Monitoração anestésica

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Monitoração anestésica
Princípios da monitoração 
Monitoração do sistema cardiovascular 
Monitoração do sistema respiratório
Princípios da monitoração anestésica
Monitoração é o aspecto mais importante da anestesia! 
Reconhecer um problema e intervir antes que se transforme em consequências irreversíveis é o propósito de monitoração
Implica no conhecimento da fisiologia normal e dos efeitos dos fármacos anestésicos
Profundidade Anestésica 
Estado cardiovascular
Estado Respiratório 
Oxigenação 
Anestesista 
Registro de informações
OBS: Cães e gatos saudáveis tem taxa de mortalidade muito baixa durante cirurgia, enquanto os equinos são animais mais “sensíveis” 
OBS²: Os momentos mais “tensos” na anestesia é no inicio e no final da anestesia. 
A intubação é um importante ponto da anestesia, deve-se entubar rápida e corretamente. Quando temos pacientes obesos, braquicefalicos devemos lembrar que eles tem pouquíssimo estoque de oxigênio e ficam cianóticos bem rapidamente. 
ACVA Monitoring Guidelines
Garantir que o fluxo sg. para os tecidos esteja adequado; 
Assegurar concentração de oxigênio adequada no sangue arterial do paciente; 
Assegurar que a ventilação do paciente está mantida adequadamente; 
Registrar variáveis monitoradas em intervalos regulares (ex. a cada 10 min – os monitores modernos gravam tudo)
Manter registro legal dos eventos significantes e aumentar reconhecimento de tendências nos valores monitorados; 
Garantir que um indivíduo responsável está atento ao estado do paciente em todo o tempo de anestesia, e está preparado tanto para intervir, quando indicado, quanto para alertar o veterinário responsável sobre mudanças na condição do paciente.
Profundidade anestésica 
"Grande parte baseada na descrição de pacientes submetidos a anestesia por éter (Planos de Guedel) – final do século 19 mas é usado até hoje. 
Descritos em termos de estágios progressivamente profundos e planos anestésicos;
Baseados nas alterações: tônus muscular somático; padrão respiratório e sinais oculares
Estágio 1 da anestesia: Analgesia – tudo normal, o paciente está acordado 
Estágio 2 da anestesia: excitação – esse estágio nós não queremos que aconteça – movimento ocular maior, taquipneico, pupila midriática, musculatura tensa e vocalização – usamos MPA para evitar esse estágio.
Quando meu paciente já está sedado, eu evito que ele entre nesse estado 2. 
Estágio 3 da anestesia: tem 4 planos. O plano 3 é o momento em que o paciente está anestesiado pronto para a cirurgia. Respiração diminuída, pupila reagente a luz e um pouco aumentada, sem reflexo palpebral, tônus muscular bem diminuído e sem resposta a incisão cirurgia, no plano 1 e 2 ainda tem resposta a incisão cirúrgica e no 4 plano, a anestesia está muito profunda. É importante manter o animal no terceiro plano, pode ocorrer do animal superficializar a anestesia, faz fentanil para induzir o animal a entrar mais rápido no terceiro plano, dou analgésico e isoflourano (até posso fazer propofol, mas preciso fazer fentanil também)
Profundidade anestésica 
Avalio: 
- Alterações no sistema nervoso central:
Movimento em resposta a cirurgia – não pode ter movimentos 
Reflexos oculares e posicionamento ocular dentro da órbita; 
Reflexo podal – animal não responde ao estimulo de dor profunda 
Tônus anal; 
- Relaxamento muscular:
Tônus de mandíbula – sei que posso entubar o animal quando ele permite que eu abra a boca dele 
- Concentração do anestésico – existe um monitor que mostra o quanto o animal está inspirando de oxigênio, quando ele está expirando de co2 e o quanto de isso está inspirando. 
OBS: Quantos mais parâmetros eu tenho, melhor será a minha anestesia, pois consigo intervir de forma mais precisa e controlar melhor a anestesia do paciente. 
Monitoração atividade do SNC (profundidade anestésica)
Avaliação do grau de inconsciência/analgesia: 
- Monitoração do nível de inconsciência/hipnose:
Reflexo (palpebral, corneal) 
Movimento voluntário
Respiração (resposta ao CO2) 
Eletroencefalograma (EEG) 
- Monitoração da analgesia 
Resposta hemodinâmica ao estímulo doloroso 
Quantidade de anestésicos para manter inconsciência (se muito elevada: analgesia pobre)
Reflexo palpebral 
Tocar gentilmente o canto lateral/medial da pálpebra:
Paciente muito superficial: pisca 
Paciente em plano adequado: não pisca 
Paciente muito profundo: não pisca
Reflexo corneal 
Tocar a pálpebra superior, realizando uma leve compressão da córnea 
Paciente em plano superficial: pisca 
Paciente em plano adequado: pode piscar ou não 
Paciente em plano profundo: não pisca
Posicionamento do globo-ocular 
Mais útil em grandes animais X pequenos animais
Plano superficial: Olhos rotacionados ventralmente e medialmente ou dorsalmente e lateralmente 
Plano Moderado: Olhos ligeiramente ventrais, mas posicionados centralizados 
Plano profundo: Olhos centrais com pupila dilatada
Obs: em pequenos animais, o ideal é que o olho esteja rotacionado. 
Relaxamento muscular 
 Tônus da mandíbula: Abra totalmente a boca e determine a resistência
Monitoração da profundidade anestésica 
Os anestésicos inalatórios produzem inconsciência (hipnose), no entanto são analgésicos pobres (não bloqueiam a nocicepção) – isso é bem importante, ISO não é analgésico.
Se meu paciente está acordando, não adianta fazer só ISO, preciso fazer um analgésico. 
Profundidade anestésica 
Sistema Cardiovascular 
Frequência cardíaca e pressão arterial 
Freq. rápida, alta pressão arterial = superficial 
Freq. baixa, baixa pressão arterial = profundo 
Interpretar considerando outros fatores que podem influenciar FC e PA – O fator que mais interfere é a hipovolemia, sangramento, se sangrar muito, faz fluido.
Observação: meu plano anestésico está bom, mas a fc tá subindo e a pressão está caindo: está perdendo sangue, pressão caindo e o coração está batendo mais rápido pra compensar
Sistema Respiratório
Frequência respiratória 
Rápida: superficial 
Devagar: profunda
Volume Corrente – quanto utiliza de gás em uma respiração
Amplo: superficial 
Pequeno: profundo 
Interpretar considerando outros fatores que influenciam a FR e VT.
Função Cardiovascular 
Anestésicos gerais causam depressão cardiorrespiratória:
Então não posso deixar o paciente hipovolêmico porque o oxigênio deixará de chegar nos tecidos 
Monitoração cardiovascular 
Método direto = invasivo 
Efeitos da anestesia no sistema cardiovascular
Transporte de oxigênio no tecido é o DO²: delivery de oxigênio e ele é determinado pelo débito cardíaco (quanto de sangue o coração bombeia) e pelo conteúdo arterial de oxigênio (quanto de oxigênio que tem nesse sangue).
Pré carga: volume que entra no coração (Medida de volume); Pós carga: força que as artérias exercem (medida de força), depende do calibre da artéria, se a artéria estiver estreita, o coração estará fazendo mais força; Contratilidade: força que o coração faz para bombear o sangue (medida de força). 
Frequência cardíaca 
Normal para a espécie? 
FC basal (?)
• Estetoscópio para avaliar: Torácica; Transesofágico
Eletrocardiograma (ECG) 
• Eletrocardiograma 
• Avalia a atividade elétrica do coração 
• Frequência Cardíaca 
• Arritmias 
• Desequilíbrio eletrolíticos 
• Toxicidade 
• Hipóxia
Isso é apenas uma batida do coração.
Onda P: despolarização dos átrios 
Complexo QRS: despolarização que gera débito, faz o sangue fluir, é a despolarização dos ventrículos
Onda T: repolarização dos ventrículos 
A repolarização dos átrios é “coberta” pela despolarização de ventrículo. 
Onda P não gera QRS, se não gera QRS não gera Débito cardíaco, ai não tem pressão arterial.
Ventrículo bate sozinho, precisa tratar apenas se acontecer de forma muito frequente durante a anestesia
Taquicardia ventricular sustentada. Isso é um equino com 178 de FC, a pressão sistólica e diastólica estão parecidas,
o estimulo esta saindo do ventrículo. 
O tratamento é lidocaína IV, tenta levar ao ritmo sinusal que é aquele ritmo que existe uma onda P que vai conduzir ao complexo QRS, aqui tem débito cardíaco e está gerando onda de pressão arterial, mas a frequência está tão alta que o estimulo sai do ventrículo e não dá tempo pra coronária cardíaca se oxigenar (o coração recebe oxigênio durante a diástole, quando o musculo está relaxado, então o paciente precisa de tempo de diástole). 
Tenho um batimento normal (qrs) e depois tenho um anormal (vpc), quando tenho mais de 20 em minuto, leva a morte subta.
É um ritmo desesperado do coração pois ele fica parado e o ventrículo vai lá e bate pra gerar débito, mas no eletro parece que é u complexo ventricular imaturo, ai se for confundo, a pessoa faz lidocaína e o animal morre. 
Quanto as arterias estão dilatadas ou vasocontritas = rvs
Pressão arterial 
É a força exercida na parede do vaso 
Principal determinante da perfusão coronariana e cerebral 
• PASistólica: determinada pelo volume sistólico e pela complacência arterial (durante a contração do coração)
• PADiastólica: determinada pela resistência vascular periférica e pela frequência cardíaca (coração relaxado) 
• Pressão arterial = Débito Cardíaco x Resistência Vascular Periférica 
• Pressão Arterial Sistólica (PAS): máxima – contração ventricular e ejeção 
• Pressão Arterial Diastólica (PAD): mínima - RVS 
• PAM= PAS + (2xPAD)/3 Pressão arterial média = sistólica + 2xDiastolica/3
Sistema kit PAM (pressão arterial média)
A onda de pressão intravascular movimenta o diafragma do transdutor, tranforma em impulso mecanico e depois em impulso eletrico.
No doppler, vemos a PA sistólica. 
No monitor vemos as 3 pressoes e no relógio vemos a média. 
Oscilométrico: faz um algoritimo, mede a sistolica, mede todas as oscilações e calcula média, mas não é confiavel porque não pode usar em animal cardiopata e hipotenso.