Pratica_LucasAguiar

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Roteiro anamnese prática - Lucas Aguiar 
 
• IDENTIFICAÇÃO (texto corrido) 
✓ Nome completo 
✓ Idade 
✓ Sexo 
✓ Cor/etnia 
✓ Estado civil 
✓ Profissão 
✓ Local de trabalho 
✓ Naturalidade 
✓ Residência 
✓ Procedência 
✓ Religião 
✓ Nome da mãe 
✓ Data de internação 
✓ Enfermaria 
✓ Leito 
 
 
• QUEIXA PRINCIPAL (o que mais incomoda e há quanto tempo. Usar as palavras do 
paciente, se quiser, entre aspas) 
 
 
• HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (detalhado e cronológico; termos médicos; texto 
corrido) 
✓ Definir o sintoma-guia e determinar seu início (há quanto tempo; súbito ou gradual; 
fator desencadeante ou não) 
✓ Característica do sintoma (localização + irradiação; intensidade; tipo; duração; 
frequência) 
✓ Fatores de melhora e de piora (alimentos; medicamentos; atividade ou repouso; 
posição) 
✓ Relação com outras queixas 
✓ Evolução (caso tenha feito tratamento prévio em outro serviço, descrevê-lo e, em 
seguida, o encaminhamento. A evolução pode iniciar no local de onde foi 
encaminhado ou no próprio serviço atual) 
✓ Situação atual 
 
 
• INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (tópicos: afirma e nega) 
✓ Sintomas gerais 
Febre, astenia, alteração do peso (Kg/tempo), sudorese, calafrio, cãibra 
✓ Cabeça e pescoço 
Dor, tumoração, limitação de movimentos, pulsação anormal 
✓ Olhos 
Acuidade visual, epífora, olho seco, fotofobia, diplopia, prurido 
✓ Ouvidos 
Acuidade auditiva, otorreia, otorragia, zumbido, vertigem e tontura, dor 
✓ Nariz e seios paranasais 
Alteração do olfato, obstrução nasal, corrimento nasal, epistaxe, prurido, espirro 
✓ Cavidade oral e faringe 
Alteração do apetite, sialose, gengivorragia, pigarro, disfagia 
✓ Mamas 
Dor, nódulos, secreção mamilar 
✓ Sistema cardiorrespiratório 
Tosse, dispneia, expectoração, palpitações, desmaio e síncope, alterações do sono, cianose 
✓ Sistema gastrintestinal 
Pirose, vômito, dispepsia, obstipação intestinal, diarreia, esteatorreia, icterícia 
✓ Sistema geniturinário 
Disúria, incontinência urinária, edema, (homem) nódulo testicular, prurido, corrimento uretral 
/ (mulher) dismenorreia, prurido, ciclo menstrual 
✓ Sistema hemolinfopoético 
Astenia, equimose, gengivorragia, linfadenomegalia, palidez, febre 
✓ Sistema endócrino e metabólico 
Bócio, sensibilidade a calor e frio, sudorese, alteração do apetite, queda de cabelo, 
hiperpigmentação de pele e mucosas 
✓ Sistema musculoesquelético 
Limitação de movimento, dor em coluna vertebral, dor articular, fraqueza muscular, atrofia 
muscular, cãibra 
✓ Sistema nervoso 
Cefaleia, distúrbio visual, distúrbio auditivo, distúrbio de sono, distúrbio de consciência, 
tontura e vertigem 
✓ Exame psíquico e avaliação das condições emocionais 
Atenção, alteração de memória, angústia, irritação, medo, solidão 
 
 
• ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES 
✓ Antecedentes pessoais fisiológicos 
➢ Gestação e nascimento: como ocorreu, medicamentos na gravidez, condição de parto, 
estado ao nascer, ordem de nascimento, número de irmãos 
➢ Desenvolvimento neuropsicomotor: dentição, engatinhar, falar, desenvolvimento físico, 
controle dos esfíncteres, aproveitamento escolar 
➢ Desenvolvimento sexual: puberdade, menarca, sexarca, menoapausa, orientação sexual 
✓ Antecedentes pessoais patológicos 
➢ Doenças sofridas pelo paciente na infância e na vida adulta, vacinas, alergias, 
traumatismos, transfusões sanguíneas, cirurgias realizadas, história obstétrica (GPAC), 
medicamentos em uso 
✓ Antecedentes familiares 
➢ Pais, irmãos, filhos, avós e tios, suas condições de saúde, se mortos determinar a causa, 
indagar sobre doenças como tuberculose, câncer, diabetes, doenças alérgicas, doença 
arterial coronariana, AVE, dislipidemias, colelitíase 
 
 
• HÁBITOS E ESTILO DE VIDA (texto corrido) 
Estilo de vida 
✓ Alimentação 
➢ Alimentação quantitativa e qualitativamente adequada 
➢ Reduzida ingesta de fibras 
➢ Insuficiente consumo de proteínas, com alimentação à base de carboidratos 
➢ Consumo de calorias acima das necessidades 
➢ Alimentação com alto teor de gordura 
➢ Reduzida ingesta de verduras ou frutas 
➢ Insuficiente consumo de proteínas sem aumento compensador da ingesta de 
carboidratos 
➢ Baixa ingesta de líquidos 
➢ Reduzida ingesta de carboidratos 
➢ Reduzido consumo de gordura 
➢ Alimentação puramente vegetariana 
➢ Alimentação láctea exclusiva 
✓ Ocupação atual e anteriores: condições de trabalho e correlação com processo 
patológico 
✓ Atividades físicas 
➢ Pessoas sedentárias 
➢ Pessoas que exercem atividades físicas moderadas 
➢ Pessoas que exercem atividades físicas intensas e constantes 
➢ Pessoas que exercem atividades físicas ocasionais 
Hábitos (tipo, quantidade, frequência, duração do vício, abstinência) 
✓ Consumo de tabaco 
✓ Consumo de bebidas alcóolicas 
✓ Uso de anabolizantes e anfetaminas 
✓ Consumo de drogas ilícitas 
 
 
• CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS (texto corrido) 
✓ Habitação: tipo de moradia, saneamento básico, água encanada, coleta de lixo 
✓ Condições socioeconômicas: é possível ter uma noção ao saber sobre moradia e se 
possui carro 
✓ Condições culturais: religiosidade, tradição, crença, mitos, medicina popular, 
comportamentos e hábitos alimentares 
✓ Vida conjugal e relacionamento familiar