ÉTICA MÉDICA - AUTONOMIA DO PACIENTE

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AUTONOMIA DO PACIENTE 
Direito, poder ou a propriedade do ser humano tomar decisões que afetem sua vida, autodeterminação, autogoverno. É a capacidade de decidir o que é bom, liberdade de expressão, de decidir ou de optar. Implica em haver alternativas de ação ou decisão, caso contrário não haverá exercício da autonomia.
A tradição hipocrática privilegiava a ação beneficente do profissional (o fazer o bem – bonum faccere, o cuidar) ainda que contrariasse o desejo do paciente
Dava ao médico o poder de decidir, face seus conhecimentos, sobre a autonomia do paciente. Era o paternalismo hipocrático
Ao considerar a questão da autonomia do paciente e o exercício da beneficência por parte do profissional, Sgreccia afirma que para que haja uma conciliação entre o princípio da autonomia e da relação médico paciente
Vigoravam apenas os princípios da beneficência e da não maleficência
Fundamentos e limites da autonomia:
A liberdade, no campo da ética, se faz dentro de limites possíveis; não se pode imaginar que a autonomia individual seja total ou completa
Há certo e forte grau de controle e de decisões 
A questão central está no momento da tomada de decisões, sobretudo, quanto à orientação terapêutica e exames diagnósticos
Esta é uma das mais complexas questões éticas impostas o médico 
A quem cabe a decisão final? Uma pessoa não autônoma, portadora de desordens emocionais, pode ter sua autonomia reduzida, cabendo a terceiros e familiares
Autonomia delegada a crianças e adolescentes: consentimento e assentimento
A Constituição Brasileira assegura o direito à autonomia dos cidadãos ao determinar que ninguém pode ser obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude da lei
O Código Penal Brasileiro pune quem constranger outrem a fazer o que lei não manda ou deixar de fazer o que a lei manda, com as exceções relativas ao iminente perigo de vida
Alguns profissionais aderem tão intensamente ao princípio da autonomia do paciente que não aceitam que o mesmo diga: Doutor, eu faço o que o senhor achar melhor! Ou seja, o paciente renunciar á autonomia também é exercer seu direito à autonomia e o médico querer impor a autonomia é autoritarismo e, como tal, não deve ocorrer
Em outras palavras, se o paciente está esclarecido e abre mão de sua decisão em favor das recomendações do médico, esta deve aceitar esta atitude como eticamente válida.
Beneficência: quer dizer fazer o bem – bonum faccere – maximizar o número de possíveis benefícios e minimizar os prejuízos
Não maleficência é a obrigação de não causar danos, evitar/prevenir danos e promover o bem 
Em geral, maleficência envolve abstenção, enquanto o da beneficência requer uma ação
O médico não pode exercer estes princípios de maneira absoluta, pois ele também tem seus limites. Excesso de beneficência é denominado paternalismo, expresso pela superproteção, autoritarismo e inibição do outro, situações não desejáveis 
Respeito à pessoa = autonomia 
CLIE: Consentimento informado, livre e esclarecido: a ética hipocrática é fundamentada nos princípios da beneficência, não maleficência, respeito à vida, à privacidade e à confidência, todos válidos até os dias atuais, mas que ganharam a incorporação do princípio da autonomia. Todos estes princípios não são absolutos, admitindo exceções.
Este consentimento deve ser livre, sem práticas de coação física, psíquica ou moral, sem simulações ou práticas enganosas
É um documento válido, mas de pouca utilidade ética quando não contempla os princípios da autonomia do paciente 
A nossa legislação assegura ao cidadão à vida, mas não sobre a vida, tendo plena autonomia para viver, mas não para morrer 
Em uma situação em que uma criança está entre a vida e a morte, precisa de transfusão sanguínea e é de uma família de Testemunhas de Jeová. O médico deve, por sua vez, cumprir sua missão como médico. Caso contrário, pode ser considerado uma negligência.
O absoluto é relativo na medicina
“Ninguém é sujeito da autonomia de ninguém. Por outro lado, ninguém amadurece de repente, aos 25 anos. A gente vai amadurecendo todo dia, ou não. A autonomia, enquanto amadurecimento do ser para si, é processo, é vir a ser.” – Paulo Freire, Pedagogia da Autonomia, 2013
PRINCÍPIOS E CAMPOS DA BIOÉTICA 
A Bioética Principialista - o “principialismo” – traduz o pensamento americano sobre as questões éticas no campo da saúde e da medicina e a preocupação pública com o controle social da pesquisa envolvendo seres humanos, em especial por três fatos ocorridos nos EUA:
Injeção de célula cancerosas vivas em idosos doentes, no hospital Israelita de NY, em 1963
Injeção de vírus da Hepatite viral em crianças retardadas mentais, no hospital de Willobrook, NY, entre 1950 e 1970
Deixar em tratamento 400 negros sifilíticos entre 1932 e 1972, para pesquisar a história natural da doença, mesmo já sendo conhecida e havendo tratamento com penicilina (desde 1945), estudo Tikesgee, Alabama (Filme “cobaias”) e Julgamento de Nuremberg – ASSISTIR!
AUTONOMIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA 
O infante é o que não fala. A grande dificuldade é a falta de expressão verbal
A criança adquire autonomia quando possa exprimir sua vontade
Hoje, o campo jurídico aceita a manifestação das crianças 
O judiciário ou está mal preparado ou não está preparado para lidar com isso. O adulto também não está. Quando é necessário, no âmbito judiciário, até 12 anos, a criança é ouvida por assistente social e/ou por psicóloga. Acima de 12 anos, pode ser ouvida pelo juiz ou promotor, que ás vezes, se necessário, ouvem também crianças de 9/10 anos 
Na adoção, por exemplo, deve-se ouvir a manifestação direta e indireta da vontade da criança. O direito não está preparado para validar tal opinião, mesmo de criança pequena, que apresenta sinais contrários à adoção naquela família 
O desenvolvimento da autonomia na infância e na adolescência tem duas vertentes:
Responsabilidade: se só existir esta, a criança pode evoluir para a escravidão da obediência cega 
Liberdade: se só existir esta, a criança pode evoluir para falta de limites e libertinagem 
O desenvolvimento da autonomia deve ser equilibrado e evolutivo 
Autonomia Delegada ou emprestada: O direito não é somente concedido, delegado, pelo adulto, é também conquistado pela criança e adolescente. Todos devem reconhece-lo e representa-lo bem e honestamente a favor deles
Como desenvolver a Autonomia na criança:
Mostrar o que já sabe fazer sozinha e parabeniza-la por isso 
Os estímulos para autonomia fazem desenvolver s conexões neurais, melhorando a inteligência
Criança que não desenvolve sua autonomia fica estagnada na inteligência 
Manifestações interfamiliares comuns de autonomia, ou a iniciação da mesma:
“A vida é minha, faço o que quero!”
“Já sei, não precisa repetir”
“Eu sei vô, deixa que eu faço do meu jeito..”
Base teórica usada para identificar o princípio da autonomia no adulto é o pensamento de John Stuart Mill (filósofo inglês, obra “On Liberty”) - “Sobre si mesmo, sobre seu corpo e sua mente, o indivíduo é soberano”
O pediatra que atende neonatos, o faz com conhecimentos e habilidades, com competência e ética, com dignidade, representando ele mesmo a autonomia do recém-nascido.
Têm a perspectiva de prevenir o dano cerebral por anóxia e consequente retardo do desenvolvimento neuropsicomotor e pedagógico que a criança não deseja e muito menos pediu, usando os melhores equipamentos
A estimulação precoce acentua a migração neuronal. É o desenvolvimento dos cilindros eixo, sinapse e a diferenciação de suas atividades: serotonina e dopamina. Isto tem relação com:
TDAH
Prematuridade extrema: não deve nascer com menos de 28 semanas. O RN não terminou a migração neuronal in útero e depende do ambiente externo para completa-la, com estímulos, exercícios, medicação e psicoterapia que reativam a sinapse
A neurogênese do hipocampo (memória afetiva racional), do olfato são prejudicados pelo uso de cocaína, que aumenta os neurotransmissores e que assim deixam de ser produzidos pelos neurônios,
ocorrendo a morte por desuso – apoptose 
O compromisso dos pais é educar os filhos
Evitar a prematuridade e hipocrescimento fetal, causas de atraso DNPM e pedagógico
Estimular o aleitamento e as atividades sensoriais e físicas 
Evitar agrotóxicos e pesticidas, fumo do tabaco e maconha que alteram o neurodesenvolvimento
A altitude maior que 2500m é fator agravante para o bom neurodesenvolvimento (menor O2 no ambiente)
O DNPM sem estimulação leva a não aquisição de habilidades
A ausência de aleitamento materno contribui para o déficit neurocognitivo 
Mãe não estimulante contribui para o TDAH
Liberdade de independência do controle de influências
Com a inclusão do outro (alteridade e solidariedade), surge a responsabilidade pelo respeito á pessoa, que talvez seja a melhor denominação para autonomia – Alia a ação individual com o componente social 
O termo de CLIE deve ser claro e suscinto o suficiente para que uma criança maior ou um adolescente possam entende-lo e dar seu assentimento – aceitação da verdade, e/ou seu consentimento – permissão para que algo algum procedimento seja feito nele ou com ele
Sexualidade
Conversar com os filhos sobre sexualidade, obre a liberdade de estar na cama com os pais, exceto durante ato sexual. Se o filho é único, a mãe deve usar o espelho e o momento do banho para mostrar as diferenças anatômicas 
A verdade, sem exageros e adaptada às idades das crianças deve ser contada e/ou mostrada, iniciando pela aparência externa, evoluindo para a biologia da reprodução humana e depois para os aspectos da sexualidade. Tudo lento e progressivamente
Conversar sobre a mesma, retarda o início da atividade sexual pelo filho, deixando-o mais próximo da maturidade e da responsabilidade ante uma possível paternidade
Sexualidade é a energia que nos impulsiona para a vida e nos motiva a encontrar o amor e a intimidade