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Prova 2 44 Saúde do adulto I Alterações gastrointestinais e geniturinárias Estomas intestinais A colostomia é a exteriorização do cólon justaposta à pele da parede abdominal anterior. De acordo com a localização, pode ser caracterizada como ascendente, transversa, descendente ou sigmoide. A consistência das fezes altera-se de acordo com a exteriorização do cólon. Colostomia Consistência das fezes pH Ascendente Eliminação é liquida ou semilíquida. Eflui quase continuamente podendo ser muito irritante para a pele periestoma. Alcalino (>8) Transversa Eliminação é semilíquida, podendo ocasionalmente ser semissólida. - Descendente Eliminação é mais consistente. - Sigmoide Eliminação consistente com fezes completamente formadas. Neutro (5 a 6) *Como a pele tem pH levemente ácido, a diferença de pH causa lesão. A ileostomia é uma estomia de eliminação intestinal, geralmente localizada à direita, com protusão de aproximadamente 25-35mm. É formada com a exteriorização do íleo na superfície da parede abdominal. As eliminações são de consistência líquida ou semilíquida, altamente irritantes para a pele periestoma em razão do teor elevado de enzimas proteolíticas e pH alcalino. Formas de estomia intestinal Quando à forma, a estomia intestinal é classificada em terminal, em alça e em duas bocas. As quais poderão estar localizadas no intestino grosso (colostomia) ou no intestino delgado (ileostomia). A estomia terminal é constituída por apenas uma boca ou abertura. Em geral, é definitiva, exceto nos casos de colostomia de Hartmann, que se apresenta na mesma forma, mas tem possibilidade de reconstrução do trânsito intestinal. A estomia em alça é constituída por duas bocas unidas parcialmente e exteriorizadas pelo mesmo orifício, formando uma estomia com segmento proximal (funcionante) e distal (não funcionante). Em geral, localiza-se no cólon transverso. A estomia em alça é realizada com previsão de restabelecimento do transito intestinal. Temporariamente poderá ter uma haste de sustentação, sob a alça intestinal, para impedir seu deslocamento. Para isso, utiliza-se um cateter plástico ou de borracha, que será retirado entre 7 e 10 dias após o procedimento cirúrgico. A estomia em duas bocas ou canal duplo é constituído por duas ostomias completamente separadas, os quais são exteriorizadas justapostas no mesmo orifício na forma de cano de escopeta ou exteriorizadas no abdome em locais distantes e o segmento distal denominado de fistula mucosa. *Os estomas devem ficar no musculo reto abdominal ou haverá prolapso da estomia. *Esforço físico abdominal não deve ser realizado nos 3 primeiros meses. Complicações nas estomias e pele periestomia Complicações imediatas: ocorrem até 24 horas do PO, alguns exemplos são necrose de alça, hemorragia e edema. Complicações precoces: ocorrem entre o 1º e o 7º dia de PO, se destacam o descolamento mucocutâneo, a fístula e a retração da estomia. Complicações tardias: ocorrem desde a alta hospitalar até meses após a cirurgia, alguns exemplos são hérnias paraestomais, prolapso de alça, retração da estomia, estenose, lesões pseudoverrucosas e dermatite periestomia. *estenose: a diminuição da luz intestinal pode causar morte em casos graves! Complicações específicas das ileostomias: déficit de nutrientes (vitamina B12, magnésio e potássio), diarreia e dermatite. Manutenção da pele periestomia A pele íntegra desempenha papel fundamental no funcionamento de todo o equipamento coletor, pois é onde a placa adesiva fica fixada. Quando a região periestomia está lesionada, a consequência imediata é a redução da capacidade do dispositivo de manter-se fixo à pele. No PO, a estomia se apresenta edemaciada e a diminuição de tamanho ocorre em algumas semanas: por isso é importante manter uma mensuração frequente. A pele periestomia deve ser avaliada a cada troca do dispositivo coletor, quanto: Turgor: pode ser normal com boa elasticidade, flácida ou muito firme; Cor: pode ser normal, pele com eritema ou ainda pele com lesão (podendo variar de amarelada à arroxeada); Integridade: alterações manifestam-se, principalmente, pela ocorrência de maceração, erosão, erupção cutânea e ulcerações; Área para aplicação da placa: considerar pontos anatômicos importantes para a fixação da bolsa. Alguns problemas que dificultam a aderência da placa são a fragilidade da pele periestomia devido à idade e as condições cutâneas, a proximidade da estomia a depressões, pregas cutâneas, dobra abdominal ou contorno na pele periestomia irregular e proeminências ósseas; Também para uma melhor avaliação da área de aplicação da placa, deve-se avaliar a pessoa deitada E sentada. Além disso, para a manutenção da integridade da pele periestomia são necessários os seguintes cuidados: Limpeza da pele: feita delicadamente com agua e sabão ou soluções específicos; Pelos da pele: aparados com tesoura de ponta curva. Não deve-se utilizar lâminas para evitar lesões e inflamação da raiz do pelo; Substancias proibidas: álcool, benzina, colônias, tintura de benjoim, mercúrio e mertiolate não devem ser utilizados. Ressecam a pele, causando lesões e reações alérgicas. Podem impedir a adaptação do coletor, causando descolamento e/ou vazamento; Proteger a estomia: proteger a estomia com gaze umedecida e expor a pele periestomia ao sol da manhã (por 15-20 minutos) – essa exposição é contraindicada para pacientes que façam QT ou radio. Troca das bolsas Com da bolsa cheia é o momento ideal para troca, principalmente pois ela vai “caindo”; O tempo ideal da troca é quando não há infiltração de conteúdos para baixo da placa (risco de dermatite); A retirada da bolsa é feita de cima para baixo – CUIDADO! Dermatite por trauma mecânico, a bolsa deve ser retirada calmamente; Quando existir dermatite com umidade: utilizar pó e pasta; Quando existir dermatite sem umidade: somente a pasta; *A utilização de bolsas com placas convexas é para estomas retraídos. Incontinências urinárias Músculo detrusor da bexiga e o trígonos vesical: responsáveis pela continência urinária; Enchimento da bexiga: inibição do parassimpático (n. pélvico) pelo simpático (n. hipogástrico); Resistência uretral: reflexo somático (n. pudendo); Esvaziamento da bexiga: inibição do reflexo somático e ativação do parassimpático; Contração da musculatura lisa induzida pelo SNP; Pressão de perda >40cm H2O podem levar a infecções do TU = refluxo = pielonefrite = perda da função renal. Bexiga neurogênica = qualquer lesão de origem neurológica. Lesão do tronco cerebral = hiperatividade detrusora (AVE, Parkinson, paralisia cerebral, tumor cerebral, demências); Lesão entre T6 e L2 = hiperatividade detrusora, obstrução por dissinergia e hiperreflexia autonômica do esfíncter; Lesão abaixo de S2 = arreflexia do detrusor e < da complacência (trauma, EM, lesão sacral, hiperreflexia autonômica). Tipos de incontinências urinária Esforço: devido ao aumento da pressão intra-abdominal; Como tratamento se realiza o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico (FMAP). Urgência: falta da musculatura externa de “segurar” a urina; Tto comportamental: tentar segurar a urina dentro da bexiga por um tempo antes de ir ao banheiro; [ ] da urina: ingesta hídrica; Diário miccional: 3 dias controlando o horário em que urinou e a quantidade de água que bebe; Treino – 4/4 horas; Anticolinérgicos; Trânsito intestinal; Estimulantes/irritantes; FMAP; Hiperplasia prostática Processo obstrutivo da uretra prostática; Retenção que pode levar a incontinência de urgência; CIL com cateter hidrofílico; No PO de prostatectomia – incontinência de esforço; Tto com FMAP; Diurese Masculina: 200-500mLpor micção Feminina: 150-400mL Resíduo pós-miccional: aceitável até 100mL quando não houver infecção recorrente; Oligúria = excreção de diurese inferior a 400mL/dia ou 20mL/hora; Anúria = diurese inferior a 100mL/dia; Poliúria = excreção de volume urinário superior a 2500mL/dia; Disúria = micção associada a sensação de dor, queimor ou desconforto; Urgência = necessidade súbita e imperiosa de urinar; Polaciúria = necessidade de urinar em intervalos inferiores a 2 horas; Hesitação = intervalo maior para que apareça o jato urinário; Noctúria = 2x ou mais à noite. Em idade superior a 70 anos é 3x ou mais; ITU ITU recorrente = 2x/semestre OU 3x/ano – resíduo pós miccional é aceitável de até 50mL; Causas: Vida sexual ativa após período de abstinência; Gestação; Cateterismo vesical de demora; Forma de higiene; < ingesta hídrica; Segurar a micção; Estudo urodinâmico Pressão vesical = pressão do detrusor; Pressão abdominal; Urofluxometria livre: Fem > 20 OU Masc > 15; Se não alcançar este volume pode ter obstrução infravesical; Primeiro desejo = sensibilidade; Se for com baixo volume = hipersensibilidade; Se durante o enchimento ocorrer contração detrusora = hiperatividade; Pressão detrusora normal = 100mmH2O; Cateter ou sonda? Materiais: plástico, látex, silicone, cobertura de silicone; Cobertura de hidrogel e silicone; Tipos (nelaton); Escolha do cateter: boa drenagem no menor diâmetro; Medida: Charrièrre ou French 1CH/FR = 0,33 mm Graduação de 2/2, números pares; CIL (cateterismo intermitente limpo): 8 a 10 CH/FR Quando bem indicado, é um recurso seguro, pois tem um pequeno índice de complicações, reduz os índices de infecções urinárias, preserva o trato urinário superior (redução do fluxo vesicouretral), preserva o músculo da bexiga; Melhora a qualidade de vida dos pacientes pois melhora a continência, promove maior independência, assegura um melhor convívio social, ajudando na recuperação da autoestima; Pode ser de forma temporária ou definitiva; Prejuízo da contração do detrusor; Dificuldade de relaxamento do esfíncter uretral; RPM > OU = 30% CV + ITU; 4-6x/dia; Ao primeiro sinal de ITU aumentar a ingestão hídrica e o número de CIL/dia. Complicações: ITUs de repetição ou persistentes, lesões da mucosa uretral, estenose da uretra e falso trajeto; Cateter pré-lubrificado de uso único: crianças, imunodeprimidos, diabéticos, tetraplégicos, idosos, pessoas com ITU de repetição, trauma uretral; Adaptação: lubrificado com gel ou anestésico e reaproveitado; Lavar internamente com seringa, água e sabão liquido, enxaguar, secar e guardar em recipiente limpo (pode ser reaproveitado por uma semana); CVP: 12 a 14 CH/FR é suficiente para homens e mulheres; 16 a 18 CH/FR é indicado para pacientes com muco ou debris; acima de 18 CH/FR somente para hematúria ou coágulos; maiores diâmetros causam distensão da mucosa uretral; Cateter de silicone e coletor com válvula antirrefluxo; Procedimento estéril, lubrificante anestésico; Higiene do períneo frequente; Manter o sistema fechado (treinamento); Balonete 5-10mL com água destilada (formato assimétrico, esvaziamento, lesões); Insuflar o balão com balão prejudica o esvaziamento e causa irritação e espasmo; Quadros pré/trans/pós-operatório, obstrução infravesical, estado terminal, lesão por pressão estagio III-IV; É realmente necessário? Estímulo a micção espontânea, treino miccional, cateter externo; Fixação: homens abdome e coxa em mulheres; Tampões oclusores: capacidade cognitiva, mobilidade, habilidade manual, sensibilidade, capacidade vesical preservada, esvaziamento em intervalos regulares, sem hiperatividade detrusora, refluxo vesico-uretral ou lesões renais; Higiene das mãos para troca do coletor e esvaziamento; Lavagem vesical: grande risco; Complicações: infecções, obstruções, retenção urinária, formação de falsos trajetos ou fístulas, dor e desconforto uretral, hematúria, impossibilidade de desinflar o balão, bacteriúria após 3-4 semanas de seu uso. Cistostomia Quando o cateter não consegue avançar pela uretra; Através do abdome, acima do osso púbico; Motivos para colocação: Estenose da uretra; Trauma de bacia com lesão grave da uretra; Cálculo impactado dentro da uretra, não podendo ser removido de imediato; Próstatas muito volumosas; CA avançado de próstata e uretra; Infecções graves do períneo (síndrome de Fournier); Urostomia Bricker Uma parte isolada do intestino é trazida para a superfície do lado direito do abdome e a outra extremidade é suturada. Os ureteres são separados da bexiga e religados com a seção isolada do intestino. Incontinente; Urostomias continentes Bolsa de Kock: bolsa, válvulas e passagens são feitas com a porção do íleo; Neo-bexiga ileal: a bolsa é feita com intestino delgado (íleo) e a passagem é a uretra (não há estoma); Procedimento de Mitrofanoff: a bolsa é feita com a bexiga (intestino grosso, delgado ou uma combinação deles). A passagem é feita com o apêndice (trompa uterina ou seguimento da uretra); Bolsa de indiana: a bolsa é feita com o intestino grosso (colón ascendente). Uma válvula íleo-cecal natural é usada como saída da válvula feita com a região terminal do íleo; Ureterostomia Quando os ureteres são desviados para a parede abdominal; Nefrostomia Cateter flexível é colocado dentro do rim; Motivo: obstrução dos ureteres; Alterações musculoesqueléticas Classificação das fraturas Etiologia: Traumática Fadiga Patológica Ação da força: Direta – no local do trauma Indireta – distante do local do trauma Traço da fratura: Transversas Obliquas Espiraladas Cominutivas Compressão Afundamento Avulsão Estabilidade: Estável Instável Extensão: Completa Incompleta Exposição: Fechada Aberta (1º, 2º e 3º graus) Alinhamento: Sem desvio Com desvio Impactadas Localização: Diafisárias (terço proximal, médio ou distal) Metafisárias Epifisárias Intra-articulares Imobilizações Técnica utilizada para manter um membro ou um segmento de um membro imóvel, em repouso e em posição anatômica. Pode ser um tratamento de emergência, tratamento definitivo ou um tratamento de reabilitação. Imobilizações provisórias Podem ser aplicadas no momento do trauma Reduzem a dor, lesão nervosa e vascular Reduzem risco de conversão inadvertida de uma fratura fechada em uma fratura exposta Facilitam o transporte Tipos: Tipoia: descanso de MsIs Colar: cervical Apoio: estabilização do membro (tala) Talas maleáveis Prancha rígida Tração: diminuição da dor, manter alinhamento Imobilizações definitivas não-gessadas Clavicular em 8 Enfaixamento em MJ (articulação escapulo-umeral) Enfaixamento tóracobraquial (luxações glenoumerais ou após redução – escápula, úmero) Enfaixamento compressivo de Jones (imobiliza região articular, segmento de um membro após intervenção cirúrgica) Esparadrapagem e Férola metálica Imobilizações definitivas gessadas Bandagem de gesso: Imobiliza fratura já reduzida, segmento corpóreo com traumatismo, mesmo sem fratura, segmento osteoarticular com processo infeccioso Mantem correção de deformidades Imobilizar região operada Goteira (ou calhas) gessadas: Devem recobrir três quartos da circunferência do membro Aparelho gessado: Devem recobrir toda a circunferência do membro Imobilizadores para tratamento definitivo não gessados Tração: Esquelética Cutânea Fixadores externos: é um método de fixação óssea ou de fragmentos ósseos, usados para o controle das fraturas abertas com danos dos tecidos moles, artroses, artrodeses e osteotomias, proporcionando um apoio estável, ao mesmo tempo em que permitem o tratamento ativo dos tecidos moles lesados. Objetivos e indicações: Proporcionar estabilidade e elasticidade; Deformidade angular (a); Deformidade congênita (b); Fratura fechada (c). Outras indicações: Fraturas associadas à perda óssea e lesões das partes moles; Fraturas associadas à lesão neurovascular; Fraturas associadas a queimaduras; Fraturas pélvicas; Fraturas múltiplas; Fraturas fechadas (em casos de fraturas cominutivas e segmentadas, nos quais o tto clássico está contraindicado); Fraturas associadas a outras lesões graves ou severas; Alongamento do membro inferior; Atrodeses ou pseudoartrodeses; Tipos de fixadores: Por pinos: Simples – proporcionam uma aplicação independente de pinos isolados; Clampes – permitem aglomerados de pinos, especialmente fixados; Por anéis: Completos; Parciais; Aparelhos de alongamento; Vantagens: Rígida fixação dos ossos (fraturas expostas tipos II e III); Facilita a limpeza de tto de feridas de tecidos moles; Compressão, neutralização ou distração fixa dos fragmentos de fratura; Vigilância direta do membro e da ferida; Tto associado (curativos, enxertos, irrigações, etc) sem desalinhar a fratura; Mobilização das articulações proximal e distal é permitida; Elevação da extremidade sem pressão sobre os tecidos moles posteriores; Mobilização precoce; Pode ser utilizado em fraturas infectadas; Tto ambulatorial; Desvantagens: Meticuloso tto da pele ao redor dos pinos para impedir infecção; Desconforto e o paciente pode rejeitá-la por razões estéticas; Alto custo; Pode ocorrer fratura pelo trajeto dos pinos; Pode ocorrer enrijecimento articular se a fratura requerer que o fixador também imobilize a articulação adjacente; Complicações: Lesão neurovascular ou muscular; Lesão por pressão; Infecção nos locais dos fios; Perda de estabilidade; Ruptura dos fios; Deformidade dos anéis; Rigidez articular; Consolidação prematura da corticotomia; Subluxação e luxação durante o alongamento; Assistência de enfermagem: Orientar em relação a aparência do aparelho; Colocação, manutenção e retirada do aparelho; Orientar sobre o peso do aparelho (aço e fibra de carbono); Observar local de inserção dos fios; Avaliação do membro (pulso, coloração, temperatura, perfusão); Enfatizar os aspectos positivos deste dispositivo; Curativo no local de inserção dos fios; Movimentos das articulações proximal e distal e elevação do membro; Deambulação precoce do paciente; Pele ressecada e descamação do membro (falta de higiene); Movimentação ativa e passiva; Assistência de enfermagem – alta hospitalar: Supervisão diária do local de inserção dos fios; Continuação da fisioterapia; Informar sobre a importância da realização de exercícios; Informar sobre ajustes a fazer no vestuário; Secagem do local de inserção dos fios, com um cotonete após o banho; Possibilidade de retornar ao trabalho, dependendo do tipo de profissão e do local do fixador; Utilização de calçado especial para prevenir equinismo. Drenos Utilização dos drenos Os drenos nas feridas, são tubos que saem da área perincisional até dentro de um dispositivo de aspiração portátil (fechado – ex. portovac) ou para dentro de curativos (abertos – ex. penrose). O princípio envolvido consiste em permitir a saída do sangue e dos líquidos serosos que podem servir, de outra forma, como meio de cultura para as bactérias. Como ocorre a drenagem? Drenagem passiva: dreno de Penrose; Drenagem gravitacional: ocorre pela gravidade, há a necessidade de um respiro para que o ar escape para a atmosfera. Ex.: DT em selo d’água; Drenagem por pressão negativa (sucção): Baixa pressão: dreno de Jackson pratt ® Média pressão: portovac ®; hemovac ® Alta pressão: utiliza sistema de sucção, por exemplo dreno de sump e DT em aspiração Drenos e drenagens Na aspiração portátil das feridas, o uso de aspiração constante e suave estimula a drenagem desses líquidos e colaba os retalhos cutâneos contra o tecido subjacente, removendo assim o “espaço morto”. Registra-se o débito a partir dos sistemas de drenagem da ferida. Cuidado de enfermagem = manter atualizada a quantidade drenada e o tipo de curativo usado (ou bolsa); A quantidade de drenagem sanguinolenta no curativo cirúrgico deve ser avaliada com frequência. As manchas de drenagem nos curativos são marcadas com uma caneta, de modo que a drenagem aumentada possa ser facilmente observada. ATENÇÃO!!! Quantidades crescentes de sangue vivo no curativo devem ser reportadas de imediato; Algumas feridas são intensamente irrigadas antes do fechamento na sala de cirurgia e os drenos podem apresentar uma drenagem aumentada em um primeiro momento; Quando houver vários drenos similares, estes devem ser numerados ou rotulados, de modo que as medições do débito possam ser registradas de forma confiável e consistente; Tipos de drenos Dreno de Penrose Dreno de borracha, tipo látex; Utilizado em cirurgias que implicam em possível acumulo de líquido infectado ou não no local pós-operatório; O orifício de passagem do dreno deve ser amplo; Deve ser posicionado a menor distância da loja a ser drenada; Não deve ser instalado através da incisão cirúrgica, mas sim, através de uma contra-incisão; Para evitar depósitos de fibrina, que podem ocluir o lúmen do dreno, o mesmo deve ser mobilizado em intervalos de 12 horas; O orifício de saída deve ser encoberto com gazes ou outra forma de curativo, a fim de mensurar e observar a drenagem; Existe um alfinete de segurança que impede o deslizamento do dreno para o interior da ferida; Dreno de Portovac ou Hemovac É um dreno de polietileno; Sistema fechado de drenagem pós-operatória: Dureza projetada para uma sucção contínua e suave; Constitui-se por uma bomba de aspiração com capacidade de 500mL, com cordão de fixação, uma extensão intermediária em PVC com pinça corta-fluxo e um cateter de drenagem com agulha de aço cirúrgico para inserção do cateter; Dreno de Kher Introduzido na região das vias biliares extra-hepáticas; Utilizado para drenagem biliar externa quando os ductos biliares se encontram obstruídos por tumores hepáticos, pancreáticos ou do ducto biliar; Utilizado também pós anastomose biliar, como prótese modeladora; Sob fluoroscopia ou cirurgia o dreno de Kher é introduzido no ducto biliar comum; Na cirurgia de retirada de cálculo do colédoco, primeiramente remove-se o cálculo do ducto biliar comum e após coloca-se o dreno de Kher, retirado posteriormente; O dreno é fixado através de pontos na parede duodenal lateral ao dreno e na pele, impedindo sua saída espontânea; FINALIDADE: para restabelecer a drenagem biliar, aliviar a pressão e a dor devido ao acúmulo da bile e diminuir a icterícia; Dreno de tórax (DT) Após a cirurgia do tórax, os drenos torácicos e um sistema de drenagem fechada são empregados para reexpandir o pulmão afetado e para remover o excesso de ar, líquido e sangue.Principais condições clínicas indicativas de DT: Remoção de líquidos resultantes de processos infecciosos Remoção de ar, resultante de pneumotórax Trauma Procedimentos cirúrgicos O mecanismo de respiração normal opera sobre o princípio da pressão negativa; Quando o tórax é aberto, existe uma perda da pressão negativa, o que pode resultar em colapso do pulmão; Coleção de ar, líquidos ou outras substâncias (fibrina, sangue, pus) no tórax pode fazer com que o pulmão colabe; PNEUMOTÓRAX: acumulo anormal de ar entre o pulmão e o espaço pleural; Espontâneo: pode ser primário (em pessoas hígidas), ou secundário (em pessoas com história previa de doença pulmonar); Traumático: decorrente de feridas ou contusões torácicas; Iatrogênico: decorrente de acidentes relacionados a procedimentos invasivos, tais como punção de acesso venoso central, toracocentese, biopsia pleural ou transbrônquica, entre outros; Pneumotórax hipertensivo: pode ocorrer decorrente das situações acima, permitindo a entrada do ar no espaço, mas não a sua saída. Consequências: Colapso do pulmão no lado afetado; Desvio do mediastino e da traqueia para o lado oposto; Diminuição do retorno venoso; Compressão do pulmão oposto [ao afetado]; A drenagem de tórax pode ser apical ou basal nas pleuras ou no mediastino; Na apical o cateter é inserido no 3º ou 4º espaço intercostal, na linha axilar média – realiza a drenagem de ar; No basal o cateter é inserido no 5º ou 6º espaço intercostal, na linha axilar média – realiza a drenagem de líquidos; Os drenos torácicos podem ser inseridos para drenar o liquido ou o ar, nos espaços pleurais direito ou esquerdo ou no mediastino; A colocação de um dreno torácico no espaço pleural restaura a pressão intratorácica negativa necessária para a reexpansão do pulmão após a cirurgia ou trauma; Sistemas de drenagem torácica: Sistema de drenagem torácica em selo d’água: utiliza 1 frasco coletor (500mL de SF 0,9% + ar); A drenagem ocorre por ação da gravidade e a mecânica da respiração. Quanto mais o nível do liquido do frasco aumenta, mais difícil fica a drenagem. Dreno de tórax em aspiração: sistema de drenagem que permite adicionar um segundo ou terceiro frasco, cuja finalidade será controlar a intensidade da sucção realizada por um aspirador; Neste sistema, nenhum orifício fica aberto para o escape do ar que será sugado pelo aspirador; (Frasco A: drenagem do paciente; Frasco B: selo d’água; Frasco C: controlador de pressão) Montado com 2 frascos – 1 frasco coletor e 1 frasco redutor; O frasco coletor funciona como válvula unidirecional através da gravidade e o frasco redutor controlará a quantidade de sucção aplicada ao espaço pleural por uma fonte de aspiração contínua. Sistema de drenagem duplo frasco sem aspiração: consiste na mesma câmara com selo d’água + 1 frasco coletor de liquido vedado. Visualização do liquido drenado sem necessidade de troca. CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O DT: A substituição dos frascos de DT é competência do enfermeiro; Clampear o dreno para efetuar a troca do sistema e não esquecer de desclampear ao término do procedimento; Deve utilizar SF 0,9%; Etiqueta adesiva: volume de SF do frasco, hora e data da troca e nome do profissional que realizou o procedimento; Observar e registrar o aspecto e o volume de drenagem; Trocar a cobertura da FO de inserção do DT a cada 24 horas; Observar a permeabilidade do dreno pela oscilação da coluna de liquido no tubo de silicone; Atentar para não faltar SF nos frascos;[ Observar o borbulhamento do frasco controlador, o que indicará a manutenção da pressão negativa; Observar o volume do frasco controlador e repor QN; Nas drenagens em selo d’água, quando a secreção ultrapassar a 2cm da marca, desprezar o conteúdo e preencher novamente o frasco; Observar alterações no padrão respiratório do paciente; Não elevar o DT acima do nível do tórax; Não tracionar o dreno. Traqueostomia Procedimento cirúrgico de abertura da traqueia. Visa manter a via aérea pervia. Finalidades PREVENTIVA: complemento a outros procedimentos terapêuticos que podem causar edema obstrutivo. Ex.: laringectomias parciais. CURATIVA: indicada quando há obstrução laríngea por neoplasias, estenoses. PALIATIVA: indicada para pacientes em fase terminal e visam conforto respiratório. Indicações do procedimento Obstrução de via aérea superior Debilidade da musculatura respiratória Permitir a higiene pulmonar Permitir a ventilação em pacientes com intubação orotraqueal prolongadaUrgente: quadros de insuficiência respiratória aguda secundários à obstrução glótica Eletiva: VM por TOT prolongada (ventilação mecânica por tubo orotraqueal) Traqueostomia Quanto ao tempo Definitivas: com ou sem cânula através de técnica cirúrgica; Temporária: com cânula, pode ser percutânea ou cirúrgica; Localização Cânulas de traqueostomia Complicações no pós-operatório *Taxa de complicações varia de 13 a 33%; Complicações precoces Sangramento Falso trajeto Enfisema subcutâneo ou pneumotórax Lesão do nervo vago ou laríngeos Perfuração esofágica Embolia gasosa Aspiração Complicações tardias Obstrução da VA por acúmulo de secreção Infecção Estenose traqueal Dilatação traqueal Isquemia Necrose de traqueia Pneumonia Disfagia Fistula traqueo-esofágica Como realizar a fixação da traqueostomia Trocar o cadarço sempre que estiver sujo ou úmido Cuidar para que a cânula não se desloque Solicitar ajuda de outra pessoa para firmar a cânula enquanto o cadarço anterior é retirado ou retirar o anterior somente após fixação de novo cadarço Prender firmemente o cadarço e dar um laço ao lado do pescoço, evitando que este fique sobre as vértebras ou sobre as carótidas Cuidados com o balonete Insuflar o “cuff” com a quantidade de ar necessária apenar para impedir o escape do ar inspirado ao redor da cânula; Monitorar a pressão do “cuff” periodicamente; Utilizar o cufômetro ou manômetro para medir o cuff; Cufômetro – a pressão é medida em cm de H2O; a pressão ideal fica entre 25 e 30 cm de H2O; Manômetro – escala é em mmHg; pressão ideal fica entre 18 e 22 mmHg; Curativo da traqueostomia Fazer limpeza com gaze umedecida em SF 0,9%; Usar manobras delicadas; Utilizar uma proteção entre a cânula e a pele, mantendo-a sempre limpa e seca; Utilizar gazes ou curativos específicos; Não cortar as compressas de gaze, para evitar risco de penetração de fiapos na cânula ou no estoma traqueal; Usar alcochoados de gaze dobrada ao meio de cada lado da cânula ou fazer o modelo gravata; Limpeza da cânula interna Limpar a cânula interna 3x/dia no mínimo, utilizando técnica asséptica ou limpa, conforme a rotina da instituição; Se houver secreção aderida, mergulhar a cânula interna em água oxigenada a 10% e remover secreção; Após, enxaguá-la abundantemente com AD ou SF 0,9%; Recolocar a cânula interna; Possíveis diagnósticos de enfermagem Comunicação verbal prejudicada – relacionada a traqueostomia, evidenciada por não conseguir falar. Risco de integridade da pele prejudicada – relacionada a secreções e pele úmida; Risco de infecção – relacionada a secreções e pele úmida; Desobstrução ineficaz de vias aéreas – relacionado a presença de via aérea artificial, evidenciada por quantidade excessiva de muco (ou tosse ineficaz); Cuidados de enfermagem Aspirar as secreções traqueais sempre que necessário; Manter a fixação da cânula por cadarço, que deve ser substituído sempre que necessário; Trocar o curativo da traqueostomia; Administrar o O2 e as inalações diretamente na cânula; Atentar para que a entrada da cânula esteja desobstruída; Avaliar a integridade da pele periestoma diariamente. Distúrbios das vias biliares Fígado: maior glândula do corpo. Metabolismo de glicose e proteínas Hepatócitos: produção de sais biliares que compõe a bile Vesícula biliar: armazena até 50mL de bile. Bile é liberada no duodeno quando esse recebe alimento, ocorrendo o relaxamento do esfíncter de Oddi que regula a passagem de enzimas e bile para essa porção do TGI; O que inclui os distúrbios das vias biliares? Câncer de vesícula Cálculos biliares: COLELITÍASE Inflamação da vesícula biliar: COLECISTITE Cálculos no ducto biliar comum: COLEDOCOLITÍASE Os cálculos de vesícula estão presentes em mais de 10% da população ocidental e essa incidência aumenta com a idade. Colecistite Aguda calculosa: ocorre em 90% dos casos por obstrução do colo ou do ducto cístico por cálculos biliares. Causa: inflamação da vesícula devido à obstrução do efluxo biliar; Complicação: reação química da bile remanescente da vesícula biliar provoca edema, comprometimento da rede vascular que irriga a vesícula, podendo ocasionar isquemia, necrose e perfuração. Manifestações clinicas: Dor no quadrante superior D e dor epigástrica (leve a severa) – pode haver irradiação da dor p/ as costas Náuseas, vômitos biliares, anorexia Febre – 70% dos pacientes Sensibilidade no hipocôndrio D – Sinal de Murphy + Icterícia – se hiperbilirrubinemia Distensão abdominal Episódios leves de colecistite podem ocorrer com remissão em 7 dias, no entanto, há mais risco de recorrência dos sintomas com necessidade de intervenção cirúrgica Avaliação diagnóstica: Exame físico Sinal de Murphy + Distensão abdominal Dor referida Laboratoriais Bioquímica do sangue: alteração das enzimas TGO e TGP, amilase, fosfatase alcalina e bilirrubinas; Hemograma indicando leucocitose Imagem Ecografia abdominal – 95% de exatidão = “padrão ouro” TC abdominal Cintilografia da vesícula (com contraste) CPRE – colangiopancreatografia retrógada endoscópica Tratamento clínico Na fase aguda do quadro: repouso, NPO, terapia endovenosa (hidratação e eletrólitos), indicação de suporte nutricional (dieta hipolipídica, frutas, líquidos), analgésicos, anti-eméticos, antibióticos – SN Tratamento farmacológico: ácido Ursodexicólico (dessaturação da bile e dissolução de pequenos cálculos) Tratamento cirúrgico Colecistectomia laparoscópica Colecistectomia aberta (incisão subcostal D) Coledocostomia (incisão do ducto comum, retirada de cálculos e permanência de um dreno em T – Kher – para drenagem da bile, até redução do edema da vesícula) Aguda não calculosa: cerca de 5% dos casos; quadro clínico de evolução mais rápida pois apresenta isquemia, gangrena e perfuração. Sua etiologia ainda é confusa, porém: Pode ocorrer após trauma abdominal; Queimaduras; Uso prolongado de NPT. **A estase da vesícula é comum em pacientes graves e sem alimentação enteral, possibilitando a colonização bacteriana da vesícula. Procedimentos cirúrgicos Colecistectomia laparoscópica Indicado nas primeiras 72 horas do início do quadro clinico; Primeira opção nos casos de colecistite aguda calculosa e não calculosa; Metanálises sugerem que a colecistectimia laparoscópica precoce nas colecistites agudas não complicadas são seguras, viáveis e reduzem o período de internação do paciente; Pequenas incisões na parede abdominal Introdução de trocateres: endocâmera e instrumentos cirúrgicos Insuflação com CO2 – pneumoperitônio Técnica anestésica – anestesia geralVANTAGENS: Menos dor no pós-operatório Recuperação cirúrgica mais rápida Retorno precoce às atividades diárias Menor risco de infecção Menos custo Mais estética DESVANTAGENS Complicação relatada: lesão de ducto biliar que pode ser corrigida durante o procedimento Colecistectomia aberta Remoção da vesícula biliar por incisão subcostal direita; Indicada para colecistite calculosa e não calculosa, bem como nas situações em que há a necessidade de conversão da cirurgia videolaparoscopia por complicação intra-operatória – 3 a 5%;DESVANTAGENS Requer maior tempo de recuperação Maior risco de infecção VANTAGENS: Menor risco de lesão do ducto biliar Colecistostomia percutânea Empregada no tto e diagnóstico da colecistite aguda nos pacientes com risco elevado para qualquer procedimento cirúrgico ou para anestesia geral; Sob anestesia local insere-se agulha fina orientada por ultrassonografia, TC ou laparoscopia; Insere-se um dreno para descompressão da vesícula biliar; Tto com antibiótico: antes e após o procedimento. Colecistostomia cirúrgica Empregada quando a condição do paciente impede cirurgia mais extensa; Vesícula biliar é aberta e são removidos cálculos e bile; Insere-se um dreno em T, conectado a um sistema de drenagem; Desvantagem: alta taxa de mortalidade (20-30%) devido ao processo patológico associado. Cuidados de enfermagem Pós-operatório imediato: Monitorar sinais vitais – conforme rotina na SRPA; Avaliar a ocorrência de sangramento – local e quantidade; Distensão abdominal – pneumoperitônio; Dor – atentar para quadro álgico persistente e sem alívio com analgésicos; Náuseas e vômitos. Promoção e alívio da dor: posicionamento no leito e administração de analgésicos; Promoção do estado respiratório: incentivo à tosse e respiração profunda, minimizam atelectasia pós-operatória; incentivo à deambulação precoce; Atenção: pacientes obesos e com doença pulmonar pré-existente; Promoção do estado nutricional: Incentivo à ingestão de dieta hipolipídica e hiperproteica no pós-operatório imediato; Restrição a alimentos gordurosos até aproximadamente 6 semanas do pós-operatório; Promoção do cuidado com a pele: Observar sinais flogísticos na incisão e portais; Manter a cobertura para a proteção; Manter incisão e portais limpos e secos; Promoção do cuidado com drenagem biliar: Manter sistema de drenagem bem conectado e seguro para permitir a movimentação do paciente; Atentar para adequado funcionamento do sistema de drenagem: avaliar volume, aspecto e identificar possível obstrução; Proteger a pele peri-incisão do dreno: a bile causa irritação na pele íntegra. Diagnósticos de enfermagem possíveis Conforto prejudicado; Dor aguda (sintomas agudos, cirurgia); Nutrição prejudicada (perda de peso, náusea, vômitos, anorexia); Integridade tissular prejudicada (cirurgia); Risco de infecção; Aparelho digestivo: distúrbios gástricos duodenais, cirurgias gástricas Avaliação de enfermagem ao paciente com distúrbio gastrointestinal SUBJETIVO: queixa de dor (localização), duração e frequência, natureza, dispepsia (desconforto digestivo após alimentação), eructação e flatulência, vômitos, hematêmese, diarreia, constipação, melena; OBJETIVO: palpação de megalias, emagrecimento rápido, veias tortuosas nos MsIs e abdômen, icterícia, ascite, etc; Procedimentos cirúrgicos do aparelho digestivo: gastrostomia e jejunostomia Abertura cirúrgica na altura do estômago (gastrostomia) ou na altura do jejuno (jejunostomia); Pode temporária ou definitiva; Recomendado SOMENTE quando há a necessidade de alimentação por longo prazo, ao menos 3 a 6 meses; Indicações: Para pacientes sem capacidade de deglutir alimentos (ex. pacientes em estado avançado de Alzhaimer); Estreitamento do estômago; Atresia do esôfago; Câncer de boca, faringe e esôfago; Fistula traqueo-esofágica; Cuidados de enfermagem com gastrostomia Manter limpo e seco o curativo no óstio da gastrostomia; Examinar a pele ao redor do óstio da gastrostomia – risco de extravasamento do suco gástrico; Realizar a higiene oral para proporcionar conforto ao paciente; Manter a cabeceira elevada durante a administração da dieta pela gastrostomia – risco de aspiração; Manter a cabeceira elevada por pelo menos 1 hora após a administração da dieta; Lavar a sonda com 30 a 50mL de água; Controlar o volume de infusão da dieta; Reduzir a ansiedade e dor no paciente; Atentar para sinais de infecção no óstio da gastrostomia. Distúrbios do esôfago As lesões do esôfago são graves, podendo levar à abcessos cervicais profundos ou mediastinais, formação de estenoses e fistulas; Obstrução: remoção do objeto obstrutor; Queimaduras químicas; Perfurações; Acalasia: peristalse ausente ou ineficaz da porção distal + falha do esfíncter esofágico em relaxar; CA de esôfago: requer procedimento cirúrgico = esofagectomia; Prevalência em homens > 40 anos. Etilismo, tabagismo 5º mais frequente na região sul 2016: 16,86 casos/100.000 habitantes (INCA) Divertículo: observar sangramento. Remoção da parte afetada (diverticulectomia) Varizes esofágicas: escleroterapia, sonda de Sengstoken-Blakemore Gastrite Inflamação da mucosa gástrica, sendo um problema GI comum; Pode ser: aguda ou crônica, resultando da exposição repetida a agentes irritativos ou de episódios recorrentes de gastrite aguda; CausasGASTRITE AGUDA Indisposição digestiva Uso excessivo de aspirina ou agentes anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) Álcool Refluxo biliar Radioterapia Lesões traumáticas agudas Queimaduras GASTRITE CRÔNICA Ulceras malignas ou benignas do estômago Bactéria H. pylori Pode estar associada a doenças autoimunes, como a anemia perniciosa Fatores nutricionais, como a cafeína Uso de medicamentos, como AINEs Álcool Tabaco Refluxo crônico de secreções pancreáticas e bile no estômago Fisiopatologia A mucosa gástrica torna-se edemaciada e hipermiada e sofre erosão superficial Secreta uma quantidade escassa de suco gástrico, contendo pouco ácido, mas bastante muco A ulceração superficial pode levar a hemorragia Manifestações clinicas Gastrite aguda Desconforto abdominal Cefaleia Prostração Náuseas e vômitos Anorexia Gastrite crônica Anorexia Pirose (azia) após alimentação Eructação Sabor amargo na boca Náuseas e vômitos Tratamento Terapia de suporte Gastrite aguda SNG Analgésicos e sedativos Antiácidos (ex. hidróxido de alumínio) Líquidos EV, caso os sintomas persistam Cirurgia de ressecção gástrica ou gastrojejunostomia Gastrite crônica Modificar a dieta – evitar alimentos irritativos Promoção do repouso Reduzir ansiedade e estresse Abstenção de álcool e AINE Ingerir nutrientes e líquidos Iniciar farmacoterapia Úlcera péptica Lesão da mucosa do esôfago, estômago ou duodeno, que recebe denominação a partir de sua localização; Causas: AINEs, infecção pelo H. pylori, AAS; Fisiopatologia As úlceras pépticas ocorrem principalmente na mucosa gastroduodenal; A erosão é causada pela atividade ou concentração aumentada do HCl ou pela resistência diminuída da mucosa. Sintomas = DOR! TIPO: queimação, “dor de fome”; LOCALIZAÇÃO: “na boca do estômago” = região epigástrica; RITMO: “dói, come e passa”. Durante a madrugada, quase sempre na mesma hora, alivia com a ingestão de leite, antiácidos, agua; PERIODICIDADE: repetição das queixas numa mesma época do ano; Outros sintomas Pirose Vômitos Constipação Diarreia Melena Diagnóstico Exame físico RX contrastado Endoscopia digestiva alta Tratamento Os objetivos são: Neutralizar ou diminuir a acidez gástrica Erradicar o H. pylori Aliviar os sintomas Cicatrizar a úlcera Prevenir a recorrência Os métodos incluem: Tratamento medicamentoso Alteração do estilo de vida: redução de estresse, cessação do tabagismo, cessação do álcool, modificação da dieta Intervenção cirúrgica Complicações Perfurações: ocorre quando a úlcera corrói toda a parede do órgão estômago e/ou duodeno; Complicação grave: pode levar a infecção abdominal e morte caso não seja prontamente tratada. Obstrução: quando a úlcera cicatriza e forma fibroses que obstruem o trânsito dos alimentos pelo tubo digestivo; Hemorragia: complicação mais comum, podendo aparecer como sangue nas fezes ou vômitos de sangue (hematêmese); Cuidados de enfermagem Refeições pequenas e frequentes: observar e anotar aceitação da dieta; Orientação quanto a mudança de hábitos alimentares; Evitar fumo, café, álcool, alimentos gordurosos, doces concentrados; Promover repouso físico e mental; Monitorar SV; Ajudá-lo a compreender a natureza crônica e duradoura de seu problema e o papel que pode desempenhar para controla-lo; Evitar situações que gerem ansiedade; Orientar que medicamentos devem ser ingeridos, somente com orientação médica. Cirurgia Indicações Presença de complicações da úlcera péptica; Tratamento medicamentoso que não levou à cicatrização da úlcera; Recidivas frequentes, mesmo após o tto da úlcera e da infecção pelo H. pylori; Hemorragia com risco de vida. Cirurgia gástrica Pode ser realizada em pacientes com úlceras pépticas que apresentam hemorragia com risco de vida: obstrução, perfuração ou penetração, ou cuja condição não responda aos medicamentos. Indicada também para pacientes com câncer ou trauma gástrico. Vagotomia e piloroplastia Gastrectomia parcial ou total Cirurgia gástrica: antrectomia Remoção do antro, pequena porção do duodeno e piloro; o segmento restante é anastomosado com o duodeno ou ao jejuno. Gastroduodenostomia – Billroth I: remoção de parte inferior do antro do estômago e parte do duodeno e piloro. Gastrojejunostomia – Billroth II: remoção de parte inferior do antro com anastomose ao jejuno. Cirurgia gástrica: vagotomia e abordagens Secção do nervo vago, diminuindo o ácido gástrico. Pode ser truncal, seletiva ou gástrica proximal. Cirurgia gástrica: gastrectomia subtotal Remoção de uma parte do estômago; Billroth I: vagotomia + antrectomia + anastomose do estômago ao duodeno (gastroduodenostomia) Billroth II: vagotomia + antrectomia + anastomose do estômago ao jejuno (gastrojejunostomia) Cirurgia gástrica: piloroplastia Finalidade de drenagem através de um aumento da saída e relaxamento da musculatura; acompanha, às vezes, uma vagotomia troncular ou seletiva; Piloroplastia: incisão longitudinal no piloro e fechada com sutura transversal para aumentar a saída e relaxar o músculo. Indicações: Tumores; Obstrução pilórica; Úlcera péptica perfurada que não responde ao tratamento; *Após a cirurgia o paciente permanece com uma sucção de uma SNG para manter o estômago vazio e em descanso; Complicações potenciais Pacientes submetidos à cirurgia gástrica tem risco aumentado para: Hemorragias; Deficiências nutricionais; Refluxo da bile; Síndrome do esvaziamento rápido “Dumping”: náusea e vômito, dor epigástrica e hipoglicemia. Cuidados no pós-operatório de cirurgia gástrica SNG aberta em frasco Aspirar SNG e medir secreções Observar a presença de sangue vivo ou persistência de secreção escura Higiene oral frequente NPO e após seguir instruções de dieta CPM Observar número de evacuações, aspecto, coloração e odor e registrar Auxiliar paciente nos exercícios de tosse e respiração para evitar complicações pulmonares Obesidade mórbida Termo aplicado às pessoas que têm mais de 2x o seu peso corporal ideal ou cujo índice de massa corporal excede a 30kg/m2. Risco de complicação de saúde elevado. Tratamento Tratamento médico: dieta, modificação de comportamento e exercícios físicos; Tratamento farmacológico: uso de sibutramina e orlistato (xenical); Tratamento cirúrgico: cirurgia bariátrica age restringindo a capacidade de ingestão e/ou interferindo com a absorção dos nutrientes ingeridos; Fatores para seleção da cirurgia bariátrica Peso corporal maior que 45kg/m2 ou 100% acima do peso ideal; IMC maior que 40kg/m2; IMC maior que 35 com morbidades clínicas; História de obesidade de longa duração; Falhas múltiplas para perda de peso; Ausência de uso de álcool e drogas; Compreensão de como a cirurgia provoca a perda de peso; Capacidade de aderir às alterações nutricionais e comportamentais, conforme recomendações médicas. Procedimentos cirúrgicos: gastrectomia Gastrectomia parcial (subtotal) Gastrectomia total: remoção completa do estômago e estabelecimento de uma anastomose entre o jejuno e o esôfago; Procedimentos cirúrgicos: Bypass duodenal É a redução da cavidade do estômago usando grampos para criar um novo compartimento do estômago. Os alimentos são menos digeridos e consequentemente são menos absorvidos. Como o estômago também é reduzido, promove a sensação de saciedade após pequenas refeições. Cirurgia bariátrica: procedimentos restritivos Enfaixamento gástrico: faixa de silicone aplicada na parte superior do estômago; bolsa gástrica de 10 a 15mL restringe ingesta oral; Gastroplastia com enfaixamento vertical: aplicação de uma fileira de grampos vertical; bolsa gástrica nova e pequena 10 a 15mL; Cirurgia bariátrica: combina restrição gástrica com má absorção Bypass gástrico em Y de Roux: Bolsa de 20 a 30mL isolada do restante do estômago, por grampos; perda de peso a longo prazo; Desvio biliopancreático com troca duodenal: remoção da metade do estômago; comporta cerca de 60mL; Complicações Pós-operatório imediato (POI): Peritonite; Obstrução do estoma; Úlceras do estoma; Atelectasia e pneumonia; Tromboembolia; Náuseas e vômitos; Cuidados de enfermagem de cirurgia bariátrica Concentra-se nos cuidados das complicações do POI; Ingesta gástrica somente com sons gástricos; É oferecido 6 refeições diárias; Os líquidos são mais estimulados; Alta hospitalar de 4 a 5 dias. Procedimentos cirúrgicos do intestino Colectomia Ressecção parcial ou total do cólon; Colostomia Abertura da alça do colón para expor o transverso ou descendente; indicada para tratar uma obstrução, inflamação ou traumatismo; pode ser temporária (descomprimir o intestino) ou definitiva; Indicações Quando a parte inferior do intestino grosso, o reto ou o ânus está impossibilitada de funcionar normalmente ou quando necessita de um período de repouso para as suas funções normais; Tumores do intestino grosso; Perfuração intestinal por traumatismo; Doença do intestino grosso; Ileostomia Abertura cirúrgica temporária ou permanente do íleo; Indicações Colite ulcerativa; Ressecção de todo intestino grosso; Redução da atividade do cólon através de desvios; Cuidados de enfermagem com estomas Realizar 1ª troca do sistema coletor (48-72 horas) após a cirurgia; Lavar ao redor do pertuito do estoma com água e sabão diariamente; Avaliar diariamente a integridade da pele; Avaliar a aderência do sistema coletor, instalado na fase transoperatória, evitando que haja vazamento ou infiltração na ferida cirúrgica; Avaliar integridade e cor do estoma; Complicações cirúrgicas Abcessos Peritonites Necrose Distensão de alças Sepse Pneumonias Íleo paralitico Obstrução Deiscência da ferida Fistula de alto debito Hemorragias – choque Cuidados de enfermagem gerais Realizar cuidados no POI para pacientes com AG Reduzir ansiedade e avaliar a dor Manter a cabeceira elevada durante a alimentação Aumentar o conhecimento do paciente explicando seu procedimento e os cuidados necessários Educar o paciente para os cuidados domiciliares Promover nutrição adequada Realizar curativos na FO, observando sinais flogísticos, drenagem Monitorar complicações potenciais como disfagia, vômitos, refluxo biliar, síndrome do esvaziamento e deficiências dietéticas Procedimentos cirúrgicos ortopédicos: artroplastia de quadril Papel da enfermagem nas cirurgias ortopédicasNO PÓS-OPERATÓRIO TARDIO *Avaliar a FO; *Auxiliar na movimentação do paciente no leito e fora do leito; *Avaliar circulação, perfusão, temperatura e dor da extremidade afetada; *Identificar as complicações do PO; NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO *Monitorar SV; *Avaliar a recuperação pós-anestésica; *Avaliar a intensidade da dor; *Avaliar a FO – sangramento, edema, drenos; *Avaliar na movimentação do paciente; NO PRÉ-OPERATÓRIO *Evidenciar as limitações de mobilidade física do paciente: - COMO? - Quais técnicas? *Orientá-lo sobre o procedimento para reduzir o estresse pré-operatório e a ansiedade; Causas de correção cirúrgica Fraturas não estabilizadas Deformidades Doenças articulares Tecidos necrosados ou infectados Tumores Procedimentos cirúrgicos mais frequentes Redução aberta com fixação interna Amputação Enxertos ósseos Artroplastia Artrodese Artroplastia Substituição de todas as superfícies articulares, ou parte delas; Artroplastia de quadril Tratamento de problemas da articulação coxo-femoral: degenerativa, inflamatória ou traumática; *Necrose avascular de cabeça de femur Indicações Dor incapacitante grave que não responde ao tratamento conservador; Benefícios: Alivio da dor e melhora da capacidade funcional na doença degenerativa coxo-femoral Proporcionar movimentos próximos da normalidade Prótese parcial X prótese total Acetábulo preservado (ex. fraturas de colo de fêmur) X Desgaste completo articular (ex. osteoartrose) Anestesia Bloqueio regional – raquidiana Ação antitrombótica, melhora o fluxo sanguíneo para os membros inferiores, pois proporciona melhor vasodilatação, evitando a formação de trombos. Melhor padrão respiratório por manter a ventilação espontânea. favorece o melhor retorno venoso ao coração, pois mantém a pressão negativa intratorácica na inspiração, reduzindo o risco de estase venosa e de diminuição do fluxo sanguíneo para os membros inferiores. Prótese cimentada X não cimentada A opção dependerá do desgaste ósseo prévio ao procedimento, da idade do paciente e do motivo da Artroplastia. Cuidados na deambulação deambulação assistida com uso de andador no 1º dia de PO atentar para hipotensão ortostática evita-se sustentar o peso corporal sobre o membro afetado enfermagem e fisioterapia – trabalho interdisciplinar Complicações da artroplastia total de quadril grande perda de sangue trombose venosa profunda (TVP)Profilaxia com anticoagulação pós-operatória embolia pulmonar infecção pós-operatóriaAntibiótico por 7 a 10 dias luxação de prótese de quadril Trombose venosa profunda o risco de TVP é grande após as cirurgias de reconstrução de quadril incidência de cerca de 45% cerca de 20% dos pacientes com TVP apresentam embolia pulmonar – 3% fatais pico máximo de ocorrência – 5 a 7 dias de pós-operatório fatores que podem limitar o uso de tromboprofilaxia no perioperatório: risco de TEV assintomático em cerca de 95% dos casos risco de sangramento tromboprofilaxia – uso e duração determinam os riscos de TVP e EP em pacientes a ATQ e ATJ Heparina (liquemine) ou Clexane Sinais e sintomas: Dor no membro inferior Tumefação Hipersensibilidade na panturrilha Prevenção dos eventos: Uso de meias elásticas de compressão Tromboprofilaxia: PO – 30 dias; redução dos eventos TEV; Clexane 40mg/dia – SC; Cuidados de enfermagem: Incentivar a ingesta de líquidos Estimular exercícios da parte distal de hora em hora Assistir paciente na deambulação (ATENÇÃO: deambulação com assistência fisioterapêutica no 1º dia de PO) Embolia pulmonar (EP) Trombo venoso se desloca de seu sitio de formação, podendo embolizar para artérias pulmonar; Sinais e sintomas mais comuns: Dispneia/taquipneia Dor torácica Hipoxemia Tosse seca Fatores de risco: Cirurgias ortopédicas Obesidade Imobilidade DPOC Insuficiência cardíaca Reposição hormonal Tratamento da síndrome de embolia Mínimo de manipulação Monitorização para identificação de problemas precoces Início imediato de suporte ventilatório é essencial A morfina pode ser prescrita para reduzir dor e ansiedade A(o) enfermeira(o) deve reconhecer as indicações precoces para relatá-las imeditamente Luxação de prótese de quadril Deslocamento da prótese do quadril devido à movimentação inadequada do paciente; Indicações: Dor e tumefação intensa no local Encurtamento do membro afetado Rotação externa ou interna anormal Capacidade restrita ou incapacidade de mover a perna Relato de sensação de estalido no quadril Como evitar a luxação? Cuidados de enfermagem: Manter o coxim abdutor entre as pernas Evitar flexão do quadril maior que 90 graus Manter a cabeceira elevada até 60 graus Movimentos no leito com apoio de trapézio Auxiliar a mover-se para fora do leito Sentar-se em poltrona alta, evitando manter a perna elevada Posicionamento protetor: Manutenção da abdução, evitar rotação interna e externa, hiperextensão e flexão Infecção no pós-operatório Infecção de sitio cirúrgico Influenciam retirada do implante Infecções agudas – até 3 meses de PO Infecções tardias – até 2 anos de PO – osteomielites Fatores de risco: Idosos Desnutrição DM, artrite reumatoide Infecção concomitante – ITU, abscessos, grandes hematomas Como prevenir? Uso de ATBs – profilático no transoperatório Avaliação da FO: drenagem e sinais flogísticos Outras complicações não relacionadas à ATQ Síndrome compartimental – relação com lesão por perfuração óssea; Perfusão tecidual do musculo é inferior àquela necessária para a viabilidade do todo Manifestações clínicas: Queixa de dor profunda, pulsátil e incessante Edema e enrijecimento do musculo afetado Parestesia Os pulsos periféricos permanecem presentes, porém menos sensíveis devido ao edema ATENÇÃO! Pulso ausente, sinal OCLUSÃO ARTERIAL e não de Síndrome Compartimental Tratamento: afrouxamento das bandagens compressivas e fasciotomia (intervenção cirúrgica para descompressão do tecido – excisão da fáscia muscular) Fraturas ósseas, osteossíntese, artrodese de coluna Fraturas Ruptura da continuidade do osso definida de acordo com o tipo de extensão. Causadas por: impacto direto, força, esmagamento, movimentos rotatórios súbitos (torção), e até mesmo contração muscular extrema. Tipos de fraturas COMPLETA: quebra de todo o perímetro do osso, geralmente é deslocada; INCOMPLETA: quebra ocorre através somente do perímetro do osso; COMINUTIVA: apresenta vários fragmentos ósseos; Outros tipos de fraturas Fratura em galho verde: um lado do osso é quebrado e o outro apenas se inclina; Transversa: fratura que secciona o osso; Obliqua: ocorre no ângulo transversal do osso; Espiral: fratura em torno da curvatura do osso; Compressiva: lesão que causa esmagamento dos ossos. Ex. fratura de vertebras; Patológica: ocorre ao longo de uma área de osso que já esteja “doente”. Ex. consequente a um tumor ósseo. Depressiva: lesão em que os fragmentos do osso são direcionados para dentro de uma cavidade ou órgão. Ex. fratura de crânio e ossos da face; Manifestações clinicas da fratura Dor: é contínua até que o segmento seja imobilizado; Perda de função do segmento: o membro não funciona adequadamente porque a função normal dos músculos depende da integridade dos ossos aos quais estão presos; Deformidade: detectável quando comparado ao segmento sadio; Encurtamento do membro: crepitação, coloração alterada, edema localizado; Tratamento das fraturas A redução da fratura refere-se à restauração dos fragmentos ósseos. Quanto à classificação do procedimento, a redução pode ser: Fechada: os fragmentos ósseos são justapostos por tração manual ou por tração cutânea ou óssea; Aberta: fragmentos ósseos são reduzidos por abordagem cirúrgica, com o uso de pinos, fios, parafusos, placas e hastes; *ATENÇÃO: APÓS A REDUÇÃO, O SEGMENTO DEVE SER IMOBILIZADO E A SUA FUNÇÃO RESTAURADA. Osteossíntese Tratamento cirúrgico que visa a reconstrução de um segmento ósseo; Vantagem Permite a fixação estável com movimento e mobilidade precoce; Evita atrofia muscular e rigidez articular; Objetivo do tratamento “Preservar e melhorar tanto quanto possível as funções musculoesquelética e neurológica, estabilizando os fragmentos e deformidades, permitindo a mobilização precoce do paciente” Tipos de osteossíntese Placas: há variação de forma e tamanho e são fixadas ao osso (modeladas de acordo com a anatomia do osso); Parafusos: Seu uso visa unir fragmentos ósseos pela compressão; também utilizados para fixar placas no osso, exercendo compressão sobre a fratura; Variam em tamanhos conforme o tipo de osso, função e localização de sua inserção; Fios: usados para manter em posição pequenos fragmentos ósseos (fios de Kirschner); Haste intramedular: Bastão de secção triangular, fendilhado e levemente encurvado; Introduzido na cavidade medular do osso para reduzir a rotação, imobilizando internamente o segmento; Fratura de diáfise de ossos longos. Pós-operatório – o que avaliar? SEMPRE AVALIAR DE FORMA COMPARATIVA AMBOS OS MEMBROS Dor: monitorar no pós-operatório com rigor e avaliar sua persistência, que pode estar relacionada a complicações; Sensibilidade; Perfusão periférica – avaliar o estado neurovascular; Coloração da pele; Pulso distal; Posicionamento do segmento submetido ao procedimento; Osteossíntese em membros superiores Ombros O paciente retorna com tala de abdução (6 semanas) ou imobilização por velpeau; CUIDADOS DE ENFERMAGEM: Manter o paciente em decúbito dorsal com ligeira inclinação de cabeceira; Manter braço em abdução com apoio de coxim ou travesseiro; Antebraço apoiado até o 2º dia de PO; Exercícios de flexão e extensão sob orientação fisioterápica; Retirar a tala na realização da higiene corporal; Avaliar a FO; Braço e antebraço: Imobilização com tala gessada e tipoia; Posicionamento do segmento depende da região submetida ao procedimento; CUIDADOS DE ENFERMAGEM: Avaliar a FO e verificar presença de secreção (se houver, realizar cultura); Após a realização do curativo, recoloca-se a tala gessada ou a tipoia; Exercícios conforme orientação do fisioterapeuta e do cirurgião; Avaliar a presença de dor no local, edema e rubor que podem estar relacionados à instabilidade do segmento; Osteossíntese de pelve e sínfise púbica Fixação interna; CUIDADOS DE ENFERMAGEM: Manter o paciente em decúbito dorsal com leve inclinação da cabeceira; Avaliar FO (sangramento); Avaliar eliminação urinária (hematúria) – utilizar comadre baixa; Avaliar pressão arterial – atentar para alterações devido à hemorragias; Avaliar membros inferiores quanto ao risco de TVP; Movimentar o paciente em bloco; Higiene no leito até estabilidade pélvica. Osteossíntese de fêmur Fixação por placas, parafusos e hastes, tala gessada – dependente da região (proximal, diáfise ou distal); CUIDADOS DE ENFERMAGEM Manter membro em extensão com ligeiro apoio na férula de Brow ou travesseiros para reduzir edema; Manter cabeceira elevada; Avaliar FO; Estimular a mobilização precoce com andador sem aplicação de carga sobre o membro; Deambulação com muleta após avaliação da estabilidade do membro; Avaliar risco para TVP. Osteossíntese de tíbia, fíbula e pés Haste, placa e parafuso; FO com curativo e imobilização por tala gessada; CUIDADOS DE ENFERMAGEM Manter membro com apoio na férula de Brow para reduzir edema; Observar sangramento da FO, intensidade da dor, perfusão periférica, temperatura, sensibilidade; Avaliar risco para TVP; Manter perna alinhada, podendo apoiar com coxins; Estimular movimentos ativos dos artelhos; Avaliar frequência da eliminação urinaria; Evitar pé equino – mantê-lo reto. Osteossíntese – complicações Locais: Infecção de FO; Psudoartrose: ausência de consolidação óssea. Tecido fibroso e cartilaginoso preenche os espaços entre os fragmentos ósseos; Fratura recidivante; Rigidez articular e atrofia muscular: devido à ausência de movimentos e exercícios no membro afetado. Artrodese É a fusão óssea intencional de uma articulação, impossibilitando a mobilidade do segmento após a cirurgia; Realizada em qualquer articulação do corpo; Coluna: cervical, torácica, lombar e lombossacral. Artrodese de coluna Procedimento indicado nos casos de: Instabilidade dos segmentos da coluna Fraturas Quando há a necessidade de remover todo o disco intervertebral (hérnias de disco); Pós-operatório de artrodese de coluna Manter o paciente em decúbito dorsal plano, pelo menos nas primeiras 24 horas; Movimentar o paciente em bloco; Elevar a cabeceira a partir do 2º dia de PO; Colocar travesseiros baixos sob a cabeça; Evitar que o paciente faça rotação de quadril; Apoiar os braços em travesseiros; Realizar a higiene corporal no leito até a liberação médica para sentar; Realizar avaliação neurológica – sensibilidade, força motora; Avaliar a frequência das eliminações urinária e intestinal – atentar para retenção; Avaliar FO: sangramento e drenagem (dreno de portovac); Enxerto ósseo: avaliar local de retirada (ilíaco); Atentar para (quando artrodese de coluna cervical): Queixas de dificuldade respiratória; Alteração de nível de consciência; Alteração de parâmetros vitais – lesão da artéria carótida; Disfonia – lesão do nervo laríngeo; Disfagia, sialorreia, dor – perfusão do esôfago; Procedimentos urológicos, vasculares e plásticos Assistência de enfermagem nos procedimentos urológicos Câncer de próstata É o câncer mais comum em homens; Escolhas de tto: baseadas no estágio da doença, na idade e nos sintomas do paciente; Tratamento: Prostatectmia radical: remoção da próstata e vesículas seminais; Radioterapia e quimioterapia; Hiperplasia benigna de próstata É o aumento da próstata de causa desconhecida; Idade: homens acima de 50 anos; Manifestações clínicas: Frequência aumentada da micção; Noctúria; Urgência; Diminuição do volume e força do jato de urina; Gotejamento; Retenção urinaria aguda; Infecção urinaria recorrente; Tratamento farmacológico: Doxazozina, tansulozina – relaxam a musculatura do colo da bexiga e da próstata; Tratamento cirúrgico: RTU (ressecção transuretral) Prostatectomia laparoscópica Cirurgias da próstata A cirurgia da próstata deve ser feita antes que se desenvolvam uma retenção urinaria aguda e danos ao trato urinário superior e sistema coletor; Abordagens para remover a parte hipertrofiada da glândula prostática: Ressecção transuretral de próstata (RTU): é realizada por endoscopia. O instrumento cirúrgico e óptico é diretamente introduzido pela uretra até a próstata, a glândula é removida em pequenas partes com uma alça elétrica de corte; Prostatectomia aberta: remoção da glândula prostática por uma incisão abdominal; Prostatectomia laparoscópica: indicada para problemas benignos ou malignos da próstata (tumor localizado); Principais complicações: Hemorragia Infecção TVP Obstrução da sonda vesical – atenção para aumento de globo vesical, dor abdominal, redução do volume drenado na bolsa Disfunção sexual: disfunção erétil, libido diminuída, fadiga; Cuidados de enfermagem no PO Repouso no leito nas primeiras 24 horas Controle da dor Controle dos SV Manter sistema de irrigação contínua (SVD tipo Fowley 3 vias) Irrigação vesical intermitente conforme prescrição médica e quando necessário Manter balanço hídrico rigoroso (BH), quando prescrito Realizar o controle da diurese: atenção para o debito urinário e aspecto da urina Monitorar e tratar complicações potenciais: hemorragia, infecção, trombose e obstrução da sonda Manter cuidados meticulosamente assépticos à área ao redor da sonda Se cirurgia aberta: ATENÇÃO A FO = trocar curativo quando necessário; verificar sistema de drenagem (portovac) Estimular ingestão hídrica, mesmo após a retirada da irrigação Procedimentos cirúrgicos nos testículos Vasectomia Vasovasostomia: reversão da vasectomia; Hidrocelectomia: remoção cirúrgica de parte da túnica vaginal do testículo para cura de hidrocele (acúmulo de líquido); Varicoceletomia: extirpação cirúrgica de veias espermáticas dilatadas, acompanhada ou não pela extirpação de uma parte do escroto, para cura radical da varicocele; Cirurgias relacionas ao pênis Postectomia: cirurgia para correção da fimose (estreitamento do prepúcio) – tipo circuncisão; Colocação de prótese peniana: indicado para disfunções eréteis mais graves de origem orgânica; Cuidados de enfermagem no pós-operatório Aliviar a dor Repouso no leito pelas primeiras 24 horas Uso de suspensório escrotal Uso de gelo Atentar-se para hemorragia, edema, equimose Cirurgias das vias urinárias Urolitíase Presença de cálculos no sistema urinário. Os cálculos podem ser encontrados em qualquer ponto do rim à bexiga e variam em tamanho; Aproximadamente 1 em cada 200 pessoas apresenta um cálculo renal por ano; Em torno de 80% destes são expelidos espontaneamente, enquanto os outros 20% restantes necessitarão de alguma forma de tto; Se o indivíduo tem um cálculo, existe um risco de 50% de chance de recidiva nos 5 a 10 anos subsequentes; Indicação para realização de cirurgia: Cálculos grandes, sem condições de passar espontaneamente Bloqueio do fluxo de urina por tempo prolongado Associação de infecção urinária de tratamento difícil Presença de lesão renal Aumento progressivo de tamanho do cálculo Litotripsia Extracorpórea por ondas de choque (LECO): tratamento não invasivo utilizado para fragmentação dos cálculos presentes no sistema urinário através de uma onda de choque – 85% dos casos; Ureteroscopia: visualização e acesso ao ureter pela inserção de instrumentos através de um ureteroscópio por meio de cistoscopia. 2ª opção no tto de cálculo ureteral com 5mm a 8mm. Manutenção de um stent (duplo J) Nefrotitotomia percutânea: introdução de um nefroscópio é através do trajeto percutâneo, dilatado até o parênquima renal. Reservado a cálculos maiores. Extração com pinça ou por uma cesta; Importante: Antes do advento da litotripsia, o principal modo de tratamento dos cálculos renais era a remoção cirúrgica. Atualmente é realizada em 1 a 2%; A cirurgia é indicada se o cálculo não responder a outras formas de tto. A cirurgia também é realizada para corrigir quaisquer anormalidades anatômicas do rim, a fim de melhorar a drenagem urinaria. Nefrostomia percutânea: inserção de um tubo através da pele na pelve renal; objetivos: drenagem externa da urina de um ureter obstruído, promover via para introdução de uma sonda ureteral, administrar drogas; Tratamentos para cálculos nos rins: Nefrolitotomia: incisão no rim com remoção do cálculo; Nefrectomia: retirada do rim (se o rim não estiver funcionando devido a infecção ou Hidronefrose); Pielolitotomia: remoção de cálculos na pelve renal; Cistotomia: incisão na bexiga para remoção de cálculos; Cuidados de enfermagem no PO Controlar a frequência e intensidade da dor; Atentar-se para hemorragia, choque, distúrbios abdominais (íleo paralitico) Realizar balanço hídrico rigoroso + reposição volêmica complementar Realizar controle de SV rigorosos Observar atentamente drenos, tubos, sondas e suas finalidades Posicionar paciente em semi-Fowler e estimular a realização de exercícios respiratórios de hora em hora Após, são realizados exercícios de tosse, tendo o cuidado de proteger a FO com o travesseiro e as mãos espalmadas (melhoram a respiração e provocam um relaxamento prevenindo atelectasia e pneumonia) Avaliar regularmente a FO atentando para abaulamento e sangramento Monitorar a ingesta hídrica Monitoras as eliminações por drenos e sondas Observar a qualidade dos líquidos infundidos e características dos eliminados, locais e inserção e fixação de sondas e drenos Cirurgias na bexiga RTU de bexiga: diagnostica e terapêutica. Retirada de lesões com infiltração na camada muscular da bexiga. Cistectomia radical com derivação urinária: remoção de toda a bexiga com derivação urinaria através de uma ureterostomia cutânea para a drenagem da urina. ATENÇÃO: observar estoma, afim de avaliar a sua integridade e a pele adjacente; Cuidados de enfermagem no PO Controlar SV Controlar nível de consciência do paciente Manejar a dor BH rigoroso (registros exatos da relação administrados/eliminados) Cuidados com o estoma para manter a integridade da pele Verificar características da drenagem dos curativos cirúrgicos e drenos (extravasamento urinário, hematoma) Exercícios de tosse + inspiração profunda + mudança de decúbito Assistência de enfermagem nos procedimentos plásticos Cirurgias plásticas: visa reconstruir ou alterar defeitos congênitos ou adquiridos. Inclui: Fechamento de feridas Remoção de tumores cutâneos Reparação de queimaduras ou lesões Correção de deformidades Reparação de defeitos estéticos Enxertia cutânea Aplicada para o fechamento de feridas (é um curativo biológico); É um tipo de cirurgia reconstrutora Técnica que transfere uma parte da pele para outro sitio à distância Visa cobrir feridas em que não há pele o suficiente *Aloenxerto: enxertia derivada de um doador (BR= banco de pele) *Autoenxerto: enxertia derivada de um outro ponto do próprio paciente Sitio doador: compatível com a cor do local que receberá o enxerto; Enxerto: espessura adequada, sem riscos à área doadora (área receptora deve ter suprimento sanguíneo adequado) Cuidados com o sítio doador A cicatrização ocorre por reepitelização Proteger por gaze (opção por opsite) Manter a área hidratada após a cicatrização (neoepitelio – não muito forte) Proteger da luz solar intensa e traumas externos (neoepitelio – não muito forte) Cuidados com o sitio receptor Enxerto deve ser mantido em contato íntimo com o seu leito, evitando acúmulo de sangue ou fluidos Enxerto deve estar fixado (suturas, curativos) Manter a área livre de infecção e sinais flogisticos Inspecionar diariamente a área Evitar a exposição solar Enxerto rosado: vascularizado Cirurgias plásticas estéticas Cuidados de enfermagem no PO Controle intensivo dos SV (TA, FR, FC, Tax e DOR) Vigiar sangramento: observar presença de sangramento na FO Controle da dor: administrar analgesia eficaz Fornecer aquecimento adequado, devido a hipotermia Observar a qualidade dos líquidos infundidos e características dos eliminados, locais de inserção e fixação de drenos e sondas Monitorar e registrar a ingesta hídrica, bem como as eliminações por drenos e sondas Realizar higiene oral (bochechos) de 2/2 horas com solução oral de clorexidina – previne halitose, língua saborosa, lábios secos, fissuras labiais, foco de infecção bacterianas, digestivas e respiratórias. Em paciente comatoso ou entubado é realizada com torundas e feito uso tópico labial de óleo mineral. Manter posição semi-Fowler com a cabeça elevada; Evitar esfregas, arranhar ou manipular a área da cicatriz; Evitar molhar o curativo durante a primeira fase (2 dias); Não se expor ao sol, por um período mínimo de 8 semanas; Andar com ligeira flexão (curvada) do tronco e manter passos curtos, por um período de 15 dias. Ao se deitar colocar travesseiros atrás das costas e abaixo dos joelhos, deixando assim o abdômen sem tensão Mamoplastias Mamoplastia redutora Orienta-se: uso de sutiã de sustentação por 24h durante 2 semanas – reduz tensão nas mamas; evitar exercícios por cerca de 6 semanas após a cirurgia; Cuidados imediatos: avaliar sangramento e intensidade da dor Mamoplastia de aumento Orienta-se: uso de sutiã de sustentação por 24h durante 2 semanas – reduz tensão nas mamas; evitar exercícios por cerca de 6 semanas após a cirurgia; Cuidados imediatos: avaliar sangramento e intensidade da dor *Não se realiza procedimentos no braço que houve mamoplastia; .MsftOfcThm_MainLight1_Fill { fill:#FFFFFF; } .MsftOfcThm_Accent1_Stroke { stroke:#E32D91; }
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