ENDOCRINOLOGIA - DOENÇA NODULAR DA TIREÓIDE

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ENDOCRINOLOGIA 
DOENÇA NODULAR DA TIREÓIDE - DNT 
 
Na tireoide vamos pincelar uma coisa sobre o câncer, mas em específico conduta e anticonduta... O paciente vai chegar com nódulo 
da tireoide... e agora? Então vai ser especificamente isso, conduta na doença nodular. Foram várias as fontes da aula, mas as mais 
importantes são o consenso brasileiro de nódulo da tireoide(2013) tá livre no google é só botar consenso brasileiro de câncer de 
tireoide, a 1ª parte do consenso é todo de doença nodular. Literalmente a aula é toda do consenso, acrescentei coisinhas da 
American association! Quem escreveu o capitulo de doença nódular de tireoide no Villar foi o principal idealizador do consenso 
brasileiro, então o fundamental é se basear por ele! E o que q nos interessa aqui? Aqui a gente vai ter que aprender pra fazer a 
abordagem inicial do paciente com nódulo detectado no exame físico ou quando o paciente já vem com uma história de nódulo! 
Agente vai ter que saber quais são as características que nos levam a suspeita de malignidade do nódulo e quais implicações para 
puncionar aquele nódulo pra citologia e o que fazer com esse resultado. O nódulo de tireoide é uma lesãozinha discreta na grande 
maioria das vezes não é uma lesão exuberante! Muitas dessas lesões são vistas na US. Fica dentro da glândula e é distinta do 
parênquima. Agente vai caracterizar esses nódulos na imagem pela ECOGENICIDADE. Pede a US e faz avaliação ecogênica! Tem 
nódulos que são isoecoicos, eles têm a mesma imagem do parênquima, porém são separedos do parênquima pelo halo, e esse halo 
geralmente é hipoecoico! Alguns serão hipoecoicos com a intensidade menor que do parênquima e outros serão hiperecoicos. 
É um problema muito comum na prática clínica e com o acesso cada vez mais difuso tanto de profissionais que fazem o 
exame como ta própria aparelhagem... Tem a prevalência de nódulo palpável de 5% nas mulheres e 1% nos homens! Mas se vc 
passar o ultrassom de 20 ate 70% da população vai ter alguma lesão nodular. Garanto que 30% dessa turma vai ter alguma imagem 
nodular da tireoide, não significando malignidade. Pode ser que na imagem a lesãozinha da tireoide seja cística, que sé é o 
liquidozinho. Mas temos prevalência de 19 a 67% e é muito mais frequente nas mulheres e com o avançar da idade. Pra que que 
ele serve? Pra agente excluir câncer! 
Doença nodular BENIGNA agente só acompanha com US, nós so vamos intervir se ele chegar a ser muito grande, um 
nódulo > 4 cm! Assim vai ter indicação cirúrgica pela probabilidade de ele MALIGNIZAR! Se for uma lesão pequena agente so vai 
acompanhar se for uma lesão benigna né! A grande importância clínica é diferenciar a doença benigna da doença maligna. Das 
causas de doenças nodulares entre as BENIGNAS vamos ter o BÓCIO MULTINODULAR (BMN), que é uma tireoide aumentada o 
volume por causas das lesões nodulares dentro! A tireoitide de Hashimoto ela pode formar nódulos e vamos falar mais na frente 
como isso pode acontecer, que é por causa do TSH..mas não é um fator de risco, tá bom? E pode ser so a imagem da tireoide como 
tinha dito pra vocês la no hipotireoidismo, aquela imagenzinha heterogênea, cheia de trabs e cicatrizes que são pseudonódulos, 
mas também pode formar isso, ta? 
Os cistos, que eles podem ser simples, só com liquido retido. Um pouco de coloide retido dentro do cisto torna ele com 
uma ecogenicidade.. O conteúdo é liquido mas tem um pouquinho de ecogenicidade interior, mas é um cisto e provavelmente 
coloide. Agente pode ter liquido dentro do parênquima, o que muda a ecogenicidade do líquido! Os adenomas foliculares que eles 
tanto podem ser grande adenomas...Macrofoliculares, como podem ser microfolicular ou apenas células. As células de “hochou”? 
são células grandes, eosinofilicas, é um tipo de classificação também benigno e podem ser macro ou micro. 
Menor que 1 cm são micronódulos e maior que 1 cm é macronódulo! Os grandes de indicação cirúrgica serão os que terão > 4 cm, 
pelo potencial de malignização interna, ta bom? 
 
 
As DOENÇAS MALIGNAS serão carcinoma papilar, carcinoma folicular, que pode ser minimamente invasivo ou até 
invasivo mesmo; uma variação eosinofilica que é a mesma variação das células de “hoche”? que antes era considerado um agravente 
e hoje não é mais, mas nos sugere acompanhar com muito mais cuidado do que um simples carcinoma papilar, papilar são células 
mais comum da tireoide! Carcinoma medular da tireoide vai ter importância principalmente pela predominância de doença familiar, 
é doença associada a neoplasias endocrias múltiplas. 
 
 
 
 
Carcinoma aplasico é o grande medo, porque ele tem uma tendência de multiplicação absurda e de invasão, tanto local como de 
metastasiar.Típico de paciente que vem com nódulo pequeno e volta com nódulo gigante! Então esse aqui agente geralmente se 
preocupa e se desespera por causa do risco de morte pela metástase precoce por causa do potencial de multiplicação pelas células 
cancerígenas. Temos linfomas primários lá da tireoide, mas também temos as metástases! A lesão MAIS RARA da tireoide é uma 
METÁSTASE, vui gente? Ao contrário do cérebro, que a lesão mais comum dele é a metástase, na tireoide é a mais rara! 
E o que causou o nódulo? Não existe fator determinante, é uma patologia totalmente incerta, só sabemos que possui causa 
multifatorial e que não existe algo específico. Mas sabemos que temos fatores genéticos associados, então quando agente tem 1 
ou 2 pessoas na família com nódulo agente já indica investigar os outros, principalmente parentes de 1º grau! Fatores imunológicos 
são fatores de risco pra tudo né?! TSH é um fator que certamente envolve a formação dos nódulos... Nas áreas insuficientes de iodo 
existem ajustes bioquímicos intensos lá na formação do hormônio que podem interferir pra fazer a manutenção adequada dos níveis 
hormonais, então vai ocorrer uma cascata de ações que no final podem coincidir com a formação dos nódulos! Então pacientes que 
moram em áreas insuficientes de iodo são pacientes de risco pela cascata alterada na formação hormonal, a formação de iodetos é 
alterada, a síntese alterada da tireoglobulina(Tg)... essas áreas de iodo geralmente envolvem tudo isso aqi ou podem ser fatores 
isolados também! A codificação dos ácidos iodatos, o aumento da codificação do T4 em T3. Toda fisiologia do iodeto pode ser 
alterada, todas etapas de organificação, acoplamento, de absorção do iodeto pra dentro da célula...E altas concentrações de TSH 
pq? Pq ele tem a função de estimular a célula da tireoide, a crescer e produzir! E o crescimento exacerbado da glândula pode levar 
a formação de nódulos! A hiperplasia que já é o próprio bócio e a formação de nódulos...e o que iremos fazer? 
Como iremos avaliar esse nódulo? 1ª coisa paciente chegou com nódulo eu preciso saber como tá a função tireoideana 
dele, então não tem como eu mexer nesse paciente se eu desconheço a função tireoidiana! Vamos ter que sempre avaliar se ele 
tem risco ou não de malignidade, seria com a punção; se paciente tem nódulo grande tem sintoma associado? Nódulos > 4 cm 
tendem a desviar as estruturas da linha média do pescoço, então fica esôfago, traqueia desviados. Às vezes é tão grande que 
pacientes tem que dormir sentado por causa da obstrução traqueal. E se paciente tem bócio ou nódulo grande existe a queixa 
estética ne, mesmo que não tenha 4 cm; o paciente pode optar pela cirurgia! 
Se paciente tem nódulo 1ª conduta é mensurar esse TSH! Antes mensuravam a tireoglobulina e calcitonina. A calcitonina 
eu só vou mensurar se eu achar que o paciente tem risco importante de ter carcinoma medular, que é típica de doença familiar, 
são neoplasias endócrinas múltiplas! Já pacientes com nódulos esporádicos não precisam mensurar a calcitonina! Tireoglobulina é 
produzida pela tireoidee vamos usar para fazer seguimento do paciente; em pacientes que retiraram a tireoide também vai servir! 
Como retirei a tireoide e ainda doso tireoglobulina? Provavelmente é uma metástase tardia linfonodal do câncer de tireoide. 
E se o TSH sérico vier baixo? Tenho que saber o T4 livre pra saber se é uma hiperfunção da tireoide subclinica ou 
estabelecida não é isso?! Equanto ao nódulo? Teremos que saber quem está produzindo o TSH...é o nódulo ou a própria glândula? 
Na doença de Graves, a glândula está ativada, o problema é glandular e quando é o nódulo, esse nódulo autônomo não vai ser 
puncionado com punção aspirativa com agulha fina(PAAF) porque esses nódulos muito excepcionalmente serão malignos; na 
cintilografia esses nódulos vão tá produzindo hormônios. 
Se paciente ta com um nódulo, eu peço o TSH e tá baixo, então é um hipertireoidismo né isso?! Na cintilografia se glândula é quente 
e nódulo é frio, esse nódulo agente punciona, é um dos critérios de punção! 
Se o nódulo é quente e a glândula é fria, então o problema é nodular; é o HIPERT 2º a um bócio nodular tóxico, esse nódulo NÃO 
será puncionado pq ele será MALIGNO 
 Se TSH vier normal ou alto agente vai pedir T4 livre pra determinar se tem uma doença de Hashimoto(Hipotireoidismo de 
Hashimoto) não é?! O anticorpo é importante também (anti TPO) pra determinar a causa desse hipotireoidismo, mas não tem haver 
com a produção do nódulo, então agente vai considerar a punção segundo os critérios de aspiração (PAAF). 
 
 
 
 
 
 
Então TSH normal ou alto eu não preciso fazer cintilografia. Se estiver baixo eu preciso dessa cintilografia! Agente precisa descobrir 
quem é o problema, a glândula ou o nódulo por causa do excesso de produção porque? A medicação funciona na doença de Graves 
e é ruim pro nódulo, não o trata e ele precisa de uma conduta definitiva, ou cirurgia ou iodo! Alguns estudos sugerem uma relação 
linear do TSH e neoplasia maligna, esses estudos foram que retiraram a indicação de punção de nódulo quente! Então dizem que 
TSH elevado tem maior risco de câncer, mas isso não foi provado! Foi provado o contrário, que TSH baixo praticamente exclui a 
possibilidade de ser câncer! Tem alguns dados na história clínica do paciente que vão nos deixar atentos para a probabilidade de 
ser câncer; então paciente do sexo masculino é de risco para ter câncer, pacientes muito jovens (crianças ou adolescentes < 20 anos) 
ou pacientes muito idosos(mais de 70 anos) também são fatores de risco. Aqueles pacientes q tem história de exposição à radiação 
ionizante principalmente na infância ou adolescência tem maiores riscos), diagnostico prévio de câncer de tireoide no próprio 
paciente, paciente com histórico familiar (principalmente de 1º grau com câncer de tireoide, e se 2 ou mais casos na família o risco 
é bem mais alto), as síndromes hereditárias.... 
Em especifico condutas quando paciente chegar com nódulos na tireoide. DOENÇA NODULAR DA TIREOIDE. Vamos aprender a fazer 
abordagem inicial com nódulo, detectado ou pcte dizendo a história, saber a característica de malignidade no US, quais as indicações 
pra fazer citologia; lesão que é vista a USG na grande maioria e fica dentro da glândula e eh distinto do parênquima. você classifica 
pela ecogenicidade, ISOECOICOS com a mesma imagem separados por um halo hipoecoico, alguns tem halos HIPOECOICOS e outros 
HIPERECOICOS 
 
Especialmente Carcinoma bem diferenciado da tiróide-95% 
Incidência é de 24 casos para 100.000 habitantes 
4 câncer mais freqüente nas mulheres brasileiras. Se voce passar um USG de 20 a 70% pode ter alguma imagem nodular na tireoide, 
nao significando MALIGNIDADE, somente uma lesao cistica, e está bem prevalente. Uma lesão pequena benigna voce nao faz nada, 
somente acompanhar. Voce tem que saber dierenciar da maligna. 
 
BENIGNA- bocio multinodular, Tireodite de HASHIMOTO, pode ser CISTOS, simples somente com liquido e um pouco de coloide 
torna ele com ecogeneicidade interna e provavelmente coloide mas pode ser hemorragico também. ADENOMAS, macro ou 
microfolicular, CELULAS DE HURTHLE- celulas grnades benignas, podem ser MACRO ou MICRO, menor que 1 cm micro, maior eh 
macro nodulo, grnades maior que 4cm tem potencial cirurgico. 
 
MALIGNA - carcinoma papilar, folicular, uma variação das celulas de HURTHLE, nos sugere acompanhar com muito mais cuidado. 
carcinoma medular tendo predominância familiar, carcinoma anaplasico é o grnade meso pois se viu o nodulo pequeno quando 
volta ele vem muito grande tendo tendencia de multiplicaçao absurda e muita INVASAO e METASTASE. Nao eh um cancer facil de 
lidar, tendo alto risco de morte por metastase precoce. TEm LINFOMAS primarios, lesao mais rara é uma metastase na tireoide. 
pode ser de MAMA, celulas renais 
 
O que causou o nodulo? não existe fator determinante sendo multifatorial não existindo algo especifico que leve, porem tem fatores 
genéticos associados, você investiga parentes de 1º grau na família. Fatores imunológicos são fatores de risco pra tudo. TSH é fator 
que evolve os nódulos. 
Areas insuficientes de IODO pode ocorrer uma cascata de açoes que no final pode coincidir com formação do nódulo, área de 
insuficiência de iodo tem risco pela cascata. Leu os tópicos. o TSH tem ação de estimular a célula da tireoide e esse crescimento 
exacerbado pode levar a formação de nódulos, e a hiperplasia que ja é o próprio bócio também tem formação de nódulos. Precisa 
saber como esta a funçao da tireoide. nao tem como fazer nada sem saber. Avalia se tem risco de malignidade com a punçao em 
casos indicados. Qual tamanho dele? tem sintomas obstrutivos com bocios muito grandes que tende a desviar as estruturas da linha 
media, pode desviar esôfago, traqueia, tendo que dormir sentados pela obstruão traqueal. Queixa estetica tbm onde da pra ver e 
paciente se incomodou e vale a cirurgia pois ele nao quer a ideia e a visao do nodulo. 
 
Como a avaliação clínica nem sempre suspeita da disfunção tiroideana,é necessária a avaliação da função hormonal,através do TSH. 
1ª conduta mensurar o TSH. conduta depende dele. nao se mensura mais tireoglobulina e calcitonina. so se tiver risco importante 
de carinoma medular. Nódulo esporadico nao precisa os dois citados. Tireoglobulina e ptn produzida pela tireoide e ele tem tireoide 
e nao tem como saber. voce usa como criterio de seguimento pra quem retirou e nao eh pra ter mais tireoglobulina...quem esta 
produzindo se foi tirado? pode ser uma metastase tardia. tem que saber como esta o T4 livre se vier tsh baixo; 
Aproximadamente 10% dos pacientes com nódulos solitários apresentam TSH supresso e nódulo hipercaptante. 
 
 
 
 
 
Tsh baixo tem que ver t4 livre pra saber. o t4 livre voce mensura pela clinica do paciente e quanto ao nodulo voce tem q saber se o 
nodulo ta produzindo tsh ou a prorpia glandula. Problema quando nodulo se torna autonomo por aguma razao e ele nao vai ser 
puncionado pois ele NUNCA vai ser maligno. sao nodulos QUENTES, que estao produzindo hormonios. Peço o TSH baixo sendo 
hipertireoidismo, faço a cintilografia com glandula quente e nodulo frio ai voce vai puncionar segundo criterios de punsao se o 
nodulo for quente nao vai ser punsionada pois ele excepcionalmente sera maligno. faz t4 livre pra ver se tem hashimoto e anti TPO 
pra determinar a causa. considerar a punçao segundo os criterios. tsh baixo tem que saber a cintilografia, tem que saber se o 
probelma esta na glandula ou no nodulo. Nodulo precisa de conduta definitiva ou cirurgia ou iodo. 
 
Aproximadamente 1-2% das pessoas submetidas a tomografia por emissão de pósitrons de 2-deoxy-2 (18F)fluoro-D-glicose (18FDG-
PET) por outra razão tem nódulos tireoidianos descobertos incidentalmente, sendo que o risco de malignidade nesses nódulos é de 
aproximadamente 33% e os cânceres devem ser mais agressivos, requerendo pronta avaliação. Quando encontramoscaptação 
difusa à FDG ,está mais comumente relacionada a tireoidite auto-imune 
Sexo masculino é risco, ou muiot idosos e muito novos, exposiçao a radiçao em algum momemto da vida, diagnostico previo de 
cancer da tireoide. parente de primeiro grau com cancer da tireoide. se for duas ou mais afetadas risco eh grande. neoplasi endocrina 
múltipla, doença poliploide, doenças associadas em geral com o cancer. nodulo de crescimento rapido corre risco de ser o 
ANAPLASICO. nodulo endurecido e aderido ao pescoço voce fica preoucipado onde ele pode doer voce fica preocupado pois fala a 
favor de celular cancerigenas. Auem é que vai infiltrar eh o cancer. a doença benigna nao infiltra no maximo comprime. geralemnte 
lifonodos ipslareias com caracteristicas suspeitas. pescoço eh uma cadeia linfonodal, pceitne chega assustado com o linfonodo e 
pode ser eles com metastase ou eles reacionais, o linfonodo com metastase passas a ser mais arredondado, hilo eh periddo ou passa 
a ser todo na lateral e sua vascularizaço eh toda periferico. ja o nodulo a vascularizaçao central nos fala a favor de uma replicaçao, 
DETALHES...Voce fizer um petscan se ele captar na tireoide vai ter que ser investigado. 
# pegou o TSH agora passa pro USG com avaliaçao dos linfonodos, olhando a cadeia cervical anterior pois esta colada na tireoide, 
colocou pra olhar se ele nao descrever é sacanagem. Pede USG cervical pra ele ti descrever tudo. Somente de tireoide ele faz a 
descrição de tireoide se eles estiverem la. Faz em todos que eu acho o que eu ja sei que tem nodulo. USG nao eh exame de rotina 
mas virou. USg da tireoide é rotina hoje em dia da ginecologia. TIREOIDE é vista com USG...TC RNM, petscan nao precisa sendo que 
o USG vai lhe dizer o que precisa. melhor pra tireoide eh USG. Melhor exame pro tórax é TC. 
So pede cintilografia se o TSH for baixo. é um exame caro e dificil. 
 
As síndromes hereditárias de neoplasias como a gente falou como a neoplasia endócrino de alguma coisa tipo 2, sd de pendred?, 
complexo de carver?, doença polipoide familiar são doenças que podem estar associadas ao câncer em geral. O nódulo de 
crescimento rápido, pq esses nódulos corre o risco dele ser anaplasico (anaplasico é o quem cresce muito rápido). 
O nódulo na tireóide é um nódulo fácil de palpar, tu palpa e ele se mexe, ele é fibroelastico, bonitinho, não dói. O nódulo endurecido, 
aderido, que não move de jeito nenhum, que tem dificuldade de mover e se mover dói vc já fica preocupado, é um fator de risco 
também pq fala a favor de cels cancerígenas. 
Quando a gente tem um pct que chega com paralisia da corda vocal daquele lado pq o nervo laríngeo recorrente passa ali pertinho, 
quem vai infiltrar? cels benignas não infiltram, no máximo comprimem, quem infiltra é câncer. Linfonodos associados, geralmente 
ipsilaterais, ao nódulo da tireoide são linfonodos com características suspeitas pq todo mundo tem linfonodo e no pescoço tem uma 
cadeia deles então vc tem q avaliar se é apenas um linfonodo reacionário ou se já tem metástase. Um linfonodo com metástase ele 
tem características próprias ele perde o aspecto alongado e passa a ser arredondado, o hilo do linfonodo que é dentro é expulso 
pela cel cancerígena e ou ele perde o hilo ou ele fica todo na lateral e daí a vascularização desse linfonodo ser toda periférica que é 
ao contrário do nódulo que a vascularização central é o que nos fala a favor de uma replicação. 
Você vai fazer um PET-SCAN no pct pq ele tem um câncer e ele capta cels na tireoide é um achado incidental, mas tem que ser 
investigado sob o risco de ser metástase de outro câncer na tireoide. 
E em seguida? Palpei o pescoço do pct tem um nódulo, já peguei o TSH e agora vc faz a US da tireoide com avaliação dos linfonodos, 
pede ultrassom cervical pra esses pacientes com nódulos ou suspeita. Não é um exame de rotina, mas parece q ta virando 
(principalmente na ginecologia). Tireoide é vista segundo ecogenicidade então não precisa fazer ressonância, nem tomografia, nem 
patch scan. Alguem pergunta de cintilografia: Só peço cintilografia se meu TSH for baixo, pq é caro, difícil de encontrar, tem péssimo 
acesso e demora. 
 
CINTILORAFIRA só se o TSH for BAIXO! 
 
Detecção de nódulos no US eu tenho sensibilidade de 95% que é feito com palpação anormal ou quando sabe que o pct tem a 
doença. Acontece tbm em ultrassom de carótidas e vir no exame “nódulo na tireoide, sugiro avaliação”, é um achado incidental 
então eu tenho q pedir um ultrassom especifico da tireoide para avaliar melhor as características desse nódulo e se há outros. 
 
 
 
 
Mesmo se o nódulo for frio na cintilografia tem q pedir o ultrassom. Se tiver o TSH baixo e palpar o nódulo vc pode até pedir os 
dois juntos, mas não pode deixar de pedir o ultrassom pq vc vai usar o ultrassom tanto pra avaliar as estruturas adjacentes 
principalmente os linfonodos como também preciso avaliar as lesões, preciso saber se aquilo é um cisto, se o cisto é simples ou 
complexo, se é septado com suspeita de degeneração hemorrágica, ou se tenho um nódulo, se ele é solido, misto, heterogêneo, 
qual a ecogenicidade dele ou se são pseudonodulos. As características dos nódulos é a principal avaliação no US. Preciso 
acompanhar também pra saber se esse nódulo cresce, pq é um fator de risco. Outro uso do US é guiar procedimentos, essa punção 
do nódulo muitas vezes precisa ser guiada pela ultrassonagrafia; Alguns procedimentos terapêuticos também podem ser guiados 
que é em cisto quando ele é grande e vc vai la aspirar o liquido, se recidivar vc tem q alcoolizar o cisto guiado pelo ultrassom. 
Então quais achados no ultrassom vão me despertar pro risco de malignidade? A hipoecogenicidade é um fator de risco e quanto 
mais acentuada essa hipoecogenicidade maior o risco, Microcalcificações ou calcificações finas (calcificações grosseiras são 
características benignas), Margem irregulares/lobulados/parecendo uma flor são mais preocupantes pq nódulo tem q ser 
redondinho bonitinho bem delimitado, a Vascularização é outra característica pq quando ele não tem vascularização ou a 
vascularização é periférica é um nódulo praticamente benigno, agr quando o nódulo tem vascularização central e que a central se 
torna mais intensa q a periférica é um risco de câncer. Outra coisa q a gente vai avaliar é o DIÂMETRO, quando o nódulo tem 
margens irregulares e disformes a gente avalia o diâmetro anteroposterior dele ser MAIOR que o diâmetro transverso, então é 
um nódulo mais alto do que largo seria uma bananinha quase, seria como um linfonodo dentro da tireoide e é um nódulo q a gente 
vai ficar preocupado também. Então guardem isso: MAIS ALTO DO QUE LARGO, não é redondo. E os linfonodos cervicais são as 
características que já citei pra vcs. 
 
O padrão ultrassonográfico ele vai conferir se tem risco de malignidade e a gente vai juntar o tamanho do nódulo com o que a gente 
viu no ultrassom e as características para avaliar a conduta e a punção (PAAF) com o ultrassom. O radiologista que faz esse exame, 
mas o endócrino também pode fazer, tem o curso de ultrassonografia e punção e o endócrino pode fazer o exame. E a punção é o 
método de escolha pra avaliar esses nódulos que tem risco de malignidade. Quando o nódulo é palpável e que ele é todo sólido na 
ultrassonografia você pode fazer a punção sem ser guiada, agora a maioria dos nódulos não são assim, o nódulo q é heterogêneo, 
que é cístico, que tem muito mais liquido q a parte densa e nódulos q n são palpáveis precisa do ultrassom. 
 
A punção é o método de escolha para avaliar esses nódulos que tem suspeita. Quando que eu vou pedir uma punção guiada por 
ultrassom? 
Nódulo palpável e que na US ele é todo sólido, você pode fazer sem US. Agora a maioria dos nódulos não são assim. Nódulo que é 
heterogênio, cístico, que tem muito mais líquido do que a partezinha densa ou nódulos que não são palpáveis precisam de US. 
Nódulo hipoecoico com degeneração cística:se tu for puncionar sem US o azar de voce puncionar a parte líquida é muito grande. 
 
Nódulos localizados na parte muito posterior ou inferior da tireóide deve usar o ultrassom. 
Quando iremos puncionar? Nódulos MENORES que 5mm NÃO são puncionáveis (NÃO IMPORTA A CARACTERÍSTICA DO NÓDULO-
MENOR QUE 5MM NÃO PUNCIONA). Nódulo com 5mm ou mais e que tem características suspeitas no US iremos puncionar. Nódulo 
de 6mm e com microcalcificação tem q puncionar. Ou então o risco de malignidade também pela clínica..uma criança tem um 
pescoço pequeno e que tem um nódulo de 8mm tem que ser puncionado pelo fator de risco da idade. E os outros nódulos? Não 
tem o fator de risco nenhum, então vamos punciona-los de acordo com o tamanho: nódulos hipoecoicos a partir de 1cm será 
puncionado. 
 
Os nódulos ISO ou HIPERecoicos só serão puncionados quando tiverem 1,5cm ou mais. Tem uns nódulos mais complexos (com 
degeneração, todo heterogêneo dentro-caracteristica bem típica=espongiforme(muito pouco provável de ser câncer, só punciona 
se for > 2cm)). 
 
Se a gente viu um linfonodo suspeito ai a gente vai puncionar também o linfonodo e a citologia do aspirado do linfonodo porque eu 
preciso saber. Tem outra coisa que a gente vai fazer, além da citologia e do aspirado do linfonodo, é importante saber a tiroglobulina 
no aspirado quando o linfonodo for suspeito de cancer. Porque não é pra ter tiroglobulina (so deve ter na tireoide) no linfonodo. Se 
tiver tiroglobulina no linfonodo é metástase de CA. 
 
Um bócio multinodular (ex:6 nodulos) como vou fazer a punção dele? E agora? Se tiverem mais de 1cm hipoecoicos...se tiver 5 
nodulos iguais so punciona 1 e o maior deles. Se eu tiver 2 nodulos com mais de 2cm posso punciona os 2. Mas ai se tiver de vários 
tamanhos: 1cm, 0,8cm, 1,5cm e 1,8cm. Eu vou puncionar só o MAIOR. Mas se tiver vários nódulos com mais de 2cm é bom a gente 
puncionar pelo menos 2 deles. 
 
 
 
TODO NODULO SUSPEITO MAIOR QUE 5mm TEM QUE SER PUNCIONADO. 
Nódulo quente não punciona independente do tamanho dele - ouvi isso? Resp: não é puncionavel. Nódulo quente a gente vai tratar 
como de acordo com nódulo toxico. 
Nódulo so é quente se tiver hiperfunção. Tem que pedir TSH. So é quente se tiver excesso hormonal, ou a tireoide ou o nódulo. 
 
TODO NODULO > 2cm TEM QUE SER PUNCIONADO! 
E quando eu puncionar o que eu vou receber? Eu vou receber uma classificação chamada de BEtesda da citologia. Essa classificação 
vai de 1 a 6. Quando a gente pede punção a gente pede a punção e a citologia! 
 
 
 
Tipo 1=amostra não diagnostica (não foi coletado material suficiente para ser estudado) 
 
Tipo 2=tipo BENIGNO, so tem células benignas (todas com a bela arquitetura da tireoide) 
 
Tipo 3=nódulo inderteminado. Tem o nódulo com células bonitinhas, arrumadas mas tem outras que são meio estranhas 
(disformes) mas “tem uma característica de câncer” – não sabe dizer se tem ou não. Aqui eu tenho material suficiente para avaliar. 
 
Tipo 4=Adenoma folicular e a neoplasia folicular a gente não consegue determinar na citologia, então eu preciso das características 
histológicas para poder diferenciar. So vou saber se é adenoma ou carcinoma depois de fazer a biopsia! 
 
Tipo 5=células tem ALTA SUSPEITA de MALIGNIDADE. Tem um conjunto considerável de características histológicas de suspeita de 
malignidade. 
Tipo 6=já tem inclusive os corpos pzematosos que são patognomonicos do CA de tireoide. 
 
Eu tenho uma estimativa de malignidade na citologia: 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA 
 
Na tipo 1- suspeita de CA entre 1-4%.mas dos pcts que vao pra biopsia desses pcts 20% são canceres 
Tipo 2 – menos de 3% de chance de ser CA –NÃO MEXE NO NODULO PQ O RISCO DA CIRURGIA É MAIOR DO QUE O RISCO DE SER 
CANCER. Tem 97% de ser Benigno. 
 
Tipo 3 – citologia discordantes. A citologia sugere até 15% e quando vao pra biopsia uma boa parte vai até 40% de ser ca (mudando 
a conduta) 
 
Tipo 4 (tipo folicular) – até 30% de ser CA maligno (se deve fazer o estudo molecular nesses pacientes-. Ate então indica cirurgia 
(tira so o lado que tem o nódulo). 
O método AFIRMA vai fazer avaliação desses nódulos e vai ver se tem as mutações moleculares típicas de CA e se não tiver o pct 
não vai pra cirurgia. O método AFIRMA vai reclassificar esses nódulos (tipo 3 e 4). 
Tireodectomia subtotal(tira o lobo acometido e o istmo). Ai os pacientes conseguem, com um único lobo, ficar bem pro resto da 
vida. Mas se tirou a tireoide toda tem que tomar remédio. 
 
Tipo 5 e 6 vao p cirurgia!TIPO 5 (70% DE SER CA)E 6(99%) VAO PRA CIRURGIA 
 
 
 
 
 
 
 
Citologia não diagnostica. O que eu vou fazer com esse paciente que tem uma citologia não diagnostica? Eu vou repetir a punção 
entre 3 e 6 meses e é o mesmo tempo que eu tenho que reavaliar o nódulo. 
 
 
 
O nódulo que tem varias citologias não diagnosticas... o que vou fazer com ele? Se ele não tiver outras características suspeitas..se 
ele é hipoecoico e tem 1,5cm e 2 punções são BETHESDA 1. A probabilidade de ser ca é pequena, de até 4%. Mas se o nódulo é 
multilobulado, irrigação central e veio BETHESDA 1 de novo a gente manda pra cirurgia pra avaliar pq se tem fator de risco. Pq se 
tiver fator de risco manda pra cirurgia pq o nódulo pode não ser teu colega ne. 
 
 
O crescimento também vai indicar. Se ele crescer mais de 20% em um das dimensões. Esses nódulos que estão crescendo a gente 
sempre vai mandar pra cirurgia tb. Mesmo sendo BETHESDA 1, pq o crescimento é um dos fatores de risco. Ai a gente vai 
acompanhar esses pacientes. 
 
E se o paciente não quiser operar? Não tem problema nenhum. Recomenda-se que se opere mas se o pct tem muito risco clinico, 
idoso, coronariopata, já revascularizou...gente bora tomar cuidado. O CA de tireoide é bem tranquilo. 
 
Citologia BENIGNA: Nódulos com duas citologias benignas a gente não precisa nem ficar acompanhando com ultrassom o tempo 
todo. Meu Deus eu já fiz punção 2x desse nódulo porque achei que ele tinha ido pra um serviço eu achei que era Bethesda 2 eu fiz 
de novo deu Bethesda 2, não precisa nem ficar de 6 em 6 meses fazendo ultrassom basta de ano /ano. Algumas escolas recomenda 
inclusive a cada 2 anos. Só pra acompanhar o crescimento porque o crescimento eu preciso acompanhar. Geralmente eu acompanho 
anualmente. Eu fiz a punção é benigna mas o nódulo tem uma vascularização central gente daqui a um ano a gente pode repetir 
essa punção ela sendo benigna porque o nódulo tinha algo de suspeição cancerígena. Nódulos com baixa suspeição tu só vai repetir 
essa punção se ela crescer. E os de baixa até intermediaria... Ao invés de ter um fator de risco tem 2 fatores de risco. Porque com 
alta suspeição ele vai ter varias características mesmo, nenhuma característica bonita nele: as bordas são irregulares; ele tem 
calcificação interna; ele tem vascularização. Nódulo que você fica assim, a é hipoecoico, já tem mais de 1 cm, tem vascularização, 
você fica assim pra intermediário. Esse nódulo a gente vai repetir o ultrassom e se associado a isso tiver crescimento a gente vai 
fazer uma nova punção. Eu fico acompanhando esse nódulo Bethesda 2 com ultrassom, a única recomendação é se ele tiver 
suspeição de ser maligna eu faço uma nova punção dele. Só uma coisa que isso aqui é importantíssimo vocês vão encontrar. A gente 
não faz tratamento supressivo com hormônio tireoidiano pra paciente que tem doença benigna da tireoide. Tu acompanha o 
nódulo. Então, está proscrito você gera uma doença muito mais grave no paciente que é o hipertireoidismo e não bloqueia o 
crescimento do nódulo. E se for mulher ainda ganha uma osteoporose. O risco de fibrilação atrial e arritmia, então isso é PROSCRITO. 
Mas eu digo pra vocês toda semana eu recebo pacientes com doses supressivas de hormônio tiroidiano em vovozinhas. 
 
Citologia MALIGNA: O paciente vai pra TIREOIDECTOMIA TOTAL. Gente tem paciente que tem uma citologia maligna, tem câncerde tiroide, só que as vezes o paciente não tem condição cirúrgica. Ele tem câncer mas ele tem outras condições clinicas muito mais 
graves que vão mata-lo na mesa cirúrgica. Tu vai mandar ele pra cirurgia? Não. 
Na categoria indeterminada que eu tava falando pra vocês tipo 4, que a gente não sabe se é câncer ou se não é. E no tipo 3 porque 
tem célula que é bonita e tem célula que é feinha. 3 e 4 Bethesda um pouco menos de 40% desses paciente serão câncer e cerca de 
60% deles serão doença benigna. Existe uma opção pra saber se manda ou não esse paciente pra cirurgia que é o MÉTODO AFIRMA 
que é feito no Hospital Fleury em SP, esse exame é caríssimo. Pra nossa realidade de Piauí os pacientes são mandados pra cirurgia. 
 
Porque se eu pudesse fazer um método afirma em um nódulo tipo 4, o exame não indica nenhuma condição de malignidade, logo 
esse nódulo é diagnostico de benignidade pelo método afirma; ou então o contrário esse nódulo tem características de malignidade 
esse paciente vai pra cirurgia. É como se a probabilidade subisse pra mais de 70%, entre 70 e 99% de chance. É como se ele fosse 
reclassificado entre os tipos 5 e 6 ou então o tipo 2 de Bethesda. O aumento dos custos por conta das cirurgias desnecessárias, é 
aquela historia faço a tireoidectomia subtotal, poxa mais ai vem um câncer, dai a gente tem que totalizar a cirurgia. Aumenta muito 
a morbidade do paciente, risco de ter as complicações cirúrgicas. Além de tirar a tiroide que leva ao hipotireoidismo, eu tenho o 
hipoparatireoidismo porque as paratireoides tão lá coladinhas na tireoide. Gente hipocalcemia mata, e mata fácil. 
 
 
 
 
 
 
 
E quando eu tenho a indeterminada (tipo 3) a gente vai repetir essa punção, assim como a gente repete lá na tipo 1. Tipo 1 e tipo 
3 a gente vai repetir essa punção entre 3 e 6 meses. Geralmente eu dou a liberdade pro paciente voltar entre 3 e 6 meses. Se eu 
vejo que o nódulo é muito feio eu peço pra voltar com 3 meses. No caso seria a lobectomia a cirurgia do paciente Bethesda 3. 
 
 
Só falando aqui quando a citologia sugere neoplasia folicular que é o tipo 4, categoria 4 de besthesda, a CINTILOGRAFIA COM RADIO 
IODO É ÚTIL. Porque se o nódulo for hipercaptante mesmo sem ter alteração da função da tireoide a gente não precisa fazer nada 
pra esse nódulo. 
 
Citologia é suspeita pra malignidade. Não tem certeza mais é suspeita pra malignidade. Tipo 5. A gente vai fazer a cirurgia que é a 
tireoidectomia total. E sempre que a gente vai mandar um paciente pra cirurgia a gente tem que avaliar o risco cirúrgico desse 
paciente certo? 
 
E tipo 6 eu já tinha dito pra vocês que ia ne? Independente. 
Aqui eu botei um organograma com exatamente o que eu expliquei pra vocês. Esse organograma é do consenso brasileiro. 
 
Paciente com TSH baixo vai pra cintilografia. 
Se o nódulo for hipercaptante eu não vou fazer nada. 
Se o nódulo for hipocaptante eu vou fazer a punção. 
TSH normal ou alta a gente vai fazer a punção dos nódulos que estão indicados a punção. Se não tiver indicado não faz nada. 
 
Quem for pra punção: 
Se for benigno: vai só tratar se tiver doença na tireoide então no nódulo não, e seguir com o ultrassom. 
Se for suspeito pra malignidade ou maligno: o 5 e o 6 vão pra cirurgia e a cirurgia é total. 
O folicular que é o tipo 4 esse é o que vai pra cintilografia. A cintilografia hipercaptante a gente não faz nada. O hipocaptante vai 
pra cirurgia . É um outro jeito que a gente pode indicar cirurgia pro tipo 4 já que a gente não pode manda-lo pro “Afirma”. 
 
A tipo 3 e a tipo 1: eu não consegui amostra satisfatória, ou eu consegui satisfatória mas não consegui dizer o que era, a gente vai 
fazer uma nova punção após 3 a 6 meses. Se resultado vier nódulo pequeno (menos de 2cm), não tem suspeita clinica eu vou 
acompanhar por US. Se mesmo depois da nova punção der nódulo continuar indeterminado ou sem material suficiente, mas o 
nódulo é grande ou tem alta suspeição clinica ele vai pra cirurgia!!! 
E qual é a extensão dessas cirurgias? Eu tava falando pra vocês, sumariamente os tipos 5 e 6 já são a tireoidectomia total, ta bom? 
Quando a doença nodular é BILATERAL também vai pra TIREOIDECTOMIA TOTAL, poxa mais o nódulo que eu tou suspeitando é do 
lado direito, mas o do outro lado também pode ser... Então se eu tenho vários nódulos dos dois lado da tireoide ele vai pra cirurgia 
total. 
Paciente que tem historia de risco importante já fez radiação. Eu tinha outro tipo de câncer fiz uma radiação do pescoço. Quem fez 
radiação esta a risco de ser câncer esse paciente também vai pra tireoidectomia total. Os nódulos muito grandes > 4 cm ou mesmo 
que não seja maior que 4 cm mas ele tem uma alta suspeição clinica. Mesmo não tendo um resultado suspeito ou confirmatório de 
malignidade. A gente vai mandar esse paciente pra tireoidectomia total. Ta bom? 
 
A lobectomia a gente so vai fazer quando o paciente tem a doença esporádica só num lado, quando o nódulo é < 4cm, não tem 
características suspeitas. Ou então a gente vai fazer a cirurgia porque deu bethesda 3 duas vezes. Ou então eu vou fazer a cirurgia 
mas não tou tão satisfeito a gente pode fazer só a lobectomia se for só de um lado. Dos dois lados sempre vai ser total. 
E como a gente vai seguir esse paciente? Paciente com carcinoma diferenciado da tireoide se eu fiz uma lobectomia e a biopsia veio 
câncer a gente vai ter que totalizar. E ainda limpar os linfonodos da região anterior do pescoço. Em seguida a cirurgia o que eu vou 
fazer com esse paciente? Os pacientes eles são muito simples a maioria dos nossos pacientes. Então como que você vai explicar 
câncer com palavras tão diferentes pra esse paciente? Então a gente tem que ser bem explicativa com esses pacientes. E quando a 
gente fala em câncer todo mundo se desespera. O câncer da tireoide é um câncer que tem tudo pra ser muito tranquilo!!! 
Compara a cirurgia com varrer a casa e o iodo com passar o pano na casa. 
Como a gente vai seguir esse paciente? 
 
Paciente com carcinoma diferenciado da tireoide se eu fiz uma lobectomia e a biópsia veio câncer, a gente vai ter que totalizar. 
Voltar pra fazer cirurgia e ainda limpar o setor anterior do pescoço, região cervical anterior. Todos os linfonodos deverão ser 
retirados para avaliação por biópsia. Depois da cirurgia, o que eu vou fazer com esse paciente? Câncer de tireoide é para ser muito 
 
 
 
 
tranquilo. Morre com a história, mas não morre do câncer. Em geral são pacientes pobres, tem que explicar tudo muito bem 
explicado para eles. 
O que é o iodo? Para explicar ao pcte: a gente varre a casa e depois passa o pano, o iodo vai passar o pano na casa. Vai terminar de 
limpar tudo que a gente não viu. Porque o que q acontece? Na cirurgia a tireoide é retirada , mas tem algumas células que ficam no 
leito tireoidiano. Vc não consegue raspar microscopicamente o leito tireoidiano. 
 
 
 
O que o iodo faz? As células tireoidianas se alimentam de iodo e o iodo é o iodo radiativo, é o iodo-131. Ele é marcado.Fica no corpo 
por até 6 meses e simplesmente vai terminar de destruir todas as células . Vai fazer uma lise em todas as células que restaram. 
Paciente com câncer geralmente vai precisar fazer iodo. Pct com câncer, vai ser classificado de acordo com o risco de recorrência 
em muito baixo risco , baixo risco , risco intermediário e alto risco de recorrência. 
 
Os pctes que tem muito baixo risco de recorrência não precisam de iodo. Porque era um microcarcinoma , apesar de o nódulo ter 
1,2cm, o câncer mesmo tinha 0,4 cm, o que tinha de tumor não invadiu cápsula de tireoide, não invadiu nem a cápsula do nódulo, 
não tem nada comprometido, não tem nenhum linfonodo comprometido. Não precisa de iodo. 
Os pcts de baixo risco a gente costuma mandá-los para 30 ... de iodo. 
Pctes de intermediário e alto recebem 100 ... de iodo. 
Paciente que tem metástase a distância vai receber 150... de iodo.Para fazer 200 que é dose máxima permitida, deve ser um câncer a distância tipo câncer ósseo que está na tíbia, na costela... Um 
câncer de tireoide para fazer essa dose. Pq a gente faz a cintilografia, a pesquisa de corpo inteiro (PCI) e tem captação de iodo nesses 
locais. Como é que eu tenho captação de iodo na costela?? Tem metástase ali. E tem que tratar porque esses cânceres são efetivos 
(?). Vai ser com dose bem alta, bem alta que é 200. Não existe dose maior hoje porque o risco ao qual o pcte é submetido, as 
glândulas salivares, as captações em outras áreas que são fisiológicas, tem muito risco, risco de lesão medular. Pcte tbm tem uma 
dose máxima de iodo. O pcte só pode receber na VIDA , hoje, 600mci(mili de iodo (tem que somar TUDO que ele recebeu na vida) 
. Não pode receber mais que isso. Da anemia aplásica. 
 
 
Eu faço a PCI, eu sei que vai captar no leito, ta ótimo se for só no leito., vamos fazer só a dose supressiva . Esse pcte tem uma dose 
alvo de tsh , porque eu preciso mantê-lo supresso principalmente nos dois primeiros anos. E a gente vai só ajustando essa dose. O 
que vai fazer eu mudar o alvo é o reestadiamento do paciente. Fazer TNM, mas principalmente a classificação de risco de recorrência 
do câncer de tireoide. Aqui tem informação demais pra vocês, não entra na pratica de vida de vocês. 
A gente sempre reestadia o pcte quando ele volta, porque é o estadiamento atual , é a presença ou não de doença atual que vai me 
dizer o alvo do TSH. TSH de pct q teve câncer nunca vai ser maior que 2. Vai ser entre 0,5 e 2,quando ele ta bem. 7 anos depois de 
o pcte ter tido câncer aparece uma metástase ...O que eu faço com o TSH? Volto a descer para supressão (menor que 0,1). Se eu 
reestadiar e tiver metástase é de alto risco, pq meta é de alto risco. Então a gente vai mudar o alvo do tsh no seguimento. Paciente 
simplesmente tem uma lesão que não é captante .VC desconfia que tem câncer, tem tireoglobulina elevada, mas faz a PCI e não 
pacta nada . Tem q fazer petscan nesse paciente. Todas as células usam e precisam de glicose, né? Então a glicose marcada , só pra 
fazer o petscan. E capta. Não captou iodo ,não responde a iodo. Se captou só a glicose, esse câncer desdiferenciou . Ele não vai mais 
responder. Sai do endocrinologista e vai para o oncologista. Porque vai precisar da radioterapia . São os tumores que vão para o 
oncologista: os não ressecáveis e os que não respondem ao iodo. 
Não entrei no outro estadiamento porque é muito complexo, que é segundo o risco de recorrência. 
O TNM classifica os canceres e os pacientes de acordo com o risco de morte. No câncer de tireoide além do risco de morte, vai 
classificar tbm em estágios clínicos e hoje o mais utilizado é o de risco de recorrência, pq o risco de morte é baixo. O rico de 
recorrência é quem vai coordenar e ditar o manejo. 
 
Para a GESTANTE é outro tipo de acompanhamento de nódulo. Uma gestante q eu acho q ela precisa operar porque o nódulo é 
grande e é compressivo a gente vai operar no 2º trimestre da gestação, sempre (entre 20 e 24 semanas). Tudo que for intervir na 
gestante que diz respeito a cirurgia é no 2º trimestre. IODO NUNCA! O iodo mata tudo. A tireoide dela e a do bebe. Não faz sob o 
risco de malformações e de morte fetal. Se puder postergar é o ideal. Tanto para proteção dela quanto do bb. Eu fiz uma punção e 
deu maligna. Pcte já ta no terceiro trimestre da gestação, não mexe mais não. Toma só cuidado com a dose do hormônio. Pode até 
fazer hormônio mas não pode fazer dose supressiva porque se não interfere na gestação tbm. Espera o bb nascer, já ta pertinho, 
agora pariu não vai nem amamentar porque já vai fazer a cirurgia e o iodo. Se descobrir no primeiro trimestre e for maligno, a pct 
não vai querer ficar com isso, vai querer operar no segundo trimestre. Mas tbm pode aguardar o final da gestação. 
 
 
 
 
Coloquei o manejo do pct com carcinoma. A gente faz a tireoidectomia do pct. Pct de muito baixo risco, não precisou de iodo. Eu 
vou manter o tsh dele dentro do limite inferior da normalidade (entre 0,5 e 2). Pcte foi para o iodo e na PCI PÓS-DOSE não tinha 
nada , só tinha aquela captação no leito que é normal. O pcte é de baixo risco , eu vou manter o TSH dele subnormal (entre 0,1 e 
0,5) . E se o pct for de alto risco (TSH < 0,1), supresso mesmo. Pct com metástase já é de alto risco, o TSH dele tem que ser supresso. 
Na avaliação de controle, nas consultas subsequentes de 3 em 3meses no 1º ano, no 2º ano se tiver tudo bem pode deixar de 6 em 
6. A gente sempre vai acompanhar esses pctes com a tireoglobulina e a antitireoglobulina. Pq? Se não tem mais tireoide, não é para 
ter mais tireoglobulina. A antitireoglolina tende a cair pq eu não tenho mais tireoide. Em 2 anos, ela some. A gente vai avaliar o 
pcte, até tem uma tireoglobulina um pouco elevada, mas não tem nenhuma doença aparente. Eu não tenho nada em linfonodo, 
 
 
 
pedi uma tc de tórax não tem nada no tórax, pescoço limpo. Com uma tireoglobulina supranormal. Eu detecto, mas é um nível muito 
baixo, ta menor do que 10. Fica ali entre 0,2 e 2 geralmente. A gente vai só manter o pct , se for de baixo risco do mesmo jeito, 
com TSH subnormal. De alto risco com TSH supresso. Eu posso só acompanhar pq não tem doença aparente. Agora se eu tiver um 
linfonodo, por exemplo, com suspeita a gente vai puncionar e dosar tireoglobulina tbm ou se eu tenho doença pulmonar. Doença 
pulmonar gente faz iodo, pescoço faz cirurgia. Tem que retirar os linfonodos. 
 
Paciente que entra em remissão completa, eu já tenho mais de 5 anos, é um paciente que era de baixo risco, nunca teve uma 
tireoglobulina elevada, nunca teve uma pci(pesquisa de corpo inteiro) detectando nada, é um pcte q a gente vai manter no limite 
inferior da normalidade (entre 0,5 e 2). Os pacientes de alto risco, o máximo q eu posso fazer com ele (?) ele era de alto risco, mas 
nos reestadiamentos, ele teve uma remissão completa. Resultado perfeito. Eu vou deixar o tsh dele entre 0,5 e 2? Nunca!! Pq ele 
era de alto risco. Vai ficar no máximo entre 0,1 e 0,5. 
FIM.