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AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica HEMATOLOGIA CLÍNICA Aula 10: Distúrbios eritrocitários: Distúrbios de defeito de síntese de cadeias globinicas e anemia hemolítica. AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Objetivos desta aula 1. Explicar os mecanismos envolvidos no defeito de síntese de cadeias globinicas; 2. Identificar as anomalias hereditárias de síntese de cadeias globinicas da hemoglobina; 3. Analisar as anomalias hereditárias envolvidas na anemia hemolítica; 4. Identificar os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nas talassemias, hemoglobinopatias, anemia hemolíticas hereditária, autoimune e anemia induzida por drogas; 5. Explicar a interpretação de exames laboratoriais. AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Anemia por excesso de destruição dos Eritrócitos ou Anemias Hemolíticas Fonte: Lorenzi, T.,F.; Daniel, M.,M.; Silveira, P., A.,A.; Buccheri, V. Manual de Hematologia Propedêutica e clínica. Editora Medsi. 3ª Edição (2003) Segundo Lima (2015), “as Anemias Hemolíticas constituem um grupo de doenças com maior frequência congênitas, ou adquiridas, e clinicamente variadas. A base fundamental dessas anemias consiste numa redução do tempo de sobrevida das hemácias.” E acordo com Lorenzi et al. (2006): “Diz-se que há hemólise acentuada quando o tempo de sobrevida destas na circulação está abaixo de 80 dias (normal de 80-120 dias). Há casos em que a sobrevida eritrocitária é ainda menor, observando-se então, sintomas de anemia, icterícia e urina e fezes mais escuras que o habitual. Quando a destruição exagerada dos eritrócitos se torna crônica, aparece esplenomegalia, pois é no baço que ocorre a sequestração aumentada dessas células alteradas.” Fonte: Lima, A. F. Anemia Hemolítica Autoimune e o Diagnóstico Laboratorial: uma revisão da literatura. Disponível em: http://www.ccecursos.com.br/img/resumos/citologia/monografia-adrianne-anemia-hemolitica-autoimune-e-o-diagnostico- laboratorial.pdf. Acesso em: 20 jul. 2017. AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Anemias Hemolíticas Sempre que ocorre encurtamento da vida média dos eritrócitos: A medula óssea trabalha em ritmo acelerado (5 a 8 vezes mais que o normal); Desequilíbrio entre a produção e a destruição dos eritrócitos leva a anemia; Na tentativa de suprir a perda dos eritrócitos, a medula pode até chegar a falência (aplasia). Segundo Lorenzi, et al. (2006): “Alterações da membrana eritrocitária, da composição enzimática e da estrutura hemoglobina dos eritrócitos são causa de excesso de hemólise que se traduzem nos vários tipos de anemia hemolíticas.” AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Anemias Hemolíticas Palidez cutaneomucosa; Fraqueza associadas à icterícia ou à subicterícia; Espelenomegalias; Adenomegalias; Lesões cutâneas (úlceras crônicas); Alterações do esqueleto (crânio); História clínica do paciente (infecções, intoxicações, ingestões de drogas) ou existência de doença em curso (linfoproliferação maligna). Quadro Clínico: Fonte: Lorenzi, T.,F.; Daniel, M.,M.; Silveira, P., A.,A.; Buccheri, V. Manual de Hematologia Propedêutica e clínica. Editora Medsi. 3ª Edição (2003) AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Anemias Hemolíticas Fonte: Lorenzi, T.,F.; Daniel, M.,M.; Silveira, P., A.,A.; Buccheri, V. Manual de Hematologia Propedêutica e clínica. Editora Medsi. 3ª Edição (2003) Anemia hemolítica Anemia hemolítica por defeito corpuscular (constitucional) Anemia hemolítica por defeito extracorpuscular (constitucional) Imunológicas: Autoimune Iso ou aloimunização Drogas Não -Imunológicas: Mecânica Tóxica Infecciosa Defeitos na membrana: Esferocitose Piroiquilocitose Hereditária Xerocitose e Hidrocitose Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) Hemoglobinopatias: Anemia falciforme Talassemias Enzimopáticas: Anomalia no shunt ou via das pentoses Anomalia da via glicolítica AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Anemia Hemolítica corpusculares por defeitos na membrana Membrana eritrocitária - Relembrando Fonte: Bain, B.J. Células Sanguíneas: Um guia Prático. Editora Artmed. 4º Edição (2007) AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Anemia Hemolítica corpusculares por defeitos na membrana Fonte: Bain, B.J. Células Sanguíneas: Um guia Prático. Editora Artmed. 4º Edição (2007) Doença Etiopatogenia Características Tratamento Esferocitose Congênita Transmitido geneticamente como caráter dominante Autossômica. Ocorre em vários grupos étnicos. Defeitos na membrana dos eritrócitos a nível de espectrina, alterando a bomba de Na+/ K+ e aumentando o gasto de glicose. As hemácias torna-se esféricas. A medida terapêutica adotada é a esplenomegalia. Eliptocitoses Congênitas São doenças de incidência rara e de natureza heterogênea. Classificam em 3 tipos: a eliptocitose hereditária comum, eliptocitose esferocitose hereditária e a eliptocitose estmonatocitose. Hemácias com formato oval ou elipsoide. A deformação das hemácias é devido a defeitos nas proteínas de membrana (espectrina, proteína 4.1 e glicoforina C). Esplenomegalia para pacientes com hemólise severa e maiores de 5 anos. Piropoiquilocitose hereditrária Relacionado a eliptocitoses com indivíduos da raça negra. Herança autossômica recessiva. Os eritrócitos apresentam morfologia completamente alterada. São sensíveis ao calor, apresentando formas aberrantes, uma vez que a espectrina é instável à temperatura em torno de 46ºC. Esplenomegalia para pacientes com hemólise severa e maiores de 5 anos. Anemia Hemolítica com células espiculadas (Spur- cells) Aparece em portadores de cirrose hepática alcóolica e outras hepatopatias severas Eritrócitos anormais com projeções de tamanhos e formas variantes da membrana celular. A forma espiculada é devido à alteração da relação colesterol: fosfolipídios. Drogas para diminuir a taxa de lipídeos no sangue. Reeducação alimentar e o uso de vitaminas antioxidantes. Acantocitose Congênita Defeito genético (autossômico recessivo) em que existe falta de síntese de um lipídeo (apoproteína B). Vai se manifestar na infância com quadro neurológico (ataxia, retinite grave) Eritrócitos anormais com projeções de tamanhos e formas variantes da membrana celular. Ocorre hipolipidemia e distúrbio da síntese da membrana do eritrócitos, que se torna mais rígida, formando os acantócitos. A hemólise pode ser controlada com ingestão de Vitamina E, que funciona como antioxidante. AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Anemia Hemolítica corpusculares por defeitos na membrana Fonte: Bain, B.J. Células Sanguíneas: Um guia Prático. Editora Artmed. 4º Edição (2007) Doença Etiopatogenia Características Tratamento XerocitoseDoenças hemolíticas congênitas. Alterações na constituição lipídica e proteica da membrana. Perda excessiva de K+ intracelular que não é compensada pela entrada de Na+ e com isso as hemácias desidratam. Os eritrócitos são polimórficos. Esplenomegalia em casos mais severos. Hidrocitose Doenças hemolíticas congênitas. Alterações na constituição lipídica e proteica da membrana. Tem maior teor de água em seu interior, as hemácias apresentam um número aumentado de bombas Na+/K+ ATPase, que aumenta o transporte desses íons. A concentração de Na+ está aumentada intracelularmente. Eritrócitos são mais típicos, mais estomatócitos e células em alvo. Esplenomegalias em casos mais severos. Hemoglobinúria paroxítica noturna (HPN) A HPN decorra de um dano medular (adquirido) que lesa a célula precursora (célula-tronco) e origina um clone anômalo. As células eritrocitárias apresentam diferentes deficiências de diferentes proteínas. Anemia causada pelo defeito intrínseco na membrana eritrocitária que resulta em maior sensibilidade para à ação do complemento. Caracteriza-se pela eliminação da urina escura, em geral pela manhã, hemólise ocorre durante a noite. O grau e a frequência dos eventos hemolíticos depende do caso e aumenta quando está associado à alguma condição extrínseca (doença, drogas). Granulócitos e plaquetas derivadas desse clone também geram lise. A anemia pode ser explicada por três linhas: Hemólise, com hemoglobinúria intermitente, ferropenia secundária à perda de ferro na urina (hemosiderinúria) e insuficiência medular (crises de aplasias). Mais sintomático que curativo. A transfusão deve ser feita com hemácias lavadas, quando Hb estiver baixa. Deve utilizar ferro oral e corticosteroides. Transplante de medula óssea é feita em último caso. AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Relembrando Fonte: Bain, B.J. Células Sanguíneas: Um guia Prático. Editora Artmed. 4º Edição (2007) AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Anemia Hemolítica Enzimopáticas Fonte: Bain, B.J. Células Sanguíneas: Um guia Prático. Editora Artmed. 4º Edição (2007) Doença Etiopatogenia Características Tratamento Deficiência de Glicose 6 - fosfato O gene responsável pela presença de G-6PD está contido no cromossomo X, então é uma doença hemolítica associada ao sexo masculino. Nas mulheres, um dos cromossomos X é sempre inativado, podendo ser este deficiente ou não. Existe descrito mais de 400 variações enzimáticas, provocadas pelas mutações que dependem do tipo de população estudada. Há anormalidades das vias das pentoses. Ocorre alteração do NAPH, que tem por função manter o glutation reduzido (GSSG GSH). Em caso de deficiência de G-6PD, forma-se quantidades insuficientes de GSH. Nesses casos, a ingestão de drogas oxidantes leva à deficiente redução da hemoglobina. Esta então se oxida, acumulando-se maior quantidade de meta- hemoglobina. Há deposição de globina separada do heme em corpúsculos de Heinz, estes são removidos pelos macrófagos esplênicos, gerando alterações da membrana eritrocitária e rigidez, que predispõe à hemólise. Ocorre surto hemolítico desencadeado por drogas, infecções ou ingestão de alguns alimentos (feijão, com corantes). Evitar a ingestão de drogas e contato com produtos químicos oxidantes. A esplenectomia é indicada raramente, nos recém-nascidos, indica- se a exsanguíneo- transfusão, se a hiperbilirrubinemia for elevada. Deficiência da piruvatoquinase (PK) Doença é a mais frequente das enzimopatias do ciclo de Embden-Meyerhorf, manifesta-se em crianças. Transmite-se como caráter recessivo, sendo os pacientes normalmente heterozigóticos Defeito na via metabólica da glicose anaeróbica (ciclo de Embden-Meyerhof) que resulta na deficiente produção de ATP. Existe hemólise crônica com esplenomegalia variável. Podem ocorre litíase biliar e alterações ósseas craniofaciais. No caso de hemólises importantes, há necessidade de transfusões repetidas. Recomenda-se esplenomegalia. AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Anemias Hemolíticas Degradação do HEME. Fonte: Verrastro, T.; Lorenzi, T.,F.; Neto, S.,V. Hematologia e Hemoterapia. Fundamentos de Morfologia, Fisiologia, Patologia e Clínica. Ed. Atheneu. 1º Edição (2006). Hemoglobina: Proteína conjugada de PM 64.500; Globina é a parte proteica constituída por quatro cadeias polipeptídicas, denominadas α, β, γ e δ, que se associam de duas em duas para formar os vários tipos de hemoglobina; Cada uma das cadeias está ligada a um grupo heme; O heme é um complexo de ferro e protoporfirina; Tem função o transporte de oxigênio. AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Hemoglobinopatias Fonte: Lorenzi, T.,F.; Daniel, M.,M.; Silveira, P.,A.,A.; Buccheri, V. Manual de Hematologia Propedêutica e clínica. Editora Medsi. 3ª edição (2003). Grupo de doenças de natureza genética, em que existe alteração da parte globínica da hemoglobina; A gravidade da doença depende da herança (homozigótica ou heterozigótica); As hemoglobinopatias mais importantes são aquelas que envolvem anomalias dos genes das cadeias α e β, as outras cadeias são letais já na fase inicial da vida. AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Hemoglobinopatias Fonte: Lorenzi, T.,F.; Daniel, M.,M.; Silveira, P.,A.,A.; Buccheri, V. Manual de Hematologia Propedêutica e clínica. Editora Medsi. 3ª edição (2003). Hemoglobinas Normais Alterações no Heme A = 96 a 98% (α2β2) A2 = 2,3 a 3,8% (α2δ2) Fetal = 0 a 1% (α2γ2) Alterações estruturais Síntese desbalanceada Hb variante (estrutura química diferente da Hb normal, provocado por mutações) Talassemias (das cadeias α e β de globinas) Anormais Porfirias e protoporferias AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Hemoglobinas variantes Fonte: Naoum, P. C. Anemias Classificação e diagnóstico Diferencial. Disponível em: <http://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/anemias/Anemias_Classifica %C3%A7%C3%A3o_Diagn%C3%B3stico_Diferencial.pdf> A maioria das variantes estruturais e originada por simples substituições de aminoácidos, resultantes de mudanças nas sequências de nucleotídeos. AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Doenças causadas por Hemoglobinas variantes estruturais Fonte: Naoum, P. C. Anemias Classificação e diagnóstico Diferencial. Disponível em: <http://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/anemias/Anemias_Classifica %C3%A7%C3%A3o_Diagn%C3%B3stico_Diferencial.pdf> AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Hemoglobinopatia S – Anemia Falciforme ou Drepanocítica Etiopatogenia A hemoglobina S (HbS) é formada por duas cadeias alfa e duas beta, cujos genes α são normais e os genes β são do tipo βs (βs βs) A falcização é um fenômeno irreversível depois de algum tempo; As hemácias em foice são mais rígidas e tendem a ficar estagnadas em órgãos em que a circulação é lenta (como,por exemplo, no baço). Por isso, ocorre oclusões vasculares, com fenômenos dolorosos; Ocorrem também alterações nas membranas, fosforilação anormal, anomalia da bomba Na/K e auto- oxidação aumentada. Tensão de O2 Baixa Polimerização da Hbs Falcização Trombose arteriolar Aumento da hemólise AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Hemoglobinopatia S – Anemia Falciforme ou Drepanocítica Etiopatogenia Fonte: Lorenzi, T.,F.; Daniel, M.,M.; Silveira, P.,A.,A.; Buccheri, V. Manual de Hematologia Propedêutica e clínica. Editora Medsi. 3ª edição (2003). AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Hemoglobinopatia S – Anemia Falciforme ou Drepanocítica Quadro Clínico Tromboses; Crises dolosas; Úlceras das pernas; Crises de Hemólise aguda; Crise de aplasia de medula; Crise de sequestração; Crise de insuficiência renal; Insuficiência gonodal; Hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundários; Sintomatologia ligada à presença de calculose vesicular. Tratamento O tratamento rotineiro tem sido feito através do suporte, com hidratação, suporte à dor e com a oxigenoterapia; As transfusões de hemácia são realizadas com anemias acentuadas, episódios de falência medular e nas crises de sequestro esplênico ou hepático e nas crises álgicas; Uso de Hidroxiureia é importante para combater a falcização, pois aumentam o nível de Hemoglobina fetal e melhora o quadro clínico. Porém, nem todos os pacientes podem ser tratados com essa medicação; O transplante de medula óssea pode ser utilizado como medida de prevenção, mais ainda não é muito utilizado devido a seus riscos X benefícios. AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Formas associadas a Hemoglobinopatia S Doenças Características Traço Falcêmico Sangue normal ou alterado. Quando HbA está presente em pelo menos 50%. O risco de falcização diminui muito e só existe quando o indivíduo fica submetido à ambiente com tensão de oxigênio muito baixa. Os pacientes (βAβs) têm microcitose e sem deficiência de ferro. Hbs + talassemias Pode ser homozigotas ou heterozigotas associadas com α ou β-talassemias. O quadro clínico da forma homozigótica para HbS é severo, mas as crise hemolíticas são menores. As formas heterozigóticas têm evolução assintomática, com hemácias falcilizadas, hemácias em alvo, hipocromia e microcitose. HbS + HbC Doença herdada de um progenitor que tem um gene βs e outro βc. O quadro clínico é de doença falciforme de intensidade não muito acentuada. As crises hemolíticas são mais amemas e podem ocorrer episódios dolorosos e necroses ósseas. Fonte: Lorenzi, T.,F.; Daniel, M.,M.; Silveira, P.,A.,A.; Buccheri, V. Manual de Hematologia Propedêutica e clínica. Editora Medsi. 3ª edição (2003). AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Outras Hemoglobinopatia Fonte: Lorenzi, T.,F.; Daniel, M.,M.; Silveira, P.,A.,A.; Buccheri, V. Manual de Hematologia Propedêutica e clínica. Editora Medsi. 3ª edição (2003). Doenças Características Hemoglobinopatia C A hemoglobina C corresponde à substituição, na posição da cadeia β, do ácido glutâmico pela lisina. Pode ter caráter homozigótico (HbCC) ou heterozigótico (HbAC). As manifestações hemolíticas são discretas. Os exames de sangue mostram anemia moderada, reticulose discreta, microcitose, eferocitose e hemácias em alvo. Hemoglobinopatia D A hemoglobina D tem mobilidade eletroforética semelhante à da hemoglobina S, mas não sobre o fenômeno da falcização. Esta só ocorre quando está associada à HbS. Há numerosas variantes que recebem o nome do local onde formam descritas. Essas hemoglobinopatias causam anemia e esplenomegalia discretas. Hemoglobinopatia E Tem mobilidade eletroforética semelhante à HbA2 e C. Há hemoglobinopatia e pode haver anemia discreta. Porém, quando há associação com HbS ou com gene talassêmico, o quadro é mais severo. Hemoglobinas com alteração de afinidade pelo O2. São aquelas que resultam nas substituições de aminoácidos de cadeias α e β em posição crítica para a ligação com o oxigênio. As variantes que apresentam modificações das cadeias β são mais frequentes do que as das cadeias α. Podem ser de alta afinidade (causam diminuição da liberação de O2.), de baixa afinidade (causam aumento da liberação de O2 pelos tecidos). Hemoglobinas que produzem Meta –hemoglobina (HbsM) Ocorre alteração da cadeia α e β da globina, resultando no aumento da oxidação do ferro (férrico), com transporte anormal de O2. A meta- hemoglobina tem afinidade muito grande pelo O2. Por isso, a cianose presente nos portadores. Pode ser congênita (herança dominante) e adquirida (intoxicação por oxidantes químicos). Hemoglobinas Instáveis Ocorre a substituição de aminoácidos da cadeia α e β da globina, resultando em tetrâmeros instáveis que desnaturam espontaneamente ou sob o efeito de drogas oxidantes. Quadro clínico é de anemia hemolítica de aparecimento precoce na infância, com o aparecimento de urina escura. O diagnóstico é feito por meio de exames que indicam a presença de anemia hemolítica e por testes de estabilidade hemoglobínica ao calor e a coloração supervital dos eritrócitos pelo metilvioleta a 1%, que costuma revelar precipitados de hemoglobina instável (corpúsculos de Heinz). AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Talassemias Ocorre diminuição da síntese das cadeias globinicas α e β que compõem a hemoglobina; A hemoglobina do indivíduo normal é controlada pelos genes α, β, γ e δ que comandam a formação independente de cadeias α, β, γ e δ, que se reúnem, formando inicialmente dímeros e depois tetrâmeros, correspondentes às três hemoglobinas (HbA, HbF e HbA2); As síndromes talassêmicas incluem vários tipos de alterações das cadeias globinicas: α - Talassêmia Há redução (α+) ou ausência (αº) de cadeias α β - Talassêmia Há redução (β+) ou ausência (βº) de cadeias β δ β - Talassêmia Há redução (α+) ou ausência (αº) de cadeias β e δ AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Talassemias Fonte: Naoum, P. C. Anemias Classificação e diagnóstico Diferencial. Disponível em: <http://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/ IMAGENS/anemias/Anemias_Classifica%C3%A7%C 3%A3o_Diagn%C3%B3stico_Diferencial.pdf> AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica α-Talassemias Os genes que sintetizam globinas alfa estão no cromossomo 16 e são dois genes por cromossomo; As diferentes formas de talassemias alfa estão relacionadas com a inativação dos genes de globinas alfa; Quanto maior a queda na síntese da globina alfa, maior será também a concentração de Hb H, uma vez que a globina β “livre” se junta para formar tetrâmeros de globina Beta ou β4; Nos recém-nascidos, a diminuição da síntese da cadeia alfa, afeta sua relação com a globina gama, formando o tetrâmero γ4, resultando na Hb Bart´s; Hb H e Hb Bart´s apresentam alta afinidade pelo oxigênio, dificultando a sua liberação para os tecidos e células causando anoxia tecidual; A gravidade da patologia é associada à quantidade de genes afetados. AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DECADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica α-Talassemias Representação normal Portador assintomático Doença de Hb H AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica α-Talassemias Fonte: Naoum, P. C. Anemias Classificação e diagnóstico Diferencial. Disponível em: <http://www.ciencianews.com.br/arquiv os/ACET/IMAGENS/anemias/Anemias_Cla ssifica%C3%A7%C3%A3o_Diagn%C3%B3st ico_Diferencial.pdf> AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica α-Talassemias A deficiência na síntese de globina alfa resulta basicamente em dois grupos de efeitos patológicos com consequências fisiopatologicas e eritrocitarias. Esquema representativo dos principais efeitos fisiopatológicos e eritrocitopatológicos na talassemia α na doença de Hb H. Fonte: Naoum, P. C. Anemias Classificação e diagnóstico Diferencial. Disponível em: <http://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IM AGENS/anemias/Anemias_Classifica%C3%A7%C3%A 3o_Diagn%C3%B3stico_Diferencial.pdf> AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica α-Talassemias Forma mais importante das Talassemias devido aos graus de mortalidade e morbidade; Há falha na síntese de cadeia β, que estão no cromossomo 11 e resultam em um excesso de cadeias α; Ha dois tipos de lesões genéticas no gene da globina beta, quais sejam: Lesão que afeta integralmente o gene de globina beta, com redução total de síntese, e denominado por talassemia β0; Lesão que afeta parte do gene da globina beta, com redução parcial de sua síntese, e caracterizado por talassemia β++ As talassemias beta homozigotas são graves, com graus acentuados de anemia, dependentes de transfusão de eritrócitos, e muitos efeitos fisiopatológicos; As talassemia beta heterozigota ou menor, independente do genótipo, é clinicamente assintomática. AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica β-Talassemias Representação normal Bloqueio total de 1 gene Bloqueio Parcial de 1 gene Bloqueio Total de 2 genes Bloqueio Parcial de 2 genes Bloqueio Parcial de 1 gene e total de outro gene Fonte: Naoum, P. C. Anemias Classificação e diagnóstico Diferencial. Disponível em: <http://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/anemias/Anemias_Classifica%C3%A7%C3%A3o_Diagn%C3%B3stico_Diferencial.pdf> AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica β-Talassemias Fonte: Naoum, P. C. Anemias Classificação e diagnóstico Diferencial. Disponível em: <http://www.ciencianews.com.br/arquivos/ ACET/IMAGENS/anemias/Anemias_Classific a%C3%A7%C3%A3o_Diagn%C3%B3stico_Dif erencial.pdf> AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica β-Talassemias O processo fisiopatológico da talassemia beta está relacionado com o desequilíbrio que se verifica entre a síntese de globinas alfa e beta. Esquema representativo dos principais efeitos fisiopatológicos e eritrocitopatológicos na talassemia β maior. (β0/ β0). Fonte: Naoum, P. C. Anemias Classificação e diagnóstico Diferencial. Disponível em: <http://www.ciencianews.com.br/arquivos/ ACET/IMAGENS/anemias/Anemias_Classific a%C3%A7%C3%A3o_Diagn%C3%B3stico_Dif erencial.pdf> AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Tratamento As formas leves de talassemia não precisam de tratamento, devendo-se evitar o consumo de ferro; Pacientes heterozigóticos devem procurar aconselhamento genético, para prevenir o nascimento de descendentes homozigóticos; O diagnóstico pré-natal é feito pela amniocentese para coleta de material fetal e análise do DNA, o que mostra os fetos com alto risco de desenvolvimento de hidopsia ou talassemia β0β0); O tratamento é essencial para as formas mais graves de Talassemia Beta; Os lactantes e crianças com beta talassemia maior quase não atinge a idade adulta, o tratamento indicado é o transplante de medula óssea ou tratamento com transfusões sanguíneas e esplenomegalia quando indicado; Pacientes Heterozigóticos com alfa e beta talassemia não precisam de tratamento, assim como pacientes com HbH. Fonte: Dotto, R.F.C. Talassemias Alfa e Beta: Revisão. 2005. Disponível em: <http://repositorio.ufsm.br:8080/xmlui/bitstream/handle/1/1564/Dotto_Fatima_Rosane_Colpo.pdf?sequence=1>. AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Doença Etiopatogenia Características Tratamento Anemia hemolíticas causada por autoanticorpos Causa básica a hemólise aumentada, devido à produção, pelo próprio indivíduo, de uma proteína (anticorpo, Imunoglobulina ou outro composto do sistema imune) que reveste os seus eritrócitos. Pode ser gerado por anticorpo frio ou quentes. Corresponde ao quadro típico de síndrome hemolítica, com anemia, icterícia e esplenomegalia, além dos sinais e sintomas que dependem da presença de uma patologia básica (febre, lesões cutâneas, adenomegalias, dores osteomusculares etc.). Para o diagnóstico, é essencial o teste de Coombs direto e indireto. Para a pesquisa de anticorpos Frios (IgM), deve ser realizado a pesquisa de Crioaglutininas. Corticosteroides e agentes imunossupressores. Deve-se realizar o tratamento da doença de base. Anemia hemolíticas causada por Iso ou Aloanticorpos Causadas a partir da imunização pela transfusão de sangue ou pela Doença Hemolítica do Recém-nascido (DHRN). Na DHRN, ocorre imunização da mãe com antígenos fetais que não estão presentes nas células maternas, normalmente ocorre pelo antígeno D, mas outros antígenos eritrocitários também são imunogênicos (grupo Kell, Duffy, Kidd e MNSs e do ABO). Corresponde ao quadro típico de síndrome hemolítica, com anemia, icterícia e esplenomegalia. Na DHRN os anticorpos maternos causam hemólise no feto, com aparecimento de inúmeros eritroblástos no sangue. Os casos mais severos se caracterizam por Hidropsia fetal, com ascite, edema granular, hepato e esplenomegalia com prognóstico fatal. Nos casos menos graves há icterícia, que se intensifica depois do nascimento, hepato e esplenomegalia e aumento da bilirrubina indireta. Profilaxia da imunização materna com injeções intramusculares de IgG anti- D em mulheres. O tratamento se baseia em transfusões de sangue (Simples, exosanguíneas e ultra interinas) e fototerapia e acompanhamento até os 3 meses. Anemias Hemolíticas causadas associadas à drogas Podem provocas anemia hemolítica imunológicas por diferentes mecanismos diferentes relacionados à utilização de drogas. Os mecanismos envolvidos são: a formação de imunocomplexos (sitophen, quinina, quinidina), fixação de drogas a receptores da membrana eritrocitária (penicilina, cefalotina); Modificação da membrana do eritrócito (cefalosporinas) e a indução da formação de autoanticorpos pela droga (Uso prolongado do anti-hipertensivo alfametildopa). Não se enquadram nessa classificação as drogas que causam hemólise em portadores de enzimopatias e/ou hemoglobinas instáveis. Suspensão da medicação e/ou troca do medicamento. Transfusão de sangue caso seja necessário. A utilização de Corticosteroidese agentes Imunossupressores. Fonte: Lorenzi, T.,F.; Daniel, M.,M.; Silveira, P.,A.,A.; Buccheri, V. Manual de Hematologia Propedêutica e clínica. Editora Medsi. 3ª edição (2003). AULA 10: DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIOS: DISTÚRBIOS DE DEFEITO DE SÍNTESE DE CADEIAS GLOBINICAS E ANEMIA HEMOLÍTICA Hematologia clínica Anemia Hemolítica Extracorpusculares Imunológicas Fonte: Lorenzi, T.,F.; Daniel, M.,M.; Silveira, P.,A.,A.; Buccheri, V. Manual de Hematologia Propedêutica e clínica. Editora Medsi. 3ª edição (2003). A hemólise é devida a alterações da membrana do eritrócito responsáveis por deformações e destruição posterior; Hemácias afetadas sofrem hemólise extracelular ou são fagocitadas pelos macrófagos esplênicos, resultando em anemia ou esplenomegalia. Causa: • Infecções – Malaria, Clostridium welchi, H, influenza, Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondi, dentre outros; • Causas mecânicas – Válvulas cardíacas, microangiopatias, síndrome hemolítico-urêmica, hemólise dos corredores de longa distância, coagulação intracelular disseminada; • Agentes físico-químicos – calor e droga; • Defeitos adquiridos da membrana eritrocitária - distúrbios metabólicos. AVANCE PARA FINALIZAR A APRESENTAÇÃO. VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS? Principais alterações encontradas nas anemias hemolíticas; Interpretação dos exames laboratoriais; Execução e interpretação dos testes de Coombs direto e indireto; Execução e interpretação da determinação dos grupos sanguíneos e fator Rh através do método direto e indireto.
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