RESUMO - Anemias

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CM 20 - ANEMIAS
Conceitos 
Na medula óssea 
Team cell 
Linfócito B
Linfócito T
Granulócitos
Monócitos/macrófagos
Hemácias = ERITROPOIESE
Plaquetas 
Eritropoese
RIM - EPO: produzido pelas células tubulares renais. Vai na medula e estimula produção de eritroblastos.
MEDULA: pró-eritroblastos -> eritro basófilo -> eritro plicromático -> eritro ortocromático -> reticulócito (esse nome porque está cheio de RER).
Perda gradual do núcleo. E na mitocôndria do citoplasma há formação de HB.
Hemácias = saco de HB.
Reticulócito vai pra circulação e em 24h o baço transforma-o em hemácias maduras. 
Reticulócito traduz função medular!
Na anemia = queda de hemácias = hipoxemia. Def: HB<13 para homens e <12 para mulheres (se gestantes <11).
Rim: EPO aumenta. 
Medula óssea: produz mais eritroblastos.
Circulação: entra mais reticulócitos na periferia.
2 grandes grupos
ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS = reticulocitose.
Perdas.
Anemia hemolítica.
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS = reticulócito não aumenta.
Anemias carenciais.
Ferro, B12, B9.
Anemia da doença crônica 
IRC (EPO baixa)
Hemoglobina = conteúdo da hemácias
Protoporfirina (produzido pela mitocôndria) + Fe = HEME.
Deficiência de protoporfirina 
Anemia sideroblástica. Como o ferro não é consumido ele aumenta. Sideros = ferro.
Deficiência de ferro
Ferropriva.
Doença crônica.
4 HEME + 4 cadeias de globina.
Defeito da qualidade da cadeia de globina: anemia falciforme. Aqui tem qtde suficiente.
Defeito quantitativo da cadeia de globina: talassemias. Não consome ferro, logo aumenta.
Anemia microcítica hipocrômica com ferro baixo. Nunca repor empiricamente porque pode ser tanto ferropriva, como doença crônica.
Clínica: dispneia, taquicardia, palpitações, astenia, tontura, cefaleia, hipotensão, síncope...
Diagnóstico laboratorial 
HM 4-6 milhões/mm3
HB 12-17 g/dL
HT 36-50%
Índices hematimétricos 
VCM (volume corpuscular médio) 80-100. Micrositose, macrocitose.
HCM (hb corpuscular média) 28-32.
CHCM (concentração hb corpuscular média) 32-35. Hipocromia. Hipercromia (só existe esferocitose).
RDW (anisocitose) até 14%.
Leucometria
Plaquetometria 
Reticulócitos
Se Ht<30% calcular o IPR (índice de produção reticulócitos) = metade reticulócitos.
Análise do sangue periférico 
Poiquilocitose
Inclusões citoplasmáticas 
Corpúsculos de Howell-Jolly: hipoesplenismo.
C. de Heinz: def G6PD.
C. de Pappemheier: sideroblástica.
Classificação 
Anemias microcíticas
Ferropriva
Doença crônica
Talassemia
Sideroblástica (forma hereditária)
Anemias normociticas
Ferropriva
Doença crônica 
Insuficiência renal 
Anemias hemolíticas
Anemia aplásica
Anemias macrocíticas
Megaloblástica
Etilismo crônico. O álcool integrarem no metabolismo da membrana plasmática das hemácias, podemos inclusive funcionar como mascador.
Sideroblástica (forma adquirida).
ANEMIA FERROPRIVA
Causa mais comum de anemia.
Clínica 
Síndrome anêmica
Carência nutricional
Qualquer carência: glossite, queilite angular.
Carência Fe: perversão do apetite (pica), coiliníqua, disfagia (Plummer-Vinson; não é patognomônico, pode acontecer em hipotireoidismo grave), esclera azul, síndrome das pernas inquietas.
Ciclo do ferro 
Intestino: FERRO da dieta é muito ruim de ser absorvido. Ferro bom de absorver é o do leite materno, o da carne vermelha e tudo que tiver ácido misturado com ferro (logo é melhor repor longe das refeições).
O Fe quando entra fica preso no enterócito.
TRANSFERRINA: garante que o ferro entre na hb. Transporte para MO.
Baço: com 120 dias as hemácias envelhecidas são destruídas pelos macrófagos do baço = hemocatarese.
Quebra Hb
Protoporfirina -> biliverdina -> BI -> BD.
Ferro, 2 caminhos:
Voltar para MO e forma novas hemácias. 
Se ligar a FERRITINA = poupança do ferro.
NÃO EXISTE VIA DE ELIMINAÇÃO DO FERRO NO ORGANISMO. Logo eu preciso ter reserva de ferro, porque quando perco preciso ter de onde tirar.
Balanço negativo do ferro (o que acontece quando perco ferro):
1º: depleção dos estoques = queda de ferritina.
2º: fígado aumenta produção da proteína transportadora (pra pegar mais la do enterócito) = ferritina e TIBC aumentam.
TIBC: quantidade de sítios de ligação. 1 transferrina se liga a 2 átomos de ferro, logo TIBC = transferrina x 2. É mais barato dosar TIBC.
Saturação de transferrina: Sítio ligado/o que tem oferecido pra ligar = Fe/TIBC. VR 30-40%. Em termos práticos traduz o ferro, pois é diretamente proporcional a ele.
3º: ferro sérico domínio = anemia.
MO primeiro diminui quantidade e mantém = anemia normo normo.
Com a queda progressiva a MO não consegue manter qualidade = diminui tamanho = microcítica.
Cai mais ainda, MO não consegue compensar mesmo diminuindo o tamanho = hipocromia. 
Laboratório 
Normo/normo - hipo/micro.
RDW alto (>15%).
Trombocitose.
Índices do ferro 
Ferritina baixa 
Transferrina alta, TIBC alto.
Receptor solúvel da transferrina (avalia indiretamente a transferrina) alto.
Ferro sérico baixo = sat transferrina baixa.
Aumento de protoporfirina, pois não to usando.
Investigar causa
Criança: desmame precoce, parasitose (ancilostomíase - eosinofilia).
Adultos: hipermenorreia, perda GI crônica (>50 anos: colono e EDA. Mesmo que ache algo, tem que fazer os dois, nada impede de ter dois achados e algo passar. Lembrar que câncer de colo é mais comum do lado direito).
Tratamento 
Ferro oral (300 mg, 3-4 x dia) por 6-12 meses após normalização do hemograma ou até ferritina >50. Equivale a 60mg de ferro elementar.
Ferro da dieta não repõe estoque baixo! Somente reposição.
Ferro parenteral se: intolerância ou refratariedade ao ferro oral, hemodiálise.
Avaliação da resposta terapêutica 
1. Melhora dos sintomas de fadiga na 1ª semana.
2. Reticulocitose: aumenta com 5 dias e faz pico com 10 dias. Marcador de resposta terapêutica de qualquer anemia carencial.
3. Hemoglobina: aumenta em 1 semana e normaliza em 6 meses.
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA 
Anemia inflamatória. Segunda maior causa de anemia.
Patogenia = aprisionamento do ferro.
Hepcidina (citocina inflamatória) diminui absorção de ferro pelo intestino + diminui liberação do ferro dos macrófagos + diminui resposta da MO a EPO.
Como diminui formação de hemácias, há aumento do estoque = aumento de ferritina (por isso que ela é considerada uma leiga de atividade inflamatória também).
Laboratório 
Níveis moderados de HB. Normo/normo.
RDW normal.
Ferro baixo.
Transferrina e TIBC baixos.
Ferritina alta.
Tratamento: tto da doença de base.
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA 
Falha na síntese do heme. Falha na incorporação do ferro à protoporfirina IX.
Fisiopatologia 
Acúmulo de ferro no interior das mitocôndrias - lesão de eritroblasto - eritropoiese ineficaz (“hemólise na MO”).
Aumento da absorção intestinal de ferro, acarretando sobrecarga de ferro nos tecidos = hemocromatose eritropoietica.
Clínica: síndrome anemias + síndrome do acúmulo de ferro (lesão cardíaca, hepática, pancreática).
Causas: hereditárias, adquiriras (mielodisplaisa, álcool, def cobre, intoxicação por chumbo isoniazida, cloranfenicol).
Lab
Microcirose, hipocromia 
Ferro alto 
RDW elevado 
Diagnóstico diferencial: talassemia (pq também tem hipocromia com ferro sérico e ferritina elevados).
Diagnóstico: aspirado de amo >15% dos sideroblastos em anel.
Tratamento: retirar fator causal, suporte transfusinal, suplementação piridoxina B6, quelantes do ferro. 
TALASSEMIAS
Defeito na produção da globina.
Combinações de cadeias de globina, formam hemoglobina diferentes.
HbA (2a2b): 97%
HbA2 (2a2d) 2%. Tem muita afinidade pelo oxigênio. Não ter HbA2 não muda em nada a vida.
HbF (2a2g): fetal. No adulto 1%.
Se não tiver delta, sem pro. Agora se não tem alfa ou beta aí sim tenho repercussões clínicas porque não formo a HbA.
Fisiopatologia 
Diminui síntese de Hb = anemia hipo micro com RDW normal (porque não é carencial).
Acúmulo de cadeias alfa/beta, que se precipitam e lesão os eritroblastos = eritropoiese ineficaz (“hemólise na medula”).
Hemólise crônica
(baço, fígado) das hemácias com cadeia em excesso.
Acúmulo de ferro, transferrina, saturação ferro, ferritina. 
Diagnóstico: eletroforese de Hb.
BETA-TALASSEMIA
3 tipos de gene beta 
Beta normal 
B0: não produz nada 
B1: produz pouco.
Essa combinação genética pode causar um quadro leve ou quadro grave.
Major = anemia de culen. Ausência total de cadeias betas.
Clínica: anemia hemolítica grave após 6 meses de idade. Hepatoesplenomegalia. Baixa estatura (toda a energia dele tá na medula pra tentar produzir). Deformidades ósseas por expansão da medula óssea (Rx: crânio em caberia; fáceis em esquilo). Litíase biliar por hemólise crônica.
Tto
Folato (sempre faz nas hemólises).
Quelante de ferro.
Esplenectomia.
Tx MO: cura. Colocar uma Mo de um doador compatível que não tenha a doença genética óbvio.
Intermediária. Produz algum grau de beta.
Minor: assintomática. Somente laboratorial.
ALFA-TALASSEMIA
Manifesta-se desde o nascimento.
Hidropisia fetal: ausência de cadeia alfa = incompatível com a vida.
Intermediária = doença da Hb H.
Minor: assintomáticos com alteração laboratorial. 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Definição: anemia por defeito na síntese do DNA, levando a divisão celular lentificação, com amadurecimento normal do citoplasma = dissociação núcleo/citoplasma.
Quem sofre? Toda a medula. Ele tem pancitopenia.
MTHF (folato inativo) -> B12 ativa radical metil -> folato ativo = DNA ok.
Na MO: megaloblastos (células que não dividiram) sofrem eritropoiese ineficaz.
No sangue periférico
Macrocitose.
Pancitopenia.
Neutrófilos hipersegmentado (>6 segmentações). 1 neutrófilo com esse achado já é anemia megalo.
Laboratório 
VCM alto, CHCM normal (normocrômica).
RDW alto.
Aumenta LDH e BI (devido eritropoiese ineficaz). Mesmos marcadores da hemólise.
DEF B9
Metabolismo do folhato. Depende de B12 e consome homocisteína.
Intestino: folha verde da dieta. 
MTHF (folato inativo).
B12 tira o metil e ativa o folato. 
Metil + Homocisteina = metionina.
Folato compõe o DNA.
Porque saber disso? Porque pra dar diagnóstico dessa deficiência a dosagem direta não é confiável.
Diagnóstico: homocisteína elevada.
Causa: má nutrição (alcoolista, criança). Aumento da necessidade (hemólise crônica, gestante).
DEF B12
Metabolismo da cianocobalamina (fonte: carne). “B12 não pode ficar livre”.
Carne = ptn + B12.
Estômago: quebra B12 da ptn (proteases). B12 não anda sozinha. A saliva libera o ligante R, que se liga a B12.
Duodeno e pâncreas: quebra do liganteR + B12 = B12 livre. B12+ FI (produzido no estômago).
Íleo terminal: B12 + FI absorvidos.
Causas
Anemia perniciosa: doença autoimune com destruição do FI. Logo não absorve B12 no íleo terminal. Cuidado: é uma doença autoimune que leva a anemia carencial, não é um animeis autoimune. Perfil: mulher idosa. 
Vegetariano.
Gastrectomia.
Doenças do íleo terminal (Chron). 
Pancreatite crônica.
Tênia do peixe = diphylobothrium latum.
Quadro clínico 
B12 e B9
Síndrome anêmica 
Glossite, queilite, diarreia 
Só B12: síndromes neurológicas que podem ser precoces (neuropatia, mielodisplatia, demência). Se retardar o diagnóstico pode ser irreversível. A maioria das questões é de B12! 
Porque esses sintomas? Porque a b12 catalizar outra reação. Ácido metilmalônico (destrói bainha de mielina) -> acetil-CoA.
B12 ou B9?
Homocisteína alta: nas duas.
Ácido metilmalônico: só B12.
Tratamento 
Reposição B12 (IM). Se for doença disabsorção não adianta dar VO.
Reposição do folato. 1-2 mg/dia.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Hemólise: destruição precoce das hemácias.
Clínica
Anemia + Icterícia.
Litíase biliar. Cálculo de bilirrubinato. Na planejamento da esplenectomia realizar USG de vias biliares para avaliar necessidade de colecistectomia.
Esplenomegalia.
Laboratório 
Reticulocitose (2%).
VCM normal ou aumentado (causa de macrocitose).
Aumento de BI.
Aumento de LDH (enzima das células brancas).
Haptoglobina baixa.
Crises anêmicas: grande problema!
Sequestro esplênico = criança <2 anos com anemia falciforme com baço gigante. Mais grave. Esplenectomia de urgência.
Crise aplásica pelo parvovírus B19 (gosta de pró-eritroblastos).
Crise megaloblástica por deficiência de B9. Todo paciente com anemia hemolítica deve fazer reposição.
Crise hiper-hemolítica. Rara.
Abordagem 
Coombs direto.
+: hemólise imunomediada, por ac. 
AHAI: anemia hemolítica autoimune.
-: hemólise não imune.
Congênita.
Problemas na membrana
Esferocitose
Poiquilocitose
Etc
Problemas nas hemoglobinas 
Talassemias (distúrbio do tipo quantitativo)
Anemia falciforme (problema qualitativo)
Problemas nas enzimas
Deficiência de G6PD
Adquirida.
Hiperesplenismo (doenças imunes, neoplasias).
Fragmentação = SHU (hemólise + uremia + plaquetopenia).
Hemoglobinúria paroxística noturna (hemólise + pancitopenia + trombocitopenia).
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 
Esferócitos no sangue periférico (esferocitose e AHAI).
A pessoa não produz as proteínas que ancoram a membrana (anquirina) e as proteína que seguram (espectrina), levando à alteração de sua arquitetura.
Clínica: hemólise + esferóciros + hipercromia (VCM>100 pensar em outra causa) + coombs (-).
Diagnóstico: teste da fragilidade osmótica (“bolinhas prontas para estourarem”).
Tto
Alteração hematológica: não tem cura. Então essa pessoa terá esferocitose no sangue periférico até o resto da vida.
Quadro clínico: esplenectomia. É a anemia hemolítica que mais responde a esplene.
DOENÇA FALCIFORME 
Cadeia beta defeituosa (alteração braço curto do cromossômicas 11). Troca do ácido glutâmico por valina, gerando HbS.
Genótipos 
Homozigoto (SS) = anemia falciforme. Recebei mutação do pai e da mãe.
Heterozigoto (BS) = traço. Em situações de estresse podem desenvolver necrose de papila.
 Variantes: S-talassemia, hemoglobinopatia SC (principal causa de hemácias em alvo, devido precipitação de hb no centro).
ANEMIA FALCIFORME OU DREPANOCITOSE
Eletroforese HbS>85%.
O normal é uma hemoglobina afastar a outra. Porém em quem tem essa anemia, em situações de estresse (desidratação, acidose, hipertermia, hipoxia) ocorre polimerização da Hb, com alteração da morfologia, dando um aspecto de foice à hemácia (drepanócito). 
Essas hemácias densas, destruídas, formam plugs nos vasos, levando isquemia. Pode causar isquemia em qualquer lugar.
Quadro clínico crônico = disfunção de órgãos.
Baço: múltiplos microinfartos desde o nascimento, logo é mais susceptível a infecções e sepse fulminante pneumocócica. Nos 5 anos de idade a criança pode não ter mais baço = auto esplenectomia. Período clássico de aparecimento da sepse. Inclusive antes da vacina, era a principal causa de morte. Se baço persiste após 5 anos, pensar em outra doença falciforme (como por exemplo as variantes).
Corpúsculos de Howell-Jolly: hemácias com núcleos não removidos. Aparecem em qualquer pessoa sem baço.
Rim
Lesão glomerular: GEFS.
Tubulointerstício: necrose papila.
Úlceras cutâneas.
Lesões retinianas. Mais comum na hemoglobinopatia SC.
Osteonecrose femural. Mais comum na hemoglobinopatia SC.
Tto crônico 
Evitar infecções: atb profilático = PEN V (penicilina) oral: 3 meses até 5 anos. Vacina: Pneumo, haemophilus, meningo, influenza, HBV.
Folato 1-2 mg/dia.
Hidroxiureia: aumenta HbF. 
Indicações (VAI CAIR) - lesões graves e/ou lesões crônicas:
>3 crises álgicas/ano
>2 sd torácica aguda 
Alterações no doppler transcraniano
Priapismo grave ou recorrente
Anemia grave e persistente (hb<6 por 3m)
LDH elevada (pode ser usada como marcador prognóstico)
Lesões crônicas em rim, retina, osso.
Outros: L-glutamina, transplante de MO, terapia gênica.
Quadro clínico agudo = crises vaso-oclusivas.
Síndrome mão-pé: dor e edema nas mas e pés. Dactilite. Começa geralmente aos 6 meses-3anos. A criança não nasce com manifestações da anemia falciforme por conta da HbF (proteje do afoiçamento).
Crises álgicas com o crescimento ósseo. Bilateral, simétrica. Dx dif: osteomielite. 
Principal germe na anemia falciforme. Salmonella.
Crises de
dor abdominal, hepática.
Priapismo. Ereções dolorosas, prolongadas. É muito comum e frequente.
Síndrome torácica aguda: se ela sobrevive a sepse pneumocócica, ela morre de síndrome torácica aguda. Multifatorial (TEP, infecção, embolia gordurosa).
AVEi (2-15 anos) ou AVEh (adultos). 
Paciente com anemia falciforme deve fazer doppler transcraniano anual. Se alterado: transfusões crônicas para manter HbS <30-50% + hidroxiureia.
Tratamento da crise aguda
Hidratação e oxigênio (se hipoxemia).
Analgesia (tratar a dor diminui o afoiçamento). Não poupar opioide!
Fisioterapia respiratória: tanto pela dor, quanto pelo opioide pode aumentar espaço morto e áreas de atelectasia.
Febre: ATB (cefa 3ª) + internação sempre se:
Crianças <3 anos 
Alto risco (hipotensão, hb<5, T>40°C).
Transfusão NÃO de rotina,
Crise anêmica ou álgica refratária a morfina
Situações potencialmente graves: sd torácica aguda, priapismo, AVE. Na vdd o ideal seria a exsanguíneo transfusão parcial.
Priapismo >3-4 horas: avaliação urológica para drenagem de corpo cavernoso.
AHAI
Hemácias destruídas por mecanismo imune, opsonizadas com anticorpos.
Coombs +. Esferócitos.
Avaliar anticorpos 
Anticorpos quentes (IgG): extravascular (75%). 
Idiopática (maioria).
Secundária: HIV, LES, LLC, drogas (penicilina, metildopa).
Tto: corticoide. Esplenectomia. Rituximab (anti-CD20).
Anticorpos frios (crioaglutininas, IgM): intravascular.
Mycoplasma
Mieloma 
Tto: evitar exposição ao frio. Rituximab.
DEFICIÊNCIA DE G6PD
Hemácias desprotegida porque falta a G6PD, que é uma enzima que a proteje do estresse oxidativo por drogas ou infecções. Esses pacientes não formam NADPH.
Características
Coombs -.
É hemólise intravascular, não é pelo baço.
Células mordidas. Corpúsculos de Heinz. “Foi mordida porque passou um Heinz.”
Tto: suporte, evitar medicamentos.
gSeisPD: sulfa, primaquina, dapsona.