3 Disfagia
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3 Disfagia


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1. Conceituar disfagia e diferenciar orofaríngea e esofágica e suas etiologias;
- A disfagia pode ser descrita como a dificuldade de iniciar a deglutição (geralmente denominada disfagia orofaríngea) ou a sensação de que alimentos sólidos e/ou líquidos estão retidos na transição da boca para o estômago (geralmente denominada disfagia esofágica). 
- Disfagia, portanto, é a percepção de que há impossibilidade de passagem normal do material deglutido. Estes pacientes podem apresentar um sintoma especial intermitente: a impactação alimentar.
- A deglutição orofaríngea é um processo controlado pelo centro de deglutição na medula oblonga e pelo esôfago médio e distal por um reflexo peristáltico praticamente autônomo e coordenado pelo sistema nervoso entérico.
- Existem dois tipos básicos de disfagia, de acordo com o mecanismo: disfagia mecânica, quando existe um estreitamento anatômico do conduto (oral, faríngeo ou esofágico) ou um volume de bolo alimentar desproporcionalmente grande; e disfagia motora, quando o problema está na coordenação da motilidade do conduto (orofaríngeo ou esofágico).
ETIOLOGIAS
Disfagia orofaríngea 
- Em pacientes jovens, a disfagia orofaríngea é mais frequentemente causada por doenças musculares inflamatórias. Em pacientes mais velhos, é geralmente causada por doenças do sistema nervoso central, como acidente vascular cerebral, doença de Parkinson e demência. 
- O envelhecimento normal pode provocar anomalias moderadas da motilidade esofagiana (raramente sintomáticas). No paciente adulto, a disfagia não deve ser atribuída automaticamente ao processo normal de envelhecimento. 
- O paciente se engasga ao tentar deglutir, experimentando regurgitação nasal e aspiração traqueal, seguida de tosse. Pode haver uma sensação de desconforto na garganta (\u201cdisfagia cervical\u201d). 
- Ocorre tanto para sólidos quanto para líquidos, e os distúrbios que podem originá-la são aqueles que afetam os músculos esqueléticos ou a porção do sistema nervoso necessária para o controle voluntário (fase oral) e involuntário (reflexo) da deglutição. 
- Outros sintomas comuns são a sialorreia (pela dificuldade de engolir a própria saliva) e disfonia (pelo comprometimento concomitante do aparelho fonador).
CAUSAS MECÂNICAS E OBSTRUTIVAS:
\uf0b7	Infecções (ex. Abscessos retrofaríngeos)
\uf0b7	Tiromegalia
\uf0b7	Linfadenopatia
\uf0b7	Divertículo de Zenker
\uf0b7	Redução na complacência muscular (miosite, fibrose, barra cricofaríngea)
\uf0b7	Esofagite eosinófila
\uf0b7	Neoplasias de cabeça e pescoço e consequências de intervenções cirúrgicas e/ou radioterapêuticas nesses tumores
\uf0b7	Osteófitos cervicais
\uf0b7	Neoplasias e malignidades orofaríngeas (raro).
DISTÚRBIOS NEUROMUSCULARES:
\uf0b7	Doenças do sistema nervoso central como acidentes cerebrovasculares, doença de Parkinson, paralisia de nervo craniano ou bulbar (ex.: esclerose múltipla, doença do neurônio motor), esclerose lateral amiotrófica
\uf0b7	Distúrbios contráteis como como miastenia grave, distrofia muscular oculofaríngea, e outras.
- Nos primeiros 3 dias após o AVC, 42-67% dos pacientes apresenta disfagia orofaríngea, tornando o acidente vascular cerebral a principal causa de disfagia. Destes pacientes, 50% são aspirados e um terço desenvolve pneumonia que requer tratamento. 
- Até 50% dos pacientes com Parkinson manifestam alguns sintomas consistentes com disfagia orofaríngea e até 95% apresentam videoesofagografia anormal. Pode ocorrer disfagia clinicamente significativa e de forma precoce na doença de Parkinson, mas é mais comum em fases posteriores.
Disfagia esofágica
- Se houver disfagia para sólidos e líquidos, devemos pensar em uma obstrução mecânica muito severa, ou então, mais comumente, se trata de em um distúrbio motor do esôfago (seja neurológico ou muscular), como acalásia, espasmo esofagiano difuso, esclerodermia etc.
- Por outro lado, se houver disfagia apenas para sólidos, provavelmente se trata de um distúrbio exclusivamente mecânico, em geral uma lesão anatômica obstrutiva (câncer, estenose péptica, cáustica, compressão extrínseca etc.). 
- Disfagia para sólidos progressivamente mais intensa (semanas a meses) é um sinal muito sugestivo de câncer de esôfago. Disfagia para sólidos intermitente (meses a anos, intercalando-se períodos assintomáticos) sugere a presença de membranas e anéis esofágicos.
CAUSAS INTRALUMINAIS
\uf0b7	Corpos estranhos (disfagia aguda)
DOENÇAS MEDIASTINAIS \u2014COM OBSTRUÇÃO DO ESÔFAGO POR INVASÃO DIRETA, COMPRESSÃO, OU POR LINFADENOMEGALIAS
\uf0b7	Tumores (por ex., câncer de pulmão, linfoma)
\uf0b7	Infecções (por ex., tuberculose, histoplasmose)
\uf0b7	Cardiovasculares (aurícula dilatada, compressão vascular)
DOENÇAS DA MUCOSA \u2014 COM ESTREITAMENTO DA LUZ ESOFÁGICA DEVIDO A INFLAMAÇÃO, FIBROSE OU NEOPLASIAS
\uf0b7	Estenose péptica associada à doença por refluxo gastresofágico
\uf0b7	Anéis e teias esofágicas (disfagia sideropênica ou síndrome de Plummer\u2013Vinson)
\uf0b7	Tumores esofágicos
\uf0b7	Lesão cáustica (por ex. ingestão de substancias cáusticas, esofagite causada por medicamentos, escleroterapia de varizes)
\uf0b7	Lesão por radiação
\uf0b7	Esofagite infecciosa (por ex. Vírus Herpes, Candida albicans)
\uf0b7	Esofagite eosinofílica
\uf0b7	Tumor ou proliferação de granulação na prótese esofágica
DOENÇAS NEUROMUSCULARES\u2014AFETAM A MUSCULATURA LISA DO ESÓFAGO E SUA INERVAÇÃO, INTERROMPENDO A PERISTALSE OU O RELAXAMENTO DO ESFÍNCTER ESOFÁGICO INFERIOR, OU OS DOIS:
\uf0b7	Acalasia (idiopática e associada à neoplasia, Doença de Chagas, outra)
\uf0b7	Esclerodermia, doenças mistas do tecido conjuntivo (miosite)
\uf0b7	Espasmos esofágicos (esôfago jackhammer)
PÓS-CIRÚRGICO 
Após fundoplicatura, dispositivos anti-refluxo
2. Anamnese na disfagia, endoscopia digestiva alta, seriografia do esôfago e manometria esofágica;
Disfagia orofaríngea 
HISTÓRIA CLÍNICA
- Os pacientes têm dificuldade de iniciar a deglutição, e geralmente identificam a área cervical como a origem do problema. 
- Nos pacientes neurológicos, a disfagia orofaríngea é uma afecção comórbida altamente prevalente e com consequências adversas à saúde como desidratação, desnutrição, pneumonia, inclusive a morte. 
- Os distúrbios da deglutição podem causar ansiedade e medo, que pode levar os pacientes a evitar a ingestão oral\u2014 provocando assim desnutrição, depressão e isolamento. 
- Em pacientes com Aids ou outras condições imunocomprometidas, a esofagite devido a infecções oportunistas tais como a Cândida, vírus do herpes simples ou citomegalovírus e a tumores como o sarcoma de Kaposi e linfoma deve ser considerada. Uma forte história de atopia aumenta as preocupações para esofagite eosinofílica.
- Sintomas frequentemente associados:
\uf0b7	Dificuldade em iniciar a deglutição, deglutição repetitiva
\uf0b7	Regurgitação nasal
\uf0b7	Tosse
\uf0b7	Fala anasalada
\uf0b7	Baba
\uf0b7	Redução no reflexo de tosse
\uf0b7	Engasgo (aspiração laríngeas podem ocorrer sem engasgo com sufocação/tosse concomitantes)
\uf0b7	Disartria e diplopia
\uf0b7	Halitose em pacientes com divertículo de Zenker contendo resíduos alimentares ou em pacientes com acalasia severa e obstrução crônica, com acúmulo de resíduos em decomposição na luz esofágica
\uf0b7	Pneumonias recorrentes
- Há uma série de afecções neurológicas definidas acompanhando a disfagia orofaríngea e que permitem fazer um diagnóstico preciso:
\uf0b7	Hemiparesia pós AVC
\uf0b7	Ptose palpebral e fatigabilidade/fraqueza sugerindo miastenia grave
\uf0b7	Rigidez, tremor e disautonomia sugerindo doença de Parkinson
\uf0b7	Outras doenças neurológicas incluindo distonia cervical e compressão dos nervos cranianos, como hiperostose ou malformação de Arnold\u2013Chiari (herniação do encéfalo posterior/ herniação de estruturas da base do cérebro posterior)
\uf0b7	Déficits específicos dos nervos cranianos envolvidos na deglutição também podem ajudar a identificar a origem do distúrbio orofaríngeo, e estabelecer um diagnóstico.
EXAMES
· Videofluoroscopia da deglutição ou \u201cdeglutograma de bário modificado\u201d
\u2013	É considerado o padrão ouro para avaliar a disfagia orofaríngea.
\u2013	Durante a fluoroscopia a deglutição é registrada em vídeo, obtendo detalhes dos mecanismos de deglutição do paciente.
\u2013	Também pode ajudar a predizer o risco de