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Amanda Carpes e Davi Prietsch SEMINÁRIO DE SÍNCOPE E CONVULSÃO SÍNCOPE: ‣ É uma perda súbita de consciência de curta duração acompanhada de perda de tônus motor (Isabela Benseñor); ‣ É a perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular postural (Porto). ‣ Síncope = desmaio. ‣ Nem sempre o sintoma acontece de maneira completa, podendo ser parcial a perda de consciência (pré-síncope ou lipotimia). ‣ Podemos agrupar as causas de desmaio em ‘cardíacas' e ‘extra-cardíacas’. CAUSAS CARDÍACAS diminuição do fluxo sanguíneo cerebral CAUSAS EXTRA-CARDÍACAS Arritmias e transtornos da condução Bradiarritmias (bloqueio atrioventricular) Taquiarritmias (taquicardia paroxística) Metabólicas Hipoglicemia Alcalose respiratória por hiperventilação Hipoxia Diminuição do débito cardíaco Insuficiencia cardíaca aguda (infarto agudo do miocárdio) Obstrução do fluxo sanguíneo pulmonar Tetralogia de Fallot Hipertensão pulmonar primária Estenose pulmonar Embolia pulmonar Síncope neurogênica Síndrome do seio carotídeo Síncope vasovagal Síncope da micção Neuralgia glossofaríngea Epilepsia Regulação vasomotora anormal Estenose aórtica Hipotensão postural ou ortostática Obstruções “extra-cardíacas” do fluxo de sangue Aterosclerose cerebral e de vasos da crossa da aorta Reflexo da tosse Compressão torácica Tamponamento cardíaco Manobra de Valsalva Diminuição mecânica do retorno venoso Mixoma atrial Trombose de prótese valvar cardíaca Psicogênica Hipovolemia aguda �1 Amanda Carpes e Davi Prietsch ‣ Causas cardíacas: ‣ Bradiarritmias: Pode causar síncope quando houver bradicardia com frequência menor que 30 a 40 bpm. ‣ Síndrome de Stokes-Adam: síndrome bradicárdica clássica. Caracterizada por haver perda de consciência acompanhada de convulsões. ‣ Provocada por parada cardíaca, bradicardia acentuada, taquicardia intensa, flutter ou fibrilação ventricular, que impossibilitam uma adequada perfusão cerebral. ‣ Muito frequente nos portadores de cardiopatia chagásica crônica com bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau. ‣ Pode ter início com tonturas, sensação de vertigem e escurecimento visual, sobrevindo a seguir perda da consciência, convulsões, eliminação voluntária de fezes e urina, podendo ocorrer parada respiratória. ‣ Sequência cronológica: ‣ Taquiarritmias: Pode causar síncope com frequência acima de 150 bpm. ‣ As taquiarritmias supraventriculares (taquicardia atrial, fibrilação atrial) ao diminuirem o fluxo cerebral, causam isquemia cerebral manifestada por tonturas, lipotimia, paralisias focais e transitórias, confusão mental e conduta anormal. ‣ Insuficiência cardíaca aguda: ela, excepcionalmente, é capaz de reduzir o fluxo sanguíneo cerebral a ponto de produzir sintomas. ‣ Tetralogia de Fallot: Cardiopatia que cursa com redução do fluxo pulmonar, mistura de sangue entre os ventrículos e a saída do sangue pela aorta biventricular, tudo isso ocasionando uma redução de conteúdo de oxigênio no sangue, ou seja, baixa saturação, podendo ocorrer anoxia cerebral, a qual pode determinar síncope. ‣ Estenose aórtica: A perda de consciência ocorre em razão um baixo débito cardíaco e desvio de sangue para os músculos esqueléticos. Síncope relacionada com exercício físico. ‣ Diminuição mecânica do retorno venoso: A perda de consciência pode ser resultado também da obstrução súbita de um orifício valvar por mixoma de átrio esquerdo, trombose de uma prótese valvar e embolia pulmonar. ‣ Causas extra-cardiacas: ‣ Alcalose respiratória por hiperventilação: Ocorre principalmente em mulheres jovens, tensas e ansiosas. Os sintomas são dormência nas extremidades, ao redor da boca e região peitoral confusão mental e, às vezes, tetania. Seu mecanismo é a redução do fluxo sanguíneo cerebral por aumento do fluxo �2 Amanda Carpes e Davi Prietsch sanguíneo periférico, no território esplâncnico e muscular, devido a uma vasodilatação, resultando em hipotensão. ‣ Hipoglicemia: Pode determinar desmaio especialmente em indivíduos diabéticos que receberam doses de insulina acima das suas necessidades, em portadores de neoplasias de células insulares, de insuficiência hepática e da doença de Addison. A hipoglicemia por jejum prolongado raramente causa perda de consciência, manifestando-se por palpitação, sudorese fria, tonturas, confusão mental e comportamento anormal. ‣ Síncope neurogênica: É o tipo mais comum de desmaio, podendo ser desencadeada por impacto emocional, visão de sangue, dor intensa, lugar fechado e ambiente quente. Uma das suas principais características é a rápida recuperação ao deitar o paciente. A perda de consciência pode ocorrer abruptamente ou ser precedida de sensação de mal-estar geral, fraqueza, tonturas, palidez, sudorese, bocejos, desconforto abdominal ou náuseas. Admite- se que o mecanismo dessa síncope é o desvio do sangue para os músculos, em consequência da queda de resistência periférica por vasodilatação. Há inibição generalizada do tônus simpático com aumento relativo da atividade vagal. Por isso, costuma ser designada de síncope vasovagal. ‣ Hipotensão postural: Caracteriza-se por acentuada queda tensional quando o paciente se levanta do leito e adota a posição de pé. Pode ocorrer em indivíduos normais (em pé por muito tempo), costuma ser observada após exercícios físicos exaustivos, inanição, enfermidades prolongadas, desequilíbrio hidroeletrolítico com depleção de Na e K, grandes varizes nos MMII. Em todas essas condições, a causa da síncope é o acumulo de sangue nos vasos dos MMII. ‣ Há um tipo especial de hipotensão postural, cuja característica é o caráter crônico e recidivante, podendo ser primária ou estar associada a várias doenças (insuficiência suprarrenal, diabetes, síndrome da má absorção, insuficiência cardíaca grave, pericardite constritiva e estenose aórtica). Seu quadro clínico tem uma tríade: anidrose, impotência sexual e hipotensão ortostática. É mais frequente em homens de 40 a 70 anos. Quando o paciente se põe de pé, há uma rápida e progressiva queda da pressão arterial, acompanhada de fraqueza, tonturas, borramento visual e síncope. Este tipo de hipotensão postural é devido a um transtorno da inervação autonômica. ‣ Síndrome do seio carotídeo: Uma entidade rara que se caracteriza por queda de pressão arterial e acentuada bradicardia após estimulação do seio carotídeo. O paciente apresenta tonturas, escurecimento visual, cefaleia, e desmaio. ‣ Síncope pós tosse: Os acessos podem causar hipotensão reflexa e bradicardia, que se acentuam pelo menor retorno venoso produzido pelo aumento da pressão intratorácica. ‣ Síncope pós-micção: A vasodilatação pode produzir uma hipotensão súbita e colapso, ao urinar ou depois, logo após levantar-se de decúbito prolongado. �3 Amanda Carpes e Davi Prietsch ‣ ANAMNESE: ‣ A investigação diagnóstica em paciente que teve desmaio compreende a análise do episódio em si: tempo de duração | ocorrência ou não de convulsão | incontinência fecal ou urinária | mordedura de língua | sudorese e palidez. ‣ Bem como eventuais sintomas prodrômicos: irregularidades do ritmo cardíaco | dor anginosa | auras* | parecias | parestesias | incoordenação | vertigem ou movimentos involuntários. ‣ Eventuais manifestações surgidas após a recuperação da consciência: confusão mental | cefaleia | tonturas e mal estar. ‣ É necessário investigar também as condições gerais do paciente: tempo decorrido desde a última refeição | grau de tensão emocional | posição do corpo, a atitude do indivíduo no momento da crise | execução de esforço físico ou mudança súbita na posição do corpo | temperatura ambiente | ocorrência de doença recenteou prévia. ‣ Na maioria das vezes, o episódio sincopal se inicia com sensação de fraqueza, tonturas, sudorese e palidez, outras vezes, ocorre subitamente sem manifestações prodrômicas. ‣ Na síncope, a pressão arterial cai rápida e intensamente, a fc diminui e a respiração torna-se irregular. CONVULSÕES | EPILEPSIAS: ‣ Definições: ‣ Crise epiléptica: exacerbação paroxística de uma determinada função cortical, que pode ser motora, sensitiva, psíquica ou comportamental. São �4 Amanda Carpes e Davi Prietsch manifestações decorrentes de descargas bioelétricas, originadas em alguma área cerebral. Tais manifestações podem apresentar-se de variadas maneiras, de acordo com o tipo e a extensão das descargas envolvidas; ‣ Convulsão: movimentos musculares súbitos e incoordenados, involuntários e paroxísticos, que ocorrem de maneira generalizada ou apenas em segmentos do corpo. Aparece na epilepsia, no tétano, em episódios febris em criancas, nos estados hipoglicemicos, intoxicações exógenas, tumores cerebrais, meningites, síndrome de Adam-Stokes. ‣ Epilepsia: síndrome caracterizada por crises epilépticas recorrentes (duas ou mais); ‣ Estado pós-ictal: período logo após a crise, marcado por uma disfunção da área cerebral afetada. ‣ Tipos de Crise Epiléptica: ‣ Nas crises parciais ou focais, as manifestações clínicas (as quais dependem do ponto afetado) ocorrem devido a descargas bioelétricas em locais restritos do encéfalo. Verificam-se duas possibilidades: parciais simples e parciais complexas. ‣ Parcial Simples: sintomas focais (de uma determinada área cortical) sem alteração da consciência. Podem ser fenômenos sensoriais (auras) - parestesias, sintomas visuais, auditivos, olfatórios, autonômicos (piloereção, rubor, palidez, salivação, sensação epigástrica, náuseas) ou psicoilusórios (alucinacoes, ilusões, dejavu, jamaisvu). Podem ser fenômenos motores - abalos clônicos (marcha jacksoniana), crises tônicas focais. As crises motoras podem ter um estado pós-ictal marcado por uma paresia do membro afetado (paralisia de Todd). ‣ Parcial Complexa: ‘nasce' no lobo temporal ou frontal - caracterizada pela alteração da consciência (não resposividade, olhar distante), seguida de automatismos oroalimentares (mastigar, estalar os lábios, engolir) e perseveração �5 Amanda Carpes e Davi Prietsch (movimentos repetidos). A crise caracteristicamente dura 45-90s. No estado pós- ictal, o paciente apresenta um período de confusão e desorientação. ‣ Crise parcial com Generalização Secundária: é extremamente comum a crise epiléptica começar parcial (simples ou complexa) e evoluir para TCG. Na verdade, isto é mais comum do que termos uma TCG propriamente dita (sem a crise parcial). ‣ As crises generalizadas ocorrem quando as descargas afetam a maior parte do córtex cerebral, o que determinará vários tipos de manifestações clínicas, sendo as convulsivas e não convulsivas as mais importantes. ‣ Há dois tipos fundamentais: tônicas e clônicas, além delas há um tipo que soma ambas, tônico-clônicas. ‣ Tônicas: se caracterizam por serem sustentadas e imobilizarem as articulações; ‣ Clônicas: são rítmicas, alternando-se contrações e relaxamentos musculares em ritmo mais ou menos rápido. ‣ Crise Tônico-clônica Generalizada (Grande Mal): perda da consciência com queda, seguida de uma fase tônica (“grito epiléptico”, espasmo tônico extensor de todo o corpo, apneia e cianose) e terminada pela fase clônica (abalos clônicos simétricos bilaterais). São comuns a salivação e a liberação do esfíncter urinário. Duração geralmente <90s. Estado pós-ictal marcado por um período de 15-30min de letargia, confusão mental. O paciente acorda se queixando de dores musculares e fadiga. ‣ Crise Mioclônica: abalos clônicos bilaterais e simétricos (cabeça, tronco e membros), sem a perda da consciência. Pode evoluir para o grande mal. ‣ Crise Atônica: atonia súbita de todo o corpo, levando à queda imediata, ou só da cabeça. A consciência é preservada. ‣ Ausência (Pequeno Mal): lapsos curtos e sucessivos da consciência (<10s). Podem ocorrer diversas vezes no mesmo dia, podendo chegar ao número de cem. Associação de Crises: muitos pacientes possuem mais de um tipo de crise, em momentos diferentes (ex.: pequeno mal e grande mal). Além disso, qualquer tipo de crise parcial ou generalizada (ausencia, mioclônico, atônica) pode se transformar em TCG. ANAMNESE: ‣ Obtenção de uma história clínica detalhada: ‣ Na ocorrência de tal evento devemos buscar informações a respeito de um início generalizado ou focal; ‣ A presença de aura ocorre em crises focais; �6 Amanda Carpes e Davi Prietsch ‣ Interroga-se o paciente a respeito da lembrança sobre a crise e se experimentou uma sensação imediatamente antes da crise. ‣ Nas crises de inicio generalizado não há aura. ‣ Descrição de uma testemunha que tenha presenciado a crise; ‣Eletroencefalograma (EEG); ‣ Exame de imagem cerebral: preferencialmente ressonância magnética de crânio. �7
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