;
Lateral: linha terminal;
Posterior: saliência do promotório e asa do sacro;
Diâmetros:
Anteroposterior: Menor distância entre promotório e sínfise púbica (10,5 cm);
Vera anatômica: Borda superior da sinfise púbica ao promotório (11 cm)
Vera obstétrica: Promotório e face inferna da sinfise púbica (10,5 cm)
Diagonalis: Promotório e borda inferior do osso púbico 12 cm (o diâmetro da conjugata obstétrica é 1,5 menor que a diagonalis);
Oblíquo: eminências ileopquitíneas até articulação sacroilíaca (12,5 cm);
Transverso: linha inominada de um lado a outro da pelve;
2. Estreito médio:
Borda inferior do osso púbico e pelas espinhas esquiáticas;
As espinhas ciáticas representam o plano 0 de De Lee, delas emergem o os nervos pudendo (podem ser anestesiados no parto vaginal).
3. Estreito inferior:
Partes moles (músculos que unem o osso sacro as espinhas esquiáticas e o isquio ao coccige.
Morfologia da pelve:
Quatro tipos principais de bacia:
1. Bacia ginecóide: bacia típica feminina (50%);
Melhor prognóstico para o parto vaginal;
2. Bacia andróide: bacia masculina (20%);
Parto não tem bom prognóstico.
3. Bacia antropóide: (25%)
Se não houver distocia no estreito superior não haverá no inferior;
4. Bacia platipeloide: Raro (5%)
Planos da bacia:
Planos imaginários com a intenção de avaliar a altura da apresentação na pelve;
Plano de De Lee:		 		Plano de Hodge:
 
Pelvimetria:
A pelvimetria externa não é mais realizada;
A pelvimetria interna faz parte do exame físico e deve ser realizada de forma ordenada e seqüencial;
Avaliação do estreito superior:
Avaliação da diagonalis -> o diâmetro da conjugata obstétrica é 1,5 menor que a diagonalis;
Diagonalis > 11,5 = provavelmente adequado;
Avaliação do estreito médio: 
A avaliação direta não é possível;
Espinhas ciáticas proeminentes e paredes pélvicas convergentes -> provável estreitamento;
Avaliação do estreito inferior:
Avaliação do diâmetro entre as tuberosidades ciáticas (> 8 cm);
Exames complementares:
Raio X, TC, USG;
ESTÁTICA FETAL:
A relação do feto com a bacia e com o útero define a estática fetal;
É descrita em relação a situação, apresentação, e posição fetal;
O feto:
O diâmetros e circunferência da cabeça são importantes no momento do parto pois em conjunto com o diâmetro da bacia .
Situação fetal:
A situação longitudinal é encontrada em 99% dos casos;
Apresentação fetal:
Atitudes do pólo cefálico:
Eixo anteroposterior:
Eixo laterolateral:
Sinclitismo: a sutura sagital está a igual distância do pube e do sacro;
Assinclitismo anterior ( obliquidade de Nagele): a sutura sagital está mais próxima do sacro;
Assinclitismo posterior (obliquidade de Litzman): a sutura sagital está mais próxima do pube;
Atitude do pólo pélvico: 
Correspondem a 3 a 4%;
Mais comum na gestação pré-termo;
Pélvica simples/ completa/ Procedência de pés ou joelhos;
Apresentação da altura:
Alta e móvel: plano fetal mais baixo não toma conta do estreito superior. 
Ajustada: plano fetal mais baixo ocupa ES. 
Fixa: não é possível mobizá-lo a palpação. 
Insinuada: o maior diâmetro transverso ultrapassa ES. 
Posição fetal:
Variedades de posição:
É a relação entre o ponto de referência da apresentação e o ponto de referência da pelve materna;
Pontos de referência materno: 
1.Pube 
2. Eminências iliopectíneas direita ou esquerda - esquerda ou direita anterior. 
3. Extremidade do diâmetro transverso máximo direito ou esquerdo. 
4. Articualaçao sacroilíaca direita ou esquerda - esquerda ou direita posterior. 
5.Sacro.
Avaliação da estática fetal:
Nomeclatura:
A 1ª letra corresponde ao local onde se encontra o ponto de referência fetal (O).
A 2º posição fetal podendo ser D ou E.
A 3º a variedade de posição do feto (A) (P) (T). 
ASSISTÊNCIA AO PARTO VAGINAL:
Períodos clínicos do parto:
Habitualmente, o trabalho de parto ativo é dividido em 3 estágios (fases clínicas do parto);
Pré-parto: antes de iniciar o trabalho de parto o útero sofre modificações ao longo de várias semanas
1ª fase clínica – PERÍODO DE DILATAÇÃO: Contrações uterinas com freqüência, intensidade e duração suficientes para produzir apagamento e dilatação completa do colo;
2ª fase clínica – PERÍODO EXPULSIVO: Se inicia com a completa dilatação do colo e vai até o nascimento da criança;
3ª fase – DEQUITAÇÃO: Começa com a saída da criança e termina com a saída da placenta e anexos;
4ª fase: corresponde as primeiras 1 a 2 horas após a saída da placenta (hemorragias);
Principais características de cada período:
PRÉ-PARTO: (Não é propriamente uma fase clínica)
Tem inicio entre a 30 e 36 semanas;
Contrações uterinas, cólicas, incoordenadas, irregulares, podem ser confundidas com trabalho de parto;
Com a aproximação da data do parto há aumento de secreções mucosas e podem ser acompanhadas de raias de sangue;
Pródromos de trabalho de parto;
Contrações se tornam progressivamente mais intensas;
Duração máxima de 14 horas em multíparas e 20 horas em nulíparas;
2. PERÍODO DE DILATAÇÃO:
Dilatação total do colo uterino;
Primíparas: 10 a 12 horas;
Multíparas: 6 a 8 horas;
Segundo o MS a definição de trabalho de parto é quando há presença de contrações uterinas regulares e dilatação > 4 cm;
3. PERÍODO EXPULSIVO:
Início na dilatação completa e final na expulsão
fetal;
Dura em média 50 minutos nas primíparas (0,5 a 2,5h) e 20 minutos nas multíparas (1h);
As contrações uterinas atingem seu máximo com uma freqüência de 5 em 10 minutos, durando de 60 a 70 segundos;
4. SECUNDAMENTO: 
Descolamento e expulsão da placenta;
10 a 20 minutos após o parto;
É considerado prolongado quando ultrapassa 30 minutos;
Baudelocque-Schultze: implantação placentária no fundo uterino, sangramento após a saída da placenta;
Baudelocque-Ducan: implantação nas paredes laterais, sangramento precede a saída da placenta;
5. QUARTO PERÍODO:
Observação cautelosa pelo risco de hemorragias;
ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PARTO:
1º PERÍODO:
Tricotomia é uma pratica questionável;
Hidratação venosa é indispensável pela necessidade de correção de anormalidades de contratilidade;
Enteroclise deve ser evitada pelo risco de contaminação do campo cirúrgico;
A ingestão de alimentos sódios deve ser evitada;
Atentar para a reposição calórica de fluidos e de glicose;
A paciente pode deambular;
A paciente deve adotar a posição que é mais confortável;
O decúbito dorsal é o menos indicado pelo risco da síndrome da hipotensão supina;
Caso necessite o esvaziamento vesical e a paciente não consiga fazer espontaneamente, pode ser inserido um cateter vesical;
A necessidade do toque vaginal deve ser avaliada caso a caso;
Avaliação do bem-estar-fetal (sonnar) antes, durante e após a contração uterina a cada 30 minutos ;
Avaliação dos sinais vitais maternos;
Analgésicos, anestesia de condução e ocitocina;
Ocitocina em doses fisiológicas (1 a 8 mU/min), a dose pode ser dobrada a cada 30 minutos;
Efeitos adversos: hiperestimulação uterina, sofrimento fetal, efeito antidiurético;
Os efeitos podem ser facilmente revertidos com a suspensão da droga (meia-vida 5 min);
Analgesia peridural / opiáceos;
Meperidina 50 mg IM, podendo ser aplicada a casa 2 horas;
2º PERÍODO:
Contrações uterinas mais freqüentes e intensas;
Avaliação constante do bem-estar fetal (a cada 5min);
Posição do parto: Litotomia / Laborie-Duncan;
Caso a paciente não esteja com a peridural, pode ser realizada a anestesia do períneo;
Bloqueio do nervo pudendo é feito na altura das espinhas ciáticas e superficial se for realizar a episiotomia;
Episiotomia:
A mais utilizada é a médio-lateral direita;
Indicações:
Parto com fórcepe;
Períneo rígido;
ICC materna;
 Exaustão materna;
Feto grande;
Período expulsivo prolongado;
Sofrimento fetal agudo;
Apresentação pélvica; 
Proteção do períneo: manobra de Ritgen modificada:
Fórcipe obstétrico: Necessidade de abreviação do tempo de desprendimento;
Manobra de kristeller está contraindicada (compressão do fundo uterino) -> Rotura uterina, lesões perineais graves, hemorragia.
O uso do cotovelo e antebraço é condenado, quando necessário utiliza-se a palma das mãos;
Após a saída do feto deve-se mantê-lo na altura do intróito vaginal com a face para baixo ou apoiá-lo sobre o abdome materno -> Clampeamento do cordão umbilical aproximadamente a 10 cm da inserção do RN;
O momento ideal para clampear o cordão é quando a circulação do cordão cessou (cordão achatado e sem pulso ( aprox 3 min);
O clampeamento precoce está recomendado para gestantes Rh negativo, HIV positivo e se houve sofrimento fetal agudo;
3º PERÍODO:
Avaliação do descolamento placentário;
Nenhuma manobra mais intempestiva deverá ser feita (inversão uterina);
Ociotocina profilática 10U IM de forma rotineira imediatamente após a expulsão;
Pinçamento do cordão umbilical;
Tração discreta;
Palpação abdominal;
Sensação de peso no reto referida pela paciente;
Casos de hemorragia ou retenção pode ser indicado a extração manual da placenta;
Graus de laceração:
1º grau: lesão de períneo, fúrcula e mucosa vaginal;
2º grau: Fáscia e músculo do períneo, sem lesão da muscular do esfíncter;
3º grau: lesão muscular do esfíncter anal;
4º grau: lesão da mucosa retal, expondo a luz do reto.