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2019 Clinica Cirurgica - QualityEducacaoMedica

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Clínica Cirúrgica
LIVRO 01
Trauma: atendimento inicial ao 
politraumatizado, via aérea, pescoço e face,
trauma de tórax, abdome, procedimentos 
torácicos e abdominais, TCE, TRM
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© 2019 by Quality Educação Médica
Todos os direitos reservados.
A cópia, venda, distribuição ou reprodução deste material, total ou parcial
mente, é expressamente proibido.
Texto: Bianca Beatriz de Oliveira
Capa, projeto gráfico e diagramação: Jorge L. G. M. Herrero
Revisão geral: Cleiton Mendes Lopes e Bianca Beatriz de Oliveira
Autor: Cleiton Mendes Lopes
Este material foi desenvolvido para contribuir na preparação do aluno para o 
processo de revalidação do diploma médico. Os protocolos do ministério da 
saúde serviram de principal base para o desenvolvimento deste conteúdo, 
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Lor
SUMÁRIO
Atendimento ao politraumatizado..............................................................................06
 A – Via Aérea E Colar Cervical .......................................................................06
 B – Ventilação.....................................................................................................07
 Pneumotorax Hipertensivo ...............................................................................07
 C – Circulação....................................................................................................08
 D- Déficit neurológico ............................................................................................08
 Escala de coma Glasgow ................................................................................ 08
 E - Exposição.......................................................................................................08
 Avaliação Secundária........................................................................................09
 Trauma Abdominal .............................................................................................09
 Trauma Contuso .................................................................................................09
 Trauma Penetrante...................................................................................................09
 Avaliação Secundária........................................................................................10
 Exame físico.........................................................................................................10
 Exames complementares..................................................................................11
 Trauma abdominal fechado..............................................................................11
 Lesões que matam mais rápido....................................................................12
 Pneumotórax hipertensivo ................................................................................12
 Quadro clinico.....................................................................................................12
 Pneumotórax aberto...........................................................................................12
 Quadro clinico.....................................................................................................12
 Tratamento...........................................................................................................12
 Tórax aberto.........................................................................................................12
 Quadro clinico.....................................................................................................13
 Tratamento...........................................................................................................13
 Hemotórax maciço .............................................................................................13
 Tratamento Tamponamento cardíaco............................................................13
 Tratamento...........................................................................................................13
 Ruptura Traumática de Aorta ..........................................................................14
 Tratamento ..............................................................................................................14
 Trauma Maxilofacial............................................................................................14
 Trauma Cervical..................................................................................................14
 Trauma de Laringe .............................................................................................15
 Técnicas para Manutenção da Via Aérea.....................................................15
 Elevação do Mento (Chin-Lift) ......................................................................15
 Tração da Mandíbula(Jaw-Thrust) ..................................................................16
 Tubo Orofaríngeo (Cânula Orofaríngea).......................................................16
 Tubo Nasofaringe (Cânula Nasofaringe) ......................................................16
 Máscara Laríngea (Ml).......................................................................................16
 Tubo Esofágico Multilumen..............................................................................16
 Via Aérea Definitiva............................................................................................16
 Técnica .................................................................................................................16
 Via cirúrgica.........................................................................................................17
 Trauma Facial ......................................................................................................18
 Anamnese............................................................................................................18
Lor
 Exame físico.........................................................................................................18
 Diagnóstico..........................................................................................................18
 Lesões faciais......................................................................................................18
 Contusão..............................................................................................................18
 Fraturas de face..................................................................................................18
 Fratura Nasal .......................................................................................................18
 Fratura de maxila ................................................................................................19
 Quadro clínico.....................................................................................................19Diagnóstico..........................................................................................................19
 Tratamento...........................................................................................................19
 Classificação De Lefort.....................................................................................19
 Quadro clínico ...................................................................................................20
 Tratamento...........................................................................................................20
 Lesões cervicais .................................................................................................20
 Características das lesões...............................................................................20
 Lesão vascular ....................................................................................................20
 Lesão neurológica..............................................................................................21
 Tratamento...........................................................................................................21
 Procedimentos Torácicos E Abdominais......................................................21
 Indicações............................................................................................................21
 Técnica .................................................................................................................21
 Contraindicação absoluta ................................................................................22
 Paracentese.........................................................................................................22
 Indicações............................................................................................................22
 Contraindicaçãos ...............................................................................................22
 Técnica .................................................................................................................22
 Toracocentese ....................................................................................................22
 Indicações............................................................................................................23
 Contraindicação .................................................................................................23
 Técnica .................................................................................................................23
 Drenagem Pleural...............................................................................................23
 Indicações............................................................................................................23
 Técnica .................................................................................................................24
Trauma craniencefálico................................................................................................25
 Classificação / Gravidade da lesão ...............................................................25
 Fraturas de crânio.....................................................................................................26
 Lesões intracranianas........................................................................................27
 Tratamento do trauma craniencefálico leve .................................................28
 Tratmento do trauma craniencefálico moderado ........................................29
 Tratmento do trauma craniencefálico grave.................................................30
 Tratamentos........................................................................................................31
 Miótomos..............................................................................................................32
 Como identificar e tratar o choque neurogênico e o medular?...............34
 Efeitos em outros órgãos e sistemas ............................................................34
 Quando suspeitar de lesão na coluna? ........................................................35
 Síndromes medulares .......................................................................................35
 Como confirmar presença ou ausência de lesão na coluna?.................. 37
Avaliação pré-operatória ............................................................................................. 38
 Consulta pré-operatória/pré-anestésica ....................................................... 38
 Recomendação de exames na avaliação pré-operatória .......................... 39
Avaliação do risco cirúrgico ....................................................................................... 40
 Fatores de risco de infecção........................................................................... 40
 Indicações e esquemas de antibioticoprofilaxia...................................................... 41
Complicações pós-operatória....................................................................................41
Infecção da ferida cirúrgica ........................................................................................42
Abdome agudo..............................................................................................................43
 Fisiopatologia da dor abdominal.....................................................................43
 Síndromes adbdominais agudas ....................................................................43
 Algoritimo para o diagnóstico da dor abdominal
 aguda não traumática........................................................................................44
 Diagnósticos e tratamentos específicos.......................................................44
Hemorragia digestiva ...................................................................................................50
 Hemorragia digestiva alta por varizes esofagianas ....................................50
 Reposição volêmica e medidas gerais..........................................................50
 Uso de drogas vasoativas ................................................................................50
 Hemostasia endoscópica.................................................................................51
 HDA de causa não varicosa ............................................................................51
 Reposição volêmica...........................................................................................52
 Terapia antissecretora.......................................................................................52
 Endoscopia digestiva ........................................................................................52
 Sangramento refratário ...................................................................................53
Hemorragia digestiva baixa.........................................................................................54
 Doenças proctológicas.....................................................................................54
 Doenças do cólon..............................................................................................54
 Doenças do intestino delgado ........................................................................54
 Conduta nas hemorragias maciças................................................................55
Sutura ..............................................................................................................................56Tratamento...........................................................................................................57
 Preparo da área traumatizada .........................................................................58
 Anestesia.................................................................................................................59
 Limpeza da ferida ...............................................................................................59
 Hemostasia..........................................................................................................59
 Desbridamento ...................................................................................................59
 Síntese..................................................................................................................60
 Profilaxia do tétano...........................................................................................61
 Retirada de pontos ............................................................................................61
Cicatrização ...................................................................................................................62
 Processo de cicatrização .................................................................................63
 Fatores que interferem na cicatrização .........................................................63
Questões ........................................................................................................................65
Gabarito ..........................................................................................................................86
06
CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA
ATENDIMENTO AO
POLITRAUMATIZADO
-
-
acientes traumatizados devem ter atendimento 
rápido e adequado, tanto em ambiente pré-hospi-
talar quanto hospitalar. Deve se prestar os primei-
ros cuidados ao paciente iniciados pela avaliação 
primaria, ou seja, ABCDE do trauma.
 A avaliação da via aérea deve ser o primeiro 
passo no atendimento. Perguntas simples como o 
nome do paciente, e o que aconteceu, já permitem 
avaliar a permeabilidade da via aérea e o nível de consci-
ência. 
 A primeira medida para permeabilizar a via 
aérea, é a elevação do mento, (chin lift) ou a tração da 
mandíbula (jaw thrust). A instalação do colar cervical é 
de extrema importância, porém requer de muito cuida-
do para não causar ou agravar fratura posterior. Um 
ajudante no atendimento deve imobilizado a cabeça e 
o pescoço, mantendo os alinhados para a instalação 
do colar cervical. 
 A oferta inadequada de sangue oxigenado ao 
cérebro e a outros órgãos vitais é um dos fatores que 
leva o paciente traumatizado a morte. A prevenção da 
hipoxemia depende da via aérea protegida e desobs-
truída e da ventilação adequada.Por tanto é obrigató-
rio assegurar que a via aérea esteja permeável, rece-
bendo oxigênio e com adequado suporte ventilatório.
 
 A via área e a ventilação são as principais prio-
ridades.
 
 Se o paciente for capaz de responder pergun-
tas básicas como, qual o seu nome, já teremos uma 
resposta referente ao nível de consciência e a perme-
abilidade de via aérea. Porém em casos que não há 
resposta se faz necessário garantir a permeabilidade 
da via aérea deste paciente através da intubação 
orotraqueal ou de via aérea cirúrgica
 Em caso de obstrução das vias aéreas, poderá 
observar: batimento de asa do nariz, retração intercos-
tal e da fossa supraclavicular, tosse, ruídos gargare-
jantes, estertorosos, sibilantes e roncos. Doentes 
inconscientes com lesão cerebral traumática, tem 
como indicação uma via área permanente como a 
colocação de um tubo endotraqueal.
P
A – VIA AÉREA E COLAR 
CERVICAL
07
-
-
 Avaliar a movimentação do tórax, a posição da 
traqueia, e a distensão das veias jugulares. O objeti-
vo é corrigir lesões de risco imediato.
 É uma emergência que deve ser corrigida no 
ainda no local de resgate.
 Imediatamente introduza uma agulha (TORA-
COCENTESE) de grosso calibre no 2º espaço inter-
costal(EIC), na linha hemiclavicular, do hemitorax(HT) 
oposto ao desvio traqueal. 
 Não perca tempo tentando drenar um pneumo-
tórax hipertensivo. Alivie-o com uma agulha. 
 Tampe a lesão com uma compressa e em 
seguida, faça um curativo de três pontas. A lesão 
aspirativa do tórax pode matar em poucos minutos.
Verifique o frêmito tóraco-vocal(FTV) se o paciente 
estiver consciente. 
 Ausculte e perceba o murmurio vesicular(MV). 
Percuta o tórax e verifique as áreas de timpanismo 
(pneumotórax) ou macicez (hemo ou hemopneumotó-
rax) que possam existir. 
 Lembre-se que a drenagem torácica no 
paciente traumatizado, deve ser indicada pelos 
sinais e sintomas clínicos. Ao realizar a drenagem 
torácica, procure o 5º ou 6º espaço intercostal 
(EIC), sobre a linha axilar anterior (LAA). Assegure-
-se que este ponto se encontra acima do nível do 
apêndice xifóide. 
B – VENTILAÇÃO
PNEUMOTORAX 
HIPERTENSIVO
08
CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA
-
-
 Avaliar as condições dos doentes, para identifi-
car os sinais de choque, o mais comum é o choque hipo-
volêmico.
 A avaliação neurológica permite estabelecer o 
nível de consciência do doente, o tamanho e a reativida-
de das pupilas, e o nível da lesão da medula espinhal. A 
escala de coma de Glasgow é o método utilizado para 
avaliar o nível de consciência de pacientes.
 O paciente deve ser despido cortando-se 
lateralmente as vestes, sem 
movimentar seus membros e o pescoço. Examine a 
topografia da face e do 
crânio.
Reavalie o tronco (tórax e abdome) virando o paciente 
em monobloco com o pescoço imóvel. 
Inspecione cuidadosamente as áreas de contusão 
representadas por: equimoses, hematomas, escoria-
ções, fraturas e luxações.
 
As marcas do cinto de segurança no tegumento, 
evidenciadas pela presença 
de eritema, equimoses violáceas e escoriações em 
faixa, também podem 
prognosticar lesões internas por explosão ou cisalha-
mento de vísceras ocas, principalmente seguimentos 
de alças de delgado, bruscamente comprimidos 
contra a coluna dorsal. 
C – CIRCULAÇÃO
D – DÉFICIT NEUROLÓGICO
E - EXPOSIÇÃO
A. Frequência cardíaca.
B. Pressão arterial
C. Diurese
D. Nível de consciência
E. Sessar sangramentos evidentes
F. Repor a volemia; sempre com crista-
loide aquecido a 39 graus, de preferência 
ringer lactato. A reposição deve ser feita 
com duplo acesso venoso periférico 1 litro 
em infusão rápida.
G. COLETAR exames.
Primeiro passo avaliar parâmetros 
clínicos:
RESPOSTA ESCORECOMPORTAMENTO
MÍNIMO 3 MÁXIMO 15
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Abertura ocular Espontânea
Estimulação
Dor
Sem abertura
4
3
2
1
Resposta verbal Orientado
Confuso
Inapropriada
Incompreensível
Sem resposta
5
4
3
2
1
Resposta motora Obedece comando
Localiza dor
Movim. inespecíficos
Flexão à dor
Extensão à dor
Sem resposta
6
5
4
3
2
1
09
-
-
 Chutes, murros, porretadas e coronhadas são 
outras causas de lesões contusas. 
 Procure ferimentos penetrantes que são os 
maiores causadores de hemorragias.
 Avalie o paciente em toda sua extensão, nesta 
etapa seu paciente já se encontra estável e poderá 
examina – ló mais detalhadamente. 
 O abdômen é considerado a terceira região 
mais afetada em pacientes politraumatizados. 
O trauma abdominal pode levar a morte imediata por 
hemorragia, choque e infecção. 60% dos traumas são 
contusos e os 40% restante são penetrantes.
 No trauma contuso de abdome, as vísceras são 
submetidas a movimentos de aceleração, desacelera-
ção, compressão e cisalhamento nas diversas direções. 
O baço é o órgão lesado em cerca de 40 a 55% das 
laparotomiaspor trauma contuso e o fígado em 35 a 
45%. Menos frequentemente, as vísceras ocas podem 
ser lesadas no trauma contuso.
 Os agentes penetrantes propiciam lesões de 
forma direta, em função de sua trajetória e das estrutu-
ras que atravessam. A trajetória é limitada aos órgãos 
anatomicamente adjacentes à lesão nos ferimentos por 
arma branca, enquanto que os ferimentos por projéteis 
de arma de fogo podem apresentar trajetórias diversas, 
além de provocarem lesões teciduais pela força de cavi-
tação.
 Os ferimentos por arma branca acometem mais 
frequentemente o fígado (40%), intestino delgado 
(30%), diafragma (20%) e cólon (15%). 
 Os ferimentos por arma de fogo causam mais 
danos intra-abdominais devido à extensão da sua traje-
tória e a maior energia cinética dissipada, tendo como 
principais lesão, o intestino delgado (50%), cólon 
(40%), fígado (30%) e estruturas vasculares abdomi-
nais (25%). Todo paciente traumatizado deve ser atendi-
do seguindo-se a sistematização do exame primário do 
Advanced Trauma Life Support (ATLS).
 Esta fase somente será iniciada após a estabi-
lização respiratória e
circulatória do paciente. Este deve ser repetidamente 
reavaliado (ABCD).
Na avaliação secundária o paciente é examinado dos 
"pés à cabeça".
A sigla AMPLA é uma maneira de lembrar os princi-
pais pontos a serem avaliados.
TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA PENETRANTE
TRAUMA CONTUSOS
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
AlergiasA
M
P
L
A
Medicamentos
Passado de doenças
Líquidos e alimentos ingeridos
Acidente (relato do ocorrido)
10
CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA
-
-
EXAME FÍSICO
A. Via aérea com imobilização de 
coluna
B. Ventilação/respiração
C. Circulação
D. Avaliação neurológica
E. Exposição.
Primeiro passo consiste na avaliação
primaria:
Observar a presença de escoriações, con-
tusões, hematomas localizados e feri-
mentos abertos.
Inspeção:
Presença ou ausência de ruídos hidroaére-
os.
Ausculta:
Presença ou ausência timpanismo (dilata-
ção gástrica) ou macicez difusa (hemoperi-
tônio).
Percussão:
Defesa involuntária (irritação peritoneal), 
dor superficial ou profunda e dor à descom-
pressão brusca.
Palpação:
Buscando fratura pélvica.
Compressão manual das cristas 
ilíacas:
Tem o objetivo de avaliar se há presença de 
sangue na luz retal (perfuração de intesti-
no) e atonia esfincteriana.
Toque retal:
Sangue no meato uretral (lesão de uretra).
Exame do pênis:
Sinais de violência sexual e sangramentos.
Exame vaginal:
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
11
 Tomografia pode ser utilizada porem somente 
em pacientes estáveis, serve para detectar a presença 
de líquido livre intra-abdominal e verificar a extensão 
de lesões. 
Figura ilustra os locais onde devemos examinar com a ultrassonagrafia 
de fast.
 De 50-60% dos pacientes tem indicação de 
cirurgia, porem nos pacientes com grandes chances 
de óbito a conduta é executar damage control = cirur-
gia de controla de danos. Que tem como objeto con-
trolar hemorragias e estabilizar o paciente. Os traumas 
abdominais em sua grande extensão são solucionados 
através de cirurgias.
EXAMES 
COMPLEMENTARES
É a instalação de sonda gástrica e sonda 
vesical (menos em casos de lesão uretral 
constatada).
Medidas auxiliares:
Auxilia na detecção de líquido livre na 
cavidade peritoneal.
Ecografia ou FAST:
Serve para detectar presença de hemorra-
gia ou de ruptura de víscera oca. Invasivo, 
rápido, sensibilidade de 98% em hemope-
ritônio.
Lavagem Peritoneal Diagnóstica
(LPD) :
• Hipotermia, que gera arritimias, 
diminuição do debito cardíaco e aumento 
da resistência vascular sistêmica.
• Coagulopatia, resulta desequilí-
brio entre o tromboxano e prostaciclina.
• Acidose metabólica, causada pelo 
aumento do lactato ( ph <7,2 ).
Sempre devemos evitar a tríade da 
morte :
INSTÁVEL
Hemodinamicamente
Sinais de 
peritonite
FAST ou LPD TAC Abdome
Lesão de
ÓRGÃO SÓLIDO
Sinais de lesão
de víscera oca
Procurar outra
causa para 
instabilidade
Considerar possibilidade de
TRATAMENTO NÃO
OPERATÓRIO
LAPAROTOMIA
POSITIVO NEGATIVO
ESTÁVEL
Hemodinamicamente
TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
12
CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA
-
-
 É uma urgência causada pela entrada de ar 
dentro da pleura.O pneumotórax hipertensivo é uma 
forma grave de pneumotórax, que pode levar o pacien-
te à morte em poucas horas. O objetivo é tratar imedia-
tamente o paciente.
 O pulmão se colapsa e faz com que o mediasti-
no e traqueia migram para o lado sano, assim causando 
diminuição do murmúrio vesicular, hipertimpanismo e 
macicez a percussão do tórax.
 Toracocentese; com uma agulha de grosso 
calibre no segundo espaço intercostal facilmente 
palpável na línea M clavicular. Essa é uma medida de 
alívio imediato para poder garantir a permeabilidade da 
via aérea.
 É produzido por uma ferida penetrante do tórax. 
O ar no espaço pleural não participa do processo de 
troca gasosa e leva rapidamente o paciente a um 
quadro de insuficiência respiratória aguda.
 O paciente apresenta dificuldade para respirar 
e deformidade torácica além de dor.
 Cobrir o ferimento com curativo de material 
impermeável possuindo três pontos de fixação, que 
funciona como válvula unidirecional.
LESÕES QUE MATAM
MAIS RÁPIDO
Todo politraumatizado merece suplemen-
tação de O2 por cânula ou intubação.
Trauma torácico :
PNEUMOTORAX 
HIPERTENSIVO
PNEUMOTORAX 
ABERTO
QUADRO CLINICO
QUADRO CLINICO
 O tratamento se baseia em uma punção 
descompressiva.
TRATAMENTO
TRATAMENTO
A figura demonstra o procedimento de toracocentese.
A figura demonstra o curativo de 3 pontas.
13
 É causado por uma contusão pulmonar de 
grande impacto, com fratura de 2 arcos costais ou 
mais. A instabilidade torácica gerada pelo trauma 
compromete a função ventilatória normal, por reduzir a 
capacidade do tórax de gerar uma pressão negativa 
intratorácica durante a inspiração e de gerar uma pres-
são positiva durante a expiração.
 Dor intensa, respiração paradoxal, dispneia e 
crepitações perceptíveis a palpação do tórax.
 Analgesia vigorosa e eficiente é a prioridade no 
tratamento, podendo ser usados desde antiinflamató-
rios não-hormonais, opiáceos e derivados, bloqueios 
intercostais, até mesmo peridural torácica.
 A assistência ventilatória deve ser instituída 
desde suplementação de O2 até ventilação mecânica 
com pressão positiva para manter PO2 acima de 60 
mmHg e PCO2 abaixo de 48 mmHg.
• Hipofonese de bulhas cardíacas
• Ingurgitação jugular
• Hipotensão arterial
O diagnóstico se faz pela tríade 
de beck :
TORAX INSTÁVEL
 Considera-se hemotórax maciço o acúmulo de 
1.500 ml ou mais de sangue na cavidade torácica, ou 
um terço da volemia, causados geralmente por ferimen-
tos penetrantes que lesionam os vasos sistêmicos.
 O tratamento do hemotórax maciço consiste em 
reposição volêmica e descompressão da cavidade torá-
cica através da drenagem. 
 Nos casos em que houver drenagem de aproxi-
madamente 1500 ml imediatamente a colocação do 
dreno, ou drenagem superior a 200 ml/h durante duas 
ou mais horas, está indicada a toracotomia de urgência.
 O saco pericárdico é uma estrutura fibrosa 
inelástica, por isso uma pequena quantidade de líquido 
pode ser suficiente para restringir o enchimento cardía-
co.
 Ocorre mais comumente em ferimentos pene-
trantes, porém em traumas contusos também pode 
estar presente.
 No quadro clinico apresenta pulso paradoxal e 
sinal de kussmaul.
HEMOTORAX MACIÇO
TAMPONAMENTO
CARDÍACO
QUADRO CLINICO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
14
CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA
-
-
 É a causa mais frequente de morte súbita após 
colisões automobilísticas ou quedas de grandesalturas. 
Nesses casos, é frequente o hematoma restrito ao 
mediastino, que, se extravasar para o espaço pleural, 
leva a hipotensão, choque e consequente óbito em 
minutos.
 Sinais e sintomas são frequentemente ausentes, 
sendo importante investigar o mecanismo de trauma. 
Sinais radiológicos que podem estar presentes são 
alargamento de mediastino (principal sinal), desvio da 
traqueia para a direita, apagamento da janela aorto-pul-
monar, fratura de 1°. e 2°. arcos costais, entre outros.
 A arteriografia é o método diagnóstico padrão 
diagnóstico.
 O tratamento cirúrgico deve ser realizado o 
mais rápido possível.
 Ocorrem na maioria dos casos lesões que com-
prometem a nasofaringe e orofaringe, por apresentar 
fraturas faciais que podem estar associadas a hemorra-
gias. Nesses casos a via aérea deve ser mantida atra-
vés de uma via cirúrgica.
 Os ferimentos penetrantes do pescoço podem 
causar lesões vasculares que levam a hematomas 
cervicais expansivos, os quais podem resultar em obs-
trução da via aérea, neste caso a intubação endotra-
queal torna se impossível de maneira que a via aérea 
terá que ser feita por abordagem cirúrgica.
 O trauma cervical contuso ou penetrante pode 
causar ruptura da laringe ou da traqueia e podem 
causar obstrução parcial da via aérea. Um paciente 
com essa lesão deve se garantir uma via aérea definiti-
va, para evitar que se amplie uma lesão preexistente da 
via área.
TRAUMA 
MAXILOFACIAL
TRAUMA CERVICAL
RUPTURA 
TRAUMÁTICA
DE AORTA
 Tratamento do choque com reposição volê-
mica. 
 A evacuação do sangue deve ser realizada por 
pericardiocentese (punção pericárdica com agulha e 
sob monitorização eletrocardiográfica).
TRATAMENTO TRATAMENTO
A figura ilustra o procedimento de pericardiocentese.
15
 Lesão rara porem que cursa com obstrução 
aguda da via aérea. Sua manifestação clinica é dada 
pela seguinte tríade:
 A intubação guiada por fibroscopio flexível só 
poderá auxiliar nessa situação se puder ser realizada 
como procedimento de emergência. Uma segunda 
opção é traqueostomia de emergência.
 A manutenção da permeabilidade da via área 
pode ser alcançada com um tubo orofaríngeo ou naso-
faringeo. Em doentes com diminuição do nível de 
consciência a base da língua pode cair e manobras 
com elevação do mento e tração da mandíbula devem 
ser abordadas.
 Os dedos de uma mão são colocados sob a 
mandíbula que é elevada para deslocar o mento em 
direção anterior. O polegar afasta o lábio inferior para 
abrir a boca.
 Esta manobra não deve provocar a hiperexten-
são do pescoço.
• Rouquidão
• Enfisema subcutâneo
• Fratura palpável.
A. Observe o paciente e avalie se ele 
está agitado ou torporoso. A agitação 
significa hipóxia e o torpor sugere hiper-
capnia.
B. Verifique se há tiragem intercostal e 
uso da musculatura acessória na ventila-
ção. Eles indicam o comprometimento da 
via aérea e ventilação.
C. Auscultar atentamente o paciente 
em busca de algum ruído anormal.
D. Palpar a traqueia e verificar se está 
em posição central do pescoço.
E. Oximetria de pulso é extremamente 
importante.
Sinais de obstrução da via aérea :
A. Observe o tórax do paciente, movi-
mentos respiratórios e o esforço respira-
tório. Movimentos assimétricos sugere 
fratura de arcos costais ou tórax instável.
B. Ausculte o tórax bilateralmente. 
Diminuição ou ausência do murmúrio vesi-
cular deve alertar para a presença de 
lesão torácica.
C. Use o oxímetro de pulso.
Sinais de ventilação inadequada:TRAUMA DE LARINGE
TÉCNICAS PARA MANUTENÇÃO DA 
VIA AÉREA
ELEVAÇÃO DO MENTO 
(CHIN-LIFT)
A figura ilustra a técnica de chin-lift.
16
CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA
-
-
 É realizada colocando uma mão em cada 
ângulo da mandíbula e deslocando a para cima.
 É inserido na boca por trás da língua. A técnica é 
deprimir a língua com um abaixador e então inserir o 
tubo. Uma técnica alternativa é a inserção do tubo orofa-
ríngeo com concavidade voltada para cima em direção 
cranial até o palato mole e após tocar o palato mole, 
roda-se o dispositivo 180 graus e desliza-se o tubo por 
trás da língua.
 É introduzido em uma das narinas e empurrado 
com cuidado em direção a orofaringe posterior. Este 
tubo deve ser lubrificado antes de introduzido.
 A máscara permite a intubação no tratamento de 
pacientes com via aérea difícil, particularmente quando 
a intubação orotraqueal ou a ventilação com dispositivo 
e o posicionamento fornece uma via área definitiva e o 
posicionamento adequado desse dispositivo é difícil 
sem treinamento.
• Tubo orotraqueal
• Tubo nasotraqueal
• Via área cirúrgica
TRAÇÃO DA MANDÍBULA
(JAW-THRUST)
TUBO OROFARÍNGEO 
(CÂNULA OROFARÍNGEA)
TUBO NASOFARINGE 
(CÂNULA NASOFARINGE)
MÁSCARA LARÍNGEA (ML)
 O tubo esofágico é utilizado por algumas equi-
pes do pré-hospitalar para manter a via aérea permeá-
vel quando a definitiva não é viável.
 O tubo endotraqueal com o balão insuflar 
abaixo das cordas vocais, devidamente fixado com fita 
ou cadarço, conectado a um sistema de ventilação 
assistida. Existem 3 tipos de via aérea.
 A classificação de Mallampati é usada para 
prever a facilidade de intubação do paciente.
 Samsoon e Young, em 1987, propuseram a 
distinção em 4 classes para o teste de Mallampati:
TUBO ESOFÁGICO 
MULTILUMEN
VIA AÉREA DEFINITIVA
TÉCNICA
A figura ilustra a técnica de jaw-thrust.
A figura ilustra tubo endotraqueal.
17
 Após a introdução do tubo orotraqueal, deve se 
insuflar o balão e iniciar a ventilação assistida. O posi-
cionamento adequado do tubo na traqueia é confirma-
do pela presença de murmúrio vesicular em ambos 
campos pulmonares e pela ausência de borborigmos 
no epigástrio. O posicionamento do tubo dentro 
traqueia é confirmado de forma mais adequada por 
meio de radiografia de tórax.
 Quando não for possível a realização de intuba-
ção traqueal, a abordagem a ser seguida é a implanta-
ção de uma via aérea cirúrgica. A cricotireoidostomia 
cirúrgica é preferível a traqueostomia, por ser uma via 
de mais fácil acesso e requer menos tempo para a sua 
execução.
 Cricotireoidostomia por punção, envolve a 
inserção de um cateter sobre agulha pela membrana 
cricotireoidea. O cateter é conectado a uma fonte de 
oxigênio a 15L- min. O paciente traumatizado pode ser 
oxigenado adequadamente por 30-45 min com essa 
técnica, mais somente aqueles que não apresentem 
lesões torácicas significativas. A cricotireoidostomia 
cirurgica é realizada com uma incisão na pele que se 
estende pela membrana cricotireoidea e inserção de 
tubo endotraqueal.
VIA CIRURGICA
GRAU 3 GRAU 4
CLASSE 4
CLASSE 4
Classe 1. Pilares tonsilares facilmente 
visualizados.
Classe 2. Visualização total da úvula.
Classe 3. Somente a base da úvula é 
visualizada.
Classe 4. Somente o palato ósseo é 
visualizado.
A. Demonstração dos eixos (oral, 
faríngeo e traqueal).
B. Alinhamento destes eixos com o 
posicionamento adequado.
C. Visualização da fenda glótica com 
a utilização de uma lâmina reta.
A. Classificação de Mallampati 
modificado por Samsoon e Young:
Grau 1. Todo o orifício glótico é visu-
alizado.
Grau 2. Somente a parte posterior do 
orifício é visualizado.
Grau 3. Somente se observa a 
epiglote e o orifício glótico não visualiza-
do.
Grau 4. Epiglote não é vista.
B. Laringoscopia de acordo com a 
classificação de Cormack e Lehane:
CLASSE 1
A
B
GRAU 1 GRAU 2 GRAU 3 GRAU 4
CLASSE 2 CLASSE 3 CLASSE 4
18
CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA
 Todo paciente que sofre um traumatismo facial 
em sua grande maioria apresenta grandes lesões com 
deformidade óssea. Por isso é de extrema importância 
na avaliação primaria deste paciente obter uma via 
aérea segura e permeável.
 É importante avaliar o mecanismo detrauma.
 Inspeção de toda a face. Palpação de estruturas 
ósseas, procura por crepitações, avaliação de sangra-
mentos, avaliação da movimentação ocular, da resposta 
pupilar, exame otológico, do nariz e do septo nasal, 
avaliação da cavidade oral, dos dentes e da articulação 
temporomandibular e avaliação da mordida do pacien-
te.
 Lesão causada por trauma fechado de grande 
impacto.
 Radiografia da parte afeta para avaliar se não 
existe lesão óssea, quando for necessária e observa-
ção.
 As fraturas de face são lesões provocadas por 
traumas de grande impacto e costumam estar asso-
ciadas a traumas oculares, cranioencefálicos e de 
coluna cervical;
 Geralmente as lesões profusas são mais 
comuns nas lesões maxilofaciais, como as fraturas de 
LeFort e as nasoetmoidais A grande maioria apresenta 
grande sangramento e risco de aspiração de secre-
ções.
 Inspeção de toda a face. Palpação de estruturas 
ósseas, procura por crepitações, avaliação de sangra-
mentos, avaliação da movimentação ocular, da resposta 
pupilar, exame otológico, do nariz e do septo nasal, 
avaliação da cavidade oral, dos dentes e da articulação 
temporomandibular e avaliação da mordida do pacien-
te.
 São classificadas em 2 tipos:
TRAUMA FACIAL
ANAMNESE
EXAME FÍSICO
DIAGNÓSTICO
LESÕES FACIAIS
CONTUSÃO
CONDUTA INICIAL
FRATURAS DA FACE
· Contusão
· Fratura.
Lesões fechadas:
· Laceração
· Esmagamentos.
Lesões abertas:
19
 Diagnóstico das fraturas se baseia na história, 
exame clínico e radiológico.
 Planejamento cirúrgico com base nos dados 
colhidos durante a anamnese, exames clínico e radioló-
gico.
 É a fratura de face mais comum e de maior 
incidência. As fraturas nasais são as mais frequente e 
geralmente são laterais ou deslocadas.
 É baseado na avaliação clínica e radiografia.
 Deve ser realizado apenas nos casos de deslo-
camento nasal. Se a fratura não apresenta deformidade 
e encontra se estável, não há necessidade de redução.
 Há 2 condutas possíveis: redução imediata ou 
tardia, esperando-se 4 a 7 dias até que ocorra redução 
do edema.
 As fraturas de maxila podem ocorrer de diversas 
maneiras. LeFort estudou os traços de fratura de milha-
res de crânios, quando arremessados ao chão, e obser-
vou que a maxila apresentava 3 diferentes padrões bási-
cos de traços de fratura
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
FRATURA DA MAXILA
QUADRO CLÍNICO
FRATURA NASAL
GRAU 4
CLASSE 4
CLASSE 4
· Edema na região nasal e na órbita
· Dor
· Obstrução respiratória
· Crepitação
· Deformidade nasal
· Desvio do septo
· Ausência de epistaxe torna o diag-
nóstico questionável
· Pode haver lacerações na mucosa e 
hematoma de septo, que deve ser drena-
do.
20
CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA
 As lesões apresentam mortalidade de 7 a 18% 
quando tratadas. O trauma cervical pode ser fechado 
ou penetrante. As lesões penetrantes, aquelas que 
atravessam o músculo platisma. O trauma fechado 
apresenta lesões associadas.
 A região cervical pode ser sede de traumatis-
mos raquimedulares ou até mesmo de lesões da base 
do crânio, que devem ser avaliadas já no exame primá-
rio. A suspeita de trauma nessa região contraindica a 
intubação nasotraqueal e a passagem de sonda naso-
gástrica.
 No exame físico das lesões penetrantes, identifi-
cam-se os orifícios de entrada e de saída para elucidar 
a trajetória do agente agressor e tentar determinar as 
possíveis lesões.
 Estabilização da oclusão, com reconstrução dos 
pilares. Geralmente restauram-se 2 dos pilares e se con-
segue estruturar a face.
CLASSIFICAÇÃO DE 
LEFORT
· LeFort I: fratura transversa sepa-
rando os alvéolos maxilares do restante 
da face superior.
· LeFort II: fratura piramidal, sepa-
rando um fragmento central em forma de 
pirâmide (contendo a dentição da maxila) 
do restante da face.
· LeFort III: disjunção craniofacial, 
separa a maxila ao nível da porção supe-
rior do zigomático, do assoalho da órbita e 
da região nasoetmoidal do esqueleto da 
face.
· Hematoma periorbital
· Sangramento nasofaríngeo profuso
· Dor
· Má oclusão
· Lacerações intraorais
QUADRO CLÍNICO
TRATAMENTO
LESÕES CERVICAIS
CARACTERÍSTICAS 
DAS LESÕES
· Estridor
· Enfisema subcutâneo
· Disfagia
· Hemoptise ou hematêmese
· Epistaxe.
Lesão de via aérea e digestiva 
superior:
21
 Há 2 condutas aceitas no tratamento dos 
ferimentos cervicais.
 A 1ª opção é o tratamento cirúrgico mandatório 
para todas as lesões que violam o platisma.
 A 2ª opção é a exploração seletiva.
É um processo diagnóstico invasivo, de rápida execu-
ção, que alcança sensibilidade de 98% para detecção 
de hemorragia intraperitoneal.
Pode ser realizado por duas técnicas.
GRAU 4
CLASSE 4
TRATAMENTO
PROCEDIMENTOS TORÁCICOS E 
ABDOMINAIS
LAVADO PERITONEAL 
DIAGNÓSTICO (LPD)
INDICAÇÕES
TÉCNICA
· Sangramento ativo
· Hematoma expansivo ou pulsátil
· Sopro
· Ausência de pulso carotídeo, tem-
poral ou oftálmico
· Hemiplegia, hemiparesia, afasia, 
cegueira monocular hemisférica.
• Trauma abdominal contuso e insta-
bilidade.
• Politraumatismo com trauma cra-
nioencefálico e rebaixamento do nível de 
consciência.
• Politraumatismo e lesão medular.
• Fratura pélvica hipovolêmica.
 1. Técnica, após a punção, é passado 
um fio-guia até a cavidade peritoneal. O 
cateter é passado pelo fio-guia, e este é 
removido deixando apenas o cateter in 
loco. Infunde-se o soro fisiológico e ava-
lia-se o aspecto do retorno do líquido.
Lesão vascular:
· Desvio da língua
· Déficit sensorial
· Queda do canto da boca
Lesão neurológica:
22
CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA
• Dor
• Dispneia
• Vômitos pós-prandiais precoces
2. Faz se uma pequena incisão 
infraumbilical, com abertura da aponeuro-
se e colocação de um cateter ou sonda 
dentro da cavidade abdominal, pela qual é 
infundido soro. Em caso de refluxo de 
sangue ou material entérico, diz se que o 
exame é positivo, e está indicada a laparo-
tomia exploradora. Quando há refluxo do 
soro instilado aparentemente sem altera-
ções, esse material deve ser enviado para 
estudo laboratorial em que a presença de 
alguns itens caracteriza o lavado como 
positivo.
CONTRAINDICAÇÃO
ABSOLUTA
PARACENTESE
INDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÃO
TÉCNICA
TORACOCENTESE
 Indicação de laparotomia.
 Abdome agudo de cirurgia de urgência.
 Coloca se o paciente em posição semi elevada 
e inclinar-se para o lado cerca de 30°. O local de 
punção é a região da fossa ilíaca esquerda.
 Realizam-se assepsia, antissepsia e anestesia 
local na pele e no peritônio. A punção deve ser feita 
com agulha Jelco perpendicular à pele do abdome e 
avançar até a obtenção do aspirado de líquidos. 
Conecta-se o equipo com os reservatórios ou no siste-
ma a vácuo. Encerrado o procedimento, deve-se retirar 
o cateter e manter a compressão local para hemosta-
sia e parada de eliminação de líquidos.
 A toracocentese é a técnica que permite a 
extração de um líquido anormal, acumulado no espaço 
pleural, por meio de uma agulha ou um cateter.
 A toracocentese pode ser diagnóstica ou tera-
pêutica. 
 A paracentese é um procedimento simples, que 
pode ser realizado em regime ambulatorial ou em inter-
nação. A paracentese pode ser diagnóstica ou terapêu-
tica.
ASCITE ABDOME AGULHA DRENO
COLETOR
23
GRAU 4
CLASSE 4
• Derrame pleural de causa desco-
nhecida
• Insuficiência cardíaca com derra-
me unilateral acompanhado de dor torá-
cica e/ou febre
• Pneumonia com derrame pleural 
sem resolução após o tratamento antibi-
ótico;
• Cirrose hepática com derrame 
suspeito de infecção;
• Compressão pulmonar.
• Drenagem de hemotóraxou der-
rame pleural de grande volume de qual-
quer etiologia.
• Drenagem torácica profilática.
• Drenagem de pneumotórax de 
grande proporção (> 25%).
• Pós-operatório de cirurgias torá-
cicas e cardíacas com abertura da cavi-
dade pleural.
INDICAÇÕES
INDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÃO
TÉCNICA
DRENAGEM PLEURAL
 Não há contraindicação absoluta para realizar o 
procedimento.
 O paciente deve estar sentado na borda da 
cama e com ângulo de 90° entre o quadril e os pés 
(utilizar um apoio). Nessa postura, consegue-se que o 
diafragma esteja o mais baixo possível, que exista 
máxima separação entre os espaços 
intercostais e que a parte inferior do hemitórax seja pos-
terior. Além disso, deve-se manter a coluna toracolom-
bar o mais retificado possível. O paciente pode ficar 
sentado em uma cadeira e voltado para o apoio das 
costas, com os braços sobre um móvel. 
 O local para a punção é abaixo da linha escapu-
lar, 2 espaços abaixo do final da escápula. 
 Realizam-se as medidas de assepsia e antissep-
sia, seguidas da infiltração com anestésico local. O 
ponto de referência é a borda superior da costela 
inferior. 
 Após a punção, aspira-se a seringa durante a 
introdução da agulha. Com a agulha em posição, a 
penetração no espaço pleural é confirmada pela 
presença de ar ou líquido pleural (aspecto seroso, sero 
hemorrágico ou purulento). O cateter é introduzido, 
com aspiração constante, até a saída do líquido pleural. 
Antes da retirada do instrumento, solicitam-se uma 
inspiração profunda e retenção do ar por alguns instan-
tes. Aplica-se curativo local e realiza-se radiografia de 
controle pós-punção.
 A drenagem pleural consiste na colocação de 
um dreno tubular no espaço pleural, conectado a um 
reservatório com “selo d’água”.
24
CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA
TÉCNICA
 O local da inserção é a linha axilar média, entre a 
4ª e a 5ª costelas. Realiza-se a técnica de assepsia local 
padrão e, então, o local de inserção do dreno é aneste-
siado.
 O anestésico deve ser infiltrado em todos os 
planos, até alcançar a pleura. Durante a injeção de anes-
tésico, a aspiração após a entrada na cavidade pleural 
com saída de ar (ou líquido) confirma o local de drena-
gem. Aspirações de material sólido, líquido entérico ou 
bilioso indicam que a cavidade peritoneal foi aberta e 
pode se conectar o tubo coletor.
Fontes:
 
ATLS – Suporte avançado de vida no trauma- 9 ª edição 
https://www.facs.org/quality-programs/trauma/atls
https://pt.scribd.com/doc/3890178/Protocolos-da-
Unidade-de-Emergencia-Ministerio-da-Saude
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Classificações de
 Queimaduras
25
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRANIENCEFÁLICAS 
GRAVIDADE DE LESÃO 
s lesões craniencefálicas encontram-se entre 
os tipos de trauma mais frequentemente vistos 
nos Serviços de Emergência. Muitos doentes 
com lesões cerebrais graves morrem antes de chegar 
ao hospital, e quase 90% das mortes pré-hospitala-
res relacionadas ao trauma envolvem lesão cerebral. 
Aproximadamente 75% dos doentes com trauma 
craniencefálico que recebem cuidados médicos 
podem ser classificados como vítimas de trauma leve, 
1 5% como vítimas de trauma moderado e 10% 
como vítimas de trauma grave. A maioria dos dados 
 As lesões craniencefálicas são classificadas 
de várias maneiras, citaremos a gravidade da lesão e 
a morfologia.
 O Escore da Escala GCS é usado como 
medida clínica objetiva da gravidade do trauma 
craniencefálico . Um escore na GCS igual ou inferior 
a 8 tem se tornado a definição geralmente aceita de 
coma ou trauma craniencefálico grave. Doentes com 
trauma craniencefálico com escore GCS de 9 a 12 
são classificados como "moderados", e aqueles com 
escore de 13 a 15 são designados como "leves". Ao 
avaliar o escore na GCS, quando existe assimetria 
direita/ esquerda ou superior/inferior, é importante 
que se use a melhor resposta motora no cálculo do 
escore porque esta é o preditor mais confiável do 
resultado. Entretanto devem-se anotar as respostas 
efetivas em ambos lados do corpo, face, braços e 
pernas. 
TRAUMA CRANIENCEFÁLICO
mais recentes nos EUA estimam 1. 700.000 trauma-
tismos craniencefálicos (TCE) anualmente, incluindo 
275.000 hospitalizações e 52.000 mortes.
 O objetivo principal do tratamento dos doen-
tes com suspeita de trauma craniencefálico (TCE) 
grave é prevenir a lesão cerebral secundária. Forne-
cer oxigenação adequada e manutenção de pressão 
arterial suficiente para garantir a perfusão do cérebro 
são as maneiras mais importantes para limitar dano 
cerebral secundário e assim melhorar o resultado do 
doente. Após a aplicação dos ABCDE é crucial que 
se identifiquem lesões de massa que necessitam de 
intervenção cirúrgica. Isso é conseguido da melhor 
maneira pela realização imediata de tomografia com-
putadorizada (TC) do crânio. Entretanto, a obtenção 
de TC não deve retardar a transferência do doente 
para um centro de trauma capaz de realizar interven-
ção neurocirúrgica imediata e definitiva.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS) 
ÁREA DE AVALIAÇÃO ESCORE
Espontânea
A esticulo verbal
A estimulo doloroso
Sem resposta
Abertura ocular (O)
Orientado
Confuso
Palavras inapropriadas
Sons incompreensives
Sem resposta
Resposta verbal (V)
Obedece comandos
Localiza dor
Flexão normal (retirada)
Flexão anormal (decorticação)
Extensão (descerebração)
Sem resposta (flacidez)
Escore GCS = (O[4] + V[5] + M[6]); Melhore escore 
possível = 15; Pior escore possível = 3.
Melhor resposta motora (M)
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
26
CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA
FRATURAS DE CRÂNIO 
 As fraturas de crânio podem ocorrer na calota 
ou na base do crânio. Elas podem ser lineares ou 
estreladas e abertas ou fechadas. Para identificação 
das fraturas da base do crânio habitualmente é neces-
sário o uso de tomografia computadorizada com 
"janela" para osso. Os sinais clínicos de fratura de 
base de crânio incluem a equimose periorbital (olhos 
de guaxinim), a equimose retroauricular (sinal de 
Battle), fístula liquórica através do nariz ( rinorreia) ou 
do ouvido ( otorreia) e disfunção dos sétimo e oitavo 
nervos cranianos (paralisia facial e perda de audição) 
que podem ocorrer imediatamente ou poucos dias 
após a lesão inicial. A presença desses sinais clínicos 
deve aumentar o índice de suspeita e ajudar na identi-
ficação das fraturas da base do crânio. Fraturas da 
base do crânio que atravessam os canais carotídeos 
podem lesar as artérias carótidas (dissecção, pseudo-
MORFOLOGIA 
 O trauma craniencefálico pode incluir fraturas 
de crânio e lesões intracranianas tais como contusões, 
hematomas, lesões difusas e inchaço resultante de 
edema/hiperemia.
CLASSIFICAÇÃO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gravidade • Leve
• Moderada
• GRave
• Escore GCS 13–15
• Escore GCS 9–12
• Escore GCS 3–8
Morfologia • Fraturas de crânio • De calota • Linear vs estrelada
• Com ou sem afundamento
• Exposta ou fechada
• Basilares • With/without CSF leak
• With/without seventh nerve palsy
• Lesões intracranianas • Focais • Epidural
• Subdural
• Intracerebral
• Difusas • Concussão
• Contusões múltiplas
• Lesão hipóxica/isquêmica
• Lesão axonal
Adaptado com licença de Valadka AB, Narayan RK. Emergency room management of the head-injured patient. In Narayan RK, W ilberger JE, Povlishock JT, 
eds. Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1996: 120. 
-aneurisma ou trombose) e deve-se considerar a reali-
zação de arteriografia cerebral ( angio TC [ATC] ou 
por cateterismo arterial). Fraturas de crânio abertas 
ou compostas podem estabelecer comunicação 
direta entre a laceração do couro cabeludo e a super-
fície cerebral, porque a duramáter encontra-se 
frequentementerota. A importância da fratura de 
crânio não deve ser subestimada pois para que ela 
ocorra é necessária a aplicação de força considerá-
vel. Uma fratura linear da calota craniana em doentes 
conscientes aumenta em cerca de 400 vezes a possi-
bilidade de ocorrência de hematoma intracraniano.
27
 As fraturas de crânio podem ocorrer na calota 
ou na base do crânio. Elas podem ser lineares ou 
estreladas e abertas ou fechadas. Para identificação 
das fraturas da base do crânio habitualmente é neces-
sário o uso de tomografia computadorizada com 
"janela" para osso. Os sinais clínicos de fratura de 
base de crânio incluem a equimose periorbital (olhos 
de guaxinim), a equimose retroauricular (sinal de 
Battle), fístula liquórica através do nariz ( rinorreia) ou 
do ouvido ( otorreia) e disfunção dos sétimo e oitavo 
nervos cranianos (paralisia facial e perda de audição) 
que podem ocorrer imediatamente ou poucos dias 
após a lesão inicial. A presença desses sinais clínicos 
deve aumentar o índice de suspeita e ajudar na identi-
ficação das fraturas da base do crânio. Fraturas da 
base do crânio que atravessam os canais carotídeos 
podem lesar as artérias carótidas (dissecção, pseudo-
LESÕES LNTRACRANIANAS 
-aneurisma ou trombose) e deve-se considerar a reali-
zação de arteriografia cerebral ( angio TC [ATC] ou 
por cateterismo arterial). Fraturas de crânio abertas 
ou compostas podem estabelecer comunicação 
direta entre a laceração do couro cabeludo e a super-
fície cerebral, porque a duramáter encontra-se 
frequentemente rota. A importância da fratura de 
crânio não deve ser subestimada pois para que ela 
ocorra é necessária a aplicação de força considerá-
vel. Uma fratura linear da calota craniana em doentes 
conscientes aumenta em cerca de 400 vezes a possi-
bilidade de ocorrência de hematoma intracraniano.
 Lesões intracranianas podem ser classifica-
das como focais ou difusas, embora as duas formas 
de lesão frequentemente coexistam. 
LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS 
 Lesões cerebrais difusas variam de concus-
sões leves, nas quais a TC da cabeça é habitualmen-
te normal, até lesões hipóxicas isquêmicas graves. 
Com concussões, o doente tem um distúrbio neuro-
lógico não focal transitório que frequentemente inclui 
perda de consciência. Lesões difusas graves resul-
tam mais frequentemente de agressão hipóxica, 
isquêmica ao cérebro devido a choque prolongado 
ou apneia que ocorrem imediatamente após o trau-
ma.Nesses casos, a TC pode ser inicialmente normal, 
ou o cérebro aparece com inchaço difuso com perda 
da distinção normal entre cinza e branco. Outro 
padrão difuso, frequentemente visto em impactos de 
alta velocidade ou em lesões por desaceleração, 
pode produzir hemorragias pontilhadas por todos os 
hemisférios cerebrais, concentrando-se nos limites 
entre as substâncias cinzenta e branca. Essas 
"lesões por cisalhamento" mencionadas como LAD 
(lesão axonal difusa) definiram uma síndrome clínica 
de lesão cerebral grave, com desfecho variável, mas 
geralmente reservado. 
LESÕES CEREBRAIS FOCAIS 
 As lesões focais incluem os hematomas 
epidurais, os hematomas subdurais, contusões e 
hematomas intracerebrais
 • HEMATOMAS EPIDURAIS
 Hematomas epidurais são relativamente raros, 
ocorrendo em 0,5% de todos os doentes com trauma 
craniencefálico e em 9% dos doentes com lesão cere-
bral traumática e que estão em coma. Esses hemato-
mas tipicamente adquirem a forma biconvexa ou lenti-
cular à medida em que empurram a dura aderente em 
direção oposta à da tabua interna do crânio. Estão 
mais frequentemente localizados na região temporal 
ou temporoparietal e habitualmente resultam da ruptu-
ra da artéria meníngea média causada por uma fratura. 
Esses coágulos em geral têm origem arterial; entretan-
to, podem também resultar de ruptura de um seio 
venoso importante ou do sangramento da fratura de 
crânio. O intervalo lúcido entre o momento da lesão e 
a deterioração neurológica é a apresentação clássica 
do hematoma epidural. 
 • HEMATOMAS SUBDURAIS 
 Os hematomas subdurais são mais comuns 
que os hematomas epidurais ocorrendo em aproxima-
damente 30% dos traumas craniencefálicos graves. 
Eles ocorrem mais frequentemente por dilaceração de 
vasos superficiais pequenos ou vasos ponte do córtex 
cerebral. Contrastando com a forma lenticular do 
hematoma epidural à TC, os hematomas subdurais 
frequentemente parecem assumir a forma do contorno 
do cérebro. O comprometimento cerebral subjacente 
ao hematoma subdural costuma ser muito mais grave 
do que nos hematomas epidurais devido à presença 
de lesão parenquimatosa concomitante. 
• CONTUSÕES E HEMATOMAS INTRACERE-
BRAIS 
 Contusões cerebrais são bastante comuns 
(presentes em cerca de 20% a 30% dos traumas 
craniencefálicos graves). A maioria das contusões 
ocorre nos lobos frontal e temporal, embora possam 
ocorrer em qualquer parte do cérebro. As contusões 
podem, em um período de horas ou dias, evoluir para 
formar um hematoma intracerebral ou uma contusão 
coalescente com efeito de massa suficiente para exigir 
evacuação cirúrgica imediata. Isso ocorre em aproxi-
madamente 20% dos doentes que apresentam contu-
são na TC de crânio inicial. Por esta razão, doentes 
com contusão devem ser submetidos a TC repetidas 
para avaliar as mudanças nos padrões da contusão 
nas 24 horas após a TC de crânio inicial.
28
CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA
TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO LEVE (ESCORE NA GCS 13 A 15)
Advanced T rauma Life Support for Doctors
Student Course Manual, 9e
• TC com alteração
• Todos os traumatismos
craniencefálicos penetrantes
• História de perda prolongada de
consciência
• Piora do nível de consciência
• Cefaléia moderada para grave
• Intoxicação significativa por
álcool/drogas
• Fratura de crânio
• Escore GCS anormal (<15)
• Perda de LCR: rinorréia ou
otorréia
• Traumatismos significativos 
associados
• Falta de acompanhante confiável
em casa
• Défices neurológicos focais
• O doente não apresenta nenhum
dos critérios para internação
• Discutir a necessidade de retorno
caso apareça qualquer problema e
entregue um “protocolo de instruções”
• Marque um retorno ao ambulatório
Definição: O doente encontra-se acordado e pode estar orientado (GCS 13–15)
História
Exame geral para excluir lesões sistêmicas
• Nível subsequente de consciência
• Mecanismo de trauma
• Hora da ocorrência do trauma
• Perda de consciência imediatamente
após o trauma
• Amnésia: retrógrada, anterógrada
• Cefaléia: leve, moderada, grave
Radiografia de coluna cervical e outras 
conforme indicação
Níveis sanguíneos de álcool e perfil
toxicológico da urina
Exame neurológico sumário
Observar ou internar no Hospital Alta do Hospital
A realização de TC de crânio é indicada caso
existam critérios de risco moderado ou alto para
intervenção neurocirúrgica (ver Tabela 6-3)
29
INDICAÇÕES DE TC NO TRAUMA 
CRANIENCEFÁLICO LEVE 
TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO
 MODERADO (ESCORE NA GCS 9 A 12) 
 Aproximadamente 15% dos doentes portado-
res de trauma craniencefálico examinados no serviço 
de emergência apresentam trauma craniencefálico 
moderado. São ainda capazes de obedecer ordens 
simples, mas em geral estão confusos ou sonolentos e 
podem apresentar défice neurológico focal como 
hemiparesia. Aproximadamente 10 a 20% desses 
doentes apresentam piora e entram em coma. Por este 
motivo é crítico utilizar o exame neurológico seriado 
para tratar estes doentes.
 Na admissão no serviço de emergência, antes 
da avaliação neurológica deve-se obter uma história 
breve e assegurar a estabilidade cardiopulmonar. A TC 
do cranio é realizada e um neurocirurgião é contatado. 
Todos esses doentes necessitam de hospitalização 
para observação numa UTI ou unidade semelhante 
capaz de observação rigorosa de cuidadosde enfer-
magem e frequente reavaliação neurológica nas primei-
ras 12 a 24 horas. É recomendado seguimento com 
TC em 12 a 24 horas se a TC inicial for anormal ou se 
há piora das condições neurológicas do doente.
 Trauma craniencefálico leve ( TCEL) é definido 
por uma história de desorientação, amnésia, ou perda 
transitória da consciência em um doente que está 
consciente e falando. Isso correlaciona com um 
escore de 13 a 15 na GCS. A história de perda 
momentânea de consciência frequentemente é de 
difícil confirmação e muitas vezes o quadro fica confu-
so pela coexistência de abuso de álcool ou de outros 
tóxicos. Entretanto, alterações do estado mental 
nunca devem ser atribuídas a fatores de confusão até 
que a lesão cerebral tenha sido definitivamente excluí-
da. 
 A maioria dos doentes portadores de trauma 
craniencefálico leve evolui com recuperação sem 
intercorrências. Entretanto, cerca de 3% desses 
doentes apresentam piora inesperada que resulta em 
disfunção neurológica grave, a menos que a deterio-
ração do estado mental seja identificada precoce-
mente.
 A TC deve ser realizada em todos os doentes 
com suspeita de lesão cerebral que apresentem 
suspeita clínica de fratura exposta de crânio, nos que 
apresentem qualquer sinal de fratura de base de 
crânio, ou naqueles que apresentem mais do que dois 
episódios de vômito, ou nos que apresentem idade 
superior a 65 anos. A TC também deve ser considera-
da se o doente apresentou perda da consciência por 
mais de cinco minutos, amnésia retrógrada por mais 
de 30 minutos, um mecanismo de trauma importante, 
cefaleia grave, ou défice neurológico focal que pode 
ser atribuído ao cérebro.
Alto risco para intervenção 
neurocirúrgica
• Escore na GCS menor que 15 até 
duas horas após o trauma
• Suspeita de fratura exposta ou 
com afundamento
• Qualquer sinal de fratura de 
base de crânio (por exemplo: 
hemotímpano, olhos de guaxinim, 
otorreia ou rinorreia de LCR, sinal 
de Battle)
• Vómitos (mais do que dois 
episódios)
• Idade superior a 65 anos
Modificado de Stiell IG, Wells GA, Vandernheen K, et al. The Canadian CT 
Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001; 357;1294.
Risco moderado para lesão 
cerebral na TC
• Perda de consciência (mais do 
que 5 minutos)
• Amnésia para fatos anteriores 
ao impacto (mais do que 30 
minutos)
• Mecanismo perigoso (por 
exemplo: atropelamento de 
pedestre por veículo automotor, 
ejeção do ocupante de dentro do 
veículo automotor, queda de 
altura maior do que 1 metro ou 5 
degraus)
A TC de crânio é necessário em doentes portadores de trauma 
craniencéfalico leve (por exemplo: perda de consciência testemunha-
da, ou desonrientação testemunhada em doente com escore na GCS 
de 13 a 15) e em qualquer um dos seguintes casos:
Aponte com seu 
leitor QRCode
Aula Simulação 
Realística
30
CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA
ALGORITMO PARA TRATAMENTO DO 
TRAUMA CRANIENCEFÁLICO MODERADO
PRIORIDADES NA AVALIAÇÃO INICIAL E 
TRIAGEM DE DOENTES PORTADORES DE 
TRAUMA CRANIENCEFÁLICO GRAVE
TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO 
GRAVE (ESCORE NA GCS 3-8)
1. Todos os doentes comatosos portadores de 
trauma craniencefálico devem ser submetidos a reani-
mação (ABCDEs) ao chegar no serviço de emergên-
cia (SE).
2. Tão logo a pressão arterial esteja normalizada, será 
realizado exame neurológico (escore GCS e reação 
pupilar) . Se for impossível normalizar a pressão arte-
rial, ainda assim o exame neurológico será realizado e 
a hipotensão registrada.
3. Se a pressão arterial sistólica não pode ser elevada 
para > 100mm Hg, a prioridade é estabelecer a 
causa da hipotensãom sendo que a avaliação neuro-
cirúrgica ocupa a segunda prioridade. Em tais casos 
o doente é submetido a lavagem peritoneal diagnósti-
cada (LPD) ou ultrassonografia no SE e poderá 
necessitar de transferência diretamente para a sala 
de operação (SO) para uma laparotomia. Após a lapa-
rotomia, é realizada TC da cabeça. Se houver evidên-
cia clínica de massa intracraniana, serão realizadasm 
perfurações diagnósticas com broca, ou craniotomia 
na SO enquanto se realiza a laparotomia.
4. Se após a reanimação a pressão arterial sistólica 
do doente é > 100mm Hg e o doente apresenta 
evidência clínica de uma possível massa intracraniana 
(pupilas desiguais, exame motor assimétrico), a 
primeira prioridade é realizar uma TC do crânio. A 
LPD ou FAST pode ser realizada no SE, na área de 
TC, ou na SO, mas a avaliação e o tratamento neuro-
lógico do doente não devem ser retardados.
5. Em casos limítrofes - isto é, quando a pressão arte-
rial sistólica pode ser corrigida temporariamente mas 
tende a diminuir vagarosamente - não se devem medir 
esforços para realizar uma TC de crânio antes de levar 
o doente à sala de cirurgia para uma laparotomia ou 
toracotomia. Tais casos exigem uma profunda avalia-
ção clínica e cooperação entre o cirurgião de trauma 
e o neurocirurgião.
Advanced T rauma Life Support for Doctors
Student Course Manual, 9e
American College of Sur geons
Figur e# 06.10
Dragonfly Media Gr oup
11/23/2011
Se o doente
piora (10%)
Se o doente
melhora (90%)
• Se o doente não
obedece ordens
simples, repita a TC
e trate de acordo com
o protocolo de trauma
craniencefálico grave
Depois da internação
• O mesmo que para trauma craniencefálico leve,
mais exames rotineiros de sangue
• A TC de crânio é realizada em todos os casos
• Admitir em hospital que dispõem de tratamento
neurocirúrgico definitivo
• Avaliações neurológicas frequentes
• Seguimento com TC se as condições piorarem ou
preferivelmente antes da alta
• Alta quando adequado
• Seguimento 
ambulatorial
Definição: Escore GCS 9-12
Exame inicial
Advanced T rauma Life Support for Doctors
TC
• ABCDEs
• Avaliação primaria e reanimação
• Avaliação secundária e história AMPLA
• Admissão em hospital que dispõe de
tratamento neurocirúrgico definitivo
• GCS
 —Eye opening
 —Motor respons e
 —V erbal response
• Pupillary light respons e
• Focal neurologic exa m• Agentes terapêuticos (habitualmente
administrados após consulta ao
neurocirurgião)
—Manitol
—Hiperventilação moderada (PC O2 32–35 mm Hg )
—Solução salina hipertônica
• Neurologic reevaluation:
Definição: O doente não é capaz de obedecer
ordens simples por alteração da
consciência (escore GCS 3-8)
Avaliação e tratamento
31
 O princípio básico é que, se ao tecido nervoso 
lesado for oferecido um ambiente ótimo para a recu-
peração, esta pode ser alcançada e o neurônio pode 
recuperar sua função normal. O tratamento clínico do 
trauma craniencefálico inclui líquidos intravenosos, 
hiperventilação temporária, manitol, solução salina 
hipertônica, barbitúricos e anticonvulsivantes.
FLUIDOS INTRAVENOSOS 
 Os fluidos intravenosos, sangue e produtos de 
sangue devem ser administrados conforme a necessi-
dade, para reanimar o doente e para manter a normo-
volemia. A hipovolemia nestes doentes é prejudicial. 
Também deve-se tomar o cuidado de não sobrecarre-
gar o doente com líquidos. Não se devem usar líqui-
dos hipotônicos, portanto, para a reanimação, reco-
menda-se o uso de solução salina isotônica ou de 
Ringer lactato.
HIPERVENTILAÇÃO 
 A normocapnia é preferida na maioria dos 
casos. A hiperventilação age reduzindo a PaC02 e 
produzindo vasoconstricção cerebral. A hiperventila-
ção deve ser usada somente com moderação e, tanto 
quanto possível, por período de tempo limitado. Em 
geral é preferível manter a PaC02 em 35 mm Hg ( 4, 
7 kPa), o limite inferior do intervalo de normalidade ( 
35 mm Hg a 45 mmHg). Curtos períodos de hiper-
ventilação ( PaC02 de 25 a 30 mm Hg [3,3 a 4, 7 
kPa] ) são aceitáveis, se necessários, em casos de 
défice neurológico agudo, enquanto outras medidas 
terapêuticas são iniciadas. A hiperventilaçãoreduz a 
PIC em doentes que estão deteriorando com hemato-
ma intracraniano em expansão até que a craniotomia 
de emergência seja realizada.
MANITOL 
 O manitol é usado para reduzir a pressão intra-
craniana elevada. Utiliza-se, habitualmente, uma solu-
ção a 20% (20g de manitol por 100mL de solução ). 
O manitol não deve ser administrado a doentes hipo-
tensos porque manitol não abaixa a PIC em situação 
de hipotensão além de ser um diurético osmótico 
potente. Isso pode exacerbar a hipotensão e a isque-
mia cerebral. Uma indicação clara para o uso de mani-
tol em doente normovolêmico é défice neurológico 
agudo, como apresentação de pupila dilatada, hemi-
TRATAMENTO CLÍNICO DO TRAUMA 
CRANIENCEFÁLICO
paresia, ou perda de consciência enquanto o doente 
está sendo observado. Nestas condições, o manitol 
(1 g/kg) deve ser rapidamente (por 5 minutos) admi-
nistrado em bolus e o doente deve ser transportado 
imediatamente para a realização de TC ou diretamen-
te para a sala de cirurgia no caso da lesão causadora 
já ter sido identificada.
SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA 
 A solução salina hipertônica também é usada 
para reduzir a PIC elevada. São usadas concentra-
ções de 3% a 23,4% e esse pode ser o agente prefe-
rido para ser usado em doentes hipotensos pois ela 
não age como diurético. Entretanto, não existe dife-
rença entre o manitol e a solução salina hipertônica 
em relação à redução da PIC e nenhuma das duas 
diminuem adequadamente a PIC em doentes hipovo-
lêmicos.
BARBITÚRICOS 
 Os barbitúricos são eficientes na redução da 
pressão intracraniana refratária a outras medidas. 
Estas drogas não devem ser usadas na presença de 
hipotensão ou hipovolemia. Além disso, o uso desses 
agentes frequentemente produz hipotensão. Portanto 
o seu uso não está indicado na fase aguda de reani-
mação do trauma.
ANTICONVULSIVANTES 
 A epilepsia pós-traumática ocorre em cerca de 
5% de todos os doentes admitidos no hospital com 
traumatismos craniencefálicos fechados e em 15% 
daqueles com traumatismos craniencefálicos graves. 
Os três fatores principais ligados à alta incidência de 
epilepsia tardia são as convulsões que ocorrem 
durante a primeira semana, o hematoma intracraniano 
e a fratura com afundamento de crânio. As convul-
sões agudas podem ser controladas com anticonvul-
sivantes, porém o uso precoce de anticonvulsivantes 
não muda a evolução das convulsões pós traumáticas 
de longo prazo. Os anticonvulsivantes também 
podem inibir a recuperação do cérebro, portanto eles 
só devem ser usados quando absolutamente neces-
sários. Atualmente a fenitoína ou fosfenitoína são os 
agentes habitualmente empregados na fase aguda.
32
CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO
MIÓTOMOS
TRAUMA VERTEBROMEDULAR
COMO AVALIAR O ESTADO NEUROLÓGICO 
DO DOENTE?
GRADUAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR
 O tratamento cirúrgico pode ser necessário 
para lesões de couro cabeludo, fraturas com afunda-
mento de crânio, lesões intracranianas de massa e 
ferimentos cerebrais penetrantes.
 Lesão espinhal, com ou sem défice neurológi-
co, deve ser sempre considerada em doentes vítimas 
de traumas múltiplos. Cerca de 5% dos doentes com 
lesão cerebral apresentam lesão de coluna associada, 
ao passo que 25% dos doentes com trauma de coluna 
têm, pelo menos, uma lesão cerebral moderada. Apro-
ximadamente 55% das lesões traumáticas da coluna 
vertebral ocorrem na região cervical, 15% na região 
torácica, 1 5% na transição toracolombar e 15% na 
região lombossacra. Aproximadamente 10% dos 
doentes vítimas de fraturas de coluna cervical apre-
sentam uma segunda fratura de coluna vertebral, não 
contígua.
 Desde que a coluna do doente esteja devida-
mente protegida, o exame da coluna e a exclusão de 
lesões medulares podem ser adiados seguramente, 
especialmente na presença de alguma instabilidade 
sistêmica, como, por exemplo, hipotensão e insuficiên-
cia respiratória.
 Entende-se por dermátomo a área de pele iner-
vada pelos axônios sensitivos que estão situados 
dentro de uma determinada raiz nervosa segmentar. O 
conhecimento dos níveis de alguns dermátomos 
importantes reveste¬ -se do maior significado, pois 
permite determinar o nível da lesão traumática e 
avaliar a evolução neurológica, seja para melhora ou 
para agravamento. O nível sensorial é definido como 
o dermátomo mais baixo com função sensorial normal 
e pode, com frequência, diferir de um lado para o 
outro do corpo. Na prática, os dermátomos cervicais 
superiores (Cl a C4) variam, dentro de certos limites, 
em sua distribuição cutânea e não costumam ser 
utilizados para localizar a lesão medular. Deve ser 
lembrado, entretanto, que os nervos supraclavicula-
res (de C2 a C4) fornecem inervação sensorial à 
região que recobre os músculos peitorais ("cervical 
cape"). A presença de sensibilidade nesta região 
pode confundir o examinador que está tentando 
determinar o nível sensorial em doentes que apresen-
tam lesões traumáticas cervicais baixas.
 Cada nervo segmentar (raiz nervosa) inerva 
mais de um músculo e a maioria dos músculos é iner-
vada por mais de uma raiz nervosa (normalmente 
duas). Entretanto, para simplificar o exame, certos 
músculos ou grupos musculares são identificados 
como representando uma única raiz nervosa espinhal. 
Os músculos chaves devem ser testados quanto à 
força nos dois lados. Cada músculo é classificado em 
uma escala de 6 pontos de uma força normal até a 
paralisia. A documentação da força nos grupos mus-
culares ajuda a avaliar a melhora ou a piora nos 
exames subsequentes. Além disso, o esfíncter anal 
externo deve ser testado quanto à contração voluntá-
ria durante o toque retal.
0
1
2
3
4
5
NT
Paralisia total
Contração visível ou palpável
Movimentação total, desde que 
eliminada a força da gravidade
Movimentação total, contra a força da 
gravidade
Movimentação total, mas com força 
muscular diminuída
Força normal
Não testável
ESCORE ACHADOS AO EXAME
33
Dermátomos Espinhais. {A) Principais pontos sensoriais para os dermátomos espinhais. {B) 
Avaliação da resposta sensorial no mamilo, T4.
34
CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA
SEGMENTOS DOS NERVOS ESPINHAIS E 
ÁREAS DE ATUACÃO
COMO IDENTIFICAR E TRATAR O CHOQUE 
NEUROGÊNICO E O MEDULAR? 
EFEITOS EM OUTROS ÓRGÃOS E SISTEMAS 
 O choque neurogênico resulta da lesão das 
vias descendentes do sistema simpático da medula 
espinhal cervical ou torácica alta, o que ocasiona a 
perda do tônus vasomotor e a perda da inervação 
simpática do coração. O choque neurogênico é raro 
nas lesões medulares abaixo do nível de T6. Se o 
choque estiver presente nesses doentes, deve-se real-
mente suspeitar de outra causa alternativa. A perda do 
tônus vasomotor, por sua vez, causa vasodilatação 
dos vasos viscerais e das extremidades inferiores, 
represamento de sangue e, consequentemente, hipo-
tensão. Como resultado da perda de tônus simpático 
no nível do coração, o doente pode tornar-se bradicár-
dico ou, pelo menos, deixar de apresentar taquicardia 
como resposta à hipovolemia. Nessas condições, a 
C5 Area sobre deltoide
Dedo polegar
Dedo médio
Dedo mínimo
Mamilo
Xifoide
Umbigo
Sínfise púbica
Face medial da perna
Espaço entre o primeiro e 
segundo pododáctilos
Borda lateral do pé
Área da tuberosidade isquiática
Região perianal
C6
C7
C8
T4
T8
T10
T12
L4
L5
S1
S3
S4 E S5
SEGMENTO DO NERVO 
ESPINHAL
AREA DE INERVAÇÃO
pressão sanguínea não costuma normalizar-se atra-
vés da infusão de líquidos apenas e, o que é pior, 
esforços para normalizá-la podem resultar em sobre-
carga hídrica e edema pulmonar. Habitualmente, a 
pressão sanguínea pode ser restaurada pelo uso cau-
teloso de vasopressores, após reposição volêmica 
moderada. A atropina pode ser usada para

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