Hernias de la pared abdominal

Vista previa del material en texto

Hernias de la pared abdominal
Protrusión o salida, ocasional o permanente de una víscera o tejido a través de una abertura en la pared de la cavidad que la contiene
Etiopatogenia
Factores predisponentes: defectos de la pared (congénitos) Herencia, edad, sexo, obesidad
Desencadenantes: aumento de la presión abdominal
Factores predisponentes: 
Herencia, Edad, Sexo, Obesidad (aumenta la presión intraabdominal, lipomas preherniarios, debilitamiento de la pared).
Factores desencadenantes: Cualquier causa que genere aumento de la presión intraabdominal (tos crónica, embarazo, obesidad, etc.)
Clasificación
Por su localización: inguinales, crurales, umbilicales, etc. 
Por su contenido: Intestino delgado (enterocele, enterocele parcial o hernia de Ritcher), epiplón (epiplocele), divertículo de Meckel (hernia de Littre)
Por su etiología: esenciales o primarias, adquiridas o secundarias
Por su comportamiento: reductibles o irreductibles
Por su comportamiento
Reductibles: pueden reintegrar su contenido a la cavidad abdominal
Coercibles: una vez reducidas se mantienen dentro por un tiempo
Incoercibles: una vez reducidas se exteriorizan inmediatamente
Irreductibles: su contenido no puede ser reintegrado a la cavidad abdominal
Atascada: compromiso del transito intestinal 
Estrangulada: compromiso vascular
Por deslizamiento: el contenido se adhiere al saco y forma parte de el.
Pérdida de domicilio: contenido voluminoso que imposibilita su reintegración al abdomen
Partes de una Hernia
Saco herniario y sus envolturas: 
Divertículo peritoneal que atraviesa el anillo (peritoneo parietal). 
Constituido por:
Fondo, Cuerpo, Cuello: en relación con el anillo herniario.
Anillo herniario: orificio (debilidad de la pared) por donde emerge el saco peritoneal. Elemento estrangulante en las hernias umbilicales, crurales y obturatriz
Cuadro clínico
Tumoración
Dolor de intensidad variable, tipo puntada u opresivo
Trastornos digestivos (dispepsia, cólicos, constipación)
Métodos auxiliares de DX
Cuando no es suficiente el examen físico (semiología)
Ecografía 
Radiografia 
Simple
Contrastada
Hernias de la Pared Abdominal Anterior
Hernia Epigástrica
Hernia Umbilical
Hernia de Spiegel
Hernia Inguinal
Hernia Crural
Hernia Inguinal
Protrusión que ocurre por encima del ligamento inguinal.
Intrainguinal o Indirecta
Retroinguinal o Directa
Mixta o En pantalón
Anatomía
Cuadrilatero de Fruchaud
Conducto inguinal
Contenido:
· Hombre: cordón espermático
· Mujer: ligamento redondo
2 extremos: 
· Orificio inguinal profundo (OIP) 
· Orificio inguinal superficial (OIS)
· De arriba hacia abajo de afuera hacia adentro
· Mide 4- 5 cm en el adulto 
OIS: Por arriba de la espina del pubis
Formado por: Oblicuo mayor: pilares interno, externo, fibras arciformes, y pilar posterior del OM contralateral 
OIP: Por encima del ligamento inguinal 
Formado por: Una evaginación de la fascia transversalis, reforzada por el borde inferior del transverso y el ligamento de Hesselbach.
Pared anterior: Aponeurosis del Oblicuo Mayor
Pared Posterior:
Borde inferior del Oblicuo Menor 
Por fuera el transverso
Se puede dividir en 3 zonas:
Externa: fascia transversalis + arco de Douglas
Media: zona de debilidad (solo fascia transversalis) triangulo de Hessert – Hesselbach
Interna: tendón conjunto, ligamento de Colles, dependencia de la vaina de los rectos
Pared inferior: Ligamento inguinal
Clasificación de hernia inguinal
Intrainguinal o Indirecta
Retroinguinal o Directa
Mixta o En pantalón
Intrainguinal o indirecta: Se introduce en el trayecto inguinal por el OIP, por FUERA de la arteria epigástrica. Puede permanecer dentro del CI o exteriorizarse 
Según su trayecto recorrido:
Punta de hernia, Intersticial, Bubonocele, Funicular 
Inguinoescrotal/labial
Retroinguinal o Directa: Protrusión desde atrás por la pared posterior del conducto y su saco se halla recubierto por fascia transversalis. 
Según la estructura que predomine en el saco se dividen en:
Saculares: saco peritoneal
Lipomatosas: grasa peritoneal 
Viscerales: viscera deslizada
TRIÁNGULO DE HESSELBACH
Limite superolateral: vasos epigastricos inferiores
Borde medial: la vaina del musculo recto
Límite inferior: ligamentos inguinal y pectíneo.
Mixta o En pantalón
De doble saco.
3 puntos débiles 
OIP
Zona débil (pared posterior) 
Parte baja del agujero musculo-pectíneo
Hernias por Deslizamiento
En hernias voluminosas intrainguinales
Trompa, ovario, Intestino Grueso >> más comunes
A la izquierda >> deslizamiento colónico 
Debida a la tracción gradual del peritoneo parietal a nivel del OIP de manera que la víscera deslizada o su meso termina formando parte de la pared del saco
Hernia recidivada
Dentro de los 5 años después de una intervención quirúrgica.
Clínica – Semiología
Por lo general es asintomática. Puede haber dolor en mesogastrio o en el OIP, molestias con la bipedestación, la marcha, y los esfuerzos.
Inspección 
Palpación (maniobras)
Inspección
Paciente parado y acostado
Localizar la tumoración: 
Si esta por debajo o por encima del pliegue inguinal 
Maniobra de Valsalva
Palpación
 Paciente de pie 
Maniobra de Landivar: Con la hernia reducida, se comprime el OIP con los dedos índice y medio y se pide al paciente que tosa o realice la maniobra de Valsalva, 
HI Indirecta: se siente un choque entre los dedos
HI Directa: la tumoración se exterioriza por el OIS
Maniobra de Andrews: Se introduce el pulpejo del dedo índice profundamente en el OIS en sentido AP y se le pide al paciente que tosa o puje (Valsava) 
HI Indirecta: se siente en la punta del dedo
HI Directa: se siente en la cara palmar del dedo
Complicaciones
En los pacientes no operados:
Hernias Irreductibles
Hernias Atascadas
Hernias Estranguladas 
Pueden aparecer una tras otra o en forma aislada
H. Irreductible
Su contenido no puede ser totalmente reintegrado a la cavidad abdominal 
Más frecuente en Hernias Inguinales Indirectas, Umbilicales, Crurales
Hernias atascadas
Atascada, incarcerada u obstruida
Causa obstrucción del transito intestinal 
Intestino delgado mas frecuente
Hernias inguinales 50 % y crurales 25 %
Síntomas: detención de heces y gases, distención abdominal, vomitos, cólicos. 
(íleo mecánico)
Hernia estrangulada
Compromiso vascular  compromiso vital del órgano 
La mortalidad esta en relación con el tiempo de evolución 
Operada antes de las 12 horas: 0% mortalidad, entre 12 y 24 hs: 7%, entre 24 y 48 horas: 11%
Mas frecuente en hernias inguinales e intestino delgado 
Síntomas: 
Inicio brusco. 
Tumoración tensa, dolorosa + cuadro de íleo
Hernias estrangulantes:
Enterocele parcial (Richter): herniación de solo una pared antimesenterica del intestino 
Hernia en doble asa (hernia en W de Maydl): se la llama también estrangulación retrograda por que se halla comprometida el asa que esta fuera del saco.
Hernia Crural
Protrusión a través del anillo crural, por lo tanto por debajo de la arcada inguinal
Mas frecuente en mujeres
Clasificación
Hernia Crural incompleta: alojada en el conducto crural, no atraviesa la fascia cribiforme *porción de la fascia lata que cubre el hiato safeno
Hernia Crural completa: llega al tejido celular subcutáneo
Otras variedades
E: Pectinea: atraviesa la aponeurosis del pectíneo (H. de Cloquet)
D: Interna: atraviesa el ligamento de gimbernat (H. de Laugier)
A: Forma mas común de HC
B: Prevascular: por delante de los casos femorales
C: Retrovascular: por detrás (lateral) de los vasos femorales
Hernia Umbilical
Protrusión a través del orificio umbilical
Clasificación 
Según la etapa de vida en la que aparezca: 
Congénita
Infantil 
Adulto
H:U congénita
Onfalocele congénito 
Etiología: anomalía en la pared 
abd. anterior
Diagnóstico: a la inspección 
Se suele acompañar de labio 
leporino, fisura del paladar, etc. 
Evolución: Ruptura de la pared 
(muy fina)
H.U infantil
Aparece unas semanas después del nacimiento o dentro del 1er año de vida (H=M)
Etiología: la obliteración del anillo umbilical tarda 2 – 4 meses.
Durante este tiempo cualquier aumento de presión intraabdominal dificultará el proceso de obliteracióny favorecerá la salida de la hernia.
Suele aparecer por la parte superior del anillo umbilical 
A los 2 años la zona umbilical ya esta desarrollada
Diagnostico: A la inspección 
Evolución: no presenta complicaciones 
Pronostico: Bueno, puede curar espontáneamente antes de los 3 años
Tratamiento: Mecanico	, Quirúrgico
H.U adulto
En > 20 años 
Mujeres > Hombres
En relación con la fascia umbilical de Richet, se clasifican en:
Indirecta superior
Indirecta inferior 
Directa
Varía de acuerdo a la edad, tamaño de la hernia y su contenido
El diagnóstico es eminentemente clínico, por la palpación del defecto herniario.
En el lactante es indolora y la protrusión herniaria destaca cuando realiza esfuerzos o llora, siendo fácilmente reductible.
Las hernias voluminosas, a menudo con pérdida de domicilio, de larga evolución, se suelen presentar en mujeres obesas y multíparas.
Hernias epigástricas
Generalidades
Protrusión del saco peritoneal a nivel de la línea alba, entre el apéndice xifoides y el ombligo
El orificio herniario suele ser pequeño (< 3 cm) y atravesado por grasa preperitoneal
1 – 4% del total de hernias abdominales
5 veces mas frecuente en hombres y usualmente aparecen entre los 20 – 40 años.
Factor predisponente  Orificio de entrada de vasos y ramas perforantes
Factor desencadenante  Aumento de la presión intraabdominal
Clinica y tratamiento
Inespecífica: El síntoma más común es el dolor, aunque un 75% de pacientes son asintomáticos.
Es característico el dolor localizado en el epigastrio, agravado por la tos, estreñimiento y ejercicios físicos, calmando con el reposo
Examen físico: Maniobra de Litten
Raro que se complique
Rara la recidiva
TRATAMIENTO:
Quirúrgico
Hernia de Spiegel protruye por la línea semilunar
Tipos 2 variedades:
Por encima de los vasos epigástricos inferiores 
Por debajo de los vasos epigástricos inferiores
Hernias Lumbares
Region lumbar
Límites: Superior: 12° costilla 
Inferior: Cresta iliaca
Posterior: músculos espinales
Anterior: borde posterior del musculo oblicuo mayor
Clasificación
Del Triángulo de Petit – HL inferior
Del Cuadrilátero de Grynfeltt – HL superior
Costoilíaca de Larrey 
Suprailíaca de Huguier
Triángulo de Petit
Anterior: Oblicuo Mayor
Posterior: borde inferior del dorsal ancho
Inferior: cresta iliaca
Espacio de Grynfeltt
Inferoanterior: oblicuo menor
Posterior: musculos espinales
Superior: serrato menor  triangulo 
12° costilla cuadrilátero
Etiología
Congénitas, Adquiridas, Espontaneas, Traumáticas
Cuadro clínico: tumoración en la region lumbar, que se detecta mejor con la posición de pie y puede reducirse con facilidad. 
Diagnóstico diferencial: abscesos, tumores de partes blandas, tumor renal.
Pronósticos
Buen pronóstico: Las complicaciones suelen ser excepcionales
Hernia obturatriz:
 Es aquella que se produce a nivel del agujero obturador de la pelvis, por el canal que forma el paquete vasculonervioso en la membrana obturatriz en su pasaje hacia el muslo. Más frecuente en pacientes añosos y de sexo femenino
Hernia isquiática
· Es la más rara de todas
· Hernia glútea
Clasificación 
Según se exteriorice:
Suprapiramidal: Por encima del musculo piramidal, a través de la escotadura isquiática mayor
Infrapiramidal: Por debajo del musculo piramidal
Infraespinosa: Por la escotadura isquiática menor, entre los ligamentos sacrociaticos mayor y menor
Diagnósticos
En hernias pequeñas y asintomáticas el diagnóstico es difícil
Hernias de mayor volumen, pueden causar dolor local que puede irradiar a lo largo del nervio ciático, lo que permite hacer el diagnóstico
Hernia perineal
Hernia pelviana, pudenda, vaginal. Protrusión entre los músculos y aponeurosis que forman el piso de la región perineal (elevador del ano y músculos coccígeos). Es mas frecuente en la mujer que en el hombre
Clasificación 
Zona medial del perineo
Zona lateral del perineo 
Anteriores: labio mayor
Posteriores: recto o vagina
Diagnostico
Examen físico: 
Tacto vaginal o rectal