7 Constipação e Síndrome do Intestino Irritável
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7 Constipação e Síndrome do Intestino Irritável


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1. Definir Constipação Intestinal;
- A definição de constipação intestinal varia entre as pessoas, e é importante perguntar aos pacientes, o que eles querem dizer quando dizem "eu sou constipado." A maioria das pessoas descreve uma dificuldade na percepção dos movimentos do intestino ou um mal-estar relacionado com a evacuação.
- Uma pesquisa com pacientes com CF determinou que os sintomas mais frequentes foram esforço (79%), fezes duras (71%), desconforto abdominal (62%), inchaço (57%), movimentos intestinais pouco frequentes (57%), e sentimentos de evacuação incompleta após evacuação (54%).
- A definição médica tradicional de constipação, com base no intervalo de confiança menor de 95% para os adultos é de menos de 3 evacuações por semana.
- A constipação intestinal pode ser classificada como secundária, quando se apresenta como um sintoma associado a vários fatores etiológicos, ou como funcional, quando não se encontra uma etiologia estrutural, metabólica ou farmacológica para explicar o quadro clínico.
ROMA IV: Constipação Funcional é um distúrbio intestinal funcional no qual predominam sintomas de defecação difícil, infrequente ou incompleta. 
** Pacientes com CF não devem atender aos critérios de SII, embora possam estar presentes dor abdominal e / ou inchaço, mas não são sintomas predominantes. O início dos sintomas deve ocorrer pelo menos 6 meses antes do diagnóstico e os sintomas devem estar presentes nos últimos 3 meses.
Critérios ROMA IV
1. Deve incluir 2 ou mais dos seguintes itens: 
a. Esforço durante mais de um quarto (25%) das defecações;
b. Fezes irregulares ou duras (Bristol 1 ou 2) mais de um quarto (25%) das defecações;
c. Sensação de evacuação incompleta em mais de um quarto (25%) das defecações;
d. Sensação de obstrução / obstrução anorretal em mais de um quarto (25%) das defecações
e. Manobras manuais para facilitar mais de um quarto (25%) das defecações (por exemplo, evacuação digital, apoio do chão pélvico);
f. Menos de 3 evacuações espontâneas por semana;
2. Fezes soltas raramente estão presentes sem o uso de laxantes;
3. Critérios insuficientes para síndrome do intestino irritável.
- No Brasil, um estudo populacional recente realizado na cidade de Pelotas (RS) demonstrou prevalência de 26,9% de constipação intestinal, definida de acordo com os critérios de Roma III, em um grupo de 2.946 indivíduos.
- A constipação foi mais frequente nas mulheres (37%) e entre as pessoas de nível socioeconômico mais baixo. 
FATORES DE RISCO PARA A CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 
Idade 
- A prevalência da constipação aumenta com a idade, estimando-se que pode afetar até 20% das pessoas com mais de 65 anos. Essa proporção é ainda maior quando se consideram os pacientes hospitalizados, podendo chegar a 41% dos idosos internados. O principal sintoma no idoso parece ser o esforço evacuatório.
Fibras
- Em uma revisão recente da literatura, os autores concluíram que a baixa ingestão de fibras contribui para a constipação, mas não é necessariamente o único fator etiológico.
Liquido
- Segundo a opinião de vários autores, não existem evidências de que a constipação possa ser tratada com aumento da ingestão de líquidos, a menos que o paciente esteja desidratado.
Atividade Física
- Em idosos, a constipação parece estar relacionada com a diminuição da atividade física, porém, não como único agente causal, já que frequentemente existe a participação de outros fatores, como dieta inadequada, uso de medicamentos e depressão.
- Em adultos jovens, o aumento da atividade física parece trazer benefícios aos quadros de constipação leve, mas não existem evidências de efeitos naqueles pacientes com constipação grave. 
Gravidez 
- Estima-se que 11 a 38% das mulheres grávidas apresentem constipação intestinal. Essa alteração parece estar relacionada com vários fatores, inclusive aumento dos níveis de progesterona na gravidez, diminuição da atividade física e uso de suplementos com efeitos constipantes (exemplos: sulfato ferroso, cálcio).
CAUSAS PRIMÁRIAS OU FUNCIONAIS
Constipação com trânsito colônico normal
- Os pacientes com trânsito colônico normal costumam melhorar com o aumento de fibras na dieta ou com laxantes osmóticos.
- De acordo com vários autores, grande parte dos pacientes com constipação com trânsito colônico normal preenche os critérios diagnósticos para a síndrome do intestino irritável. Nesses casos, a constipação é acompanhada pelos sintomas de dor ou desconforto no abdome e pode se alternar com períodos de diarreia. Também é frequente a presença de distensão abdominal.
Constipação com trânsito lento 
- A constipação com trânsito lento é caracterizada pela lentificação do trânsito colônico relacionada com alterações da atividade motora do cólon ainda não identificadas em sua totalidade.
- O termo inércia colônico aplica-se aos casos mais graves, em que não se observa aumento na atividade motora intestinal depois das refeições ou da administração de estimulantes farmacológicos como bisacodil e neostigmina.
- A inércia colônica caracteriza-se pela constipação crônica e grave, em que os pacientes relatam que permanecem mais de 10 dias sem evacuar e só o fazem com uso de laxantes. 
> Essa condição é de difícil manejo e apresenta-se como um grande desafio. São pacientes, em sua maioria do sexo feminino, com início da constipação na infância ou adolescência, cuja orientação dietética não surtiu efeito. Assim, costumam ser acompanhados com maior frequência em hospitais terciários ou serviços de referência. 
- A inércia colônica caracteriza-se pelo grande prolongamento do tempo de trânsito colônico, que pode ser explicado pelos achados de diminuição dos plexos miontéricos e das células de Cajal nos cólons desses pacientes. Essas alterações são similares às observadas no megacólon, o que leva ao questionamento se esse distúrbio deve ainda ser considerado funcional ou se deveria ser incluído no grupo das neuropatias associadas com constipação.
Evacuação obstruída funcional 
- A evacuação obstruída caracteriza-se pela evacuação retal prejudicada, com trânsito colônico normal ou lento. A evacuação retal incompleta pode ser consequência de alterações nas forças propulsoras do reto e/ou aumento da resistência à evacuação.
- A evacuação obstruída funcional recebe várias denominações, como anismo, contração paradoxal do músculo puborretal, discinesia ou dissinergia do assoalho pélvico.
- Caracteriza-se por contração da musculatura pélvica no momento da evacuação, causando oclusão do canal anal, o que impossibilita a exoneração fecal. Os fatores desencadeantes não foram esclarecidos em sua totalidade, mas foram identificados alguns fatores associados, como a dor à evacuação, trauma, dano obstétrico e abuso sexual.
2. Descrever a escala de fezes de Bristol;
3. Investigação da constipação intestinal (exames complementares e suas indicações);
- O diagnóstico da FC deve ser feito usando as seguintes 5 características principais: história clínica, exame físico (incluindo toque retal), exames laboratoriais mínimos, colonoscopia ou outros testes (se clinicamente indicados e disponíveis) e testes específicos para avaliar a fisiopatologia da constipação (se clinicamente indicado e disponível).
ANAMNESE
- Na anamnese é importante avaliar os sintomas específicos da constipação, a forma das fezes, a frequência das evacuações e a época da vida em que esses sintomas se iniciaram. Vários autores recomendam o uso de representações gráficas da forma das fezes (Escala de Bristol para a forma das fezes) e de diários para uma avaliação mais apurada do hábito intestinal.
- O médico deve estar atento ao uso de medicamentos com efeitos constipantes, assim como à presença de doenças sistêmicas associadas à constipação. Não se pode esquecer de investigar a epidemiologia para doença de Chagas.
- Também devem ser buscados os sinais e sintomas de alarme, que podem indicar neoplasia: emagrecimento maior que 10% do peso corporal em menos de seis meses, história familiar de câncer de cólon, febre, hematoquezia, anemia ou início