TST -UC03 - Atividade 02

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SEGURANÇA DO
TRABALHO
Acidentes 
e incidentes
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Analisando com mais atenção essa lei, é possível concluir que, na legislação brasileira, para que seja consi-
derado acidente do trabalho, é necessário que tenha ocorrido uma lesão em pelo menos uma pessoa. Essa 
pessoa machucada deve estar a serviço da empresa, dentro ou fora das suas instalações, e em exercício 
do trabalho normal e típico da sua função.
Outro ponto importante a ser destacado nesse conceito, é o de que a lesão pode ocasionar afastamento do 
trabalho para a sua recuperação, de forma temporária ou definitiva, e, em última possibilidade, morte do 
acidentado. Porém, o efeito do acidente pode ocasionar pequenas lesões, e o acidentado não precisa se 
afastar do trabalho para a sua recuperação.
Neste material veremos diversos conceitos necessários para o 
entendimento do assunto relativo a acidentes, incidentes, teorias 
para registro e análise dos acidentes no trabalho, metodologias de 
análise e investigação de acidentes, plano de ação e acompanha-
mento das ações implantadas, todas oriundas dessas análises.
No desempenho das funções do técnico de segurança no traba-
lho, essas atividades fazem parte da rotina diária das atividades, 
porque todo esse procedimento a respeito dos acidentes, é uma 
ferramenta de prevenção de acidentes. A partir do momento que 
é estabelecida uma gestão do assunto, estaremos prevenindo e, 
principalmente, evitando novas ocorrências. Quando bem analisa-
dos e bem controlados com ações corretas, os acidentes podem 
ser minimizados.
Conforme a Lei n.º 8.213, de 24 de julho de 1991, no seu artigo 19, acidente do 
trabalho é conceituado da seguinte forma:
Art. 19. Acidente de trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço 
de empresa ou de empregador doméstico ou pelo exercício do trabalho dos 
segurados referidos no inciso VII do art. 11 desta Lei, provocando lesão corporal 
ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente 
ou temporária, da capacidade para o trabalho.
Introdução
Conceitos
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Continuando a analisar a mesma lei, no artigo 20, também são considerados 
acidentes do trabalho os seguintes casos:
I - doença profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo 
exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva 
relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social;
II - doença do trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada em 
função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione 
diretamente, constante da relação mencionada no item anterior.
Nos dois casos, cabe ressaltar que para ser considerada uma 
doença do trabalho ou doença profissional obrigatoriamente 
ela deve fazer parte da lista de doenças reconhecidas como 
tal. Esta lista é elaborada pelo ministério do trabalho e da 
previdência social.
I - o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, haja 
contribuído diretamente para a morte do segurado, para redução ou perda da sua 
capacidade para o trabalho, ou produzido lesão que exija atenção médica para a 
sua recuperação;
II - o acidente sofrido pelo segurado no local e no horário do trabalho, em conse-
quência de:
a) ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou compa-
nheiro de trabalho;
b) ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacio-
nada ao trabalho;
c) ato de imprudência, de negligência ou de imperícia de terceiro ou de compa-
nheiro de trabalho;
d) ato de pessoa privada do uso da razão;
e) desabamento, inundação, incêndio e outros casos fortuitos ou decorrentes de 
força maior;
III - a doença proveniente de contaminação acidental do empregado no exercício 
de sua atividade;
IV - o acidente sofrido pelo segurado ainda que fora do local e horário de trabalho:
a) na execução de ordem ou na realização de serviço sob a autoridade da em-
presa;
b) na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar preju-
ízo ou proporcionar proveito;
c) em viagem a serviço da empresa, inclusive para estudo quando financiada por 
esta dentro de seus planos para melhor capacitação da mão de obra, indepen-
dentemente do meio de locomoção utilizado, inclusive veículo de propriedade do 
segurado;
d) no percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela, qual-
quer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do segurado.
§ 1º Nos períodos destinados a refeição ou descanso, ou por ocasião da satisfa-
ção de outras necessidades fisiológicas, no local do trabalho ou durante este, o 
empregado é considerado no exercício do trabalho.
§ 2º Não é considerada agravação ou complicação de acidente do trabalho a 
lesão que, resultante de acidente de outra origem, se associe ou se superponha 
às consequências do anterior.
Em seu artigo 21, a mesma lei, equipara acidente do trabalho com os seguintes eventos:
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Além desse conceito legal de acidente do trabalho que possui um cunho único para atender 
a legislação previdenciária, a NBR 14280:2001 mostra um conceito prevencionista, voltado 
única e exclusivamente para alavancar as atitudes de prevenção de acidentes do trabalho. 
Esse conceito estabelece o seguinte:
A característica principal desse conceito é a de considerar como acidente do trabalho qualquer 
evento com potencial de causar lesões, mesmo que essas não ocorram, bastando apenas o potencial 
de ocorrer. Esse é um conceito bem amplo para a segurança no trabalho, pois esses eventos serão 
analisados e investigados na sua essência, de forma a descobrir as causas e eliminá-las, fazendo 
com que não voltem a ocorrer.
 
A legislação brasileira não define e não reconhece o termo incidente. Porém, é uma boa prática 
adotada pela maioria das empresas, chamar de incidente ou quase acidente, o evento ocorrido com 
potencial de causar lesão, mas que não tenha ocorrido efetivamente. Para fins de realizar uma exce-
lente gestão da segurança, é necessário e muito importante estabelecer a mesma rotina de análise 
entre os dois tipos de eventos: acidentes com lesão e incidentes.
 
Porém, a norma certificadora em segurança e saúde no trabalho, OHSAS 18001:2007, define como 
incidente todo e qualquer evento danoso para as pessoas ou para o patrimônio, independentemente 
de ter ocorrido lesão ou não. Diferentemente do que consta na legislação brasileira.
A seguir, vamos trazer diversas definições necessárias para o entendimento do assunto. Essas 
definições estão de acordo com a NBR 14280:2001, da associação brasileira de normas técnicas.
O acidente do trabalho pode ser definido 
como uma ocorrência não programada, 
inesperada ou não, que interrompe ou 
interfere no processo normal de uma 
atividade, ocasionando perda de 
tempo útil ou lesões aos trabalhadores 
e/ou danos materiais. Portanto, mesmo 
ocorrências que não resultem lesões ou 
danos materiais, devem ser encaradas 
como acidente do trabalho.
Acidente sem lesão
Acidente que não causa lesão pessoal.
Acidente de trajeto
Acidente sofrido pelo empregado no percurso da residência para o local de trabalho ou deste 
para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do em-
pregado, desde que não haja interrupção ou alteração de percurso por motivo alheio ao trabalho.
Agente do acidente
Coisa, substância ou ambiente que, sendo inerente a condição ambiente de insegurança, 
tenha provocado o acidente.
Fonte da lesão
Coisa, substância, energia ou movimento do corpo que diretamente provocou a lesão.
Fator pessoal de insegurança
Causa de acidente relativo ao comportamento humano, que pode levar a ocorrência do acidente 
ou a prática de um ato inadequado.
Ato inadequado
É a causa do acidente que por ação ou omissão que, contrariando preceito de segurança, pode 
causar ou favorecer a ocorrência de acidente.
Condição ambiente de insegurança
Condição do meio que causou o acidente ou contribuiu para a sua ocorrência.
Lesão pessoalQualquer dano sofrido pelo organismo humano, como consequência de acidente do trabalho.
Natureza da lesão
Expressão que identifica a lesão, segundo suas características principais.
Localização da lesão
Indicação do local da lesão.
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Lesão imediata
Lesão que se manifesta no momento do acidente.
Lesão mediata
Lesão que não se manifesta imediatamente após a circunstância acidental da qual resultou.
Morte
Cessação da capacidade de trabalho pela perda da vida, independentemente do tempo ocorri-
do desde a lesão.
Lesão com afastamento (lesão incapacitante ou lesão com perda de tempo)
Lesão pessoal que impede o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente ou 
que resulte incapacidade permanente.
Lesão sem afastamento (lesão não incapacitante ou lesão sem perda de tempo)
Lesão pessoal que não impede o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do aciden-
te, desde que não haja incapacidade permanente.
Incapacidade permanente total
Perda total da capacidade de trabalho, em caráter permanente, sem morte.
Incapacidade permanente parcial
Redução parcial da capacidade de trabalho, em caráter permanente que, não provocando a 
morte ou a incapacidade permanente total, é causa de perda de qualquer membro ou parte do 
corpo, perda total do uso desse membro ou parte do corpo, ou qualquer redução permanente 
de função orgânica.
Incapacidade temporária total
Perda total da capacidade de trabalho de que resulte um ou mais dias perdidos, excetuadas a 
morte, a incapacidade permanente parcial e a incapacidade permanente total.
Análise de acidente
Estudo do acidente para a pesquisa de causas, circunstâncias e consequências.
Registro de acidente
Registro metódico e pormenorizado, em formulário próprio, de informações e de dados de um 
acidente, necessários ao estudo e à análise de suas causas, circunstâncias e consequências.
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Cadastro de acidentes
Conjunto de informações e de dados relativos aos acidentes ocorridos.!
Típico
Este é o tipo de acidente mais 
comum. Ele acontece dentro da 
empresa e durante o horário de 
expediente. 
Esse acidente está diretamente 
relacionado com a atividade do 
trabalhador e com os riscos rela-
cionados à função desempenhada.
De trajeto
Acontece durante o percurso do tra-
balhador até a sua casa ou até o local 
de trabalho. Pode ocorrer no início, 
durante ou no final do expediente.
Esse acidente não está relacionado 
com a atividade desempenhada e 
com os riscos no trabalho, mas sim 
com o deslocamento do funcionário 
fora do local de trabalho.
Atípico 
(ou doença do trabalho)
São os acidentes que acontecem 
dentro ou fora da empresa, devido ao 
exercício do trabalho. Assemelham-
-se aos acidentes típicos.
Atípicos são os eventos considerados 
como acidentes pela Lei n.º 8.213 
e que constam como doenças pro-
fissionais ou do trabalho, de acordo 
com a lista elaborada pela previdên-
cia social.
Tipos de acidentes
do trabalho
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Ao longo do tempo, inclusive desde o século passado, foram elaboradas diversas teorias para 
analisar os acidentes ocorridos. O objetivo era buscar ações e formas preventivas para inibir 
a ocorrência de acidentes, de forma a reduzir as consequências.
 
Sendo assim, duas teorias são amplamente estudadas, difundidas e aceitas no campo da se-
gurança do trabalho. Ambas têm como finalidade realizar a prevenção de acidentes. Caminho 
pelo qual são alcançados os melhores resultados, no sentido de evitar a ocorrência desses 
eventos danosos à população trabalhadora. São elas: teoria de Heinrich e teoria de Frank Bird. Em vários estudos realizados no campo da segurança do trabalho, temos os estudos que Herbert William 
Heinrich. Ele é o responsável por elaborar a chamada teoria de Heinrich. Esta teoria mostra que o acidente 
e a sua consequência são causados por situações imediatamente anteriores ao fato ocorrido e intimamente 
relacionadas ao homem, ou seja, todo acidente é causado e nunca simplesmente ocorre. Ele é causado 
pelo homem por meio de suas atitudes, pois se entende que as atitudes inseguras do trabalhador são as 
principais causas dos acidentes.
 
Na década de 1920, Heinrich estudou mais de 75.000 acidentes, ele chegou a proporção de 1:29:300 
(le-se:1 por 29 por 300). Isso quer dizer que, a cada lesão grave ou fatal, haveria 29 lesões leves, e outros 
300 acidentes, sem lesão. Em outras palavras: a cada 330 acidentes, haveria 1 acidente sério ou fatal.
Acidente com lesão grave
Acidente com lesão leve
Quase acidente
Teoria de Heinrich
Figura 1 – Pirâmide de Heinrich
Fonte: <http://www.btseguranca.com/wp-content/uploads/2015/11/piramide.jpg>. 
Acesso em: 18 ago. 2017. 
Pirâmide de Heinrich mostrando a relação existente entre os tipos de acidentes 
ocorridos em uma empresa. Na base da pirâmide consta o número 300 e as 
palavras quase acidentes; no meio, o número 29 e as palavras acidente com 
lesão leve e, no topo, temos o número 1 e as palavras lesão grave.
1
29
300
12 13
A primeira pedra faz referência à personalidade das pessoas.
Quando o trabalhador inicia em uma empresa, ele traz consigo a formação adquirida ao longo do 
tempo; ou seja, com características de responsabilidade ou irresponsabilidade, positivas ou negativas, 
podendo cometer ações inapropriadas no trabalho ou mesmo criando condições inadequadas que 
causem acidentes.
A segunda pedra representa as falhas humanas no exercício do trabalho.
Devidos aos traços negativos que o trabalhador pode apresentar, ele poderá cometer falhas, as quais 
poderão ocasionar acidentes do trabalho.
A terceira pedra faz referência às condições inseguras no local de trabalho oferecido pela 
empresa.
Essa pedra está ligada diretamente às condições de trabalho oferecidas pela empresa e que podem 
causar acidentes.
A quarta pedra se refere ao acidente propriamente dito.
Nesse momento o fato já ocorreu. Portanto, a prevenção falhou, mas ainda existe a possibilidade de 
evitar a repetição do fato.
A quinta pedra indica as lesões ocasionadas pelo acidente.
Com a ocorrência do acidente provavelmente teremos lesões a serem tratadas e, talvez, com graves 
sequelas, dependendo da gravidade da situação.
De acordo com a teoria de Heinrich, não é possível agir em todas as variáveis que influenciam para a 
ocorrência de acidentes. Ou seja, não é possível agir na personalidade das pessoas, pois isso é inerente ao 
caráter de cada um, por isso cabe buscar a eliminação de outras variáveis. 
Com isso, de forma básica e de acordo com a teoria mencionada, devermos agir nas condições do ambiente 
de trabalho, em conjunto com a conscientização das pessoas, para que seja possível evitar falhas humanas. 
Heinrich procurou mostrar nesses fatos que, a partir da personalidade das pessoas e com o auxílio de 
cinco pedras do jogo de dominó, as causas dos acidentes ocorreriam da seguinte forma:
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Frank Bird, trabalhador de uma empresa siderúrgica, nos Estados Unidos, entre os anos de 1950 
e 1968, atuando como gestor dos programas de segurança e saúde, foi responsável por atua-
lizar a relação entre os acidentes, anteriormente proposta por Heinrich. Por meio da análise de 
90.000 acidentes, ele estabeleceu uma relação de 1:100:500. Ou seja, para cada acidente sério 
ou fatal, ocorreriam 100 acidentes com lesões leves, e outros 500, com danos a propriedade.
Com essa pesquisa ele estabeleceu uma nova re-
lação entre os diferentes tipos de acidentes, o que 
hoje conhecemos como a pirâmide de Bird. Ela está 
amplamente divulgada e é utilizada pelos sistemas 
de gestão em segurança e saúde no mundo todo. A 
finalidade do estudo é a de prevenir acidentes.Teoria de Frank Bird
Essa nova relação é apresentada da seguinte forma: 
1:10:30:600. Isso quer dizer que em uma empresa quan-
do ocorre 1 lesão grave ou fatal, antes dela ocorreram 10 
lesões leves, 30 acidentes com danosa propriedade e 
600 incidentes ou quase acidentes.
Após a realização desse estudo, Bird elaborou outro mais aprofundado. 
Nesta reflexão, foram analisados 1.752.498 acidentes, 297 empresas, 
21 grupos industriais diferentes e mais de 1.750.000 funcionários. Foi 
necessário mais de 3 bilhões de horas de estudo. 
Figura 2 – Primeira pirâmide de Bird
Fonte: <https://segurancaesaudeocupacional.wordpress.
com/2014/11/11/cuidando-dos-incidentes-evitando-aci-
dentes/ >. Acesso em: 05 set. 2017.
Figura 3 – Segunda pirâmide de Bird 
Fonte: <http://femass.wixsite.com/trabalhosemrisco/single-pos-
t/2015/09/11/A-Teoria-de-Heinrich-e-a-Pir%C3%A2mide-de-Frank-Bird 
>. Acesso em: 05 set. 2017.
A primeira pirâmide de Bird mostra a relação existente 
entre os tipos de acidentes ocorridos em uma empresa. 
Na base da pirâmide consta o número 500, relacionado 
com acidentes com dano ao patrimônio; no meio da pirâ-
mide, consta o número 100, correlacionado com lesão não 
incapacitante, e, no topo da pirâmide, consta o número 1 
que está ligado diretamente com lesão incapacitante.
1
100
500
Lesão incapacitante
Lesão não incapacitante
Acidente com dano ao patrimônio
A segunda pirâmide de Bird mostra a relação existente entre os tipos de acidentes 
ocorridos em uma empresa. Na base da pirâmide, consta o número 600, relacionado 
com quase acidentes; depois, consta o número 30, ligado às perdas materiais; logo 
acima, consta o número 10, correlacionado com lesões leves, e, no topo da pirâmide, 
consta o número 1 e as palavras morte ou lesão grave.
Morte ou lesão grave
Lesões leves
Perdas materiais
Quase acidentes
1
10
30
600
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Esse estudo evidenciou que as lesões graves são esporádicas, frente a uma grande ocorrência de 
acidentes ou incidentes menores ocorridos anteriormente. Com essa constatação fica latente que 
o trabalho das empresas deve ser focado na prevenção dos casos que ocorrem ao longo do tempo, 
de forma que não geram lesões e nem danos ao patrimônio. 
Muitas empresas costumam agir somente após a ocorrência do fato grave. Ou seja, são ações 
reativas e implantadas após o fato ocorrido. Porém, a prevenção nos ensina ao longo do tempo, e 
esse estudo nos mostra a retidão desse pensamento. Desta forma, devemos estudar e agir sempre 
frente aos fatos qualificados como quase acidentes. Assim, estaremos evitando a ocorrência dos 
fatos mais graves ou, pelo menos, será possível retardar o tempo da ocorrência.
Como vimos nas teorias estudadas, podemos identificar a forma de ocorrência e a evolução dos 
eventos considerados danosos para as pessoas. No entanto, atrelado a esse estudo, é necessário 
estabelecer uma metodologia de investigação e de acompanhamento. Com esta prática, podere-
mos zerar os números apresentados no topo das pirâmides anteriores.
Para realizar uma ótima investigação de acidente, todas as pessoas envolvidas devem ser consideradas como 
testemunhas, tornando-se elementos da investigação. 
A finalidade da realização de uma investigação de acidentes, é determinar as causas e o planejamento das 
ações corretivas para que o acidente não volte mais a ocorrer. Deve ser orientada única e exclusivamente para 
determinar as causasse e não buscar culpados. Para isso, é necessário recolher todos os dados possíveis a 
respeito do acidente, para que sejam determinadas as causas.
 
Podemos realizar uma investigação de acidente de duas formas: direta ou indireta. Direta é quando acontece 
diretamente no local do fato ocorrido, buscando todas as evidências na área do acidente. Indireta é a forma 
realizada fora do local em que o acidente ocorreu, e os dados são fornecidos por pessoas que presenciaram 
ou participaram do evento.
Um detalhe muito importante na metodologia de investigação é a entrevista com o acidentado, se for possível. 
Para isso, devemos seguir as informações referentes às técnicas de investigação. Esse material está disponí-
vel em outro capítulo dentro dessa mesma unidade curricular.
 
Nesse ponto da investigação, devemos estar apropriados de todas as informações possíveis e necessárias 
para que possamos passar para a etapa seguinte. Neste segundo momento, tentaremos responder à seguinte 
pergunta: por que o acidente ocorreu?
 
Para prevenir a ocorrência de acidentes similares, os investigadores devem encontrar todas as possíveis res-
postas para essa questão. Você deve estar disponível para todas as possibilidades e deve permanecer atento 
a todos os fatos pertinentes. Pode haver algumas falhas no seu entendimento da sequência de eventos que 
resultaram no acidente. Mas, o objetivo final, é encontrar as causas que realmente influenciaram para que o 
acidente acontecesse.
 
 
Metodologia de investigação e acompanhamento 
de ocorrências: elaboração de relatórios e 
formulários
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Quando a sua análise estiver concluída, registre em um relatório as suas conclusões; desde o momento 
anterior ao acidente, passando pelo fato ocorrido e listando todas as possíveis causas que podem estar 
amparadas pelas evidências colhidas ao longo da investigação. É muito comum que as empresas apre-
sentem um relatório padrão para registro, análise e investigação de acidentes. Então, você terá apenas 
o trabalho de preencher o documento com as suas anotações.
 
Devemos estar atentos ao fato de que os leitores do relatório não estão apropriados do conhecimento 
adequado para entendê-lo, por isso é necessário que a explicação seja objetiva, mas detalhada. Desta-
camos que ela precisa indicar que as conclusões estão baseadas em evidências e em fatos. 
As suas conclusões devem ser seguidas pelas suas recomendações que, na realidade, são as medidas e 
as ações que devem ser implantadas para corrigir a situação e evitar que o acidente volte a ocorrer. Essa 
etapa é considerada a mais importante, pois as medidas e as ações devem ser bem específicas, com o 
objetivo de eliminar a raiz do fato. 
É preciso ter atenção para que as conclusões sejam de ordem geral, desta forma, reduzem tempo e es-
forço. Por exemplo, se você determinar que a causa de um fato foi um corredor escuro, a recomendação 
não deve ser apenas em iluminar melhor esse corredor, mas também verificar outros locais com pouca 
iluminação e corrigir esse detalhe em todos os lugares, dessa forma estaremos realmente agindo na 
prevenção de acidentes de forma geral e não apenas corretiva e pontual.
 
Recomendações para ações disciplinares, caso tenha ocorrido um erro humano, jamais deverão ocorrer, 
pois esse não é o papel da investigação. Portanto, não devem constar no relatório. Esse tipo de atitude, 
se for o caso, deverá partir do gestor da área ou do setor de recursos humanos, a partir de uma avaliação 
realizada fora do contexto do relatório do acidente.
Recomendações
Após a conclusão do relatório, é o momento de implantar as recomendações realizadas. Para isso, o plano de ação 
deve ser elaborado com a participação de várias pessoas. Os participantes podem ser da manutenção, da enge-
nharia, da parte predial e da produção. Ao técnico de segurança, cabe o acompanhamento ou o monitoramento 
das ações, com o objetivo de verificar se as ações estão sendo implantadas conforme foi acordado entre todos. 
 
A melhor forma para realizar esse acompanhamento, é por meio da utilização de um plano de ação. Este que é 
um documento normalmente elaborado em forma de tabela, na qual constam diversos itens informativos sobre 
as ações, os quais permitem o acompanhamento da execução de cada uma delas. Vamos analisar um modelo:
Plano de ação
O que 
será feito?
Onde
será feito?
Quem
fará? Quando? Situação
Instalar lâmpadas 
no corredor Administrativo
José da Silva – 
 Eletricista
31/10/2017
Em andamento 
ou concluído
Figura 4 – Plano de Ação
20 21
Nesta sugestão de plano de ação, é fácil monitorar e acompanhar a situação de cada uma das demandas. 
A primeira coluna corresponde à ação; ou seja, a medida a ser implementada ou a recomendação de um 
relatório de acidente. A segunda coluna será preenchida com o local da ação,que pode ser um setor, 
uma área ou a empresa toda. Na terceira coluna, constará o responsável por concluir a ação planejada. É 
primordial que essa pessoa seja nominada, a fim de estabelecer a real responsabilidade de efetivação do 
trabalho, podendo vir acompanhado pela função ou pela área a que pertence o profissional. Na quarta co-
luna, vamos preencher com o prazo final para instalar essa ação. Ele deve ser discutido com o responsável 
para que seja real e adequado ao trabalho e aos resultados esperados. Por fim, na quinta coluna, vamos 
acompanhar a execução desse planejamento. Durante a execução podemos preencher com o termo em 
andamento, acrescentado a porcentagem de finalização. Quando encerrada a implantação, preenchemos, 
esta última coluna, com a palavra concluído.
O ciclo do PDCA é um método gerencial para a promoção da melhoria contínua. Ele reflete, em suas quatro 
fases, na base da filosofia do melhoramento contínuo. Por ser uma ferramenta bastante intuitiva, pode ser 
aplicada a qualquer tipo de projeto, dos mais simples aos mais complexos. É uma ferramenta que ajuda 
a direcionar, no sentido de obter uma melhoria substancial nos trabalhos, pois ela identifica possíveis 
falhas e oportunidades, as quais podem ser aprimoradas, tornando possível vislumbrar as implantações 
das recomendações formuladas em qualquer análise de eventos danosos, podendo ser de qualquer tipo 
e de qualquer área.
No caso específico da segurança no trabalho, essa ferramenta pode muito bem ser utilizada para a pre-
venção de acidentes e para agir corretivamente; isto é, depois de ocorrido o acidente. Serve também para 
fazer o acompanhamento das ações implantadas, verificando se os resultados esperados estão sendo 
alcançados.
Ciclo PDCA
As quatro fases do PDCA são as seguintes:
1.ª Fase 
Plan (planejamento)
Nessa fase é realizado todo o 
planejamento para implantar uma 
ação visando eliminar um 
problema.
Do (execução)
Esta é a fase da 
implementação do 
planejamento.
2.ª Fase 
3.ª Fase 
Check (verificação)
É quando se verifica se o planejado 
foi consistentemente alcançado, 
por meio da comparação dos 
dados.
4.ª Fase 
Act (agir correti-
vamente)
Nessa fase existem duas 
alternativas: agir, se os 
resultados esperados não foram 
alcançados, ou adotar como 
padrão o que foi planejado na 
primeira fase.
22 23
O ciclo do PDCA pode ser desdobrado em oito passos, sendo normalmente conhecido como método de análise 
e solução de problemas. Esses oito passos estão representados a seguir:
Action (Agir) Plan (Planejar) 
Do (Executar) 
1
2
3
4
Execução5
8Padronização
7Ação
6
A
C
B
D
Nosso
problema
Medição Mão de obra Método
Meio ambiente Máquinas Matéria-prima
Passo 1
Passo 2
Passo 3
Identificação do problema
 
 Selecionar o problema a ser resolvido, priorizando os temas existentes
É preciso ser específico para identificar o problema. Nada de histórias longas especifican-
do dados ou soluções, esses detalhes serão colocados posteriormente em campos especí-
ficos. 
Análise do fenômeno
 Entender o problema, levantando seu histórico e a frequência de ocorrência
 Observar as características no local, tais como: ambiente, instrumentos, confiabili- 
 dade dos padrões, treinamento, entre outras
De forma resumida, é o momento de encontrar todos os dados possíveis sobre o problema 
a ser estudado.
Análise do processo
 Identificar e selecionar a causa-raiz do problema
Buscar todas as possíveis causas do problema estudado. Colocá-las na “espinha de peixe” 
(diagrama de causa e efeito ou 6M), dentro das seis dimensões (6M) que são: mão de 
obra, método, material, meio ambiente, máquina e medida. 
Em seguida, fazer uma verificação e descobrir as causas do problema.
A seguir, apresentamos as explicações de cada uma das seis dimensões do diagrama do tipo espinha de peixe:
Método
São todas as possíveis causas do problema que podem ser relacionadas com a forma de realização da tarefa e que se 
referem diretamente ao problema levantado.
Medida
São todas as possíveis causas do problema que podem ser mensuradas e que se relacionam com o problema.
Mão de obra
São todas as possíveis causas do problema que podem ser relacionadas com a pessoa que está envolvida na execução 
da tarefa.
Máquina
São todas as possíveis causas do problema que podem ser relacionadas com uma máquina ou dispositivos envolvidos 
na tarefa do problema.
Meio ambiente
São todas as possíveis causas do problema que podem ser relacionadas com meio ambiente, saúde e segurança.
Material
São todas as possíveis causas do problema que se relacionem com o material envolvido na tarefa do problema.
Figura 5 – Ciclo do PDCA 
Fonte: <http://www.portal-administracao.com/2014/08/ciclo-pdca-conceito-e-aplicacao.html >. 
 Acesso em: 05 set. 2017.
Figura 6 – Espinha de peixe 
Fonte: <http://tecnologospetrolina.blogspot.com.br/2010/05/ >. Acesso em: 05 set. 2017. 
24 25
Passo 4
Plano de ação
 Elaborar a estratégia de ação atacando diretamente a causa-raiz do problema
 Elaborar o plano de ação
Caso duas causas-raiz sejam constatadas, devem ser elaborados dois planos de ação, um 
para cada uma delas. Neste passo, deve ser utilizada a ferramenta de plano de ação que 
foi vista anteriormente.
Passo 5
Execução
 Divulgar o plano de ação
 Treinar e capacitar as pessoas, buscando o comprometimento de todos
 Executar e acompanhar a ação
Neste passo, o principal segredo é sempre acompanhar.
Passo 6
Verificação
 Registrar resultados
 Coletar dados
 Comparar os resultados com os dados coletados no passo 2. Caso não estejam de 
 acordo com a meta estabelecida, deve-se retornar ao passo 2 e recomeçar toda a 
 metodologia
 Listar eventuais efeitos secundários
Coletar todos os dados possíveis, com o objetivo de comparar as melhorias que podem ter 
ocorrido, após a implantação das medidas corretivas.
Passo 7
Ação
 Elaborar ou alterar o padrão
 Comunicar internamente as alterações
 Educar e treinar todos os envolvidos no novo padrão
Estabelecer, por meio de documento oficial da empresa, que, a partir desse momento, todo 
problema que apresentar essas características deverá ser tratado dessa forma. 
Consolidando, assim, um padrão.
Passo 8
Padronização
 Registrar os avanços obtidos pelo grupo
 Relacionar os problemas remanescentes
 Planejar a solução dos problemas remanescentes, voltando a executar o ciclo do 
 PDCA
 Refletir sobre o trabalho, visando a melhoria contínua 
Esse é o momento para refletir sobre o trabalho realizado. Nesta etapa, é preciso buscar 
uma nova oportunidade de melhoria, identificando um novo problema a ser tratado. 
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Para concluir essa reflexão, cabe ressaltar o quanto é importante o estudo dos acidentes de trabalho, 
contemplando a sua análise e a proposição de melhorias. Para chegar nesse ponto, precisamos en-
contrar adequadamente as causas deles, pois só assim será possível recomendar e implantar ações 
corretas, as quais impedirão novas ocorrências do mesmo problema.
Nesse momento, devemos ter consciência de que todo o processo utilizado para tratar dos acidentes do 
trabalho também deve ser utilizado para os eventos que ocorram e não sejam caracterizados como tal. 
Isso é, os que não causam lesão, mas apenas danos ao patrimônio; os que poderiam causar lesões e 
também aqueles com potencial para causar ferimentos nas pessoas.
Para um profissional técnico em segurança no trabalho, essa atividade é considerada uma ferramenta 
de trabalho e de prevenção, a partir do momento que possibilita prevenir acidentes. Portanto, essa ativi-
dade é rotineira e faz parte de uma gestão adequada, a qual mantenha o foco na segurança e na saúde 
no trabalho.