Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)

Prévia do material em texto

Mariana Queiroz 
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 
INTRODUÇÃO 
• Zoonose (ou Protozoonose): 
❖ Doenças transmitidas ao ser humano, por animais (no caso, por um 
protozoário). 
• Doença infecciosa não contagiosa, com evolução crônica, que atinge a pele e 
mucosas, causada por protozoários do gênero Leishmania e transmitida ao 
homem pela picada do flebótomo fêmea infectado, que e o vetor da doença. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Problema de saúde pública (doença de notificação compulsória). 
• Segunda protozoonose transmitida por vetores, sendo superada apenas pela 
malária. 
• Incidência mundial: 2 milhões de casos novos (Azulay)/1,5 milhão de caso 
(Sampaio. 
• Incidência no brasil: 
❖ 35 mil novos casos por ano (Azulay); 
❖ 22 mil novos casos em 2010 (DATASUS); 
❖ 23 mil novos casos em 2012 – estado mais acometido é a Bahia 
(DATASUS). 
• Relacionada a subdesenvolvimento. 
• Prevalência nas Américas: do sul dos EUA até o norte da Argentina. 
❖ No Brasil, a doença está se disseminando, alcançando todas as regiões: 
atualmente os maiores focos são a fronteira sul da Amazônia e a região de 
Foz do Iguaçu. 
• Dos 88 países com casos registrados, 76 estão em desenvolvimento e somente 
32 realizam a notificação compulsória. 
ETIOPATOGENIA 
• Vetores: 
❖ Flebótomo/Flabotomíneo – fêmea; 
❖ Gênero: Lutzomyia; 
❖ Espécie: Lu. whitmani, Lu. flaviscutellata, Lu. umbratilis, Lu. intermedia 
• Agente etiológico: protozoário do gênero Leishmania, subgênero Leishmania e 
Viannia. 
❖ Leishmania: compreende parasitas que se desenvolvem somente no 
intestino médio anterior do flebótomo. 
❖ Viannia: compreende parasitas que se desenvolvem no intestino médio e 
posterior do flebótomo. 
Leishmania Leishmania amazonenses 
✓ Predomina da Amazônia; 
✓ Forma cutânea anérgica difusa e formas cutâneas com lesões únicas ou 
múltiplas; 
✓ Única do subgênero Leishmania no Brasil. 
Leishmania Viania brazilienses 
✓ Mais comum agente das formas cutâneas e mucocutâneas nas Américas e no 
Brasil (esncontradas em todas regiões). 
Leishmania Viania guyanensis 
✓ Forma cutânea com lesões múltiplas; 
✓ Região norte, acima do rio Amazônia. 
 
• Perfis epidemiológicos de transmissão: 
❖ Silvestre: quando o homem penetra na selva e é picado pelo flebótomo 
infectado, rompendo, assim, acidentalmente o ciclo biológico natural da 
zoonose. 
*O ciclo biológico natural é representado pela equação: animal silvestre 
reservatório → flebótomo fêmea infectado → animal silvestre sadio. 
❖ Ocupacional/Lazer: a incidência é preponderante no adulto masculino que 
realiza atividades na floresta (ecoturismo, derrubada de mata e comércio 
de madeira, agronegócio). 
*Nessas condições o ciclo passa a ser: animal silvestre reservatório → 
flebótomo fêmeas infectado → homem. 
❖ Periurbana/rural: a adaptação do flebótomo ao peridomicílio estabelece 
o ciclo biológico com participação do animal doméstico ou não, e até 
 
Mariana Queiroz 
mesmo, do homem como reservatório. Nesse caso, a LTA acomete 
pessoas de todas as idades e sexos indistintamente. 
*Nessa condição o ciclo passa a ser: homem ou cão doente → flebótomo 
fêmea infectado → homem suscetível. 
• Reservatório: 
❖ Animal silvestre: roedores, marsupiais, tamanduá, tatú; 
❖ Perfil peridomiciliar/rural: animais domésticos e o homem. 
• Ciclo de vida: 
❖ Dentre os aspectos epidemiológicos, cabe destacar que animais silvestres 
vertebrados (roedores, preguiças) são infectados (com ou sem 
manifestação clínica) pelas formas leishmânicas amastigotas (sem 
flagelo); 
❖ O flebótomo fêmea infectado, necessitando de sangue para o 
desenvolvimento de sua progênie, pica o animal doente e absorve as 
formas amastigotas, que crescem no tubo gastrintestinal sob a forma de 
promastigotas (com flagelo, leptomonas); 
❖ Depois pica um animal sadio, inocula, por regurgitação, as formas 
promastigotas, que, no hospedeiro, vão novamente transformar-se em 
amastigotas; 
❖ E o ciclo recomeça. 
 
*A forma parasitária das leishmânias é a amastigota, isto é, ovoide e sem flagelo, 
intracitoplasmática nos macrófagos; 
 
*Por se tratar de um parasita intracelular obrigatório, a imunidade celular – perfil 
de resposta Th1 – tem papel central no controle da infecção. 
✓ Nos pacientes com resposta Th1 adequada, há produção de interferon-α e IL-
2, e tendência a formas clínicas limitadas e melhor evolução da doença. 
✓ Deficiência na resposta Th1 ou o desenvolvimento de um padrão de resposta 
Th2, com produção de IL-4 e IL-10, estão relacionados com formas mais graves 
da doença. 
⬧ Tal situação é observada na coinfecção por HIV e Leishmania, em que 
ocorre mudança da resposta imune celular Th1 para Th2 e, 
consequentemente, formas mais agressivas, com maior número de 
lesões, acometimento mucoso mais frequente e pior resposta ao 
tratamento. Nestes pacientes, níveis elevados de TNF-α podem estar 
relacionados com aumento na replicação viral e progressão da infecção 
pelo HIV para AIDS. 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Inoculação em áreas expostas (principalmente MMII e MMSS). 
❖ Em geral, a lesão de inoculação é única. 
• Período de incubação: 2 semanas a 2 anos. 
• Lesão com aspecto variado: 
❖ Eritema com edema e infiltração; 
❖ Pápula; 
❖ Verrucosidade; 
❖ Úlcera: 
→ Presente em 95% dos casos; 
→ Caracteristicamente redonda/circula, com bordas infiltradas e 
elevadas (em moldura), fundo com granulação grosseira e 
avermelhada com exsudato discreto, seroso ou seropurulento. 
→ Tendência a involuir espontaneamente na maioria dos casos, após 6-
15 meses, deixando cicatriz atrófica (lembra os raios da roda de uma 
bicicleta). 
 
*As manifestações clínicas dependem: da espécie da Leishmania; da espécie do 
flebótomo transmissor; do tamanho do inóculo; do estado imunológico do 
hospedeiro. 
• A partir da lesão de inoculação, pode surgir, com certa frequência, infangite 
centrípeta discreta e, às vezes, com adenopatia insignificante. 
• Disseminação hematogênica para as mucosas da nasofaringe com 
consequente disfunção e/ou destruição destes tecidos. 
❖ Não tendem à cura espontânea e são também de morfologia variada. 
• Acometimento mucoso: 
❖ Lesões destrutivas ou não das VAS, meses ou anos após o início da doença, 
em uma fase em que NÃO há mais tem leishmaniose cutânea ativa. 
CLASSIFICAÇÃO 
1. Leishmaniose cutânea: 
 
Mariana Queiroz 
a. Forma Cutânea Localizada: 
→ Acometimento primária da pele – inoculação; 
→ Lesão única ou múltiplas lesões na pele; 
→ Melhor prognóstico e boa reposta ao tratamento; 
→ 3% dos pacientes evoluem com lesão mucosa. 
b. Forma Cutânea Disseminada: 
→ Disseminação hematogênica; 
→ Acomete o tronco e a face – lesões acneiformes; 
→ 30% dos pacientes evoluem com lesão mucosa. 
c. Forma Recidiva Cútis: 
→ Reativação localizada após cicatrização espontânea ou 
medicamentosa. 
d. Forma Cutânea Difusa/Anérgica: 
→ Deficiência específica da resposta imune celular a antígenos de 
Leishmania. 
→ Caracteriza-se por lesões difusas, infiltração e polimorfismo. 
2. Leishmaniose mucosa: 
a. Forma Cutânea Tardia: 
→ Lesão mucosa aparece anos pós leão cutânea; 
→ Quadro clínico: lesão mucosa + cicatriz na pele. 
b. Forma Mucosa Indeterminada: 
→ Não se acha cicatriz na pele. 
c. Forma Mucosa Concomitante: 
d. Forma Mucosa Primária: 
→ Inoculação na mucosa (principalmente lábios). 
e. Forma Mucosa Contígua: 
DIAGNÓSTICO 
• Quadro clínico: lesões cutâneas, lesões mucosas; cicatriz atrófica pode ser um 
sinal. 
• História da procedência do paciente. 
• Exame direto: 
❖ Exame direto corado com Giemsa: revela as formas amastigotas no 
interiordos macrófagos; 
❖ Diagnostica 90% dos casos; 
❖ Borda interna da úlcera; 
❖ Quanto antes melhor: positividade diminui com a duração da lesão. 
• Cultura: diagnostica 80% dos casos. 
• Biópsia e exame histopatológico. 
• Teste de Montinegro: 
❖ Teste intradérmico; 
❖ Detecta que o paciente entrou em contato com Leishmania e desenvolveu 
imunidade. 
❖ Peculiaridades: 
→ Pode persistir positivo por 10 anos após contato. 
→ Negativo na forma anérgica. 
→ Em pacientes doentes pode ser negativo: 
▪ Nas primeiras 4-6 semanas (30 dias); 
▪ Nos precocemente tratados. 
 
*A reação de Montenegro é positiva na maioria dos casos de LMC, sendo, 
entretanto, negativa nas primeiras semanas da doença; e permanentemente negativa 
na forma difusa anérgica. Vale lembrar que pessoas infectadas pela leishmânia 
podem apresentar apenas a infecção, e não a doença, e, portanto, mostrarão 
positividade ao teste de Montenegro. 
 
• Testes sorológicos: imunofluorescência indireta (detecta anticorpos contra a 
Leishmania). 
• Exames moleculares: PCR (pode ser útil sobretudo nos casos de mucosos). 
 
TRATAMENTO 
• N-metilglucomina – EV ou IM; usar por 20-30 dias. 
• Anfotericina B – contraindicado para gestantes.