RESUMO - Tosse Crônica

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TOSSE CRÔNICA
	Aguda <3semanas 
	Autolimitada
Infeciosa ou alérgica 
	Subaguda
	
	Crônica >3-8s
(2 meses)
	Coqueluche 
	Bordetella: bacilo gram -
Fase catarral, paroxística (guinchos inspiratórios), convalescença 
Diagnóstico 
Sugestivo: leucocitose com linfocitose 
Definitivo: isolamento (cultura) ou PCR da secreção nasofaríngea.
Tratamento: Azitro. Alternativa: bactrim.
Notificação compulsória.
Isolamento respiratório por 5 dias após o início do antibiótico.
O adulto tem porque a vacinação não confere imunidade duradoura. 
Quimioprofilaxia contactantes
<1 ano 
1-7 anos com esquema vacinal incompleto.
	
	Tosse via aérea superior = gotejamento pós nasal.
	
	Asma 
	
	DRGE
	
	TB
	
	Micoses pulmonares 
	
	Micoplasma 
	
	Bronquiectasias
	Processo final de uma série de causa diferentes. É uma marca que esse paciente teve injúria brônquica. Danos progressivos aos componentes elástico e muscular da parede do brônquio. Complicações: tosse crônico, infecções recorrente, ssnagramtnos. 
Rx: lesões císticas (cavidades com paredes final, bem delimitadas) geralmente em bases. Brônquios dilatados. 
TC: melhor técnica. Onde tá o brônquio, tá a artéria. Sinal do anel de Sinete (brônquios mais dilatado do que a artéria, isso é anormal).
Bronquiectasias secundárias a TB tem como principal manifestação a hemoptise.
Tuberculose 
Micubacterium tuberculosis (bacilo de Koch = BK)
Incidência e mortalidade vem diminuindo mo Brasil.
Infecção 
Doença de alta infectividade, mas de baixa patogenicidade.
Doença urbana, especialmente das periferias. Contato de uma pessoa bacilífera com alguém susceptível, ocorrendo a primoinfecção; aqui no Brasil geralmente já ocorre na infância.
Transmissão:via aérea (tosse, fala, espirro). 1 bacilífero pode infectar 15 pessoas. Áreas de aglomeração. Partículas pequenas atravessam via aérea e chegam aos alvéolos.
Fase 1 (sem imunidade celular - 1ª-3ª semana): proliferação/disseminação de bacilos. As primeiras três semanas como não existe uma resposta contra a bactéria, ela roda o corpo todo após penetrar nos capilares alveolares; disseminação linfo-hematogênica. Vai pra meninge, osso, rim, fígado.
Fase 2 (imunidade celular específica - 3ª-8ª semana): a imunidade celular, via linfócitos T e citocinas, principalmente IFN-gama, consegue conter a replicação bacilar. O bacilo é estritamente aeróbio, por isso as células abraçam e deixam ele sem oxigênio. Ele para de se replicar e fica ali latente. Essa estrutura que cerca micro-organismos ou outras coisas chama-se granuloma. A maioria das pessoas passa por essa fase assintomática.
Logo se eu faço um teste e da negativo, devo repetir em 8 semanas, porque pode ser infecção primária ainda que não desenvolveu resposta.
O granuloma na TB é caseoso (o centro é branco, leitoso). É extremamente sugestivo de tb. O esperado é que ele vá murchando, diminuindo, e vire um pontinho de calcificação. Dentro dele terá também bacilos latentes. Pra pessoa não ficar doente o granuloma deve funcionar bem e segurar os bacilos até o final da sua vida. Ocorre em 90% dos casos. A maioria das pessoas não fica doente.
Nódulo de Ghon: é o granuloma caseoso pulmonar visto no Rx. Onde toda infectou começou, o foco primário. Significa que o paciente teve contato com TB. Complexo de Ranke = Ghon + adenopatia satélite hilares.
Quem entra em contato com o bacilo de Koch pode evoluir com:
Tuberculose primária: a pessoa não formou granuloma pra conter a infecção na fase 2.
Tuberculose pós-primária: a pessoa foi infectada, formou granuloma e anos depois por alguma queda da imunidade (reativação) ou por reinfecção, desenvolve.
Controle da infecção, quando para na fase 2.
Quanto à localização, divide-se em TB PULMONAR e EXTRAPULMONAR.
TB PULMONAR 
Pode adoecer já no primeiro contato ou faz uma pós primária.
Tb pulmonar primária 
Mais comum em crianças, que é quando tem o primeiro contato.
Quadro clássico
Criança com PNM que não responde a antibióticos habituais. “PNM arrastada”.
Adenopatia hilar unilateral (bilateral penso em sarcoidose): Rx clássico em criança. Além de infiltrado pulmonar persistente. 15% não tem alterações radiológicas.
Apresentação mais frequente da tb primária.
Paucibacilifera: não contamina outras pessoas.
Diagnóstico: escore ou lavado gástrico.
Clínica + Rx 
Lavado gástrico via sondagem 
Score (CHILD)
C: contato - 10p
H: história - 15p
I: imagem 15 pts
L: latente (PPD) - 15p
D: desnutrição - 5p
30 pts já pode iniciar tratamento.
Complicações 
TB miliar: padrão micro nódulos difusos. Reflete disseminação hematogenica.
Doença disseminada:
Não esta só no pulmão, faz tipo uma sepse da tb.
Paciente típicos de complicações: Crianças <2 anos com sistema imune imaturo, que não fizeram BCG, imunossuprimidas.
Tb pós-primária 
Mais comum em adolescentes e adultos jovens (15-40 anos). Ou por reativação ou reinfecção.
Clínica 
Jovem 15-40 anos, febre vespertina, tosse persistente e Rx compatível.
A resposta inflamatória é muito intensa. Logo teremos infiltrado. É tão intensa que começa a destruir os granulomas. Quando isso acontece a pessoa passa a ser bacilífera. E aí surgem as cavernas (espaço que antes tinham bacilos mas que tá seco porque os bacilos saíram pra VA). Essas cavernas podem acompanhar a pessoa durante toda a vida. É a forma cavitária ou bacilífera.
Mais frequente o surgimento nos locais mais oxigenados dos pulmões, que são os lobos mais altos.
Apical e posterior do lobo superior
Superior do lobo inferior 
Complicações
Fibrose, bronquiectasias 
Bola fúngica (aspergiloma). As vezes a caverna fica “aberta” e esse fungo coloniza. Paciente que anos depois de ter TB passa a ter secreção com escarro de odor fétido, raios de sangue.
	Diagnóstico (tripé)
	Clínica
	Tosse>3 semanas
Febre (vespertina com sudorese noturna) 
Perda ponderal e do apetite
	2. Rx
	Infiltrados
Cavidades
	3. Escarro
	Teste rápido (TRM-TB)
De escolha. Fica pronto em 2h. Encontra o germe através do seu material genético. Muito sensível. 
Diz se é resistente ou não ao principal fármaco dessa doença: Rifampicina.
Ou: cultura + baciloscopia do escarro
Cultura 
Casos duvidosos
Situações que tem mais risco de serem resistentes ao tratamento: presos, moradores de rua, HIV, índios, prof saúde 
Demora de 30-40 dias pra cultura ficar pronta 
Baciloscopia (BAAR): pelo menos 2 amostras 
Leva de 24-48horas. 
Sempre solicita cultura.
	Obs.:
	Baciloscopias negativas, porém forte suspeita clínica e radiológica = conceito de tuberculose pulmonar negativa. Inicia tratamento e aguarda cultura.
TB EXTRAPULMONAR 
TB pleural (CAI MUITO)
Extra-pulmonar: mais comum no Brasil. Típica da TB primária. Adolescentes e adultos jovens. 
HIV+: mais comum TB ganglionar.
Clínica: paciente febril, emagrecido, fraco, com dor torácica ventilatório dependente.
Rx: derrame pleural. Punciono.
Principal causa de derrame unilateral em paciente jovem é a TB.
Características do líquido 
Exsudato (rico em ptn)
Geralmente o aspecto é cristalino 
Glicose baixa 
Predomínio de MN: linfomonocitário. Nos primeiros dias pode ser do PMN.
Parece muito com câncer. Mas existem 2 alterações que eu penso em TB e não em câncer:
Não tem célula mesotelial (célula que reveste a pleura) e eosinófilo.
ADA>40U: muito sugestivo de TB.
Sempre que o linfócito tá ativado ele libera adenosinaDaminase (ADA). Mas pode aumentar em outras situações como o linfoma.
Diagnóstico 
Baciloscopia <5%, logo é péssimo pra diagnóstico de tb pleural.
Cultura <40%
Biópsia pleural: padrão ouro, positiva em 90%.
Então é difícil dar esse diagnóstico, por isso que clínica com liquido sugestivo já pode tratar.
TB meníngea
É a que mais sequela. A inflamação pode ser tão grande que ultrapassa as meninges e chega ao parênquima cerebral. A BCG protege contra essa forma.
Forma de crianças não vacinadas e imunodeprimidos. Não é comum. 
Clínica 
Quadro subagudo, arrastado (diferente
da meningite piogênica), dividido em 3 fases:
1 = sintomas inespecíficos 2-3 semanas 
2 = cefaleia, febre, sinais meníngeos 
3 = convulsão, coma 
Complicações: compressão pares cranianos (geralmente o VI), núcleos da base, hidrocefalia hipérbarica, SIAD.
Faz diagnóstico diferencial com meningite criptocócica.
LCR 
Aumento de PTN
Glicose baixa
Predomínio linfomonocitario
ADA elevado 
TC: hidrocefalia 
Diagnóstico: o bacilo não tá nadando no liquor, ele tá na meninge.
Baciloscopia 15%
Cultura 50-80%
TB ganglionar periférica ou escrofulose 
Mais comum em crianças e HIV+
Linfadenomegalia supraclavicular e cervical que podem fistulizar material caseoso
Associação com doença pulmonar em 40% dos casos 
Diagnóstico: PAAF ou biópsia linfonodo.
TB genitourinaria
Associação com doença pulmonar em 33% dos casos.
Suspeita: EAS com piuria com cultura negativa.
Achados importantes: corrosões calicinais e hidronefrose. 
Pedir: urografia excretora.
TB esquelética 
Coluna vertebral é o local mais acometido (Mal de Pott)
Diagnóstico diferencial na Rx: tumores líticos, trauma.
RNM ajuda na diferenciação. Observa-se áreas de destruição do corpo vertebral, mais anteriormente. 2 achados clássicos: extensão para partes moles (o processo vai além dos corpos vertebrais), e pode pular corpos vertebrais.
Clínica: Dor lombar + dor a palpação + sudorese noturna. 
TRATAMENTO TB 
Estratégia DOTS: ttt diretamente observado. Tem que tomar os remédios de forma supervisionada.
Após 15 dias de tratameno EFETIVO o paciente pode sair das medidas de precaução hospitalar.
	Drogas RIPE
Efeito colateral de todas: intolerância gástrica.
	Rifampicina (piscina)
	Inibe síntese RNA
Pode causar gripe, alergia.
Deixa urina e suor alaranjados. 
Reações de hipersensibilidade, causa nefrite intersticial alérgica. 
R = rainha 
	2. Isoniazida
	Neuropatia periférica. Interfere na vit B6, logo tem que repor no tratamento.
Lúpus like.
Hepatopatia.
Inibe síntese parede celular 
Antagonista da vitamina B6 (piridoxina)
	3. Pirazinamida
	Alteração da membrana plasmática
PIOR = hepatotoxicidade. Se hepatotoxicidade: esquema SEO (estreptomicina + etambutol + oflaxacin)
Hiperuricemia. Rabdomiólise.
	4. Etambutol (etambutolho)
	Inibe síntese da parede celular
 Pode causar neurite óptica
Perturbações na cor, borramento visual, escotomas
Uma criança que tá tomando começa a enxergar embaçado que é o sintoma inicial e pode não saber dizer. Por isso não é recomendado dar para menores de 10 anos.
	5. Estreomicina 
	É um aminoglicosídeo, logo causa lesão renal e auditiva.
	Esquemas
	1: básico (RIPE 6 meses)
	2RIPE+4RI
<10 anos: não dar E (faz só RIP)
	2: meningite
	RIPE 12 meses
2RIPE + 10RI
Corticoide 1-3 meses de ttt: reduz complicações neurológicas
	3: TB multirresistente = Esquema CLEPT
	Critérios de falência / multidrogaresistencia (resistente às duas principais medicações da TB - R+I)
	BAAR + ao final do ttt
BAAR + (+2/+3) até o 4º mês
BAAR que volta a ser positivo e se mantém por 3 meses consecutivos
	
	Faz cultura e encaminha para o especialista.
	
	CLEPT por 18 meses
	Caproemicina: aminoglicosideo injetável. Levofloxacino: quinolonas. ETambutol. Pirazinamida. Terizidona
	Situações especiais
	Gestante
	RIPE + piridoxina
	HIV +
	RIPE + TARV (2-8 semanas após)
	Lesão hepática 
	Icterícia 
TGP/TGP>3X + sintomas
TGO/TGP> 5x + assintomático
Suspende e aguarda 4 semanas pro fígado melhorar. Depois reintroduzo na sequência REIP. Você faz uma droga por vez pra tentar descobrir qual droga causou hepatotoxicidade.
Sem melhora ou cirrose: SEO 12 meses 
	Diabéticos 
	Suspender metformina durante tratamento
Alvo glicêmico <160
Controle 
Busca ativa 
Todo sintomático respiratório (tosse>3sem) deve ser um caso suspeito de tuberculose.
Tratamento supervisionado 
Notificação 
BCG
Avaliar contactantes 
Sintomáticos: avaliar doença (Rx+BAAR)
Assintomáticos: avaliar risco de doença (tb latente) - PPD 
Prova tuberculínica 
Indicado para estimar risco de adoecimento 
Mede só a enduração, e não o halo eritematoso 
<5mm: não reator (sem infecção ou infectado recente)
Repetir 8 semanas depois pra vê se não tem viragem tuberculinica
>5mm: reator = infecção latente ou foi vacinado. Como diferenciar?
A BCG só positiva a prova tuberculinica por no máximo dois anos e no máximo 10mm.
Os que são de alto risco eu trato = Quimioprofilaxia 2ª
Isoniazida 5-10mg/kg, 270 doses ao longo de 9-12 meses.
Opção: Rifampicina 10mg/kg 120 doses (4-6 meses).
PPD>=5m(CInco): contactantes e imunossuprimidos (droga, HIV).
PPD>=10 (DEZbilitados): DM, DRC, silicose, neoplasias principalmente hematológicas.
Viragem tuberculinica recente (12m): aumento >=10
Alternativa ao PPD = IGRA (avalia IFN gama). Não sofre efeito da vacina.
Observações! 
HIV em prova a resposta nunca é não fazer nada.
Maior ou menor a 5mm, mas história previa de PDD+
Contactantes de bacilifero
Cicatriz radiológica de BK não tratado 
Quimioprofilaxia primária só tem como fazer em RN, pois são os únicos que eu tenho certeza que não tivera, contato com o bacilo. Para RN contactantes de baciliferos:
Não aplico BCG. Isoniazida por 3 meses + PPD após 3 meses (antes disso óbvio que não vai tá positivo).
Se + >=5mm: mais 6m de isoniazida e obviamente não vacina.
Se -: vacina com BCG e interrompe isoniazida.
Não deixa longe da mãe! 
Lembrar que quando a pessoa começa o ttt deixa de ser bacilifera depois de 15 dias.
Sempre que pensar em TB na prova, sempre lembrar dos fungos, e vice e versa.
MICOSES PULMONARES 
Existe uma forma aguda (nada av com TB) e crônica (diagnóstico diferencial com tb). 
Formas leves: itraconazol.
Formas graves (plano B): anfo B.
Paracoccidioidomicose = Blastomicose 
Inalação de fungos (conídeos) encontrado em solo e vegetais. Doença de homens lavradores. Não há transmissão homem-homem documentada.
Doença infecciosa, mas não contagiosa.
As manifestações clínicas dependem do sistema imune do hospedeiro. Quem tem resposta CD4 boa, não tem doença e forma os granulomas.
Forma aguda
Crianças
Adultos <30 anos 
Clínica: comprometimento difuso do sistema reticuloendotelial. Síndrome mono-Like (febre, adenomegalia com linfonodos que fistulizam, hepatoespleno). Pode acometer supra-renal e fazer Addison.
Forma crônica (“tb rural”) = tb + pele 
Adulto > 30 anos 
Atividades agrícolas 
Sintomas resp arrastados = TB
Rx: infiltrado retículo-nodular pulmonar em asa de morcego, com linfonodomegalias hilares.
Lesão cutâneo mucosa ulceraras (língua, lábio, lesões disseminadas na face).
Diagnóstico padrão ouro sempre será encontrar o bicho (birrefringente, aspecto de flor, roda de leme = patognomônico).
Biópsia pulmão 
Escarro
Raspado 
Tratamento: Itraconazol (6-18m). Se grave: Anfo B.
Histoplasmose (TB da caverna)
Fungo encontrado em cavernas habitadas por morcegos, galinheiros.
Imita TB. 
Cavernas, contato com morcego, galinheiros. 
Histoplasma capsulado.
Forma aguda: nada av com tb. Muito difícil diagnosticar porque é uma síndrome gripal.
<30 anos
Forma crônica
Geralmente em doença estrutural pulmonar prévia 
Sintomas e Rx = BK
Consolidações heterogêneas com áreas de permeio em ápices pulmonares. Linfonodos muito densos nos hilos pulmonares.
Pode gerar uma forma disseminada que fica igual a TB miliar.
Diagnóstico 
Escarro 
Sorologia 
Medula (na forma disseminada) 
Método de Grocott: visualização de fungos em solução metensmina-prata. Diagnóstico paracoco e histoplasmose. 
Tratamento 
Itraconazol (12 meses) Variconazol. Anfo B (graves).
QUESTÕES
Pacientes com passado de tb pulmonar e precisam fazer uso de infliximabe ou outro imunomodulador.
Isoniazida se PPD>5mm
Infecção oportunista mais comum do HIV: aspergilus. TC: lesão nodular com halo de atenuação. Tto: Voriconazol.
Causas de eritema nodoso
TB, histoplasmose, paracoco, sarcoidose...