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EXAME FÍSICO PROFESSORAS: MS SANDRA REGINA LINS DO PRADO TARDELLI DA SILVA Dra RAQUEL JOSEFINA DE OLIVEIRA LIMA Imagem 1 fde7e05c61077f1719292549457f6113.jpg jadoski.com.br Tipo Morfológico Posiciona-se o cliente preferencialmente em pé para que se faça a relação de proporcionalidade entre o pescoço, braços, osso frontais, mãos e dedos. Os indivíduos podem ser classificados em: Tipo Morfológico Normolíneo Indivíduo que possui uma proporcionalidade entre o pescoço, os braços, os ossos frontais, as mãos e os dedos. Tipo Morfológico Brevelínio Indivíduo baixo com pescoço curto, membros curtos em relação ao corpo Tipo Morfológico Longilineo Indivíduo alto e esguio, com pescoço, tórax e membros longos Tipo Morfológico Longilíneo Normolíneo Brevelínio profesdeartes.blogspot.com.b Sistema cabeça e pescoço Inspeção Palpação -Aspecto da pele -Cabelo (comprimento,higiene) -Aspecto couro cabeludo -aspecto pálpebras,esclera, conjuntiva,acuidade visual, Aspecto boca,gengiva, língua, dentes (nº), uso de prótese, Aspecto pescoço, linfonodo + ou não, tireoide, Aspecto conduto auditivo, formato, higiene, acuidade auditiva. Cabelo seco, quebradiço, Pálpebras pinçasuave propiciando abertura para visualizar a conjuntiva, Narina, ápice do nariz para visualizar melhor internamente, Boca para baixar a língua Pescoço para palpar tireoide e linfonodos,, Cicatriz ou nódulos,etc... Passos propedêuticos 7 CASO CLÍNICO Sr. P.L.N de 57 anos tem história de bruxismo e de sensibilidade oral ao tomar líquidos quentes e gelados. Apresenta cáries dentária no 2º e 3º molar D e ausência do 3º molar à E, com excesso de placa e tártaro em todos os dentes, informa realizar higiene oral 1X ao dia. É fumante informa ingerir cerca de 1 garrafa térmica de café ao dia devido o hábito de tomar café e fumar. Relata ainda não ter condições financeiras para ir ao dentista. D.E. Planejamento Implementação Horário Sistema neurológico Inspeção Palpação fala dor e seus reflexo de reação plegias paresias pupilas equilíbrio. Palpaçãonas regiões orbitárias, no leito ungueal e compressão do músculo trapézio. Reflexos neurológicos e Nível de consciência É a percepção da própria existência, sentimentos e pensamentos e percepção do ambiente Passos propedêuticos Estratégias para avaliação da dor e do reflexo motor Inicia-se através de ação tátil, com leve toque sobre o braço do cliente, chamando-o pelo nome, nos casos em que a resposta for negativa o estímulo doloroso é indicado. Tipos de estímulos dolorosos: Leito ungueal Esternal Trapézio Supra orbital Por meio de aplicação de pressão Por meio de compressão ou fricção do esterno Por meio da compressão do músculo em pinça Por meio compressão da região orbitária com o polegar Avaliação da consciência O Nível de Consciência (NDC) ou responsividade é regularmente avaliado porque uma alteração no NDC precede todas as outras alterações nos sinais vitais e neurológicos. Escala de Coma de Glasgow (ECG) É usada para avaliar o NDC com base nos três critérios: Abertura do olho, Respostas verbais, Respostas motoras aos comandos verbais ou estímulos dolorosos. Ela é particularmente útil para monitorizar as alterações durante a fase aguda, como nos primeiros dias depois de um traumatismo craniano, por exemplo. Ela não substitui um histórico neurológico profundo; mas sim avalia a resposta motora, verbal e de abertura dos olhos do paciente AVALIE DA SEGUINTE FORMA DISPONÍVEL EM: http://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf ABERTURA OCULAR DISPONÍVEL EM: http://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf REPOSTA VERBAL DISPONÍVEL EM: http://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf RESPOSTA MOTORA DISPONÍVEL EM: http://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf LOCAIS PARA ESTIMULAÇÃO FÍSICA DISPONÍVEL EM: http://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf DISPONÍVEL EM: http://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf es.slideshare.net EXTENSÃO E FLEXÃO ANORMAIS Escala de avaliação pupilar utilizando a inspeção Avaliação do diâmetro pupilar, podemos detectar na avaliação: Isocória: diâmetro pupilar bilateral igual; Anisocória / Disocória: diâmetro pupilar irregular, descrever sempre a pupila maior; Miose: pupilas contraídas; Midriase: pupilas dilatadas. Reflexo fotomotor Realizado nas pupilas, Uso de lanterna clínica, Orientação do cliente, Olhos fechados, Entrada com foco de luz lateral, Observar contração e relaxamento da pupila. ECG-P: Escala de Coma de Glasgow com reposta Pupilar Avalia-se a reatividade pupilar. Como forma de obter melhores informações sobre o prognóstico no traumatismo cranioencefálico, incluindo a probabilidade de morte A PUPILA E PONTUADA DA SEGUINTE FORMA: Olhos não reativos à luz Pontuação de reatividade da pupila AMBOS OS OLHOS 02 UM OLHO 01 NEM OLHO 00 COMO CÁLCULAR: DEVE-SE SUBTRAIR O RESULTADO DO ESCORE DE REATIVIDADE DA PUPILA DO RESULTADO DA ESCALA DE COMO DA GLASGOW. A sugestão dos autores é de que se utilize a ECG-P principalmente na avaliação de indivíduos acometidos por traumatismo cranioencefálico. Nos pacientes sedados utilize a Escala de Ramsay Escala para avaliação do nível de sedação; Utilizado desde 1974 proposto por Michael A. E. Ramsay, Baseia-se em critérios clínicos para classificar o nível de sedação, seguindo a numeração de 1 a 6 para graduar ansiedade, agitação ou ambas, até coma irresponsivo. Testes realizados no sistema neurológico Teste de Romberg Teste de Babinsk Solicitar que o cliente fique em posição ereta, Oriente olhar na linha do horizonte, fechar os olhos por 20” Problemas de labirinto o cliente bambeia, cliente sem alterações apenas discreto balançar. -Com o cliente em DDH descubra os pés e realize com um objeto ponti agudo um desenho daletra J invertido na sola do pé observando reflexo motor. Características faciais As características faciais permanecem simétricas com a movimentação; não há sinais de sofrimento agudo. www.altosnoticia.com.br www.jornalopainel.com.br CASO CLÍNICO Sr. M.N.O. de 68 anos foi vítima de uma queda da própria altura na rua e sofreu um trauma encefálico, chegou à unidade de pronto atendimento acordado respondendo às solicitações verbais confuso com dificuldade de recordar onde estava e o que estava fazendo não conseguindo recuperar as informações necessárias para saber o que ocorreu. Apresenta esquecimento, incapacidade de recordar eventos, informações reais e as ações que foram executadas. Os resultados de exames mostraram HB de 12 e HT de 49%. AVALIAÇÃO 1ª D.I. por trauma encefálico, apresenta-se consciente, com quadro de confusão mental não localizando-se adequadamente no tempo e espaço Glasgow de 14. Pupilas isocóricas e fotorreagentes, obedece aos comandos sem déficit motor aparente. Apresenta quadro de esquecimento, não conseguindo relatar o que houve e nem recordar as ações realizadas no seu atendimento, instituído planejamento para o D.E. Memória prejudicada. Enf. Raquel COREN- XXXX. D.E. Planejamento Implementação Horário Sistema respiratório Inspeção Palpação Ausculta - Aspecto da pele, mamas,formato do tórax e simetria das mamas, Aspecto das axilas, Distribuição dos pêlos do tórax e axilas. Palpação da pele observando hidratação, Palpação das mamas e axilas na busca de nódulos. Uso do aparelho estetoscópio, Ausculta anterior 5 a 6 pontos, Ausculta posterior 8 a 9 pontos. Ausculta limpa MV, Ausculta com RA (ronco/sibilo) Passos propedêuticos Imagem 2 http://blogpneumounivali.blogspot.com.br/2010/07/ausculta-pulmonar_9660.html CASO CLÍNICO Sr. J.C de S. de 63 anos diagnosticado como Enfisematoso há 4 anos tendo desenvolvido alteração na membrana alveolar e desequilíbrio na relação ventilação-perfusão. Ao exame físico apresenta dispneia, inquietação, irritabilidade com padrão respiratório anormal e saturação de 90%. D.E. Planejamento Implementação Horário Sistema cardíaco Inspeção Palpação Ausculta - Idem a inspeção do tórax com observação na visibilidade de pulsações na região doápice do coração, - Palparponta de choque também chamado de ictus cordis, Bulha 1: foco tricúspide/finaldo osso esterno, 5º espaço intercostal. Foco Mitral 5º espaço intercostal abaixo do mamilo esquerdo. Bulha 2: foco pulmonar 2º espaço intercostal esquerdo. Foco Aórtico 2º espaço intercostal direito. Passos propedêuticos Significado das bulhas Bulha 1: Representa o fechamento das válvulas tricúspide e mitral. Bulha 2: Representa o fechamento das válvulas semilunares pulmonar e aórtica. Ausculta normal: bulha cardíaca normo rítmica fonética (BCNRF) Ausculta anormal: bulha cardíaca arrítmica fonética (BCAF), ambas em 2 tempos (B1 e B2) Ausculta Cardíaca Imagem 3 chest landmarks precordial title.jpgbipolando.blogspot.com CASO CLÍNICO Sr. P.M.O de 52 anos é hipertenso há 20 anos e faz uso irregular da medicação, os últimos exames evidenciaram hiperlipidemia e Proteína C-reativa elevada, informa pai e mãe com história de doença cardiovascular. Ao ser questionado sobre seu conhecimento relativo aos riscos cardiovasculares informa achar que esta bem e que acredita não ter riscos pois sempre que sente sua pressão elevada, toma a medicação. D.E. Planejamento Implementação Horário Sistema digestório 1º Inspeção 2º Ausculta - Observar contornos do abdome (globoso, escavado,plano) Observar aspecto da pele, Presença estrias, vasos, cicatrizes, depressões (hérnia?) ou protrusões (tumor?), Observar aspectoda cicatriz umbilical (depressão ou protrusão) . -Realize a ausculta no abdome todo QSD, QSE, QID e QIE sempre no sentido relógio, Faça a ausculta por 5 minutos, deve-se obter de 5 a 30 ruídos hidro aéreos (RHA), Melhor quadrante para ausculta QID (válvula íleocecal, transição de líquidos para sólidos). Passos propedêuticos 3º Palpação 4º Percussão -faça a palpaçãosuperficial de 1 a 2 cm, apenas nos casos de necessidade aprofunde para 6 até 8 cm, - Durante a palpação perceba os contornos anatômicos e a presença de dor, -faça a percussão por todo o abdome lembre-se que: Órgãos ocos tem som timpânico, Órgãos sólidos temsommaciço. Em qualquer momento do exame físico na vigência de Dor aplique a EVA e descreva posteriormente na Evolução de Enfermagem. Ausculta abdominal Imagem 4 preview004.png dc197.4shared.com Testes realizados no sistema digestório Testede Piparote Sinal de Blumberg Feito nos casos de suspeita de ascite. Coloque a mão espalmada em uma lateral do abdome e com a outramão realize um golpe no lado oposto, nos casos de ascite haverá a sensação de uma onda no sentido da mão que esta espalmada. Faça orientaçãoao cliente que ele observe quando a dor é mais forte ao apertar ou ao soltar, Após faça uma compressão no QID e questione ao cliente se tem dor a compressão ou a descompressão do QID. Se a dor for > a descompressão é sinal + para apendicite. Sinais ou testes importantes no exame do tubo digestório Sinal de Giordano: dor a punho percussão na região lombar D. ou E. = indica alteração renal; Sinal de Cullen: manchas equimóticas ao redor da cicatriz umbilical, é um sinal presente em casos de pancreatite hemorrágica e abdômen águdo; Sinal de Gray-tuner: manchas equimóticas nos flancos, é um sinal presente em casos de pancreatite hemorrágica e abdômen águdo; CASO CLÍNICO Sra. T.E.S. de 54 anos com H.D. de Hemorroidas com história de estenose anal pós cirúrgica. Possui estilo de vida sedentário e por ficar muitas horas fora de casa costuma ignorar a urgência para defecar, informa dieta pobre em fibras, ingere cerca de 800 ml de água por dia. Apresenta abdome distendido com massa abdominal palpável em QIE, refere dor ao evacuar e que tem sido necessário a estimulação digital para a sua eliminação assim, evacua 1 X por semana tendo grande esforço e a saída das fezes só é possível com a utilização de manobras manuais, as fezes apresentam-se granulosas. D.E. Planejamento Implementação Horário Sistema renal/urinário Inspeção Palpação Observeos contornos do RimD.eE. na região posterior do abdome (QSD e QSE posterior), Rins alterados podem apresentar edema no local Nos casos de alteração realize a palpação e investiguea presença de dor. Pode ser avaliado ureia e creatinina que auxiliam na avaliação da função renal. Caso Clínico Sr. A.M.S. de 65 anos esta com queixa de dificuldade de eliminação urinária, relata urinar com frequência em pequenas quantidades e perceber que não consegue eliminar toda a urina. À palpação é possível verificar distensão da vesícula urinária. Segundo avaliação do Urologista a H.D é de Hiperplasia prostática. D.E. Planejamento Implementação Horário Sistema genital Inspeção Palpação Observe formato,higiene e presença de secreções e ou hiperemia. Realize apenas nos casos de alteração, de forma superficial e com delicadeza. Preferencial realizar sempre na presença de outroprofissional. CASO CLÍNICO Sra. J.S.S de 63 anos vítima de AVC há 10 anos possui diminuição da mobilidade física à D, refere fadiga e fraqueza. Informa utilizar absorvente para conter as perdas de urina devido à dificuldade de chegar ao vaso sanitário, sua dificuldade de mobilização tem prejudicado na realização da higiene intima por dificuldade de retirar e recolocar as roupas íntimas. D.E. Planejamento Implementação Horário Sistema locomotor Inspeção Palpação Observe a movimentação, marcha sua amplitude, Observe contornos das articulações, Observe protuberânciasósseas nos acamados, Observe edema, Deformidades ósseas. - Nos casos de alteração palpesempre de forma superficial e avalie a presença de Dor mensurando-a e classificando-a em Aguda ou Crônica. Sistema locomotor Inspecionar e palpar Força motora de MMSS (teste aperto de mão) Força de MMII (teste de força com pressão da mão sobre os MMII) Avaliar se o cliente tem a força motora dos membros bilateral Se houver diminuição descrever em qual membro e a relação do que esta ocasionando esta diminuição. CASO CLÍNICO Sr. J.P.S de 59 anos apresenta limitação no movimento independente dos MMII devido a um prejuízo neuromuscular. Informa não ter apoio ambiental suficiente, esta com o controle e massa muscular diminuído e por isso tem relutância em iniciar movimentos devido ao medo de cair apresenta alteração na marcha, instabilidade postural e movimentos lentos D.E. Planejamento Implementação Horário Sistema pele Inspeção Palpação Observe a cor Observea pigmentação Observe a textura Observe lesões Observe pêlos Observe unhas (leito ungueal: tamanho, coloração, higiene) das mãos e pés. Palpe e sinta a textura da pele, Em cicatrizes perceba pela palpação se há queloide, há dor entre outras alterações. Avaliação da Pele A tonalidade da pele é uniforme, a pigmentação varia conforme origem genética, a pele esta integra e sem lesões óbvias. Outros pontos relevantes a serem inspecionados e ou palpáveis na pele ERITEMA PALIDEZ ALBINISMO www.medspain.com/fotodehoy/eritema _nodoso_02.JPG www.pahof.de/.../media/DIR_36280/albino~2.jpg www.pathology.vcu.edu/.../images/case3-3.jpg E D E M A Telangiectasias www.hepcentro.com.br Vascularização forum.saude.doutissima.com.br Tecido conjuntivo Face ruborizada exantema Cionose em região das mãos www.cehmob.org.br/.../falciforme.htm www.medicinalife.com www.residentandstaff.com Carotenemia:aumento do caroteno sérico por ingestão de grande quantidade de alimentos ricos em caroteno Testes realizados na pele Teste de turgor cutâneo Teste ou sinal deGodet - Faça uma prega suave na pele do antebraço segurando-a por 20”, em seguida solte-a, a pele deve retornar imediatamente ficando plana, nos casos de retorno lentificado é um clássicosinal de desidratação. - Nas suspeitas de edema, faça uma compressão com os dedos polegar ou indicador sobre uma região que tenha como base área óssea, nos casos de edema haverá a formação de umcacifo(depressão) que elucidará o edema CASO CLÍNICO Sra. P.S.D. de 36 anos foi internada com H.D. de hisperesensibilidade a exposição ao látex após a realização de pequeno procedimento cirúrgico estético. SIC tem histórico de reação alérgica ao látex apresenta eritema, irritação e prurido na pele do rosto e pescoço com queixa de calor em todo o corpo que está com leve rubor. D.E. Planejamento Implementação Horário CASO CLÍNICO Sra. M.S.P de 80 anos está com o turgor da pele diminuído, circulação periférica prejudicada relatando inapetência o que tem deixado a sua nutrição inadequada, apresenta-se emagrecida, faz uso de fraldas para eliminação urinária e intestinal, recusa-se a sair do leito onde também prefere ficar na mesma posição por várias horas. D.E. Planejamento Implementação Horário Bibliografia Imagem 1: Corpo humano, disponível em fde7e05c61077f1719292549457f6113.jpgjadoski.com.br, acessado 27/10/2012 as 16h00. Imagem 2: Ausculta Pulmonar, disponível em http://blogpneumounivali.blogspot.com.br/2010/07/ausculta-pulmonar_9660.html, acessado 27/10/2012 as 19h00. Imagem 3: Ausculta Cardíaca, disponível em chest landmarks precordial title.jpg bipolando.blogspot.com , acessado 27/10/2012 as 18h00. Imagem 4: Ausculta abdominal, disponível em preview004.png dc197.4shared.com , acessado 27/10/2012 as 20h00. Jarvis C. exame Físico e Avaliação de Saúde. 3ª edição, editora Guanabara/Koogan. São Paulo,2006. Harley Medawar Leão; Mariana Amaral Almeida; Daiane Maria Dias Mendes; Ana Flávia Andrade Fróes; Maria Larissa Ferreira Guimarães. Avaliação do nível de consciência do paciente grave. Disponível em http://www.efdeportes.com/efd188/avaliacao-do-nivel-de-consciencia-do-paciente.htm, acessado em 12/09/2017 NANDA INTERNATIONAL. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA- 1 Definições e Classificações 2018-2020. 11ª Edição
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