Aula Urg e Emerg - Catéteres

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Cateteres Venosos Periféricos e Centrais
Profª Enfª Mardi Marques Dias
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Objetivo
		O acesso vascular, tanto o central como o periférico, para infusão intravenosa, é uma das maiores modalidades de tratamento utilizados na assistência a saúde da maioria dos pacientes hospitalizados, chegando a representar um recurso vital para alguns.Faz-se então necessário, estabelecer cuidados de Enfermagem, através de orientações adequadas para a equipe multiprofissional, que vão desde o preparo prévio do cliente, seleção de material adequado e instruções de manutenção com os mesmos cateteres, a fim de prevenir complicações na continuidade do mesmo tratamento.
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Conceito de Venopunção
		Técnica na qual uma veia é puncionada, através da pele por um estilete rígido e afiado (por exemplo, scalp, abocath,agulha de metal ou cateter venoso central), nos quais se deve empregar técnica asséptica e também se utilizar materiais esterilizados e descartáveis, pois todos os procedimentos de acesso vascular, através da inserção de um dispositivo intravenoso não é um procedimento inócuo, estando associado a um significativo risco de ocorrência de infecções, também podendo levar ao paciente, na pior das hipóteses a manifestações sistêmicas.
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Finalidades de uma Venopunção Periférica
	Coletar uma amostra de sangue;
	Instalar uma medicação;
	Iniciar uma infusão endovenosa contínua ou intermitente(EV);
	Injetar substâncias radiopáticas ou radioativas para exames especiais.
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Revisão Anatomo-Fisiológica do Sangue
	O sangue é considerado do ponto de vista da sua constituição como um sistema complexo e relativamente constante, constituído de elementos sólidos, as células sanguíneas:(Eritrócitos, Leucócitos e Plaquetas), de substância liquida (Soro ou Plasma) e elementos gasosos (O2 e CO2). Para obtê-lo, o procedimento é conhecido como punção venosa ou venopunção.
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	As veias são tubos no qual o sangue circula, da periferia para o centro do sistema circulatório, que é o coração. As veias podem ser classificadas em: veias de grande, médio e pequeno calibre, e vênulas. De acordo com a sua localização, as veias podem ser superficiais ou profundas. As veias superficiais são subcutâneas e com freqüência visível por transparência da pele, sendo mais calibrosas nos membros.
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	Os vasos sanguíneos são inervados pelo nervo simpático que possui ação constritora(diminui o calibre dos vasos) e pelo nervo parassimpático que é vaso dilatador(aumenta o calibre dos vasos).A ação conjunta desses dois feixes nervosos mantém o diâmetro e a tonicidade muscular que são fatores primordiais na distribuição sanguínea.
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	Os vasos sanguíneos,exceto os capilares,são formados por três camadas: interna(endotelial), média, e externa(adventícia).Os capilares possuem uma estrutura muito simples,composta essencialmente por endotélio, tornando-se vasos muito ‘frágeis’ para realizar venopunção.
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Outras Considerações... 
	A administração intravenosa de fluídos estabelece uma conexão do meio externo para a circulação do sangue que ultrapassa o principal mecanismo de defesa corporal, a pele, portanto, todos os procedimentos de acesso vascular, são considerados invasivos, e portanto requerem cuidados de assepsia e esterilidade.A infecção da corrente sanguínea relacionada a cateteres é considerada infecção hospitalar, devendo ser epidemiologicamente controlada (monitoramento da incidência) e evitada com cuidados básicos na realização do procedimento.
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Portas de Entrada para os Microorganismos em uma Venopunção...
	Colonização Cutânea;
	Mãos dos Profissionais;
	Colonização da Conexão( equipos de soro, extensores, dânulas);
	Solução infusional contaminada;
	Contaminação do anti-séptico.
 
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Falhas da Infusão Venosa
 Flebite 
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Extravasamento(infiltração) da infusão na veia
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Obstrução da Infusão
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Mais complicações que podem ocorrer...
	Trauma na parede da veia;
	Trombo flebite( Trombose + Inflamação);
	Infecção local;
	Espasmo Venoso;
	Complicações Sistêmicas(sepse,sobrecarga circulatória,edema pulmonar,embolia gasosa(mais associada a acessos venosos centrais...),choque por infusão rápida).
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Considerando...
	A terapia endovenosa utiliza a rede venosa que constituem a circulação sistêmica.As principais características que fazem com que as veias sejam indicadas para este fim são a sua espessura mais grossa e com mais tecido muscular,em relação as artérias.Assim uma veia suporta grandes volumes de solução infundida sobre baixa pressão.
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Podemos utilizar diversas veias para a punção venosa periférica.
 
 Cefálica
Basílica
 Anticubital 
 
 Antibraquial 
 
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Material utilizado na punção venosa periférica
Cateter venoso periférico com calibre adequado:
Scalp
(G19, 21, 23, 25, 27)
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Dispositivo Intravenoso Periférico
Tipo cateter plástico sobre agulha
(Abocath G14,16,18, 20, 22, 24)
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Cateter vascular periférico desmontado
Importante!
O volume de liquido a ser infundido e as condições da rede venosa indicarão o tipo de cateter a ser utilizado.Utiliza-se em geral abocath®, em veias mais calibrosas e anatomicamente mais profundas ou butterfly® em veias menos calibrosas. Maior volume de liquido e viscosidade requerem cateteres de maior calibre com métodos mais invasivos, como por exemplo, Flebotomia ou Acesso Venoso Central (intracath®).
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Cuidados de Enfermagem na Punção Venosa: 15 passos de Philips
Checar a prescrição quanto ao fármaco a ser administrado e se será infusão continua ou intermitente;
Lavar as mãos;
Preparar o material;
Avaliar o paciente para ver se existe contra indicação de punção em alguma extremidade,e prepará-lo psicologicamente,explicando sobre o procedimento que será realizado;
Selecionar o local;
Selecionar agulha adequada a veia escolhida;
Calçar as luvas;
Dispor o material junto ao paciente;
Instalar o garrote,fazer o preparo da pele,puncionar a veia;
Fixar o cateter e realizar o curativo;
Identificar dia e hora do curativo ( Durabilidade de 72 horas);
Descartar dispositivos em local adequado;
Orientar o paciente;
Calcular e controlar velocidade do gotejo,se soroterapia; 
Documentar.
 
 
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Evitar!
	Veias lesadas ou endurecidas;
	Veias avermelhadas e edemaciadas;
	Veias próximas a áreas previamente infectadas;
	Locais próximos de um local anteriormente e recentemente utilizado;
	Articulações;
	Veia muito pequena para o tamanho do cateter;
	Braço com fistula AV;
	Extremidade paralisada,amputação,cirurgia da mão e braço,enxerto,pós mastectomizados.
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 Cateter Venoso Central 
 Cateteres venosos centrais são cateteres cuja a ponta se localiza numa veia de grosso calibre. A inserção do cateter pode ser por punção de veia jugular, subclávia, axilar ou femural. Também podem ser puncionada por uma veia braquial, e instalado um "cateter central de inserção periférica".
Indicações 
	Os cateteres venosos e arteriais são indicados em pacientes que necessitem da:
	Administração de medicamentos e soluções; 
	Monitorização hemodinâmica invasiva; 
	Realização de exames (angiografia, angioplastia, septostomia com balão, estimulação cardíaca artificial temporária, etc.); 
	Hemodiálise; 
Estes cateteres podem ser classificados quanto:
	ao tempo de uso(curta permanência, longa permanência); 
	tipo de material usado (silicone, poliuretano,etc.); 
	tipo de implantação (não tunelizado, percutâneo, tunelizado); 
	pela presença ou não de válvulas ; 
	pelo número de lúmens e vias.
 Cateteres Mono e Duplo Lúmen
	Os cateteres mono e duplo lúmen de inserção central periférica (PICC) são indicados para acesso venoso em diversas situações, tais como: nutrição parenteral, quimioterapia, uso prolongado de antibióticos, terapia da dor, etc. 
Fabricados em poliuretano, material bio-compatível e radiopaco, apresentam a mesma flexibilidade do silicone, porém com paredes muito mais finas, sendo no entanto mais duráveis. As paredesmais finas permitem que seu diâmetro interno seja maior,  se comparado a cateteres de silicone. Seu diâmetro reduzido, evita flebites e melhora o conforto do paciente.
Indicações quanto ao cateter venoso central :
	O cateter venoso central é destinado ao acesso venoso central e as indicações deverão ser precisas e levando-se em conta sempre a necessidade da veia central em detrimento da veia periférica.
	Verificação da pressão venosa central; 
	Administração de medicamentos irritantes ou vesicantes; 
	Administração de soluções com hiperosmolaridade (nutrição parenteral); 
	Administração de drogas vasoativas; 
	Dificuldade de acesso periférico.
 Contra indicações...
	Infecção da pele ou tecido subcutâneo no local ou próximo do local proposto para a punção; 
	Alterações anatômicas estruturais, tumorais, aneurismáticas, trombose venosa profunda aparente ou confirmada, que possam tornar o procedimento impossível ou perigoso; 
	Alterações na coagulabilidade sangüínea devido a medicações ou patologias.
 Local de punção 
 A escolha do local de punção deve preferir e levar em conta o local de menor complicação da punção, sendo observada a integridade da pele e do tecido celular subcutâneo.
	Confluência jugular-subclávia direita; 
	Confluência jugular-subclávia esquerda; 
	Veia jugular interna direita; 
	Veia jugular interna esquerda; 
	Veia subclávia direita; 
	Veia subclávia esquerda.
	Temos como opção:
	Veia jugular externa (direita e esquerda); 
	Veias femorais (direita e esquerda).
 Instalação 
	O cateter venoso central deve ser implantado por médico(a) treinado na punção e inserção e localização, devendo ser responsável por eventuais complicações, e estar capacitado para tratá-las em tempo hábil. O cateter de inserção periférica também pode ser instalado por enfermeiro(a) treinado.
	Na punção da veia subclávia ou da veia jugular interna, a extremidade do cateter deverá ser posicionada no terço distal da veia cava superior.
 Exame radiográfico 
	O posicionamento do cateter venoso central, tanto do seu trajeto quanto da sua extremidade distal, podem ser analisados com uma radiografia simples de tórax.
	Excepcionalmente, para maior definição radiográfica, o uso de contraste radiopaco pode ser usado. Entretanto, hoje em dia, a maioria dos cateteres é suficientemente radiopaca.
	O exame radiográfico possibilita o diagnóstico de eventuais complicações decorrente de lesões no processo de punção venosa profunda
Manipulação do cateter venoso central 
	A manutenção e a manipulação da(s) via(s) do cateter venoso central serão acompanhadas pela equipe de enfermagem, e as trocas de curativos e eventuais complicações detectadas serão comunicadas ao médico responsável.
	Durante o procedimento de manipulação do cateter venoso central de múltiplas vias deve-se usar técnica asséptica, o que implica o emprego de luvas e a via ser pinçada durante a troca para se evitar extravasamento de sangue ou a aspiração do ar, evitando-se desta forma a embolia aérea.
 Curativo no sítio de inserção 
 Usar gaze ou curativo estéril transparente semipermeável para cobrir o sítio de inserção dos cateteres;
 Trocar o curativo na presença de sujidade;
 Para cateteres centrais, na ausência de sujidade visível, trocar a gaze pelo menos a cada 2 dias e o curativo transparente a cada 7 dias;
 Após a limpeza da pele, proceder à desinfecção com os anti-sépticos já referidos a cada troca de curativo;
 O uso de pomada com antimicrobianos pode danificar o material do cateter e induzir resistência antibiótica, sendo por isso contra-indicada;
 Para cateteres de longa permanência semi-implantáveis o curativo deve ser diário até a cicatrização da pele. Após a cicatrização do túnel não é necessário fazer curativo;
 Para cateteres de longa permanência totalmente implantáveis o curativo não precisa ser feito enquanto o cateter não está sendo usado e após a infusão do medicamento o cateter deve ser lavado com soro fisiológico antes da retirada da agulha.
Cuidados com os líquidos e sistemas de infusão (equipo, bureta, extensor e torneirinha) 
	Usar técnica asséptica no preparo de soluções, administrar imediatamente após o preparo ou refrigerar se recomendado pelo fabricante;
- Dar preferência a sistemas fechados de infusão;
- Anti-sepsia com álcool 70% ao abrir frascos de soro e de medicamentos;
- Observar: turvação, fendas e perfurações, vedação e perda de vácuo, data de validade;
- Manter o sistema de infusão sempre fechado;
- Administrar medicações em local próprio (injetor lateral, torneirinhas, extensões) com anti-sepsia prévia das conexões com álcool 70%;
- Trocar equipos simples, buretas, extensões, torneirinhas e outros dispositivos a cada 72 horas e, sempre que ocorrer refluxo de sangue, no caso de infusões intermitentes, como antimicrobianos, sangue e hemoderivados, trocar imediatamente o sistema de infusão ou no máximo em 24h;
- Trocar o sistema de infusão NPT a cada 24 horas.
Tempo de permanência do cateter venoso central 
	O tempo de permanência do cateter venoso central é variável e deverá levar em consideração a necessidade de infusão por veia central. Com cuidados rigorosos, a permanência pode ser de 30 dias, o que implica o aumento da freqüência das complicações tardias.
	Portanto, o cateter venoso central deverá ser retirado assim que terminar sua indicação médica.
	Alguns cateteres semi-implantáveis ou implantáveis tipo portocath ou permcath podem ter seu tempo de permanência muito longo (meses ou anos) dependendo dos cuidados com seu manuseio.
Complicações tardias do procedimento 
	O uso prolongado do cateter venoso central aumenta a probabilidade de eventuais complicações inerentes:
	Infecção de pele; 
	Obstrução do cateter; 
	Ruptura parcial ou total do cateter; 
	Ruptura dos pontos cirúrgicos de fixação; 
	Infecção do próprio cateter; 
	Endotelite bacteriana ou endocardite bacteriana; 
	Septicemia; 
	lesões de câmara cardíaca, etc.
Graves complicações do procedimento 
	Pneumotórax traumático; 
	Hemotórax traumático; 
	Hidrotórax; 
	Hematoma local; 
	Lesão arterial; 
	Quilotórax traumático, etc.
Retirada do cateter venoso central 
	Alguns cuidados devem ser observados na retirada do cateter venoso central, devendo ser de responsabilidade médica ou da enfermagem:
	O paciente deve estar posicionado em decúbito dorsal; 
	Retirar cuidadosamente o curativo; 
	Realizar a anti-sepsia; 
	Cortar soltando as fixações dos pontos cirúrgicos; 
	As via(s) de infusão deverão estar totalmente pinçadas; 
	Retirar o cateter venoso central; 
	O orifício da inserção do cateter venoso central deve ser rapidamente fechado, com curativo oclusivo para evitar sangramento local.
 Cateter de Swan Ganz
 Conceito sobre o cateter
	. A cateterização da artéria pulmonar (AP) à beira do leito, introduzida por Swan e Ganz em 1970, é, atualmente, procedimento rotineiro nas Unidades de terapia Intensiva
ABORDAGEM DO PACIENTE GRAVE
	Todo paciente admitido numa unidade de tratamento intensivo é submetido a um conjunto de processos sequenciais que obedecem a um princípio lógico, visando sua melhor recuperação. O algoritmo básico é constituído por: 1) suporte vital básico; 2) correção de fatores precipitantes; 3) suporte vital avançado; 4) suporte a falências orgânicas; e 5) tratamento de complicações e intercorrências.
	Após o suporte vital básico e a correção de fatores precipitantes, instituem-se as medidas de suporte vital avançado: suporte ventilatório e de oxigenação associado ao suporte hemodinâmico. O controle hemodinâmico constitui-se, portanto, numa das tarefas iniciais e mais importantes na assistência aos doentes graves.
 MONITORIZAÇÃO
	A monitorização é uma parte integral do manuseio de pacientes fisiologicamente instáveis. Compõe-se pelo registro das seguintes pressões: PVC, Pressão intra-arterial, PAP (Pressão da Artéria Pulmonar), PCP (Pressão de Capilar Pulmonar), PAE (Pressão de Átrio Esquerdo) e DC (Débito Cardíaco).Para que?
	O propósito da monitorização hemodinâmica à beira do leito é ajudar no estabelecimento de um diagnóstico, guiar e optimizar a terapia e promover informação diagnóstica 
Mas,o que é...Swan-Ganz?
	É um cateter flexível e fabricado em poliuretano que, introduzido através de uma veia central de adequado calibre, chega as estruturas cardíacas e pulmonares.
	É inserido para obter dados muito precisos e indicado na terapêutica para o controle do estado hemodinâmico do paciente crítico e, sobretudo, se está em estado de choque, situação em que o cateter encontra sua máxima indicação. Para obtenção de amostras de sangue venoso-misto para gasometria que, ao ser analisado juntamente com a gasometria arterial e mediante fórmulas específicas, determina a fração de extração de oxigênio do paciente. 
	É utilizado para detectar falhas cardíacas, monitorar a terapia aplicada e avaliar o efeitos das drogas administradas. 
 Inserção
	A inserção é realizada por punção percutânea geralmente das veias subclávia, jugular interna ou externa, veia femural ou dissecção de veia ante cubital.
 Algumas Situações...
	Infarto agudo do miocárdio complicado 
	Hipotensão arterial e insuficiência cardíaca 
	Situações especiais de angina instável complicada, que requer uso de nitroglicerina por via endovenosa e outras drogas vasoativas 
	Pacientes críticos selecionados, que freqüentemente desenvolvem disfunção cardíaca no decorrer da internação
	Pacientes cirúrgicos selecionados: — Cirurgia cardíaca 
	Politrauma — Queimado grave 
	Manuseio de situações obstétricas especiais de alto risco: cardiopatias, toxemia, placenta prévia 
Este é o tipo de cateter mais utilizado. Ele possui quatro vias:
	Via distal (AP): transmite a pressão da artéria pulmonar (PAP) e da pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP). Pode ser coletado sangue venoso misto desta via, já que a ponta do cateter está na artéria pulmonar. Drogas ou soluções hiperosmóticas não devem ser administradas nesta via, pois podem causar lesão vascular local ou reação tecidual. 
	 Via do balão: via para insuflar o balão.
	Via proximal (AD): localiza-se a 30 cm da ponta do cateter, no átrio direito e transmite a pressão do mesmo. Pode-se administrar drogas, fluídos e eletrólitos. A solução para a realização da medida do débito cardíaco é injetada nesta via. 
	Via do termistor: está localizada de 4 a 6 cm da ponta do cateter e transmite a variação da temperatura no sangue. Esta variação é importante para a medida do débito cardíaco, onde é injetada uma solução fria e identificada a variação da temperatura na passagem do sangue neste local. Também é utilizado para a medida da temperatura sangüínea
 CONTRA-INDICAÇÕES
 Pacientes com comprometimentos neurológicos extensos e sem perspectiva de recuperação não devem ser monitorizados com o cateter de Swan-Ganz. A mesma consideração é válida para pacientes com neoplasias disseminadas e outras doenças graves com mau prognóstico.Porém, uma das contra-indicações para a realização da monitorização hemodinâmica invasiva é a falta de conhecimento, habilidade e preparo por parte do intensivista e da equipe responsável pelo procedimento. 
 COMPLICAÇÕES
	Hemorragia, formação de hematoma e embolização na punção.
	Arritmias na punção e remoção.
	A cateterização além de 72 horas e manipulações múltiplas aumentam a chance de colonização e a taxa de infecção relacionada ao cateter.
	
 Cuidados de Enfermagem...
 Pré-Execução:
Observar prescrição de enfermagem;
 Preparar o material;
 Lavar as mãos;
 Preparo da pele do local a ser puncionado(tricotomia,higiene...);
 Antes!
 Identificar-se ao paciente;
 Checar o nome e o leito do cliente;
 Orientar o cliente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
	Observar a validade e volume de soluções heparinizadas ou salinizadas em permeabilidade ao cateter;
	Observar se todos os cabos estão devidamente conectados;
	Observar se o cateter não está sendo tracionado pelos cabos do monitor de S. Ganz;
	Deixar o cliente confortável e com a campainha ao seu alcance;
	Deixar o ambiente em ordem;
	Realizar as anotações de enfermagem necessárias. 
 
 
 Avaliação:
Permeabilidade do cateter
 Sinais de infecção!
 Calor; aumento da temperatura corporal no local 
 Rubor; hiperemia 
 Edema; inchaço 
 Dor;
 Curativo:
	-Fazer de uma forma que não fique muito compressivo e também que não facilite o deslocamento do cateter. Observar o pulso do membro no qual foi inserido o cateter.
	- Deixar uma extensão asséptica, ou seja um espaço de 10cm de cateter protegido com dreno de penrose, plástico protetor de sonda vesical ou SNG n° 18 , caso haja necessidade de reposicionar o cateter;
	- Inspecionar constantemente o local de inserção do cateter, buscando sinais de irritação, flebite, edema, infecção e sangramento;
	- Comunicar queixas freqüentes de dor no local e alterações no traçado eletrocardiográfico
 Retirada do cateter:
	 Lavar as mãos;
	 Calçar luvas estéreis;
	 Certificar-se que o balão do cateter está desinsuflado;
	 Fazer anti-sepsia do local com povidine T;
	Comprimir o local com gazes estéreis e tracionar o cateter observando o traçado eletrocardiográfico;
	Fazer o curativo compressivo;
	 Recolher o material e colocar o quarto em ordem;
	 Retirar as luvas e lavar as mãos;
	 Fazer curativo do local de inserção sempre que sujo ou úmido e a cada 48hs.
 Balão Intra-Aórtico( BIA)
	Trata-se de um cateter na femural,na qual a unidade de bombeamento sincronizada com o eletrocardiograma do paciente, rapidamente enche um balão na aorta com hélio ou dióxido de carbono na diástole inicial, e evacua o balão no início da sístole. Quando o balão infla, ele aumenta a pressão diastólica da aorta, e quando esvazia, diminui a pressão diastólica da aorta. O resultado é uma diminuição no trabalho ventricular esquerdo e aumentada perfusão miocardíaca e periférica.
 Cuidados de Enfermagem
	Os cuidados de Enfermagem estão relacionados as observações nas alterações da monitorização e aos cuidados com o cateter balão.
 Concluindo...
 Sem dúvida, através da hemodinâmica invasiva à beira do leito a enfermagem consegue subsídios mais específicos para realizar a avaliação hemodinâmica dos pacientes gravemente enfermos. Entretanto, é importante salientar que, de nada adianta todo este aparato tecnológico se não estivermos: atentos aos cuidados específicos, aos riscos de tais procedimentos, a uma observação rigorosa do estado hemodinâmico do paciente e, sobretudo a percepção de suas necessidades de conforto, afeto, amor, atenção e ao profundo respeito à pessoa humana.
Referências Bibliográficas
	PHILIPS,L D.Manual de Terapia Intensiva Intravenosa.
 2ed.Porto Alegre: Artmed, 2001.
	Site:www.ufrgs.br/eenf/laboratorios/levi-projeto1/ punção. swf
	KAWAMOTO, Emilia Emi .Anatomia e Fisiologia Humana.2ed.São Paulo:EPU,2003.
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Obrigada pela atenção!
Dúvidas: enfamardi@gmail.com