RESUMO - Proctologia

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PROCTOLOGIA
Anatomia 
Esfincter externo: voluntário
Esfincter INterno: INvoluntário 
Linha pectínea ou denteada
Acima: não tem dor 
Junção retossigmoide: parâmetro é a vértebra S3. A partir de S3 é reto.
	Reto superior: 10-15 cm 
	Artéria retal superior – ramo da mesentérica inferior – vai pra veia porta.
Tumor de sigmóide precisa ligar a artéria mesentérica inferior pra linfadenectomia adequada e acometo artéria retal superior. Por isso no tumor de sigmóide tem que tirar o reto superior também.
Drenagem para sistema porta 
	Reto médio: 6-10 cm (abaixo de 10 cm faz qt neo) 
	Artéria retal média – vem da Artéria ilíaca interna.
Drenagem para sistema porta 
	Reto inferior: 3-6cm
	Artéria retal inferior – Arteria pudenda interna – Artéria ilíaca interna 
Drena para sistema cava. Por isso que se aplica medicação via retal, porque a drenagem do reto inferior foge da circulação porta e vai direto pra cava, então a ação é bem rápida. 
	Canal anal 
	Ramos da retal superior e média
Linfáticos: cadeia ilíaca interna e inguinais superficiais.
Inervação:
Plexo hipogástrico: se lesar fica com incontinência e dificuldade na ejaculação (ejaculação retrógrada)
Nervos retais inferiores (vem do pudendo)
Anatomia Lateral (do púbis pro sacro)
Espaço de Retzus: fáscia pré vesical. Conecta-se com os espaçoes de Bogro (na frente da região inguinal).
Bexiga
Fáscia reto-prostática (Denonviller): Entre o reto e a bexiga. Ajuda na excisão do reto. Se você não viola essa fpascia você garante que não tá lesando bexiga, próstata... 
Fáscia própria do reto 
Fáscia pré sacral (waldeyer): também tem que ser respeitada na ressecção do reto. Quase não sangra. Se respeito essa fáscia respeito ureter, plexo hipogástrio.... 
Na mulher tem mais uma estrutura... Fundo de saco de Douglas. Entre útero e reto
Na prática o parâmetro é o toque retal. Toco lesão ou é reto médio ou é baixo, porque o dedo tem mais ou menos 10 cm. Com um simples exame físico já defino lozacalilçao do tumor. Tumores baixos tem que fazer qt neo porque pode acometer esfíncter, vesícula... Reto baixo não é a mesma coisa de reto inferior. Reto baixo é até onde o dedo alcança. Geralmente os 10 primeiros cm.
Tem dois epitélio diferentes.
Epitélio glandular 
Linha denteada ou pectínea 
Glândulas anorretais ou de Chiari. São glândulas localizadas nas criptas anais. Essas criptas são regiões onde a mucosa se invagina. A glândula ela se caminha junto com o músculo e vai perfurando até cair numa região chamada interesfincteriana, que é uma egião de fraqueza. Fica entra os esfíncteres internos e externos. As fístulas e abcessos tem origem nessas glândulas. 
Acima da linha dentada não tem inervação, não tem dor. 
Abaixo tem inervação, tem dor, precisa de anestesia.
Epitélio estratificado 
Hemorroidas 
Abcesso anorretal
Fissuras anais
Fistulas anorretais
Neoplasias 
Hemorroida e fissura cursam com dor e sangramento. 
HEMORROIDAS 
Maioria fica acima da linha pectínea, que não tem inervação 
É uma doença do vaso 
Dói pouco
Sangra muito: hematoquezia
Existe, dois plexos venosos. Um acima da linha dentada e outro abaixo. Existe um mamilo venoso ou hemorroidario acima da linha pectinea. 
Hemorroida interna: maioria. 
Causas secundárias 
Um fígado cirrótico que aumenta resistência do retorno venoso, ocorre hipertensão porta e todas as veias que formar a porta vão ficar hipertensas. O plexo venoso hemororidário drena pra veia mesentérica, logo ele sofre tb de hipertensão. Elas vão se pronunciando pra luz do canal anal. Isso é um exemplo de causa secundária.
Gestação 
Causas primárias 
Constipação crônica. Força ao defecar. O plexo venoso fica ingurgitado. Com o tempo o tecido conjuntivo ao redor começa a enfraquecer e o vaso se pronuncia na luz do canal anal. Por isso que ele sangra. Vaso ingurgitado, pronunciado em que passam fezes endurecidas. E porque dói se a hemorroida interna fica acima da linha pectinea? Porque ela vai se prolapsando e dessa forma ela toca na pele distal ao canal anal e é esse tocar que vai causar dor. 
A hemorroida externa tá protegida por ectoderma, por pele. Então é muito mais difícil de lesar. Diferente da mucosa (interna), que qualquer coisa já corta. 
	Classificação hemorroidas internas 
	1º grau 
	Sem prolapso
	Modificações dietéticas. Fibra + água.
	2º grau 
	Redução espontânea 
	Ligadura. Elástico na base da hemorroida. Não precisa de anestesia porque acima da linha pectínea não tem inervação dolorosa.
	3º grau 
	Redução manual 
	Ligadura ou cirurgia. 
	4º grau 
	Irredutível 
	Cirurgia.
Hemorroidectomia 
Aberta 
Cirurgia de Milligan - Morgan
Pega o mamilo hemororidario, corta e deixa aberto. Não sutura. Essa ferida é contaminada, vai ter infecção, então deixa cicatrizar por segunda intenção.
Fechada 
Técnica de Ferguson
Corta o mamilo e fecha. Muito provável ter infecção. A vantagem é estética.
Hemorroida externa: abaixo da linha dentada. Minoria. 
A complicação aqui é a trombose. 
<72h: excisão local com anestesia (pq tá abaixo da linha denteada). Cuidado pra quando tiver cortando não pegar as fibras do esfíncter senão o paciente fica incontinente.
>72h: tratamento conservador. Banho de assento.
FISSURAS ANAIS
É uma doença da pele, rasgo no ânus 
Dói muito: pq é abaixo da linha pectínea 
Sangra pouco 
Constipado, que sai um pouco de sangue quando se limpa 
Geralmente agudo que melhora sozinho. Mas pode se perpetuar e se tornar um ciclo vicioso.
Fissura -> dor -> contração esfíncter anal (hipertonia) -> região fica isquêmica -> ferida não consegue fechar -> dor 
	Aguda 
	Até 6 semanas 
Dor ao evacuar
Sangue no papel
Avermelhada
Fibras + emolientes 
	Crônica 
	Depois de 6 semanas 
Fissura pálida
Plicoma sentinela 
Papilite 
Esbranquiçada 
Esfincterotomia lateral interna: paciente tá sempre hipertônico. Ele não se recupera mais daquela fissura, já tá isquêmica. Você pega o esfíncter vai por dentro dele, abre a mucosa, vem na lateral (pq é a região de maior tensão do músculo) e corta de dentro pra fora. É um corte parcial, se cortar tudo a paciente fica incontinente.
	Tratamento < 6 semanas (agudo)
	Pomada 
	Dor ao evacuar 
	Lidocaína 
	Hipertonia do esfíncter 
	Diltiazem
	Isquemia perpetuando fissura 
	Corticoide 
3. ABCESSOS PERIANAIS
Inflamação com infecção das glândulas de Chiari. Quando não drenadas formam fístulas.
Podem se localizar em qualquer lugar por onde passa a glândula.
Localizações 
Comum 
Perianal. Mais comum porque ocorre pela força da gravidade.
Interesfincteriano. Muito comum porque é onde desemboca a glândula de Chiari. Ele da origem as fístulas anorretais porque é uma coleção purulenta entre dois músculos. Que são zonas de tensão, então pode se deslocar pra qualquer região.
Clínica
Dor (não tem relação com evacuação)
Abaulamento
Febre 
Raros
Pelverretal. Relacionado a doença diverticular complicada. A origem aqui não é a glândula de Chiari.
Isquiorretal: raro e muito grave. Exame proctológico normal. Evoluiu para Fournier. Tratamento é o desbridamento.
Tratamento 
Todo abcesso drena (com exceção do amebiano do fígado). Então aqui vou drenar também.
A grande dúvida é: drenagem no CC ou ambulatório? 
Complicados faço no CC: relacionados a imunossupressão (aids, QT, rt, DM). Ou aqueles de difícil localização.
Antibióticos: celulite extensa ou sinais de sepse.
4. FÍSTULAS PERIANAIS
Complicação tardia do abcesso que não foi drenado e não evolui para fournier.
Localização 
Interesfincteriana. 45%
Transesfinc: transpassa o esfíncter.
Supra: contorna o esfíncter 
Fistula extra esfinctérico 
Como vou saber o trajeto da fistula? 
Regra de Goodsall
Coloca o paciente em 4 apoios e observo o orifício externo 
Linha horizontal/mediana divide em 
Posterior (superior): tem trajeto normalmente curvo.
Anterior (inferior): tem períneo, que é frouxo, mole, não tem osso. Orifício externos localizadas nessa
região, são fistulas que drenam em linha reta. Então quando vejo o orifício é só traçar uma linha reta pro ânus, que to imaginando o trajeto dela.
Se não for possível identificar trajeto.
RNM com contraste 
Vejo contraste vazando pelo trajeto da fístula 
	Tratamento
	Simples: Inter e transenficteriana
	Fistulotomia (tira a fistula)
Pega o trajeto da fistula, abre, e deixa exposta pra fechar por segunda intenção 
	Complexas: supra ou extra
	Dreno com Setton (sedenho)
Na vida real usa dreno de penrose e amarra 
5. NEOPLASIAS DO CANAL ANAL 
Obs. 
Acima da linha pectinea = neoplasia reto (ver resumo junto com intestino)
 Mais comum: adenocarcinoma 
Drena: linfonodos perirretais e paravertebrais
Abaixo da linha pactínea = neo canal anal 
Mais comum: carcinoma epidermoide
Drena: linfonodo inguinais e femorais 
Carcinoma epidermoide do canal anal (anatômico)
Melanoma 
Adenocarcinoma 
Carcinoma epidermóide (abaixo da denteada)
Mais comum.
Drenagem para linfonodos inguinais e femorais.
Dois tipos básico 
Escamoso
De transição (da linha dentada)
Fatores de risco 
HPV
Promiscuidade sexual
Tabagismo
Imunodeficiência 
Clínica 
Dor anal 
Sensação de massa
Pequeno sangramento 
Prurido 
Estadiamento (imagem)
TC abd 
Usg endoanal 
RNM pelve: da muita metástase pra fígado e linfonodo. Defino estadiamento T.
Rx tórax ou Tc tórax 
Pet - TC
Contagem de CD4: prognóstico pior 
	T
	T0: sem tumor.
Tis: carcinoma in situ 
T1: <2 cm
T2: 2-4
T3: >5
T4: invasão órgãos adjacentes 
	N
	N0: sem metástase 
N1: linf perirretais
N2
N3: bilateral 
Estádio 0: somente in situ.
Estádio I: T1 sem invasão de órgãos, sem metástase e sem linfonodo.
Estádio II: T2,T3 sem invasão de órgão, sem metástase e sem linfonodo.
Estádio III: T4 ou linfonodo acometido.
Estádio IV: metástase (principal sítio é o fígado)
Tratamento - ESQUEMA NIGRO 
Terapia neoadjuvante com intuito de diminuir o tumor pra que a ressecção fosse a menor possível poupando esfíncter interno. Isso é feito pra adenocarcinoma.
Quando fizeram no epidermides, viram que somente QT e RT são suficientes. Ele responde muito melhor que os adenocarcinomas. ÚNICO TUMOR DO TRATO DIGESTIVO QUE NÃO PRECISA OPERAR. É o esquema nigro.
QT + RT. Não é neo nem adjuvante.
Se não der certo, retira o ânus. Proctotomia com colostomia proximal: cirurgia de Milles.
Melanoma 
Massa dolorosa sangrante 
Amelanocito
Prognóstico ruim
Raro
Recidiva alta 
Adenocarcinoma 
Raro
Difícil diferenciar se é um tumor de reto que se estendeu a margem anal