ESTUDO DIRIGIDO ATENÇÃO

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ESTUDO DIRIGIDO. NEUROPSICOLOGIA 
ATENÇÃO
A avaliação da atenção exige do examinador algumas cautelas (Mattos, 2000). A primeira delas é a necessidade de se investigar diferentes fatores (muito frequentes no cotidiano) que podem influenciar o exame dessa complexa função, como, por exemplo, cansaço, sonolência, uso de substâncias psicoativas e álcool, dentre outros. 
Em segundo, há a necessidade de considerar que os níveis atencionais variam ao longo dos dias e, frequentemente, ao longo de um mesmo dia: o desempenho deficitário em um momento isolado não necessariamente implica comprometimento significativo dessa função. 
Em terceiro, o que se entende por atenção compreende aspectos cognitivos diferentes que podem exigir tarefas específicas para sua avaliação. A atenção sustentada, por exemplo, exige testes necessariamente mais longos (mais raramente encontrados na prática clínica); alguns transtornos primários de atenção, como o transtorno do déficit de atenção hiperatividade (TDAH), se caracterizam por variabilidade da resposta ao longo do tempo, exigindo não apenas testes mais longos como também divididos em blocos para análise comparativa. Por último, cumpre ressaltar que vários autores consideram a atenção (ou, pelo menos, alguns de seus aspectos) como uma função executiva, devendo, portanto, ser interpretada no contexto dos demais déficits que ocorrem nas síndromes disexecutivas.
Uma das características da atenção é a dependência do interesse e da necessidade em relação à tarefa em questão.
A atenção tem sido concebida como um fenômeno complexo que compartilha limites com habilidades perceptivas (visuais, táteis, etc.), memória, afeto e níveis de consciência. A avaliação da atenção é obrigatória em qualquer exame neuropsicológico, devendo, inclusive, preceder a das demais funções.
Existem diversas definições de atenção, e os diferentes termos utilizados por diferentes autores são frequentemente empregados de forma indistinta. Visando padronização, no presente capítulo, abordaremos cinco aspectos, descritos a seguir:
Alertness ou arousal, que pode ser traduzido como nível de alerta ou ativação. Ela foi descrita em termos de dois mecanismos relativamente distintos. O tônico* refere-se a um mecanismo sob controle interno, amplamente fisiológico. Ele regula a res-ponsividade global à estimulação ambiental, incluindo o ciclo sono-vigília, o nível de vigilância e o potencial para “focalizar”. Corresponde à intensidade em que o indivíduo está acordado, alerta, pronto para emitir uma resposta. A ativação fásica* refere-se a modificações momentâneas na responsividade, frequentemente sob controle do meio. Ela “dirige” a atenção para qualquer ponto dos campos interno ou externo. Os demais parâmetros dependem da integridade desses dois mecanismos.
Seletividade. Um dos parâmetros tradicionalmente associados à atenção é a seleção de parte dos estímulos disponíveis para processamento enquanto se mantém os demais “suspensos”. A importância da seletividade é a necessidade de não se processar tudo aquilo que nos é apresentado nos campos visual ou auditivo, havendo, portanto, necessidade de direcionar o foco para os estímulos relevantes.
Alternância. Corresponde à capacidade de alternar entre um estímulo ou conjunto de estímulos e outro, ou entre um tipo de tarefa e outra, sucessivamente.
Divisão. Corresponde à capacidade de focar em dois estímulos distintos simultaneamente.
Sustentação. Corresponde à capacidade de manter o foco atentivo em uma determinada atividade por um tempo mais prolongado com o mesmo padrão de consistência; este aspecto engloba tanto a quantidade de tempo na qual o indivíduo conseguirá manter o foco, como também a consistência de resposta durante este intervalo.
A capacidade de seletividade e a alternância estão intimamente associadas à ativação fásica; a sustentação está intimamente relacionada à ativação tônica, embora dependa da integridade da primeira. Na grande maioria de tarefas que exigem atenção, mais de um aspecto está presente, além, naturalmente, de haver participação de outras funções cognitivas, como percepção visual ou linguagem, por exemplo.
A lentidão para fornecer respostas pode ocorrer secundariamente a déficits de atenção sustentada, como no caso de portadores de TDAH, em que o tempo de reação pode aumentar com o andamento da tarefa, algo que se associa a dificuldades para sustentar a atenção. É comum também observar variação do tempo de reação ao longo de testes de sustentação da atenção, como, por exemplo, em testes de desempenho contínuo (CPT-II, por exemplo).
Podemos observar diferentes padrões de desempenho em testes de sustentação da atenção: 1) aqueles indivíduos que apresentam tempo médio de reação elevado (lentidão) com poucos erros por ação; 2) indivíduos com respostas rápidas, mas que apresentam elevado número de erros por ação (impulsividade).
Naturalmente, a avaliação qualitativa também deve fazer parte do exame da atenção. Sabemos que testes neuropsicológicos são mensurações realizadas em situações de laboratório (isto é, situação artificial dentro de um consultório) e nem sempre representam as reais demandas da vida do paciente (validade ecológica). Portanto, deve-se sempre considerar as queixas e observar o comportamento em diferentes momentos da avaliação (mesmo naqueles em que não há administração formal de testes). 
INTERPRETAÇÃO DA NATUREZA DOS DÉFICITS 
O neuropsicólogo deverá indicar se o déficit observado é clinicamente significativo e qual sua origem provável (primário – como no caso de TDAH – ou secundário – como no caso de TCE). Uma das maiores dificuldades na avaliação da atenção se deve à frequente demanda de se estabelecer a etiologia de tais déficits. Por exemplo, alguns estudos demonstraram que relatos de pais e professores acerca de crianças e adolescentes com transtornos de ansiedade ou depressão indicavam claramente problemas significativos de concentração e de memória.
NEUROFISIOLOGIA 
Existem três grandes circuitos envolvidos na neurofisiologia da atenção.
O primeiro deles é a Rede de Atenção Visual, assimétrica (com dominânciaà direita), que envolve o lobo parietal direito, os colículos superiores e o núcleo pulvinar do tálamo.
O segundo circuito envolvido é a Rede Executiva, envolvendo o giro do cíngulo. Uma vez que a atenção mudou para um novo foco e o conteúdo visual foi “transmitido”, a rede executiva entra em funcionamento, trazendo o estímulo para a “consciência” (reconhecimento consciente).
O terceiro circuito é a Rede de Vigilância, responsável pela manutenção do estado de alerta. Também é uma rede assimétrica, envolvendo os lobos frontal e parietal direitos. 
TESTES MAIS COMUMENTE UTILIZADOS 
Stroop (Trenerry et al., 1989): Este teste é reconhecido como uma prova de seletividade da atenção, em uma tarefa que envolve também controle inibitório.
TAVIS-3 (Coutinho et al., 2008): Consiste em um teste computadorizado para avaliação da atenção que avalia separa damente os aspectos da seletividade, da alternância de conceitos e da sustentação da atenção visual, fornecendo escores de tempo médio de reação, número de erros por omissão e número de erros por ação para cada um desses aspectos.
CPT-II (Conners, 2002): Trata-se de uma tarefa computadorizada de longa duração na qual o examinando deve reagir a estímulos transitórios que aparecem no centro da tela. A versão mais utilizada atualmente é basicamente um teste de sustentação da atenção e do controle inibitório, tendo em vista sua configuração que favorece erros por ação, pois o examinando deve reagir a todos os estímulos, exceto ao estímulo alvo.
Teste de Atenção Concentrada (AC) (Cambraia, 2004): Consiste em uma tarefa de lápis e papel na qual o examinando deve marcar o estímulo alvo dentre diversos outros estímulos distratores. Esse é o modelo geralmente seguido por outros testes de cancelamento.
Indice de Resistência à Distração do WISC (Figueiredo, 2002): Trata-se de um índice resultante da junção de dois subtestes desta bateria (span de dígitos
e aritmética). Deve-se ressaltar que nenhum desses subtestes é uma medida específica de atenção, embora sejam dois testes dependentes desta função.