GASTROENTEROLOGIA-2019-VOL 2
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GASTROENTEROLOGIA-2019-VOL 2


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Anatomia	e	fisiologia	do
intestino	delgado
Fábio	Carvalheiro
Eduardo	Bertolli
Allan	Garms	Marson.
Yeda	Mayumi	Kuboki
Rodrigo	Biscuola	Garcia
Lúcia	Cláudia	Pereira	Barcellos
Hélio	A.	Carneiro
1.	Anatomia
A	-	Subdivisões	e	limites
O	intestino	delgado	situa-se	entre	o	estômago	e	o	cólon	e	inclui	o	duodeno,	o
jejuno	e	o	íleo.	Embriologicamente,	o	intestino	delgado	se	desenvolve
principalmente	a	partir	do	intestino	médio,	suprido	pela	artéria	mesentérica
superior.	O	intestino	médio	também	origina	o	intestino	grosso	proximal	(até
os	2	terços	proximais	do	cólon	transverso).	A	parte	proximal	do	duodeno
(entre	o	piloro	e	a	papila	duodenal	maior)	se	desenvolve	a	partir	da	porção
caudal	do	intestino	anterior.	O	local	da	papila	duodenal	principal	na	parede
medial	da	2ª	porção	do	duodeno	marca	a	junção	do	intestino	embriológico
anterior	e	médio.
Inicia-se	no	piloro	e	estende-se	até	o	ceco,	tendo,	em	média,	de	4	a	6	metros
de	comprimento	no	adulto.	O	duodeno	corresponde	à	1ª	porção	do	intestino
delgado	(Figura	1),	formando	uma	alça	\u201cem	C\u201d	em	torno	da	cabeça	do
pâncreas.	Inicia-se	no	piloro	gastroduodenal	e	termina	na	flexura
duodenojejunal,	onde	está	fixado	pelo	ligamento	suspensor	(ângulo	ou
ligamento	de	Treitz),	medindo	aproximadamente	30cm	e	sendo	subdividido
em	4	porções.
Figura	1	-	Anatomia	topográfica	do	duodeno
O	jejuno	e	o	íleo	compõem,	respectivamente,	a	2ª	e	a	3ª	porções	do	intestino
delgado,	sem	demarcação	clara	entre	eles.	Normalmente,	60%	do
comprimento	do	delgado	correspondem	ao	íleo.	Uma	das	diferenças
intraoperatórias	entre	eles	é	a	espessura	da	parede,	maior	no	jejuno	proximal,
diminuindo	distalmente,	e	mais	delgada	no	íleo	distal.	Além	disso,	constituem
a	porção	mesentérica	e	móvel	do	intestino	delgado,	começando	no	nível	da
flexura	duodenojejunal	e	terminando	no	nível	da	fossa	ilíaca	direita,	onde	se
estabelece	a	continuidade	com	o	intestino	grosso.
Essas	2	porções	do	intestino	delgado	ficam	suspensas	na	cavidade	peritoneal
por	um	fino	mesentério	de	base	larga,	ligado	à	parede	peritoneal	posterior,	o
que	permite	a	livre	movimentação	do	delgado	na	cavidade	abdominal.
Visualmente,	a	superfície	luminal	revela	concentração	de	pregas	mucosas	no
jejuno	proximal	que	decresce	em	número	no	delgado	distal	e	é	ausente	no	íleo
terminal.	Há	folículos	linfoides	dispersos	no	delgado,	mas	a	maior
concentração	ocorre	no	íleo	terminal.	Os	agregados	linfoides	no	íleo	são
denominados	placa	de	Peyer.
O	delgado	conecta-se	ao	cólon	através	da	válvula	ileocecal,	composta	por
lábios	superior	e	inferior,	que	protraem	no	ceco,	impedindo	o	refluxo	de
conteúdo	colônico	e	gás	no	delgado.
B	-	Divertículos	de	delgado
Os	divertículos	do	intestino	delgado	são	raros	e,	em	geral,	são	assintomáticos
e	descobertos	incidentalmente.	Os	divertículos	jejunoileais	são	mais
sintomáticos	que	os	do	duodeno	e	podem	apresentar,	como	sintomas,
saciedade	precoce	e	desconforto	crônico	no	abdome	superior,	além	de
sintomas	de	má	absorção	por	crescimento	excessivo	bacteriano.	No	duodeno,
geralmente	ocorrem	perto	da	papila	de	Vater.	Os	divertículos	jejunais	são
geralmente	múltiplos	e	localizados	no	jejuno	proximal,	comumente	na	borda
mesentérica,	o	que	dificulta	sua	visualização	mesmo	durante	a	cirurgia.	São
frequentemente	associados	a	distúrbios	da	motilidade	intestinal,	como
esclerose	sistêmica	progressiva,	neuropatias	viscerais	e	miopatias	e	podem
apresentar	complicações	como	obstrução	do	intestino	delgado,	hemorragia
diverticular	e	diverticulite.
A	diverticulite	do	intestino	delgado	pode	ser	complicada	por	abscesso,
perfuração	ou	fístula	enterocutânea.	Em	pacientes	com	divertículos	do
intestino	delgado	que	são	assintomáticos,	nenhum	tratamento	é	necessário.	O
excesso	de	crescimento	bacteriano	desse	intestino	pode	ser	tratado	com
antibióticos.	O	manejo	de	complicações	de	divertículos	do	intestino	delgado,
incluindo	diverticulite	aguda	e	sangramento	diverticular,	é	semelhante	ao	da
doença	diverticular	colônica.
Dica
O	tratamento	cirúrgico	é	reservado	para	perfuração	intestinal,	fístula	ou
abscesso	e	pacientes	com	hemorragia	gastrintestinal	refratária.
C	-	Divertículo	de	Meckel
O	divertículo	de	Meckel	é	a	anomalia	congênita	mais	comum	do	trato
gastrintestinal.	Trata-se	de	um	divertículo	verdadeiro	que	se	origina	da	borda
antimesentérica	do	íleo	médio/distal	e	representa	um	remanescente	persistente
do	ducto	onfalomesentérico	(Figura	2).
Figura	2	-	Divertículo	de	Meckel
O	divertículo	possui	uma	rica	rede	sanguínea	suprida	pela	artéria	vitelínica,
que	é	ramo	da	artéria	mesentérica	superior.	De	2	a	4%	apresentam
complicações,	as	quais	ocorrem	geralmente	antes	dos	2	anos	de	idade.	Os
divertículos	que	sangram	geralmente	são	recobertos	por	mucosa	heterotópica,
principalmente	gástrica	(a	secreção	ácida	causa	ulceração).
Dica
Quando	o	divertículo	de	Meckel	é	sintomático,	nas	crianças	é	mais	comum
haver	sangramento	e,	nos	adultos,	obstruções	(diverticulites,	bridas
inflamatórias,	hérnias	internas,	torção	axial	do	pedículo	diverticular,
neoplasias,	intussuscepção	e	volvo	\u2013	embora	as	2	últimas	sejam	mais
comuns	em	crianças).
O	sangramento	pode	ser	crônico	e	insidioso	ou	agudo	e	maciço.	Nos	pacientes
hemodinamicamente	estáveis,	o	diagnóstico	pode	ser	feito	por	cintilografia	do
divertículo	de	Meckel	(estudo	de	Medicina	Nuclear	no	qual	o	tecnécio	99	em
administração	intravenosa	possui	afinidade	pela	mucosa	gástrica	e	se	liga	à
mucosa	gástrica	heterotópica),	com	especificidade	de	95%.	Já	naqueles	que
requerem	transfusão,	com	sangramento	mais	significativo,	o	melhor	exame
para	o	diagnóstico	é	a	arteriografia	mesentérica.
Nos	casos	obstrutivos,	o	diagnóstico	pode	ser	fornecido	por	tomografia.
Naqueles	com	sangramento,	está	indicada	terapia	antissecretória	com	inibidor
da	bomba	de	prótons.	Nos	sintomáticos,	o	divertículo	deve	ser	ressecado	por
meio	de	diverticulectomia	simples	ou	ressecção	segmentar	de	delgado	com
anastomose	primária	(indicado	em	caso	de	risco	de	estreitamento	da	luz	do
delgado,	massa	palpável	no	divertículo	ou	divertículo	de	base	larga	\u2013	com
mais	de	2cm).	.
D	-	Lesões	císticas	do	mesentério	e	omento
Os	cistos	mesentéricos	são	mais	comuns	no	mesentério	do	intestino	delgado.
Habitualmente,	podem	ser	dissecados	entre	as	folhas	do	mesentério	ou
requerer	ressecção	intestinal	concomitante	quando	o	suprimento	arterial
estiver	comprometido.	Os	cistos	do	omento	sempre	podem	ser	removidos	sem
ressecar	o	cólon	transverso	adjacente	ou	o	estômago.	Não	há	terapia	médica
disponível.	Em	crianças	com	cistos	mesentéricos	ou	omentais,	a	indicação
mais	comum	para	intervenção	cirúrgica	é	a	presença	de	uma	massa	abdominal
com	ou	sem	sinais	de	obstrução	intestinal.
E	-	Camadas	da	parede	intestinal
Figura	3	-	(A)	Mucosa	e	camada	muscular	do	íleo	e	(B)	mucosa	e	camada	muscular	do	jejuno	Fonte:
EBAH.
Figura	4	-	Histologia	das	vilosidades	intestinais	Fonte:	Misodor.
F	-	Irrigação
Dica
O	principal	suprimento	sanguíneo	do	duodeno	é	feito	pelas	artérias
pancreatoduodenais	superior	(ramo	da	artéria	gastroduodenal)	e	inferior
(ramo	da	artéria	mesentérica	superior).	Portanto,	as	artérias	que	irrigam	o
duodeno	vêm	do	tronco	celíaco	e	da	aorta	abdominal.
Dica
O	suprimento	arterial	para	o	jejuno	e	o	íleo	deriva	da	artéria	mesentérica
superior.
Os	ramos	dentro	do	mesentério	anastomosam-se,	formando	as	arcadas;	a
partir	delas	emergem	pequenas	artérias	\u201cretas\u201d,	que	penetram	na	borda
mesentérica	do	intestino.	Assim,	tal	região	é	mais	suprida	do	que	a
antimesentérica,	esta	última	mais	suscetível	a	isquemias	em	caso	de	fluxo
sanguíneo	comprometido.
Importante
Com	relação	à	vascularização,	é	possível	uma	importante	diferenciação
intraoperatória	entre	o	jejuno	e	o	íleo.	O	mesentério	forma	apenas	1	ou	2
arcadas,	com	longos	vasos	retos	no	jejuno,	enquanto,	no	íleo,	os	vasos
mesentéricos	formam	múltiplas	arcadas	com	vasos	retos	curtos.
A	síndrome	da	artéria	mesentérica	superior	(ou	síndrome	de	Wilkie)	é	uma
entidade	rara,	causada	pela	compressão	da	3ª	porção	do	duodeno	pela	artéria
mesentérica	superior	e	pela	aorta	abdominal,	resultando