Infecções no imunocomprometido

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INFECÇÕES NO PACIENTE IMUNOSSUPRIMIDO
ORIENTADOR: DR. MAURÍCIO R. MEDEIROS
APRESENTADOR: VICKTOR SOARES
INFECÇÕES NO PACIENTE IMUNOSSUPRIMIDO
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SEMINÁRIO DE CLÍNICA MÉDICA
geral
Infecções:
Crônicas
Recorrentes
Atípicas e prolongadas
Neoplasias
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QUADRO CLÍNICO
por componente imune
Causas de imunodeficiência
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investigação
Neutropenia febril
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ETIOLOGIA
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INTRODUÇÃO
PORTAS DE ENTRADA
Trato gastrointestinal
Trato respiratório alto
Pele, especialmente cateter profundo
Anemia aplásica
Leucemias
Mielossupressão (qt etc)
PATOGÊNESE
Portas de entrada são essas devido à mucosite
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diagnóstico
clínica
Febre 
Outros sinais flogísticos atenuados pela neutropenia
Valor <100 é NEUTROPENIA PROFUNDA
*Valor de Ta para medida única
T oral > ou = 38,3º medida única ou > 38 por > 1hora; RETAL NÃO (no neutropenico)!!!!
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diagnóstico
Outras causas de hiperpirexia
Neoplasia subjacente 
Reação a suporte transfusional com CH
Síndrome da lise tumoral
Hematomas
Flebite/trombose
Agentes pirogenicos (Anfotericina B ou filasgrina)
Atelectasia
SÃO DX DE EXCLUSÃO
anamnese
Questionar terapia antineoplásica nas últimas 6 semanas
Novos sintomas de orgão ou sistema
História passada de infeçcão ou colonizaçaõ
História de profilaxia antibiótica
Excluir causas não infecciosas para febre
Levantar comorbidades
Enfatizar o exame de pele, sítios de CVC, cavidade oral, pulmões, abdome, genital e perianal. Proscrito exame retal!
MANEJO
ATB empírico de amplo espectro após coleta de 2 sets de hemocultura
Devido elevada mortalidade
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Iníciar ATB em até 30minutos
Cobrir BGN + BGP, sendo obrigatório P.aeruginosa
BGP + comuns, BGN + mortalidade e Sepse
Set de hemocultura: colher 10 a 20ml de SGE e dividir igualmente em um frasco de aeróbio e outro de anaeróbio; De preferencia de sítios diferentes, de 5-10 minutos de intervalos. Se cateter 1set do cateter
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Tratamento
Estratificar o Risco
Avaliação clínica global
1; Investigação laboratorial: hemograma, leucograma, ionograma, creatinina e ureia, função hepática e transaminases, urina II, urocultura e hemoculturas (outras culturas se indicação clínica)
2;Obter imagens (sem atrasar ATB). Baixo risco = RXTórax; Alto risco/sintomas respiratórios = TC. Sintomas abdominais = TC. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA GLOBAL:
Investigar risco MDR: Colonização ou infecção documentada prévia; Internação recente
É possível encontrar um sítio?: Buscar dor, eritema..
Não fazer TOQUE!
Além da hemocultura = (1 e 2)
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO – ALTO:
Pelo menos 1 dos abaixo: 
Expectativa de neutropenia> 7 dias
Disfunção orgânica crônica
Disfunção orgânica aguda
Mucosite GI intensa (dor abdominal, nauseas/vômitos, diarreia)
Sinais de infecção de cateter
Obs: na ausência de todos será baixo risco
Critérios de alto risco = critéiros de > gravidade. QT = já é alto risco. MASC é escore usado por hematologia.
*Possibilidade ambulatorial após 6-24 h de Observação hospitalar)
Se QT já é nosocomial uma pnm por ex
Ex sinais flogose TU = eas
Queixa resp = rx de pulmão
Neuro = PL ou neuroimagem
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Esquema empírico inicial
Quando associar Aminoglicosídeo?
Hipotensão 
Infecção CVP, pele, PNM ou mucosite severa
Colonização MRSA 
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Até 30 min
ALTO RISCO
Antibioticoterapia IV ou VO
1ª opção: Betalactâmico + fluoroquinolona
****Mínimo 4hs de observação se opção ambulatorial.
BAIXO RISCO
1ª opção  Monoterapia com beta-lactâmico anti-Pseudomonas. Resistência crescente ao Ceftazidime
AMINOGLICOSÍDEO APENAS SE Intenção de cobertura BGP – Staphulococcus coagulase negativo e MRSA (Se não ampliar evolui para SIRS, morrem em 12-24h). Não tem benefício na 1ª opção empírica, apenas nessas condições abaixo. Qual AG? Vancomicina ou teicoplamina.
Hipotensão indica gravidade
Infecção CVP, PNM ou mucosite severa indica BGP
Dor abd e diarreia indicam MRSA
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SITUAÇÕES QUE MODIFICAM O ESQUEMA Empírico inicial
Duração do tratamento
Até [PMN + bastões]> 500/mm³
OU
Caso sítio infeccioso identificado: até completar a duração recomendada para aquele sítio, o que for maior...
***Adequar o esquema à hemocultura
Conduta subsequente
No caso de infecção ou colonização MDR prévia
ESBL: Enteropatógenos Gram negativos e Klebsiella  Betalactamase estendida para todos os betalactâmicos  logo tem que usar carbapenêmicos, não betalactamico, com cobertura antipseudomona
KPC: Klebsiella carbapenemase: Nem betalactamico, nem carbapenemico
C. DIFFICILE: suspeita se diarreia importante, com dor abdominal importante [uso recente ATB, hospitalização recente, QT]
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Reavaliar em 72hORAS
Baixo risco – Febre +  HC - = abordar como alto risco; HC + ajustar!
Alto risco – Febre +  Instável = Ampliar espectro de acordo com CCIH + antifúngico empírico + Protocolo de reavaliação
	Estável = HC + = readequa; HC- = mantém; Fazer protocolo de reavaliação
	Úlceras orais/odinofagia: +Aciclovir + antifúngico (cândida/herpes)
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E se a febre não melhorar?
Protocolo de reavaliação diagnóstica
Novo set porque se mantém febre é pq ATB não está cobrindo, vai CRESCER. De preferencia de sítio periférico
EM TODOS
Novo SET de hemocultura 
TC de tórax e seios da face (sinais incipientes de infecção fúngica [sinal do halo, não é muito específico, mas aqui serve como indicação, de sinusite])
Galactomanana (antígeno do aspergillus) e beta-glucana (detecta múltiplos outros fungos) [em dosagem seriada, aumento = infecção fúngica invasiva, mera + não é específico]
OBJETIVOS
Demonstrar presença de germe resistente 
Demonstrar indícios de infecção fúngica no paciente, mesmo antes da hemocultura 2 sets positivar (o que demora de 1 semana a 10 dias; bacterias crescem em 2 semana)
Permite traçar o tratamento preemptivo
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Tratamento preemptivo
Antifúngico empírico depende de protocolo de reavaliação+ (acionado se febre persistente)
Infecção persistente > 7 dias de febre = Tratar infecção fúngica oculta = antifúngico empírico, raro.
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Pós-protocolo
Se indícios de infecção específica
Exames apropriados ao quadro clínico
Cefaleia e outros SNC  TC, RNM, PL
Disúria  EAS, UC
PNM  LBA
Diarreia  Toxina C.difficile + TC abdome (tiflite/enterocolite neutropênica)
atenção
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Sinal do halo – lesão nodular consolidade + vidro fosto... É sugestivo de infecção fúngica invasiva, Aspergilus é fungo filamentoso que faz tal infecção fulminante no Neutropenico. Não é patognomonico, mas deve ser abordado como. Por isso tratamento preemptivo 
Mucosite-quebra barreira – ganham parede intestinal – celulite na parede do ceco,, dor abdominal febre e diarreia = geralmente precisa de ressecção cirúrgica (evitar peritonite fecal = MORTEEEEEEEE)
Diarreia ou dor abdominal ou distensão  solicitar toxina para clostridium e TC de abdome com contraste (realce do edema de parede)
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Como alterar o tratamento
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FATORES ESTIMULADORES DE COLONIA???
AMINOGLICOSÍDEOS SÃO EXCELENTES ATB PARA SINERGISMO CONTRA AQUELE BGN, ESPECIALMENTE PAERUGINOSA, AMINOGLICOSÍDEO MONOTERAPIA RAPIDAMENTE GERA RESISTENCIA, VOCE QUEIMA O AG, PREFERE-SE OS BETALAC ANTIPSEUD, MAS SE CONTINUA COM FEBRE FAZ O SINERGISMO
NÃO PRECISA TIRAR BETALAC E + POLIMIXINA  HEMOCULT MOSTRA SENSÍVEL = PRECISA É DE SINERGISMO = PAULADA QUE FALTAVA
FEBRE PERSISTENTE + EVIDÊNCIAS DE INFECÇÃO FÚNGICA INVASIVA (“TRATAMENTO PREEMPTIVO”)  ANFO B (Desoxicolato ou lipossomal*), VORICONAZOL (preferível
se aspergilus [resistencia amfo b em alguns locais] OU CASPOFUNGINA
BGN ISOLADO + FEBRE PERSISTENTE (EX P AERUGINOSA, SE HEMOCULTURA É SENSÍVEL AO ATB EMPÍRICO [BETALAC ANTIPSEUDOMONAS], MAS SÃO MUITO VIRULENTOS  RECOMENDA-SE ACRESCENTAR AMINOGLICOSÍDEO
MUCOSITE GRAVE, GENGIVITE NECROSANTE E/OU DOR PERIANAL(INDÍCIOS DE POSSÍVEL INFECÇÃO POR ANAERÓBIOS) ASSOCIAR ANTIANAERÓBIO (CLINDAMICINA OU METRONIDAZOL)
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INFECÇÃO do cvp
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Assepsia e Antissepsia (da pele) durante inserção
Higienização das mãos antes e após manipulação (se sugidade visível, sem só alcool gel antes e depois, de preferencia com luva)
Preferência pelo CLOREXEDINE (higienização do cateter antes e após manipulação)
Uso de cateter impregnado com ATB
MEDIDAS ACESSÍVEIS
A infecção pode ser das duas vias...
PP conduta é retirar cateter desnecessários – Germes mais relacionados são BGP, > chance de + na hemocultura  contemple BGP no esquema; se flogose é retirar o cateter.
Flogose ausente pois é o neutrófilo que faz os sinais flogísticos.
Retirada opcional porque o biofilme dele é ruim.
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Precauções ambientais
INTERNAÇÃO
Enfermaria comum (s/ qq doente com herpes zoster ou varicela)
Se TMO  quarto individual c/pressão (+) e filtro HEPA
Plantas, animais e pessoas doentes PROIBIDOS
Principal medida contra transmissão horizontal = Álcool gel SEMPRE
DIETA
Dieta “sem crus”
Alimentos de boa qualidade e higienizados
PELE E MUCOSA
Banho diário (atenção períneo  limpar após evacuação)
Mulheres: após micção, secar períneo (anteroposterior meato perianal periuretral)
Menstruação  tampões intra-vaginais PROIBIDOS! (mucosite [quebra de barreira])
Escovar dentes 2x dia, enxaguar 4-6x dia (solução bicarbonato)
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RECOMENDAÇÕES
Quando suspender? Após período afebril maior ou igual a 3 dias, estável hemodinamicamente, independente da contagem de neutrófilos, sem ser acompanhado de aumento de mortalidade
PROFILAXIA EM NEUTROPENICO AFEBRIL
Alto risco = quinolona (levo e cipro [melhor se risco de mucosite e infecção por strepto viridans])
Profilaxia com lamivudina 100mg/dia se hepatite b contato ou infecção
Filgrastima quando risco global de neutropenia febril for acima de 20%
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Deficiência imunocelular
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causas
Defeitos primários da imunidade celular
Defeitos de imunodeficiência adquirida
Terapias citotóxicas de longa duração
Irradiação extensiva
Drogas imunossupressoras: CTC, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, everolimus; anticorpos monoclonais como alemtuzumab (Anti-CD52), retuximab (AntiCD20) e infliximab
Alemtuzumabe: linfopenias intensas e duradouras, predispondo a TB, sepse, dçs fungicas invasivas e doenças virais
Rituximabe: (antiCD20 [CÉLULAS B]): profunda supressão da produção de imunogloulinas, principalmente quando associado a QT, associado à reativação de hepatite B ou C e outras infecções como parvovirose, enteroviroses em SNC, leucoencefalopatia multifocal progressiva, babesiose e pneumocistose
Linfomas e leucoses
AIDS
SIRI: descreve um conunto de SDs clínicas como febre e piora da infecção oportunista subjacente, observado mais comumente com as micobacterioses, mas também na pneumocistose, criptococose, toxoplasmose, nas citomegaloviroses, hepatites e outras
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causas
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microorganismos
Bactérias: Salmonella sp., Nocardia sp., Legionella sp., Mycobacteria, Rhodococcus equi, Listeria monocytogenes, Streptococcus sp., Staphylococcus sp., Moraxella, Campylobacter sp.;
Vírus: CMV, HSV, HIV, VZV;
Fungos: P. jirovecii, C. neoformans, H. capsulatum, Candida sp.;
Protozoários: T. gondi, Cryptosporidium sp.;
Helmintos: S. stercoralis.
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aids
CD4 200-500/mm³
Infecciosa: PNM bacteriana, TB, HZV, candidíase oral esofágica, criptosporidiose, sarcoma de Kaposi, leucoplasia pilosa
N infecciosa: neoplasia cervical, linfoma B, anemia, neuropatia, PTI, doença de Hodgkin, PNM intersticial linfocítica (PIL)
CD 4 < 200/mm³
Infecciosas: esofagite por candida, pneumocistose, toxo, criptocococse, histoplasmose, criptosporidiose, microsporidiose, TB extrapulmonar ou miliar, Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP)
N infecciosa: caquexia, neuropatia periférica, complexo demencial da aids, linfoma do SNC, miocardiopatia, mielopatia, polirradiculopatia progressiva
CD4 < 50/mm³
Infecciosa: CMV disseminado, infecção por Micobacterium avium intracelular (MAC)
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transplantados
MO: imunossupressão > primeiros 100 dias  sujeitos a BGN, estafilococos, fungos e vírus (CMV); após esse período aumento o risco de infecções herpéticas
Órgãos sólidos: mais infecções no 1° mês após a cirurgia, em geral no local do transplante (Renal – infecções FO, respiratórias, catteter urinário ou venoso; fígado – infecções no trato biliar e na anastomose vascular no sistema porta-hepático, causadas por P. aeruginosa, Enterococcus e enterobactérias)
Hepatite crônica por HBV ou HCV podem reativar
Cardíaco: PNM, mediastinites, infecção FO, cateter venoso e urinários; Coração pulmão ~PNMs
De forma geral infecções precoces que ocorrem nos primeiros 6m de transplante são hospitalares e relacionadas com a cirurgia (técnica, extensão, etc). Agentes envolvidos: P. jiroveci, HSV herpes, CMV, hepatites virus, nocardia, legionela, listéria, micobactérias e BGN. Em longo prazo TB, criptococos, aspergilus, toxo e salmonela
HV8  sarcoma de kaposi
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Dç do tecido conjuntivo
Uso crônico CTC, citostáticos e imunobiológicos
Importantes causas de óbitos
Favorece frequentes infecções por BGN (bacilos), BGP(cocos) e fungos em sangue, pele, trato urinário e respiratório
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Leucemia linfocítica aguda e linfoma de hodgkin
Deficiência celular + Neutropenia pelo tratamento quimioterápico
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Diagnóstico
CLÍNICO
EXAMES INESPECÍFICOS AUXILIAM
IMAGEM
PERMITE INTRODUZIR TERAPIA EMPÍRICA ANTES DA CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA
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TRATAMENTO
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Deficiência humoral
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causas
CONGÊNITAS
ADQUIRIDAS hipogamaglobulinemia decorrente de déficit proteico
Sindrome nefrótica
Linfangiectasia intestinal
Desnutrição
Queimaduras
Neplasias que interferem na produção de imunoglobulinas: mieloma múltiplo, leucemia linfocítica crônica e os transplantes de MO, que levam a uma disfunção dos linfócitos B.
Deficiências do complemento, apesar de raras, também predispoem a infecções por bactérias encapsuladas, perticularmente do gênero Neisseria
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causas
Eculizumabe (Anti C5 – Hemoglobunúria paroxística noturna) 
Asplenia  risco de infecções por bactérias encapsuladas, como o pneumococo e o hemófilo, com evolução fulminante e grave. A elevada taxa de mortalidade nesses casos demonstra a importância esplênica no clareamento de microrganismos opsonizados da corrente sanguínea
Doenças neoplásicas: Mieloma múltiplo ou leucemia linfocítica cronica em estágios iniciais  elevada suscetibilidade no início para IVAS, Trato Urinário e pele pelos encapsulados streptococo e hemófilo. Já em fases avançadas, os bastonetes gram negativos entéricos e s. aureus passam a ter uma importância maior
Imunodeficiências primárias: 
Def de IgA  IVAS + diarreia crônica por Giardia lamblia. 
Def de IgM = graves infecções recorrentes por bacterias piogenicas; 
Hipogamaglobulinemias congênitas = infecções recorrentes e septicemia por pneumocococ, hemófilo, s. aureus, neisseira meningitidis e pseudomonas
aeruginosa, assim como infecção cronica do SNC por enterovírus. 
Def de C3 eC5 = bacterias encapsuladas, BGN entérias e estafilococos. A ausencia de componentes tardios (C5b, C6, C7, C8, C9) aumenta infecções por Neisseria, tanto gonorrhoeae como meningitidis.
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Consequências
Infecções das vias respiratórias (PNM, sinusite e otite) recorrentes por bactérias encapsuladas (demonstra a importancia da opsonização)
Etiologias típicas: Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae
Bronquiectasia pode ser uma evolução deve ser abordada especificamente
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asplenias
Asplenia congenita mesmos anteriores
Anemia falciforme: anteriores e após 5-8 anos de idade evoluir para Asplenia funcional, com dificuldade opsonização de encapsuladas e maior suscetibilidade a infecções por salmonella sp.
Em adultos, o risco de infecção grave após esplenectomia aumenta entre pacientes maiores de 50 anos
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diagnóstico
Necessária investigação rápida com hemoculturas e culturas de secreções
Devido risco de SEPSE = tratametno empírico o + precoce possível
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Tratamento e prevenção
EMPÍRICO: cobertura para s. pneumoniae e H. influenzae
Ampicilina 100-200 mg/kg/dia IV ou ampicilina/sulbactam 150 mg/kg/dia
Amoxicilina 30-50 mg/kg/dia ou amoxicilina/ácido clavulânico
Cefuroxima 75-100 mg/kg/dia
Antes usada Penicilina G  se resistência às opções acima optar por macrolídeos, fluroquinolonas ou glicopeptídeos
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Tratamento e prevenção
Uso profilático:
Adultos – controverso
Crianças com anemia falciforme = penicilina V ou amoxicilina diária até os 5 anos com vacinação antipneumocócica conjugada (não tem o mesmo efeito de reduzir 84% bacteremia pneumocócica em cc asplenica)
Adolescentes e adultos: vacinação até 14 dias antes da perda do órgão contra infecções pneumocócicas, meningocócicas e por hemófilos, iniciar com pneumocócica 13, seguida da pneumocócica 23 valente, respeitando intervalo mínimo de 2 meses entre as duas e uma revacinação da 23 valente após 5 ano. A vacina tetravalente antimeningocócica (ACWY) ou isolada antimeningocócic C deve ser administrara em duas doses com intervalo de 2 meses com um reforço a cada 5 anos. A vacina antihemófilo em adultos está indicada em apenas uma dose. 
O uso de gamaglobulina IV em doses elevadas tem boa eficácia em agamaglobulinemia primária ou leucemia linfoide cronica
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Danos da barreira fisiológica
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causas
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MICRORGANISMOS ENVOLVIDOS
PELE: S. EPIDERMIDIS, S. AUREUS, STREPTOCOCCUS GRUPO A e menos comumente enterobactérias, Pseudomonas sp, aneróbios, candida sp, microsporum sp, tricophyton sp.
Varia de acordo com clima, profissão, higiene pessoal, uso de ATB vo (suor)
CAVIDADE ORAL (Agredida pela mucosite de RT, QT): germes com invasão sistemica: streptococcus alfa-hemolítico (viridans), rothia mucilaginosa e capnocytophaga sp, causando frequentes bacteremias, pp em neutropenicos, quando a higiene oral é FUNDAMENTAL, sobretudo nos períodos de indução de remissão das leucemias agudas
TGI: ácido gástrico + peristalse + IgA são os mecanismos de proteção. IBP = microbiota intestinal do estómago, aumentando risco de causarem bacteremia ou infecção respiratória. Narcóticos = constipação. QT podem levar a ulcerações no intestino, invasão de enterobactérias como pseudomonas sp e enterococcus faecalis.
Tiflite: porta dde entrada para S. aureus, P. aeruginosa, clostridium e bacillus cereus
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TRATO RESPIRATÓRIA: motilidade ciliar + tosse  quebra QT/RT ou TOT + VM acúmula secreção  broncoaspiração + PNM  BGN como pseudomonas, klebsiella, serratia, enterobacter, acinetobacter e fúngicas como aspergillus podem ocorrer por contaminação ambiente
TRATO URINÁRIO: fluxo urinário + urina + IgA + enzimas etc  procedimentos invasivos como cateterização e cistoscopia, podem favorecer a infecções, principalmente se pct com múltiplos fatores de imunodepressão
Enterobactérias são os pp, além de candida, em cateterizados ou após uso de ATB largo espectro prolongado
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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E TRATAMENTO
Antibioticoterapia empírica + coleta de amostras das superfícies acometidas
Infecções cutâneas piogênicas: cobrir s. AUREUS = CEFALOSPORINAS 1ªg OU DERIVADO DA ISOXAZOILPENICILINA E CLINDAMICINA nas infecções comunitárias, e vancomicina ou teicoplanina e linezolida em pcts cateterizados hospitalizados
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ISOXAZOILPENICILINA (OXACILINA) 
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Infecções sistemicas provenientes da cavidade oral: ampicilina, ampicilina+sulbactam, amoxicilina + ácido clavulânico ou cefalosporinas segunda geração (cefuroxima)
PNM hospitalar em pacientes com prótese ventilatória  ATB cobrindo BGN e Cocos gram positivos MDR, como ceftazidima ou cefepima ou carbapenemicos associados à vancomicina ou linezolida.
ITU de pct cateterizado e hospitalizado  ciprofloxacino, cefalosporinas ou carbapenemicos de acordo com o perfil da isntituição, por sua elevada potencia contra enterobactérias e predominante ação conra p. aeruginosa. Com advento de formas MDR produtoras de carbapenemaeses e outras beta-lactamaeses de espectro estendido, o uso de colistina ou polimixina e da tigeciclina pode ser necessário.
INFECÇÕES NO PACIENTE IMUNOSSUPRIMIDO
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obstruções
HPB  ITU por enterobactérias (pp E.coli)
Carcinoma broncogenico  PNM refratárias ao tratamento usual por cocos gram positivos, bacilos gram negativos e anaeróbios
Linfoma abdominal  Colangites devido compressão de via biliar por bacilos gram-negativos 
Carcinomas de colo  infecções por anaeróbios
Tratamento: 
ATB
correção cirúrgica para prevenção de reinfecção
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Deficiências mistas
Diabético descompensado/ Uremico  deficiência expressiva na quimiotaxia e fagocitose pelos polimorfonucleares, com aumento da incidência de infecções cutâneas, como celulites, furuncolose e impetigo causados pp por BGP como S.aureus e S.pyogenes; também infecções fúngicas cutâneas, como dobras, áreas umidas e atrito, pp obesos, abaixo dos seios, parte adutora da coxa e área genital
Condições extremas de descompensação metabólica, como acidose metabólica, hiperglicemia acentuada e hipotermia, fungos oportunistas, como Aspergillus sp e Rhizopus sp podem causar infecções de alta gravidade, com comprometimento rino-orbitocerebral, levando a quadros de tromboflebites e tromboses de seio cavernoso ou doença disseminada com alta taxa de mortalidade. Infecções do trato urinário são comuns por bacilos gram-negativos, sobretudo em pacientes cateterizados ou com bexiga neurogênica. Bacteriuria assintomática pode ocorrer em até 20% desses pacientes. Otite externa maligna, raro, diabéticos > 60 anos, descompensados por P.aeruginosa (pode disseminar por contiguidade para subcutaneo, nervo facial, mastoidite e seios venosos cerebrais, com > mortalidade).
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CTC/Citostáticos  mista (disfunção fagocitária + disfunção imunidade celular [pp LinfT])
Bacilos gram negativos (E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa) e cocos gram-positivos (S.epidermidis, S.aureus, S.viridans) além de fungos (Aspergillus sp, Candida sp)
TB, Toxo
Virus (CMV, VZV e HSV)
Trombocitopenia isoladamanete parece ser um fator de risco independente para bacteremias e infecções em geral.
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Estresse ou transtornos de humor > suscetibilidade a infecções, com influência negativa na função das células T e natural-killer. A depressão maior, por exemplo, pode estar associada a um declínio importante da imunidade celular específica para o VZV.
IDOSOS = Disfunção da imunidade celular e humoral, reflexo da tosse, insuficiência circulatória e diminuição
na cicatrização de feridas + Dçs cronicas + polimedicação  pode potencializar imunodeficiencia  infecções como herpes zoster, ITU, gripes, PNM, TB, infecções em úlceras de pressão, endocardite infecciosa, meningite, osteoartrites sépticas, etc. Nestas circunstancias o tratamento antimicrobiano depende de fatores da imunodeficiência e da história clínica. Idosos institucionalizados tem microbiota alterada. 
Imunização com vacinas contra doença pneumocócica e influenza e contra herpes zóster é de grande valor. 
INFECÇÕES NO PACIENTE IMUNOSSUPRIMIDO
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bibliografia
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INFECÇÕES NO PACIENTE IMUNOSSUPRIMIDO
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