Aimportancia da biomecanica da junção l5-s1 espondilolistese lombar

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A IMPORTÂNCIA DA BIOMECÂNICA 
DA JUNÇÃO L5-S1 NA 
ESPONDILOLISTESE LOMBAR
Escrito Por Roberto De Sousa
Hoje, segundo dados da OMS, 50% dos pacientes com lombalgia 
crônica conseguem retornar à sua rotina profissional após seis meses 
de afastamento. Esse número chega a praticamente zero, passados 
dois anos de cada afastamento.
Ou seja, a lombalgia é caso de saúde pública. A lombalgia crônica 
também é associada a um grande problema que é a automedicação.
Ainda de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), 85% da 
população teve ou vai ter dor nas costas em algum momento da vida. 
No Brasil, ela é a maior causa de afastamento do trabalho e a terceira 
mais frequente de aposentadoria precoce.
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ESPONDILOLISTESE LOMBAR
NA LOMBALGIA
Uma das causas de lombalgia, a espondilolistese lombar é definida 
como um escorregamento anterior da vértebra e casos severos podem 
gerar lesões da chamada “cauda equina” já que esse feixe de nervos 
passam pelo segmento L5-S1.
É uma ocorrência relativamente comum nos estabelecimentos de 
Pilates, ao mesmo tempo é uma das patologias em que o profissional 
mais tem receio de tratar devido aos riscos que ela oferece. A coluna 
vertebral é facilmente acometida por diversas patologias, sendo que 
5% da população geral, são afetados por alterações na espondilolistese 
lombar, as quais ocorre com maior frequência ao nível de L5-S1
(Cailliet, 2001).
O Pilates é reconhecido por ser uma excelente ferramenta para o 
tratamento de diversas alterações do sistema músculo esquelético, 
porém, essa eficiência necessita de um conhecimento bem 
fundamentado de disciplinas básicas que fazem parte da formação do 
fisioterapeuta e do educador físico.
Além disso, o conhecimento da biomecânica é fundamental para 
entendermos e atuarmos de forma plena e efetiva nos distúrbios 
cinético funcionais que nossos pacientes possam vir a apresentar.
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Figura 01
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Com base na etiologia, PH Newman (1963) descreveu cinco grupos de 
classificação da Espondilolistese, são eles:
1 – Espondilolistese Congênita
Resulta de displasia da quinta vértebra lombar, dos arcos sacrais e das 
articulações zigoapofisárias.
2 – Espondilolistese Ístmica
Causada por um defeito na parte interarticular, por exemplo fratura 
aguda.
3 – Espondilolistese Degenerativa
Geralmente acomete pessoas idosas e, na maioria das vezes, acomete 
os segmentos de L4-L5.
4 – Espondilolistese Traumática
Variação rara. Ocorre em fraturas ou deslocamentos agudos.
5 – Espondilolistese Patológica
Doenças sistêmicas que geram essa alteração.
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Figura 02
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A Espondilolistese também pode ser classificada pelo percentual de 
deslizamento da vértebra, através do método de Meyerding (Figura 2).
• Nível I: Até 25%;
• Nível II: De 26% até 50%;
• Nível III: 51% até 75%;
• Nível IV: De 76% até 100%;
• Nível V: Acima de 100% (Espondiloptose).
RELAÇÃO ANATÔMICA E 
BIOMECÂNICA DA JUNÇÃO L5-S1
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Figura 3 – Cinesiologia do Aparelho Músculo esquelético.
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A junção L5-S1 é a região mais acometida pela espondilolistese e 
o entendimento da biomecânicadessa região é fundamental para 
direcionarmos as nossas intervenções de uma forma segura.
A base do sacro – fisiologicamente – se apresenta inclinada anterior e 
inferiormente, formando um ângulo de 40° chamado de ângulo sacro-
horizontal com o indivíduo em posição ortostática. (Figura 3).
Dado o ângulo sacro horizontal, a força resultante do peso corporal 
(PC, na figura 3) cria uma força de cisalhamento anterior (PCs na 
imagem abaixo) e uma força compressiva (PCc na Figura 3) que atua no 
sacro.
Esse cisalhamento anterior gerado é igual ao produto do peso corporal 
multiplicado pelo seno do ângulo-sacro horizontal, ou seja, o ângulo 
fisiológico de 40° produz uma força de 64% do peso corporal. (Seno 
de 40° é igual a 0,64). (Neumann – Cinesiologia do aparelho músculo 
esquelético).
Então, encontramos aqui uma relação biomecânica importante, quanto 
maior for o ângulo sacro-horizontal maior será a força resultante de 
cisalhamento anterior em L5-S1.
Então, na avaliação, devemos nos preocupar com alterações que 
poderiam aumentar esse ângulo na junção L5-S1, essas alterações 
são extremamente comuns de encontramos no exame físico, são elas 
a inclinação anterior da pelve com consequente aumento da lordose 
lombar.
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RELAÇÃO ENTRE AUMENTO 
DA LORDOSE LOMBAR E 
ESPONDILOLISTESE
Obviamente, nem todo indivíduo com aumento da curvatura da região 
lombar apresentam ou irão ter espondilolistese, mas devemos nos 
atentar que é um achado extremamente comum em pessoas com essa 
patologia.
Não só é comum como é um dos maiores agravantes dessa alteração, 
já que, como foi citado anteriormente gera um aumento do ângulo 
sacro-horizontal com consequente aumento do vetor de cisalhamento 
em L5-S1.
A inclinação pélvica anterior gera consequente aumento da curvatura 
lombar (Donald Neumann apresenta em seu livro “Cinesiologia do 
aparelho músculo esquelético” que a lordose lombar em um indivíduo 
saudável na posição ortostática é de cerca de 40 a 50 graus), além de 
a contração dos músculos extensores da coluna aumentarem o vetor 
de cisalhamento anterior, principalmente se a pessoa apresentar uma 
hiperlordose.
Neumann também nos mostra que esse vetor de cisalhamento anterior 
gerado pelo extensores da coluna não ocorrem em toda a região 
lombar, e sim mais especificamente em L5-S1. (Resultante ES/5-1s na 
figura 3).
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Figura 4.1 – Cinesiologia do Aparelho Músculo esquelético.
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A espondilolistese pode ocorrer em outras regiões da coluna, mas 
notamos que, por razões biomecânicas a região supracitada está mais 
sujeita a ser acometida por essa patologia.
ANÁLISE DA INCLINAÇÃO PÉLVICA
O terapeuta localiza a espinha ilíaca póstero-inferior do paciente e 
coloca seu indicador reto apontando de trás para a frente o nível exato 
onde se deve encontrar essa espinha.
O terapeuta localiza a espinha ilíaca ântero-superior e coloca o outro 
indicador reto apontando de frente para trás o nível exato onde se 
deve encontrar essa espinha.
Os olhos do terapeuta devem estar no mesmo plano dos seus dedos 
indicadores para poder julgar mais facilmente se ambos os indicadores 
situam-se na horizontal ou se há desequilíbrio, por estarem situados 
em um plano oblíquo.
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Figura 4.2 – Diagnóstico Clínico Postural em um Guia Prático – Angela Santos.
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COMO ELABORAR O DIAGNÓSTICO
Se ambos os dedos indicadores estiverem situados em um mesmo 
plano horizontal, a pelveencontra-se equilibrada. Podemos tolerar 
diferenças de até 1 centímetro de inclinação à frente na mulher, 1 
centímetro de inclinação para trás no homem.
Se o indicador encontrar-se mais caudal à frente e mais cefálico atrás, 
diremos que a pelve está em anteversão. Tolera-se até 1 centímetro de 
desequilíbrio anterior nas mulheres.
Se o indicador encontrar-se mais caudal atrás e mais cefálico à 
frente, diremos que a pelve se encontra em retroversão. Tolera-se 1 
centímetro de desequilíbrio posterior nos homens.
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Figuras 5 e 6.
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Estruturas que Resistem à Força de 
Cisalhamento em L5-S1
Vimos que, mesmo com o ângulo sacro-horizontal dentro da 
normalidade (40%) há um cisalhamento anterior resultante, então, é 
importante identificarmos quais estruturas oferecem resistência a essa 
força, são elas:
• Ligamento longitudinal anterior (Figura 5);
• Ligamento íleo lombar (Figura 6);
• As facetas articulares das articulações apofisárias de L5-S1(Figura 5);
• A fáscia tóraco lombar (Figura 8) (falaremos especificamente sobre 
ela mais à frente).
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A IMPORTÂNCIA DOS
MÚSCULOS ESTABILIZADORES
Nós, que trabalhamos com Pilates, sabemos da importância e 
benefícios para a saúde da coluna a ativação das musculaturas 
estabilizadoras. O trabalho de ativação dessas musculaturas, fazem 
parte dos princípios do método Pilates e são fundamentais no 
tratamento da espondilolistese.
São elas (Figura 7):
o Multífidos;
o Assoalho pélvico;
o Transverso do abdome;
o Diafragma.
O transverso do abdômen é um músculo importantíssimo a ser 
trabalhado nesses casos, devido à sua inserção na fáscia tóraco lombar. 
(Hodges, Fisioterapia para estabilização lombo pélvica).
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Figura 7
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As funções da fáscia tóraco lombar são:
1. Fornecer inserção muscular para o músculo transverso do abdômen.
2. Estabiliza a coluna no caso de cisalhamento anterior.
3. Resiste à flexão segmentar via tensão gerada pelo transverso do 
abdômen sobre o processo espinhoso.
4. Auxilia na transmissão de forças de extensão durante atividades de 
levantamento.
A fáscia tóraco lombar, oferece inserção muscular para o transverso 
do abdômen e oferece estabilidade à coluna no caso de cisalhamento 
anterior. (“Fisioterapia Ortopédica” – Mark Dutton).
Sabemos que a fáscia não é uma estrutura com contração voluntária, 
porém, devido à inserção do transverso do abdômen podemos, 
mediante contração desse músculo gerar tensão nessa estrutura e 
oferecermos essa contenção às forças de cisalhamento na vértebra.
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CONCLUINDO
Logicamente, o tratamento deve ser determinado após uma criteriosa 
avaliação para identificarmos as devidas alterações a serem corrigidas.
Como vimos, um dos movimentos a serem evitados no Pilates é a 
extensão da coluna lombar pois esse movimento aumenta a curvatura 
lordótica e gera um consequente aumento do ângulo sacro-horizontal. 
Esse aumento gera um vetor excessivo de cisalhamento anterior, o que 
pode aumentar a migração da vértebra.
A troca de informação com o médico é de extrema importância, e 
a liberação do paciente para a prática deve ser solicitada antes de 
iniciarmos o Pilates nessa situação.
O médico irá identificar se a espondilolistese se encontra estável ou 
instável e a partir daí irá indicar o tratamento conservador ou cirúrgico 
(onde geralmente se faz uma artodese, que é um procedimento 
realizado para causar fusão óssea em uma articulação, causando sua 
imobilidade).
O objetivo dessa matéria é oferecer aos colegas um entendimento 
básico sobre a biomecânica lesiva da espondilolistese: as estruturas 
que oferecem estabilidade à região, a importância das musculaturas 
estabilizadoras (um dos princípios do método Pilates) no tratamento, 
os movimentos que temos que tomar cuidado durante os 
atendimentos, porém, é muito importante o profissional procurar 
sempre estudar e se atualizar para oferecer aos seus pacientes a 
melhor conduta terapêutica possível.
Figura 8
Após tudo o que foi exposto acima, notamos que o método Pilates 
pode ser uma excelente ferramenta no processo de reabilitação 
quando associado a uma avaliação criteriosa, ao raciocínio clínico e ao 
conhecimento da patologia a ser tratada.
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