4 Úlcera Peptica
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4 Úlcera Peptica

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1. Úlcera Péptica: etiologia, fisiopatologia, diagnóstico, exames complementares, tratamento clínico e complicações.
- Uma úlcera no trato gastrointestinal pode ser definida como uma ruptura no revestimento da mucosa com profundidade apreciável à endoscopia ou evidências histológicas de envolvimento da camada submucosa. (Diâmetro maior ou igual a 0,5 cm)
- Erosões são rupturas no epitélio superficial que não apresentam profundidade perceptível. (Lesões < 0,5 cm)
- O termo doença ulcerosa péptica é usado de forma ampla para incluir ulcerações e erosões no estômago e no duodeno causadas por uma série de fatores.
- As úlceras duodenais são muito mais frequentes do que as gástricas, com uma prevalência entre 6% a 15% da população ocidental. Geralmente os pacientes são jovens, entre 20-50 anos de idade. As úlceras gástricas são encontradas com maior frequência em indivíduos mais velhos, com um pico de incidência na sexta década de vida.
ETIOLOGIA
- Os principais fatores de risco da doença ulcerosa péptica são infecção por H.pylori e uso de AINEs. Entretanto, alguns pacientes com doença ulcerosa péptica não têm esses fatores de risco. 
INFECÇÃO POR HELJCOBACTER PYLORI
- O H. pylori é um bacilo gram-negativo adaptado de modo único à vida no estômago. Este organismo é uma das principais causas de doença ulcerosa péptica e é responsável por uma grande proporção de úlceras pépticas em países onde a infecção por H. pylori é altamente prevalente, tais como os países asiáticos.
- Estima-se que aproximadamente 70% das úlceras duodenais, estejam relacionadas ao H. pylori nas populações ocidentais.
- A infecção pelo H. pylori acomete igualmente homens e mulheres. Sabemos que idade avançada, baixo nível socioeconômico, más condições de moradia e baixo grau de instrução são importantes fatores de risco para se adquirir a bactéria. 
- A transmissão ocorre de pessoa a pessoa, seguindo uma via oral-oral, gastro-oral ou fecal-oral. No Brasil, o microrganismo infecta cronicamente 35% das crianças e 50-80% dos adultos. Porém, apenas uma pequena porcentagem (15%) dos infectados desenvolve úlcera.
** Acredita-se que as cepas de H. pylori possuam fatores de virulência distintos, o que justificaria as diferentes manifestações clínicas da infecção.
- No Brasil, aproximadamente 95% dos pacientes com úlcera duodenal e 70-80% dos pacientes com úlcera gástrica são infectados pelo H. pylori.
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS (AINE)
- Os AINEs agem inibindo a COX. As drogas não seletivas \u2013 que inibem tanto a COX 1 quanto a COX 2 \u2013 são consideradas os AINEs clássicos, aqueles tradicionalmente prescritos.
- A aspirina é cada vez mais usada na prevenção da doença cardiovascular. Aspirina e copidogrel são usados com frequência em combinação por pacientes que sofreram eventos cardíacos isquêmicos ou pacientes que tenham colocado recentemente um stent nas artérias coronárias. 
- Os AlNEs são usados por aproximadamente 11% da população norte-americana em bases regulares. É provável que esta parcela aumente à medida que a população envelhece.
- De forma geral, podemos dizer que 5-10% das úlceras duodenais e 20-30% das úlceras gástricas são causadas pelos AINEs, constituindo a segunda causa mais comum de DUP.
- Após duas semanas do uso de AINES, cerca de 5% das pessoas desenvolve ulcerações gastroduodenais e, após um mês, 10% terá a doença.
OUTRAS CONDIÇÕES ASSOCIADAS À ÚLCERA GASTRODUODENAL
- O tabagismo parece ser um fator de risco significativo. É importante memorizarmos alguns dados sobre úlcera e cigarro: 
(1) a DUP é mais comum em tabagistas do que em indivíduos que não fumam; 
(2) o fumo está relacionado a uma maior recorrência da DUP; 
(3) ocorre uma cicatrização mais lenta das úlceras pépticas em pacientes fumantes; 
(4) ocorre prejuízo à resposta terapêutica em tabagistas; 
(5) nos fumantes, observa-se maior incidência de complicações da DUP, sobretudo perfuração.
- Dados relacionando fatores genéticos com DUP ainda estão sendo estudados. Embora a DUP seja três vezes mais comum em parentes de primeiro grau de um paciente com a desordem, fatores como prevalência de infecção pelo H. pylori muitas vezes atrapalham a conclusão dos estudos. 
- Outro exemplo: a DUP é mais frequente em quem tem grupo sanguíneo O, só que o H. pylori se liga preferencialmente a este antígeno, fenômeno que prejudica nossa interpretação.
- Existe forte associação de DUP com doença pulmonar crônica, insuficiência renal crônica, cirrose, nefrolitíase, deficiência de alfa 1 antitripsina e mastocitose sistêmica (aumento da produção e liberação de histamina).
- A DUP pode ser ocasionada por medicações assim como por drogas ilícitas. Exemplos incluem bifosfonatos (utilizado no tratamento da osteoporose), micofenolato mofetil, clopidogrel, cloreto de potássio, quimioterapia intra-arterial no leito mesentérico, anfetaminas, crack e cocaína. 
- A radioterapia também pode induzir ulceração crônica da mucosa gastroduodenal.
- A síndrome de Zollinger-Ellison. Tal condição, decorrente da presença de um gastrinoma, tem como característica úlceras pépticas em diversos segmentos do trato digestivo além do estômago e primeira porção do duodeno.
FISIOPATOLOGIA
AS DEFESAS DA MUCOSA
1- Muco
- É um gel que forma uma camada fina e protetora sobre a mucosa. Em condições normais, muco está constantemente sendo produzido pelas células foveolares e retirado por fatores mecânicos e pela pepsina, que o degrada. A espessura da camada de muco aumenta na razão direta da distensão gástrica e da produção de prostaglandinas. Por outro lado, AINEs e N-acetilcisteína reduzem sua produção.
2- Bicarbonato
- O bicarbonato é secretado pelas células epiteliais foveolares e pode neutralizar o HCl. Entretanto, a maior parte do bicarbonato produzido fica retida entre a mucosa e a camada de muco, não alcançando a luz do estômago.
- Este fenômeno faz com que o pH próximo à mucosa fique em torno de 7, o que contrasta com o pH intraluminal durante a secreção ácida, que se encontra entre 1 e 2. Sendo assim, a produção de bicarbonato é um dos fatores essenciais na proteção à mucosa gástrica e duodenal. 
3- Renovação Celular
- A rápida renovação celular na mucosa do trato gastrointestinal é um importante fator protetor, substituindo as células comprometidas e evitando a progressão da lesão. A \u201cregião regeneradora\u201d (de onde surgem as células novas) é o colo da glândula oxíntica.
4- Prostaglandinas
- As prostaglandinas são mediadores de fundamental importância, estimulando várias ações no TGI \u2013 formação de muco, síntese de bicarbonato, fluxo sanguíneo e regeneração da mucosa. 
- São geradas a partir do ácido araquidônico (um fosfolipídio de membrana) mediante ação da enzima cicloxigenase (COX). 
- A isoforma COX 1 é expressa em diversos tecidos e órgãos como o estômago, rins, plaquetas e endotélio vascular. 
- A COX 2 é gerada por leucócitos, sendo a isoforma presente na inflamação; na realidade, a ação benéfica dos AINEs no processo inflamatório se deve a inibição desta última enzima, e não da primeira.
- Décadas atrás, se tornou famosa a explicação das úlceras pépticas serem o resultado de uma autodigestão, precipitada por um desequilíbrio entre agressão péptica do conteúdo gástrico e barreiras de defesa da mucosa \u2013 entretanto, sabemos hoje que, mesmo com o rompimento deste equilíbrio, os mecanismos clássicos de reparo de feridas, ao remodelarem a membrana basal, permitiriam o crescimento epitelial e evitariam a instalação e o desenvolvimento de uma úlcera.
- A maioria dos estudos realizados na última década aponta, com raras exceções, para o fato de que as barreiras de defesa da mucosa e os processos de reparo tecidual estariam prejudicados apenas sob atuação de fatores exógenos, como o H. pylori, os AINEs e o estresse isquêmico/tóxico \u2013 na ausência destes fatores, as úlceras seriam eventos extremamente raros.
O PAPEL DO ÁCIDO GÁSTRICO
- A secreção ácida basal (BAO) \u2013 especialmente a noturna \u2013 está geralmente aumentada nos pacientes com úlcera duodenal e em pacientes com úlceras gástricas tipos