Dor - tutoria 04

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Mariana Makalu S. de Oliveira 
Medicina – P5 - UNIT 
Dor 
(Tutoria 04 – modulo 01) 
OBEJTIVO 01: DISCUTIR OS ASPECTOS 
FISIOPATOLOGICOS E CLINICA DA DOR 
NEOPLÁSICA 
DOR CAUSADA PELO TUMOR - CLÍNICA 
Infiltração óssea. 
A infiltração óssea tumoral é a causa mais comum de dor 
no câncer, podendo manifestar-se localmente ou à distância, 
pelo mecanismo de dor referida. As metástases ósseas mais 
comuns são as provenientes dos tumores de mama, próstata 
e pulmão. A dor óssea é comum nos pacientes com mieloma 
múltiplo. Ela ocorre por conta de estimulação nociva nos 
nociceptores no periósteo. O crescimento tumoral ou as 
fraturas secundárias podem ocasionar lesão, compressão, 
tração ou laceração das estruturas nervosas, ocasionando 
dor isquêmica, dor neuropática periférica ou dor 
mielopática. A dor óssea se manifesta com sensação de 
dolorimento constante, profundo, às vezes contínuo, e surge 
com os movimentos (dor incidental). 
Compressão ou infiltração de nervos periféricos. 
A infiltração ou compressão de troncos, plexos e/ou 
raízes nervosas pelo tumor, linfonodos e/ou fraturas ósseas 
metastáticas pode determinar dor aguda de forte 
intensidade, resultando em plexopatia, radiculopatia ou 
neuropatia, ou seja, dor na distribuição da estrutura nervosa 
acometida, com apresentação de dor em queimação, 
contínua, hiperestesia, disestesia e perda progressiva da 
sensibilidade. As neoplasias de cabeça e pescoço ou as 
lesões metastáticas para os linfonodos cervicais podem 
comprimir os plexos cervicais, ocasionando dor local 
lancinante com disestesia, irradiada para a região da nuca 
ou retroauricular, ombro ou mandíbula. 
O comprometimento do plexo braquial ocorre em 
2,5 a 4,5% dos pacientes com tumores de mama, ápice de 
pulmão e linfomas (metátases axilares e supraclaviculares), 
ocasiona dor no ombro e braço no dermátomo das raízes 
nervosas de C8-T1; o diagnóstico diferencial deve ser feito 
entre plexopatia induzida pelo tumor ou plexopatia induzida 
pela radiação. A síndrome de Horner pode surgir quando 
houver invasão ou irradiação da cadeia simpática cervical, 
como no gânglio estrelado; a inervação simpática ascende 
do pescoço para a cabeça junto à carótida, ocorrendo o 
fenômeno de anidrose, enoftalmia, ptose palpebral e 
midríase no lado acometido. 
A plexopatia sacrolombar é comum em neoplasias de colo 
uterino e próstata, sarcoma da pelve e metástases de 
tumores distantes. Essa plexopatia produz dor caracterizada 
como sensação de peso, pressão e queimação, inicialmente 
na região sacral, região posterior da coxa e região perineal, 
associada ou não a alterações da função esfincteriana anal 
e vesical, e, posteriormente, na panturrilha e calcanhar. 
Nesses casos, estão envolvidos mecanismos de dor por 
nocicepção, gerado por persistente estímulo nocivo (lesivo) 
mecânico de alta intensidade pela expansão tumoral e 
mecanismos de desaferentação pela lesão dos nervos e 
membranas nervosas. 
Infiltração do neuroeixo (SNC). 
Pode ocorrer dor por invasão tumoral na medula 
espinal, no encéfalo e em suas meninges. A dor radicular 
surge por compressão ou infiltração da medula espinal, com 
alteração motora, sensitiva e autonômica distais ao local da 
lesão. Podemos observar, além da dor radicular, a primeira 
manifestação do comprometimento raquimedular, a dor 
mielopática localizada e a dor-fantasma. A compressão 
medular é uma urgência médica, necessitando de 
tratamento de radioterapia ou descompressão cirúrgica ao 
menor sinal de compressão da medula, como fraqueza de 
membros inferiores, diminuição do tato e disfunção de 
esfincteres; devendo ser diagnosticada por meio da 
identificação do local da compressão e invasão do canal 
raquidiano pela tomografia computadorizada (TC), 
ressonância magnética (RM) ou perimielografia. A cefaléia 
insidiosa e progressiva surge como manifestação das 
metástases encefálicas. Se há hemorragia pela lesão causal, 
a dor instala-se subitamente, agravando-se com o decúbito 
horizontal, tosse ou espirro; piora durante o sono, melhora 
com a postura ortostática e vem acompanhada de náuseas 
e vômitos. Com o progredir da lesão encefálica, podem 
ocorrer sonolência, confusão mental, convulsões e coma. 
A carcinomatose das meninges manifesta-se em 3 a 
8% dos pacientes com neoplasias, especialmente de mama, 
pulmão e melanomas, sob forma de cefaléia e 
comprometimento das funções dos nervos cranianos e 
espinais, em 50 a 75% das vezes. 
É diagnosticada pelo exame do líquido cerebrospinal, que 
evidencia hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia e/ou 
hipercitose, e também pela TC ou RM do encéfalo e do canal 
raquidiano. Tem prognóstico sombrio pela natureza 
agressiva do tumor e de suas metástases. 
Infiltração e oclusão de vasos sangüíneos e linfáticos. 
As células tumorais podem infiltrar e/ou ocluir os 
vasos sangüíneos e linfáticos, ocasionando vasoespasmo, 
linfangite e possível irritação nos nervos aferentes 
 
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perivasculares. O crescimento tumoral nas proximidades 
dos vasos sangüíneos leva à oclusão desses vasos parcial ou 
totalmente, produzindo estase venosa ou isquemia arterial, 
ou ambos. A isquemia causa dor e claudicação. A estase 
venosa produz edema nas estruturas supridas por esses 
vasos, determinando distensão dos compartimentos faciais 
e de outras estruturas nociceptivas. A oclusão arterial 
produz isquemia e hipoxia com destruição celular. Esses 
mecanismos causam dor normalmente difusa, cuja 
intensidade aumenta com a progressão do processo. 
Infiltração de vísceras ocas ou invasão de sistemas ductais 
de vísceras sólidas. 
A oclusão de órgãos dos sistemas digestório, 
urinário e reprodutivo (estômago, intestinos, vias biliares, 
ureteres, bexiga e útero) produz obstrução do esvaziamento 
visceral e determina contratura da musculatura lisa, 
espasmo muscular e isquemia, produzindo dor visceral 
difusa (tipo cólica) constante, com sensação de peso ou 
pobremente localizada, referida nas áreas de inervação da 
víscera comprometida. Órgãos como linfonodos, fígado, 
pâncreas e supra-renais podem vir a apresentar dor devido 
à isquemia ou distensão de suas cápsulas. Essas vísceras 
sólidas também podem apresentar quadro álgico por 
obstrução de seus sistemas ductais. Nos tumores de fígado, 
baço, rim e ósseos, o edema e a venocongestão ocasionam 
distensão das estruturas de revestimento e estruturas 
nociceptivas. Nos tumores de cabeça e pescoço (boca, 
orofaringe, lábio e face), tumores do trato gastrintestinal e 
geniturinário, podem ocorrer ulceração das membranas 
mucosas, infecção e necrose, e ulceração determinando dor 
intensa. 
TIPOS DE DOR 
As síndromes dolorosas podem ser agudas ou 
crônicas, nociceptivas, neuropáticas, psicogênicas e/ou 
mistas. A dor no câncer tem as características da dor crônica 
ou persistente, sendo decorrente de processo patológico 
crônico, podendo envolver estruturas somáticas ou 
viscerais, bem como estruturas nervosas periféricas e/ou 
centrais, isoladas ou em associações, cursando com dor 
contínua ou recorrente por meses ou anos. 
A natureza da dor nociceptiva somática é descrita 
como dolorosa, latejante, pulsátil ou opressiva. A dor 
visceral é do tipo cãibra ou cólica, aperto ou latejante. A 
intensidade da dor relaciona-se geralmente ao estágio da 
doença, podendo apresentar períodos de remissão com a 
terapêutica neoplásica e de piora com recidivas e progressão 
da doença. Pode cursar com episódios de dor aguda, 
resultantes de procedimentos diagnósticos, cirurgias 
paliativas, fraturas, obstruções viscerais ou arteriaise 
agudizações da doença. A dor pode ser um dos primeiros 
sinais da doença, não sendo necessário aguardar o 
diagnóstico definitivo, como, por exemplo, o resultado 
histopatológico de uma biópsia já realizada para dar início à 
terapia antálgica. Retardar o tratamento causa mais 
sofrimento ao paciente. 
A dor por excesso de nocicepção (nociceptiva) é a 
mais comum no câncer. É causada por estímulos aferentes 
de grande intensidade, nocivos ou lesivos, produzidos por 
processo inflamatório ou infiltração de tecidos pelo tumor, 
capazes de atingir o alto limiar de excitabilidade do 
nociceptor e gerar a dor. A dor nociceptiva ocorre como 
resultado da ativação e sensibilização dos nociceptores em 
tecidos cutâneos e profundos, localizados 
preferencialmente na pele, músculo, tecido conjuntivo, osso 
e víscera torácica ou abdominal. 
A dor é denominada neuropática se a avaliação 
sugerir que é mantida por processos somatossensoriais 
anormais no sistema nervoso periférico (SNP) ou central 
(SNC). Ela surge quando há disfunção do SNP e/ou do SNC, 
por invasão tumoral ou pelo tratamento do câncer (cirur- 
gia, radioterapia e/ou quimioterapia). 
A fisiopatologia da dor por desaferentação ainda 
não está completamente esclarecida. A dor neuropática é 
uma das duas principais manifestações dolorosas crônicas, 
não havendo, geralmente, nenhum dano tecidual. O que 
ocorre é uma disfunção das vias que transmitem dor, 
levando a uma transmissão crônica dos sinais dolorosos. A 
injúria neural, que produz dor neuropática, pode ser óbvia 
ou oculta, podendo ocorrer em qualquer nível das vias 
nociceptivas periféricas ou centrais. As propriedades 
funcionais dos nervos e das unidades centrais precisam ser 
mantidas íntegras, para que o processamento central da 
informação nociceptiva ocorra de modo adequado. Havendo 
qualquer modificação na função das terminações nervosas 
periféricas, das vias de condução ou do processamento 
central da informação nociceptiva (estimulação aferente), 
não chega a ser incomum que a dor espontânea ou gerada 
por estímulos não-nocivos venha a se manifestar. Como a 
dor por desaferentação não aparece em todos os pacientes 
com lesões similares, admite-se que haja fatores genéticos 
envolvidos em sua ocorrência. Um exemplo disso é a dor do 
membro-fantasma, que pode ocorrer após uma amputação. 
O diagnóstico da dor neuropática é baseado na descrição 
verbal de dor do paciente, no exame físico e na suspeita de 
lesão nervosa. A dor é descrita pelos pacientes como ardor, 
formigamento ou choque elétrico. 
A dor pode ser definida como psicogênica se houver 
evidência positiva de que os fatores psicológicos 
predominam na manutenção do sintoma sem nenhuma 
evidência de causa orgânica. 
 
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O evento conhecido como dor incidental, ou 
breakthrough pain, ocorre quando o controle da dor basal é 
alcançado, e, ainda assim, o paciente apresenta episódios de 
dor em picos, de início súbito e agudo. Pode ocorrer 
espontaneamente ou estar relacionado aos movimentos 
(pacientes com infiltração óssea), como também pode 
ocorrer em conseqüência de prescrição analgésica com 
doses e intervalos inadequados. Essa condição leva o 
paciente à apreensão e à descrença no tratamento. A 
intervenção terapêutica consiste na administração de doses 
de analgésicos de ação rápida, reavaliação do esquema 
regular, fornecimento de opióide de ação curta antes de 
atividades dolorosas, evitando falha da última dose. É 
necessário encontrar um equilíbrio entre a melhor dose 
analgésica e a presença de efeitos colaterais suportáveis. 
OBJETIVO 02: DEFINIR E CARACTERIZAR 
ANESTESIA GERAL, LOCORREGIONAL E 
BLOQUEIOS 
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA ANESTESIA 
GERAL 
A anestesia geral no contexto da endarterectomia encontra-
se bem descrita e documentada há já alguns anos. 
A grande vantagem desta técnica é o facto de a via 
aérea se encontrar assegurada durante todo o 
procedimento cirúrgico, com controlo da ventilação e da 
concentração de dióxido de carbono. A manutenção da 
anestesia pode ser feita com um agente anestésico volátil 
(sevoflurano) ou intravenoso (propofol) e com um opióide de 
ação curta como o remifentanil. Esta combinação permite 
um acesso rápido e precoce à função neurológica do doente, 
para além de diminuir, em teoria, o metabolismo cerebral do 
oxigénio, conferindo um grau teórico acrescido de 
neuroproteção, apesar de haver pouca evidência clínica 
destes benefícios. 
Uma das principais desvantagens da AG é a 
necessidade de recorrer a métodos indiretos para proceder 
à monitorização cerebral, como a medição de pressão de 
retorno, doppler transcraniano, electroencefalografia, 
potenciais evocados e INVOS. Para além dos elevados custos 
associados, todos estes métodos têm sensibilidades e 
especificidades relativamente baixas comparativamente à 
neuro-monitorização utilizada na AL com o doente 
acordado, para deteção de perfusão cerebral inadequada e 
enfarte intraoperatório. 
Os efeitos residuais da AG num pós-operatório 
precoce podem mascarar os sinais e sintomas de eventuais 
complicações neurológicas ocorridas durante a cirurgia. Isto 
faz com que o reconhecimento dum enfarte nestes doentes, 
apenas é obtido após a recuperação completa da anestesia. 
Sob esta técnica anestésica, o risco de hipotensão 
intraoperatória e hipertensão pós-operatória com 
necessidade de medicação vasoativa, é aumentado. A 
administração de volumes intravenosos em excesso faz com 
que haja necessidade de algaliar o doente. A dor causada 
pela distensão vesical ou pela irritação a nível do cateter 
urinário são causas de desconforto e de hipertensão no pós-
operatório. 
Em doentes mais idosos, a AG encontra-se associada a 
maiores riscos cardiorrespiratórios. 
As complicações associadas à técnica de anestesia geral, 
desde complicações major da via aérea a 
complicações minor, incluindo cefaleia e irritação da 
orofaringe, estão também presentes. 
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA ANESTESIA 
LOCOREGIONAL 
A grande vantagem de realizar a CEA sob AL é a 
capacidade de aceder rapidamente à função cerebral do 
doente sem necessidade de utilização de aparelhos de 
monitorização auxiliares, bem como a capacidade de 
autorregulação da pressão arterial se encontrar 
relativamente preservada e haver uma menor necessidade 
de recorrer a agentes vasopressores. 
A monitorização contínua é realizada pelo cirurgião 
e pelo anestesista uma vez que o doente se encontra 
acordado e cooperante durante a cirurgia. Esta avaliação 
pode ser oral através de perguntas, avaliando a capacidade 
de resposta e, ou, pela capacidade de compreender e 
executar uma ordem, por exemplo, através da 
movimentação dos membros superiores e ou inferiores. 
Qualquer alteração do estado de consciência, do discurso ou 
da motricidade após clampagem, funcionam como sinais 
precoces de perfusão cerebral inadequada. Isto permite ao 
cirurgião selecionar a utilização de shunts de modo mais 
apropriado e menos frequente com menores complicações 
hemodinâmicas. 
Segundo o aludido estudo GALA, a diferença na 
utilização de shunts é bastante significativa: 14% vs. 43% 
respetivamente com AL e AG. Não obstante o shunt proteger 
o cérebro de eventuais episódios isquémicos, contribui, por 
outro lado, para o embolismo cerebral e ao lesar a parede 
arterial, promove a trombose carotídea ou a disseção da 
carótida no pós-operatório. 
A AL permite evitar as complicações típicas da 
entubação visíveis na anestesia geral tais como irritação da 
orofaringe, náuseas, vómitos; por sua vez o recobro 
operatório mais fácil resulta numa alta mais precoce, 
reduzindo custos hospitalares. De fato, a AL mostrou ser 
uma opção com melhor relação custo-eficácia por exigir 
menos cuidados intensivos,menor período de internamento 
e consequentemente diminuição de custos quando 
comparada com a CAE em contexto de AG. 
 
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Os inconvenientes da AL relacionam-se com as 
próprias desvantagens inerentes ao bloqueio utilizado e ao 
possível desconforto do doente: claustrofobia, sobre-
aquecimento, globo vesical, que causam agitação e 
inquietude. 
A anestesia pode ser feita utilizando um bloqueio 
superficial e/ou profundo do plexo cervical, visando a 
supressão dos ramos sensitivos entre os dermátomos de C2-
C5 e de alguns pares cranianos como o ramo submandibular 
do nervo facial, as terminações da bainha da carótida do 
vago e o glossofaríngeo, frenando as sensações ao nível do 
pescoço. Mesmo bloqueios competentemente realizados, 
com as diferentes técnicas, podem associar-se a dor uma vez 
que os nervos hipoglosso, vago e facial também conduzem 
informação álgica e não são bloqueados por nenhuma 
técnica convencional, sendo necessária a complementação 
local pelo cirurgião com anestésico local. Para além da 
grande quantidade de anestésico local necessária, deve ser 
tido em conta o eventual risco de injeção inadvertida de 
anestésico intravascular durante as infiltrações17. 
O bloqueio cervical profundo parecia ser a melhor 
alternativa pela complexidade da inervação sensitiva da 
região do pescoço. O bloqueio pode ser efetuado com três 
injeções em C2,C3 e C4 ou injeções únicas em C4. No 
entanto, podem advir complicações sérias como bloqueio 
espinhal total, convulsão por injeção vertebral inadvertida e 
paraplegia, injeção intravascular, subaracnoideia ou 
epidural, com hematoma local, paralisia do nervo frénico 
ipsilateral, parésia transitória do nervo laríngeo recorrente, 
síndrome de Horner e bloqueio do gânglio estrelado. 
As complicações associadas ao bloqueio superficial 
são raras, mas podem ocorrer potenciais danos em nervos 
superficiais, hematoma local além da injeção intravascular 
do anestésico. Estudos clínicos demonstraram que o 
bloqueio cervical superficial é semelhante na analgesia, na 
satisfação do doente e no resultado clínico ao bloqueio 
cervical profundo e à combinação deste na anestesia para 
endarterecomia carotídea, constituído, portanto, uma 
alternativa mais segura neste tipo de intervenções, no 
entanto, requerendo sempre uma equipa anestésica 
qualificada e experiente nesta prática . 
Neste contexto anestésico, o doente tem de ser cooperante, 
capaz de permanecer deitado e imóvel durante a 
intervenção. A administração de midazolam ou de baixas 
doses de propofol, como agentes sedativos, pode mostrar-
se útil, atentando sempre no eventual risco da sedação 
excessiva 
OBJETIVO 03: RECONHECER A ESCALA ANALGÉSICA 
DE DOR DA OMS 
Existem cada vez mais evidências de que o controle 
dos sintomas relacionados ao câncer contribui para melhora 
da sobrevida, destacando-se o controle da dor, com impacto 
direto na qualidade de vida. O controle efetivo da dor requer 
não apenas a utilização de analgésicos, mas também a 
atuação de equipe multidisciplinar para alívio de vários 
sintomas associados. 
Decisões clinicas apropriadas requerem avaliação 
abrangente do quadro doloroso: localização, intensidade, 
frequência, características distintivas, fatores de piora e de 
alívio, experiências vividas como conseqüência da dor, 
tratamento atualmente utilizado e resposta a tratamentos 
anteriores. É importante avaliar a dor além da intensidade e 
entendê-la dentro de um determinado contexto. A utilização 
de ferramentas estruturadas de avaliação (p. ex.: Breve 
Inventário de Dor, Questionário DN4) ajudam a 
compreender o impacto e o sofrimento desencadeados pela 
dor e, consequentemente, a elaboração do plano 
terapêutico. 
Uma vez definida a fisiopatologia subjacente, 
tratamento específico deve ser iniciado. Não é raro que 
pacientes oncológicos apresentem quadros de dor mista, em 
que estão presentes tanto o componente nociceptivo 
quanto o neuropático. Em situações de dor nociceptiva são 
utilizados agentes anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs] 
(p. ex.: diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno), adjuvantes (p. 
ex.: anticonvulsivantes, antidepressivos, anestésicos 
tópicos) associados a opioides fracos (p. ex.: codeína, 
tramadol) ou fortes (p. ex.: buprenorfina, hidromorfona, 
metadona, morfina, oxicodona), de acordo com a escada 
analgésica recomendada pela Organização Mundial da 
Saúde (OMS). Para situações de dor neuropática, os 
anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicóticos, 
ansiolíticos têm papel fundamental e são comumente 
utilizados. Os opioides também devem ser usados para 
tratamento de dor neuropática; sendo, portanto, 
considerados analgésicos de “amplo espectro”. 
Analgésicos adjuvantes devem ser utilizados (p. ex.: 
anticonvulsivantes, antidepressivos, ansiolíticos, AINEs) para 
proporcionar melhor alívio da dor, graças a seus diferentes 
mecanismos de ação. Se a dor for controlada de maneira 
satisfatória, deve-se reavaliar periodicamente o paciente e 
ajustar as medicações de acordo com o quadro álgico; caso 
o controle da dor não seja satisfatório, deve-se reavaliá-lo a 
cada 30 minutos, seguir os protocolos de titulação de dose 
de opioides e considerar a hospitalização quando 
justificável. 
Para pacientes com dor intermitente, os opioides de ação 
breve podem ser suficientes. Entretanto, para aqueles com 
dor contínua ou com combinação de dor contínua e piora 
intermitente há indicação de iniciar com opioides de ação 
prolongada. Os opioides de ação prolongada, como a 
oxicodona ou a morfina, ambas de liberação lenta, têm início 
de ação em cerca de 1 hora, atingem efeito máximo em 3-4 
horas, com duração de 8-12 horas. 
Para a escolha apropriada da dose dos opioides de ação 
prolongada, algumas etapas devem ser seguidas. Primeiro, 
 
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determinar a dose total diária do opioide de ação curta 
necessária para analgesia adequada. Segundo, escolher a 
forma de preparação para a ação prolongada. Finalmente, 
converter a dose do opioide de ação curta para a dose 
correspondente da preparação de ação prolongada. 
Comumente utiliza-se morfina ou oxicodona em 
preparação de ação curta, já que ambas possuem 
apresentação com ação prolongada de baixo custo e bem 
tolerada. Ao utilizar morfina ou oxicodona, a dose total 
diária do opioide de ação curta pode ser diretamente 
convertida para a preparação de ação prolongada. 
Por exemplo, um paciente requerendo 5 mg de oxicodona 
a cada 3 horas consome um total de 40 mg do medicamento 
em 24 horas. Esse paciente pode iniciar com 20 mg de 
oxicodona de ação prolongada a cada 12 horas. 
Alternativamente, se o paciente necessitar de outro opioide 
de ação prolongada, é possível determinar a dose correta 
usando tabelas de equivalência analgésica. Ao trocar o 
opioide do paciente, é importante considerar a possibilidade 
de tolerância cruzada incompleta e reduzir a dose do novo 
opioide em 25 a 50%. 
 
OBJETIVO 04: DESCREVER A AÇÃO 
FARMACOLOGICA DOS PRINCIPAIS OPIOIDES E 
SUAS INDICAÇÕES 
MECANISMO DE AÇÃO 
Os agonistas opioides produzem analgesia por meio 
de sua ligação a receptores específicos acoplados à proteína 
G, que se localizam no cérebro e em regiões da medula 
espinal envolvidas na transmissão e na modulação da dor. 
Alguns efeitos são mediados por receptores opioides 
presentes nas terminações nervosas sensitivas periféricas. 
TIPOS DE RECEPTORES 
Conforme assinalado anteriormente, foram 
identificadas três classes principais de receptores de 
opioides (m, d e k) em vários locais do sistema nervoso e em 
outros tecidos. Cada um dos três principais receptores já foi 
clonado. Todos são membros da família de receptores 
acoplados à proteína G e apresentam homologias 
significativas na sequência de aminoácidos. Foi proposta a 
existência de múltiplos subtipos de receptores combase em 
critérios farmacológicos, incluindo m1, m2; d1, d2; e k1, k2 e 
k3. Entretanto, foram isolados genes que codificam apenas 
um subtipo de cada uma das famílias de receptores m, d e k, 
os quais foram caracterizados. Uma explicação plausível é a 
de que os subtipos dos receptores m surgem a partir de 
variantes de um gene comum por splice alternado. Essa ideia 
foi sustentada pela identificação de variantes de receptores 
por splice em camundongos e seres humanos, e um relato 
recente apontou para a associação seletiva de uma variante 
por splice de receptor opioide m (MOR1D), com indução de 
prurido, em lugar de supressão da dor. 
Tendo em vista que um opioide pode atuar com 
diferentes potências como agonista, agonista parcial ou 
antagonista em mais de uma classe ou subtipo de 
receptores, não surpreende que esses agentes exerçam 
efeitos farmacológicos diversos. 
AÇÕES CELULARES 
Em nível molecular, os receptores de opioides formam 
uma família de proteínas que fisicamente se acoplam às 
proteínas G e, por meio dessa interação, afetam a 
regulação de canais iônicos, modulam o processamento 
intracelular do Ca2+ e alteram a fosforilação das proteínas. 
Os opioides exercem duas ações diretas bem estabelecidas 
acopladas à proteína Gi/0: (1) fecham os canais de Ca2+ 
regulados por voltagem nos terminais nervosos pré-
sinápticos e, portanto, reduzem a liberação de 
transmissores, e (2) abrem os canais de K+ e 
hiperpolarizam e, portanto, inibem os neurônios pós-
sinápticos. A ação pré-sináptica – depressão da liberação de 
transmissores – foi demonstrada para a liberação de um 
grande número de neurotransmissores, inclusive o 
glutamato, o principal aminoácido excitatório liberado dos 
terminais nervosos nociceptivos, bem como a acetilcolina, 
norepinefrina, serotonina e substância P. 
RELAÇÃO DOS EFEITOS FISIOLÓGICOS COM O TIPO 
DE RECEPTOR 
Os analgésicos opioides atualmente disponíveis 
atuam, em sua maioria, principalmente nos receptores de 
opioides m. Tanto a analgesia como as propriedades 
euforizantes, depressoras respiratórias e de dependência 
física da morfina resultam principalmente de suas ações nos 
receptores m. Com efeito, o receptor m foi originalmente 
definido ao utilizar as potências relativas de uma série de 
alcaloides opioides para analgesia clínica. Todavia, os efeitos 
analgésicos dos opioides são complexos e incluem uma 
interação com os receptores d e k. Essa interação é 
sustentada, em parte, pelo estudo de nocautes (knockouts) 
genéticos dos genes m, d, e k em camundongos. O 
 
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desenvolvimento de agonistas seletivos dos receptores m 
poderia ser clinicamente útil, se o perfil de seus efeitos 
colaterais (depressão respiratória, risco de dependência) 
fosse mais favorável do que aquele observado com os 
agonistas atuais dos receptores m, como a morfina. Apesar 
de a morfina atuar efetivamente em sítios dos receptores k 
e d, não se sabe ao certo até que ponto isso contribui para a 
ação analgésica do fármaco. Os peptídeos opioides 
endógenos diferem da maioria dos alcaloides na sua 
afinidade pelos receptores d e k. 
Em um esforço de desenvolver analgésicos opioides 
com incidência reduzida de depressão respiratória ou 
propensão à adição e dependência, foram produzidos 
compostos que demonstram preferência pelos receptores 
opioides k. O butorfanol e a nalbufina demonstraram algum 
sucesso clínico como analgésicos; todavia, podem causar 
reações disfóricas e apresentam potência limitada. É 
interessante assinalar que o butorfanol também 
demonstrou uma analgesia significativamente melhor nas 
mulheres do que nos homens. Com efeito, foi amplamente 
relatada a ocorrência de diferenças baseadas no sexo na 
analgesia mediada pela ativação dos receptores m e d. 
DISTRIBUIÇÃO DOS RECEPTORES E MECANISMOS 
NEURAIS DA ANALGESIA 
Os sítios de ligação dos receptores de opioides 
foram localizados por técnicas autorradiográficas com 
radioligantes de alta afinidade e com anticorpos dirigidos 
contra sequências peptídicas singulares em cada subtipo de 
receptor. Todos os três receptores principais são 
encontrados em altas concentrações no corno dorsal da 
medula espinal. Existem receptores tanto em neurônios de 
transmissão da dor na medula espinal como nos aferentes 
primários que transmitem a mensagem da dor para ele. 
Embora inibam diretamente os neurônios de transmissão de 
dor no corno dorsal, os agonistas opioides também inibem a 
liberação de transmissores excitatórios dos aferentes 
primários. Embora haja relatos de que a heterodimerização 
dos receptores de opioides m e d contribui para a eficácia 
agonista m (p. ex., inibição da atividade dos canais de cálcio 
pré-sinápticos regulados por vo tagem), um estudo recente, 
utilizando um camundongo transgênico que expressa uma 
proteína de fusão, a proteína fluorescente verde 
intensificada pelo receptor d (eGFP), demonstrou pouca 
sobreposição entre os receptores m e d nos neurônios 
ganglionares da raiz dorsal. É importante assinalar que o 
receptor m está associado a TRPV1 e nociceptores que 
expressam peptídeos (substância P), ao passo que a 
expressão dos receptores d predomina na população não 
peptidérgica de nociceptores, incluindo muitos aferentes 
primários com axônios mielinizados. Isso é compatível com a 
ação de ligantes intratecais seletivos em relação a 
receptores m e d, que bloqueiam o processamento da dor 
pelo calor versus mecânica, respectivamente. Há pouco 
tempo, foi descrita uma associação do receptor d, mas não 
do receptor m, com os aferentes mecanorreceptivos de 
grande diâmetro. Ainda não foi estabelecido até que ponto 
a expressão diferencial dos receptores m e d dos gânglios da 
raiz dorsal constitui uma característica dos neurônios em 
todo o SNC. 
A propriedade dos opioides de exercer um 
poderoso efeito analgésico diretamente na medula espinal 
foi explorada do ponto de vista clínico por meio da aplicação 
direta de agonistas opioides à medula espinal. Essa ação 
espinal proporciona um efeito analgésico regional, ao 
mesmo tempo em que reduz a depressão respiratória, as 
náuseas, os vômitos e a sedação indesejáveis que podem 
ocorrer em consequência das ações supraespinais dos 
opioides administrados por via sistêmica. 
Na maioria das circunstâncias, os opioides são 
administrados sistemicamente e, desse modo, atuam ao 
mesmo tempo em múltiplos locais. Esses locais incluem não 
apenas as vias ascendentes de transmissão da dor, iniciando 
nos terminais sensitivos periféricos especializados que 
transduzem estímulos dolorosos, como também vias 
descendentes (moduladoras). Nesses locais, bem como em 
outras regiões, os opioides inibem diretamente os 
neurônios; contudo, essa ação resulta na ativação dos 
neurônios inibitórios descendentes, que enviam processos 
para a medula espinal e inibem os neurônios de transmissão 
da dor. Foi constatado que essa ativação resulta da inibição 
de neurônios inibitórios em vários locais. Em seu conjunto, 
as interações nesses locais aumentam o efeito analgésico 
global dos agonistas opioides. 
Quando administrados sistemicamente para alívio 
da dor, os opioides presumivelmente atuam sobre circuitos 
neuronais que são normalmente regulados por peptídeos 
opioides endógenos, e parte da ação de alívio da dor dos 
opioides exógenos pode envolver a liberação de peptídeos 
opioides endógenos. 
Por exemplo, um agonista opioide exógeno (p. ex., 
morfina) pode atuar principalmente, e de modo direto, no 
receptor m, porém essa ação pode induzir a liberação de 
opioides endógenos, que também atuam nos receptores d ek. Por conseguinte, até mesmo um ligante seletivo de 
receptor pode desencadear uma complexa sequência de 
eventos, envolvendo múltiplas sinapses, transmissores e 
tipos de receptores. 
Estudos em animais e estudos clínicos em seres humanos 
demonstraram que os opioides endógenos e exógenos 
também produzem analgesia mediada por opioides em 
locais fora do SNC. A dor associada à inflamação parece 
 
7 
Mariana Makalu S. de Oliveira 
Medicina – P5 - UNIT 
particularmente sensível a essas ações opioides periféricas. 
Essa hipótese é sustentada pela presença de receptores m 
funcionais nos terminais periféricos de neurônios sensitivos. 
Além disso, a ativação dos receptores m periféricos resulta 
em diminuição da atividade dos neurônios sensitivos e 
liberação de transmissor. A liberação endógena de β-
endorfina produzida por células imunes dentro do tecido 
inflamado ou lesionado representa uma fonte de ativação 
periférica fisiológica dos receptores m. A administração 
intra-articular de opioides, como após cirurgia artroscópica 
do joelho, demonstrou ter benefício clínico por um período 
de até 24 horas. Por esse motivo, os opioides seletivos para 
determinado local periférico de ação podem ser adjuvantes 
úteis no tratamento da dor inflamatória. Esses compostos 
poderiam ter o benefício adicional de reduzir os efeitos 
indesejáveis, como constipação intestinal. 
TOLERÂNCIA E DEPENDÊNCIA 
Com a administração frequente e repetida de doses 
terapêuticas de morfina ou seus substitutos, observa-se uma 
perda gradual da eficiência; essa perda de eficiência é 
denominada tolerância. Para reproduzir a resposta original, 
é necessária a administração de uma dose mais alta. 
Juntamente com a tolerância, ocorre desenvolvimento de 
dependência física. A dependência física é definida por uma 
síndrome de abstinência característica quando o fármaco é 
interrompido, ou quando se administra um antagonista. 
O mecanismo de desenvolvimento da tolerância e 
da dependência física não está bem elucidado, porém a 
ativação persistente dos receptores m, como a que ocorre 
com o tratamento da dor crônica intensa, parece 
desempenhar uma função primária na sua indução e 
manutenção. Os conceitos atuais afastaram-se da ideia de a 
tolerância ser impulsionada por uma simples 
suprarregulação do sistema de monofosfato de adenosina 
cíclico (AMPc). Embora esteja associado à tolerância, esse 
processo não é suficiente para explicá-la. 
Uma segunda hipótese para o desenvolvimento de 
tolerância e dependência aos opioides baseia-se no conceito 
de reciclagem do receptor. Normalmente, a ativação dos 
receptores m por ligantes endógenos resulta em endocitose, 
seguida de ressensibilização e reciclagem do receptor para a 
membrana plasmática. Entretanto, com o uso de 
camundongos geneticamente modificados. Para sustentar 
essa ideia, a metadona, umas pesquisas mostram que a 
incapacidade da morfina de induzir a endocitose do 
receptor opioide m constitui um importante componente 
da tolerância e da dependência agonista dos receptores m 
usado para o tratamento da tolerância e dependência de 
opioides, induz a endocitose dos receptores. Isso sugere que 
a manutenção da sensibilidade normal dos receptores m 
exige uma reativação por endocitose e reciclagem. 
O conceito de desacoplamento do receptor 
também adquiriu uma posição de destaque. De acordo com 
essa hipótese, a tolerância resulta de uma disfunção das 
interações estruturais entre o receptor m e as proteínas G, 
os sistemas de segundos mensageiros e seus canais iônicos-
alvo. O desacoplamento e o reacoplamento da função do 
receptor m estão provavelmente ligados à reciclagem do 
receptor. Além disso, foi constatado que o complexo de 
canais iônicos receptor NMDA desempenha uma importante 
função no desenvolvimento e na manutenção da tolerância. 
De acordo com essa hipótese, os antagonistas dos 
receptores NMDA, como a cetamina, podem bloquear o 
desenvolvimento de tolerância. Embora não se tenha ainda 
definido com clareza um papel na endocitose, o 
desenvolvimento de novos antagonistas do receptor NMDA 
ou de outras estratégias para reacoplar os receptores m a 
seus canais iônicos-alvo proporciona a esperança de se obter 
um meio clinicamente efetivo para se impedir ou reverter a 
tolerância aos analgésicos opioides. 
HIPERALGESIA INDUZIDA POR OPIOIDES 
Além do desenvolvimento de tolerância, a 
administração persistente de analgésicos opioides pode 
aumentar a sensação de dor, levando a um estado de 
hiperalgesia. Esse fenômeno pode ser produzido com vários 
analgésicos opioides, incluindo morfina, fentanila e 
remifentanila. A dinorfina espinal e a ativação dos 
receptores de bradicinina e NMDA emergiram como 
importantes candidatos na mediação da hiperalgesia 
induzida por opioides. Essa é mais uma razão pela qual o uso 
de opioides para a dor crônica é controverso. 
EFEITOS DA MORFINA E SEUS SUBSTITUTOS SOBRE 
OS SISTEMAS ORGÂNICOS 
As ações descritas adiante para a morfina, o 
protótipo dos agonistas opioides, também são observadas 
com outros agonistas opioides, agonistas parciais e aqueles 
com efeitos mistos nos receptores. As características dos 
membros específicos desses grupos são discutidas adiante. 
a. Analgesia – A dor consiste em componentes sensitivos e 
afetivos (emocionais). Os analgésicos opioides são singulares 
em virtude de sua capacidade de reduzir ambos os aspectos 
da experiência da dor. Por outro lado, os analgésicos anti-
inflamatórios não esteroide (AINEs), como o ibuprofeno, não 
têm nenhum efeito significativo sobre os aspectos 
emocionais da dor. 
b. Euforia – Tipicamente, os pacientes ou os usuários de 
drogas intravenosas que recebem morfina intravenosa têm 
uma sensação flutuante agradável, com redução da 
ansiedade e do desconforto. Entretanto, pode ocorrer 
 
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Mariana Makalu S. de Oliveira 
Medicina – P5 - UNIT 
também disforia, um estado desagradável, caracterizado por 
inquietação e mal-estar. 
c. Sedação – A sonolência e o embotamento da atividade 
mental constituem efeitos comuns dos opioides. Ocorre 
pouca ou nenhuma amnésia. Os opioides causam sonolência 
mais frequentemente no indivíduo idoso do que nas pessoas 
jovens e sadias. Normalmente, o paciente é despertado com 
facilidade. Entretanto, a associação da morfina com outros 
depressores centrais, como fármacos sedativo-hipnóticos, 
pode resultar em sono muito profundo. É mais frequente a 
sedação acentuada com o uso de compostos estreitamente 
relacionados com os derivados fenantrênicos e, com menos 
frequência, com agentes sintéticos, como a petidina e a 
fentanila. Em doses-padrão, a morfina (um fenantreno) 
altera os padrões normais do sono com movimentos 
oculares rápidos (REM) e não REM. Esse efeito de ruptura é 
provavelmente característico de todos os opioides. 
d. Depressão respiratória – Todos os analgésicos opioides 
podem produzir depressão respiratória significativa ao 
inibirem os mecanismos respiratórios do tronco encefálico. 
A Pco alveolar opioides altamente lipossolúveis (p. ex., 
fentanila, sufentanila, alfentanila, remifentanila) por via 
intravenosa. A rigidez de tronco pode ser superada pela 
administração de um antagonista opioide que, 
naturalmente, irá antagonizar também a ação analgésica do 
opioide. A prevenção da rigidez de tronco com preservação 
da analgesia requer o uso concomitante de agentes 
bloqueadores neuromusculares. 
e. Supressão da tosse – A supressão do reflexo da tosse 
constitui uma ação bem conhecida dos opioides. A codeína, 
em particular, tem sido utilizada com proveito em indivíduos 
acometidos de tosse patológica. Todavia, a supressãoda 
tosse pelos opioides pode propiciar o acúmulo de secreções 
e, assim, resultar em obstrução das vias respiratórias e 
atelectasia. 
f. Miose – Observa-se a ocorrência de constrição das pupilas 
com praticamente todos os agonistas opioides. A miose é 
uma ação farmacológica à qual ocorre pouca ou nenhuma 
tolerância, mesmo em adictos altamente tolerantes; por 
conseguinte, a sua presença é valiosa no diagnóstico de 
superdosagem de opioides. Essa ação, que pode ser 
bloqueada por antagonistas dos opioides, é mediada por vias 
parassimpáticas, as quais, por sua vez, podem ser 
bloqueadas por atropina. 
g. Rigidez do tronco – Vários opioides podem intensificar o 
tônus nos grandes músculos do tronco. A princípio, 
acreditou-se que a rigidez de tronco envolvida uma ação 
desses fármacos na medula espinal, porém é mais provável 
uma ação supraespinal. A rigidez de tronco diminui a 
complacência torácica e, portanto, interfere na ventilação. O 
efeito torna-se mais aparente quando são administradas 
com rapidez grandes doses dos opioides altamente 
lipossolúveis (p. ex., fentanila, sufentanila, alfentanila, 
remifentanila) por via intravenosa. A rigidez de tronco pode 
ser superada pela administração de um antagonista opioide 
que, naturalmente, irá antagonizar também a ação 
analgésica do opioide. A prevenção da rigidez de tronco com 
preservação da analgesia requer o uso concomitante de 
agentes bloqueadores neuromusculares. 
h. Náuseas e vômitos – Os analgésicos opioides podem ativar 
a zona de gatilho quimiorreceptora, produzindo náuseas e 
vômitos. Como a deambulação parece aumentar a incidência 
de náuseas e vômitos, pode haver também um componente 
vestibular nesse efeito. 
i. Temperatura – A regulação homeostática da temperatura 
corporal é mediada, em parte, pela ação de peptídeos 
opioides endógenos no cérebro. Por exemplo, a 
administração de agonistas dos receptores de opioides m, 
como a morfina, no hipotálamo anterior provoca 
hipertermia, ao passo que a administração de agonistas k 
induz hipotermia. 
j. Arquitetura do sono – Embora o mecanismo pelo qual os 
opioides interagem com o ritmo circadiano ainda não esteja 
bem esclarecido, esses fármacos podem diminuir a 
porcentagem de sono dos estágios 3 e 4, podendo resultar 
em fadiga e outros distúrbios do sono, incluindo respiração 
desordenada do sono e apneia central do sono. 
INDICAÇÕES CLÍNICAS 
ANALGESIA 
A dor constante e intensa é normalmente aliviada 
com analgésicos opioides dotados de alta atividade 
intrínseca, enquanto a dor aguda e intermitente não parece 
tão efetivamente controlada. A dor associada ao câncer e a 
outras doenças terminais precisa ser tratada de modo 
agressivo e, com frequência, exige uma abordagem 
multidisciplinar para o seu tratamento efetivo. Essas 
condições podem exigir o uso contínuo de potentes 
analgésicos opioides associados a certo grau de tolerância e 
dependência. Entretanto, isso não deve ser considerado 
como uma barreira a proporcionar ao paciente a melhor 
assistência e qualidade de vida possíveis. A World Health 
Organization Ladder foi criada em 1986 para promover o 
reconhecimento do tratamento ideal da dor para indivíduos 
com câncer e ajudou a melhorar o alívio da dor de pacientes 
com câncer no mundo inteiro. Pesquisas envolvendo 
cuidados paliativos demonstraram que a administração de 
medicação opioide a intervalos fixos (i.e., em uma dose 
regular em horários específicos) é mais efetiva no alívio da 
dor do que a sua administração quando solicitada. Hoje, há 
 
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Mariana Makalu S. de Oliveira 
Medicina – P5 - UNIT 
novas formulações de opioides, que possibilitam a liberação 
mais lenta do fármaco, por exemplo, formas de liberação 
retardada de morfina e oxicodona. Sua suposta vantagem 
consiste na obtenção de um nível de analgesia mais 
prolongado e mais estável. Entretanto, há poucas evidências 
que sustentam o uso de longo prazo (mais de 6 meses) de 
opioides de liberação retardada para o controle da dor 
crônica no paciente sem câncer. 
Se houver distúrbios da função gastrintestinal 
impedindo o uso de morfina de liberação retardada por via 
oral, pode-se utilizar o sistema transdérmico de fentanila 
(adesivo de fentalina) por longos períodos de tempo. Além 
disso, a fentanila transmucosa bucal pode ser utilizada para 
episódios curtos de dor inesperada (ver “Vias alternativas de 
administração”, adiante). A administração de opioides 
potentes por insuflação nasal também é eficaz, e atualmente 
existem preparações nasais disponíveis em alguns países. A 
aprovação dessas formulações está aumentando nos Estado 
Unidos. Além disso, fármacos estimulantes, como as 
anfetaminas, podem intensificar as ações analgésicas dos 
opioides e, portanto, podem constituir adjuvantes de grande 
utilidade para os pacientes com dor crônica. 
Os analgésicos opioides são frequentemente 
utilizados durante o trabalho de parto obstétrico. Como os 
opioides atravessam a barreira placentária e alcançam o 
feto, é preciso ter cuidado para minimizar a depressão 
neonatal. Caso ocorra, a depressão é revertida com injeção 
imediata do antagonista naloxona. Os agentes 
fenilpiperidínicos (p. ex., petidina) parecem produzir menos 
depressão, sobretudo depressão respiratória, do que a 
morfina no recém-nascido, e isso pode justificar o seu uso na 
prática obstétrica. 
A dor aguda e intensa da cólica renal e biliar com 
frequência exige um poderoso agonista opioide para alívio 
adequado. Entretanto, o aumento do tônus do músculo liso 
induzido pelo fármaco pode causar um aumento paradoxal 
da dor, em consequência do espasmo aumentado. Em geral, 
o aumento da dose de opioide consegue proporcionar uma 
analgesia adequada. 
EDEMA PULMONAR AGUDO 
É notável o alívio produzido pela morfina 
intravenosa em pacientes com dispneia devido ao edema 
pulmonar associado à insuficiência cardíaca ventricular 
esquerda. Os mecanismos propostos incluem redução da 
ansiedade (percepção da dispneia) e diminuição da précarga 
cardíaca (redução do tônus venoso) e da pós-carga 
(diminuição da resistência periférica). Entretanto, se a 
depressão respiratória for um problema, a furosemida pode 
ser preferida no tratamento do edema pulmonar. Por outro 
lado, a morfina pode ser particularmente útil no tratamento 
da isquemia miocárdica dolorosa com edema pulmonar. 
TOSSE 
Pode-se obter uma supressão da tosse com doses 
mais baixas do que aquelas necessárias para a produção de 
analgesia. Entretan- to, nos últimos anos, o uso de 
analgésicos opioides para alívio da tosse diminuiu, em 
grande parte devido à disponibilidade de vários compostos 
sintéticos efetivos que não são analgésicos nem causam 
adição. Esses agentes são discutidos adiante. 
DIARREIA 
A diarreia de quase todas as causas pode ser 
controlada com analgésicos opioides; entretanto, se a 
diarreia estiver associada à infecção, esses fármacos não 
devem substituir a quimioterapia apropriada. No passado, 
eram utilizadas preparações de ópio não purificado (p. ex., 
elixir paregórico) para controle da diar- reia. Todavia, hoje 
são usados substitutos sintéticos com efeitos gastrintestinais 
mais seletivos e com poucos efeitos no SNC ou nenhum 
efeito, como difenoxalato ou loperamida. Há várias 
preparações específicas para este propósito 
CALAFRIOS 
Embora todos os agonistas opioides tenham alguma 
propensão a reduzir os calafrios, foi relatado que a petidina 
apresenta propriedades mais pronunciadas contra os 
calafrios. A petidina aparentemente bloqueia os calafrios 
principalmente pela ação nos subtipos de receptores α2-
adrenérgicos. 
APLICAÇÕES NA ANESTESIA 
Os opioidessão com frequência usados como pré-
medicação antes da anestesia e cirurgia, em virtude de suas 
propriedades sedativas, ansiolíticas e analgésicas. São 
também utilizados no período intraoperatório como 
adjuvantes de outros anestésicos e, em altas doses (p. ex., 
0,02 a 0,075 mg/kg de fentanila), como principal 
componente do esquema anestésico (ver Capítulo 25). Os 
opioides são mais usados em cirurgia cardiovascular e em 
outros tipos de cirurgia de alto risco em que a meta princi- 
pal consiste em minimizar a depressão cardiovascular. 
Nessas situações, deve-se proporcionar uma assistência 
respiratória mecânica. 
Em virtude de sua ação direta sobre os neurônios 
do corno dorsal superficial da medula espinal, os opioides 
também podem ser usados como analgésicos regionais, 
administrados nos espaços epidural e subaracnóideo da 
coluna vertebral. Diversos estudos demonstraram que é 
 
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Mariana Makalu S. de Oliveira 
Medicina – P5 - UNIT 
possível obter uma analgesia prolongada com efeitos 
colaterais mínimos através da administração epidural de 3 a 
5 mg de morfina, seguida de infusão lenta por um cateter 
colocado no espaço epidural. A princípio, acreditava-se que 
a aplicação epidural de opioides produziria analgesia 
seletiva, sem comprometimento das funções motoras, 
autônomas ou sensitivas, além da dor. Entretanto, pode 
ocorrer depressão respiratória após a injeção do fármaco no 
espaço epidural, o que exigiria reversão com naloxona. 
Outros efeitos, como prurido, náuseas e vômitos, são 
comuns após a administração epidural e subaracnóidea de 
opioides; esses efeitos também são revertidos com 
naloxona, se necessário. Hoje, prefere-se a via epidural à 
administração subaracnóidea, visto que os efeitos colaterais 
são menos comuns, e estudos de resultados mostraram uma 
redução significativa da mortalidade e morbidade 
perioperatórias com o uso da analgesia epidural torácica. O 
uso de baixas doses de anestésicos locais em associação com 
fentanila infundida por cateter epidural torácico tornou-se 
um método aceito de controle da dor em pacientes que 
estão se recuperando de cirurgias torácica e abdominal 
superior de grande porte. Em casos raros, os especialistas no 
tratamento da dor crônica podem decidir implantar 
cirurgicamente uma bomba de infusão programável ligada a 
um cateter espinal para infusão contínua de opioides ou 
outros analgésicos. 
OBJETIVO 05: DISCUTIR TOLERÂNCIA E 
DEPENDÊNCIA DOS ANALGÉSICOS OPIOIDES 
TOLERÂNCIA AOS OPIO IDES 
É o fenômeno pelo qual doses repetidas de 
opioides apresentam uma diminuição do efeito analgésico. 
Clinicamente, tem sido descrita como uma necessidade de 
doses crescentes de opioides para obter a analgesia 
observada no início da administração de opioides. Embora o 
desenvolvimento de tolerância já comece com a primeira 
dose de um opioide, ela pode só se tornar clinicamente 
manifesta depois de 2 a 3 semanas de exposição frequente 
a doses terapêuticas habituais. Entretanto, foi constatado 
que o uso de analgésicos opioides ultrapotentes, como a 
remifentanila, em cuidados críticos e no perioperatório, 
provoca tolerância aos opioides dentro de poucas horas. A 
tolerância desenvolve-se mais rapidamente quando são 
administradas grandes doses a intervalos curtos, enquanto é 
minimizada pela administração de pequenas doses a 
intervalos maiores. 
Pode haver desenvolvimento de alto grau de 
tolerância aos efeitos analgésicos, sedativos e de depressão 
respiratória de agonistas opioides. É possível provocar 
parada respiratória em um indivíduo não tolerante com uma 
dose de 60 mg de morfina. Todavia, em um paciente com 
dependência de opioides ou que exige um escalonamento 
dos opioides para controlar a dor refratária do câncer, doses 
de até 2.000 mg de morfina administradas no decorrer de 
um período de 2 ou 3 horas podem não provocar depressão 
respiratória significativa. Ocorre também tolerância aos 
efeitos antidiuréticos, eméticos e hipotensores, mas não às 
ações mióticas, convulsivantes e constipantes. Após a 
interrupção do uso de opioides, a perda da tolerância aos 
efeitos sedativos e respiratórios desses fármacos é variável 
e difícil de prever. Entretanto, a tolerância aos efeitos 
eméticos pode persistir por vários meses após a interrupção 
do fármaco. Por conseguinte, a tolerância aos opioides 
difere de acordo com o efeito, o fármaco, o tempo e o 
indivíduo (fatores genéticos-epigenéticos). 
Verifica-se também o desenvolvimento de 
tolerância a analgésicos com efeitos mistos nos receptores, 
porém em menor grau do que os agonistas. Certos efeitos 
adversos, como alucinações, sedação, hipotermia e 
depressão respiratória, diminuem após a administração 
repetida de fármacos com efeitos mistos nos receptores. 
Entretanto, a tolerância a esses últimos agentes geralmente 
não inclui tolerância cruzada aos opioides agonistas. É 
também importante observar que não ocorre tolerância às 
ações antagonistas dos fármacos mistos, nem àquelas dos 
antagonistas puros. 
A tolerância cruzada constitui uma característica 
extremamente importante dos opioides, isto é, pacientes 
com tolerância à morfina com frequência exibem redução da 
resposta analgésica a outros opioides agonistas. Isto é 
particularmente verdadeiro no caso de fármacos com 
atividade agonista sobretudo nos receptores m. A morfina e 
seus congêneres exibem tolerância cruzada não apenas em 
relação às suas ações analgésicas, mas também a seus 
efeitos euforizantes, sedativos e respiratórios. Entretanto, a 
tolerância cruzada observada entre os agonistas dos 
receptores m pode ser parcial ou incompleta. Essa 
observação clínica levou ao conceito de “revezamento de 
opioides”, que tem sido utilizado durante muitos anos no 
tratamento da dor causada pelo câncer. Assim, em um 
paciente que apresenta redução da eficiência de um 
esquema de analgésicos opioides, efetua-se um 
“revezamento” para um analgésico opioide diferente (p. ex., 
morfina substituída pela hidromorfona; hidromorfona 
substituída pela metadona); como resultado, o paciente 
normalmente exibe uma melhora significativa da analgesia 
com uma dose total equivalente reduzida. Outra abordagem 
consiste em reacoplar a função dos receptores de opioides, 
conforme descrito anteriormente, por meio do uso de 
agentes não opioides adjuvantes. Os antagonistas dos 
receptores NMDA (p. ex., cetamina) mostraram-se 
promissores na prevenção ou na reversão da tolerância 
induzida por opioides em animais e seres humanos. O uso da 
 
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Mariana Makalu S. de Oliveira 
Medicina – P5 - UNIT 
cetamina está aumentando, pois estudos bem controlados 
demonstraram uma eficácia clínica na redução da dor no 
pós-operatório e das necessidades de opioides em pacientes 
com tolerância a esses fármacos. Os agentes que aumentam 
independentemente a reciclagem dos receptores m também 
podem ser promissores na melhora da analgesia em 
pacientes com tolerância a opioides. 
DEPENDÊNCIA 
O desenvolvimento de dependência física 
acompanha invariavelmente a tolerância à administração 
repetida de um opioide do tipo m. A interrupção da 
administração do fármaco resulta em uma síndrome de 
abstinência característica, a qual reflete um rebote 
exagerado dos efeitos farmacológicos agudos do opioide. 
Os sinais e sintomas de abstinência consistem em 
rinorreia, lacrimejamento, bocejos, calafrios, arrepios 
(piloereção), hiperventilação, hipertermia, midríase, dores 
musculares, vômitos, diarreia, ansiedade e hostilidade. O 
número e a intensidade dos sinais e sintomas dependem, em 
grande parte, do grau de dependência física que se 
desenvolveu. A administraçãode um opioide nessa ocasião 
suprime quase que de imediato os sinais e sintomas de 
abstinência. 
O momento de início, a intensidade e a duração da 
síndrome de abstinência dependem do fármaco 
previamente usado e podem estar relacionados com a sua 
meia-vida biológica. No caso da morfina ou da heroína, os 
sinais de abstinência surgem geralmente dentro de 6 a 10 
horas após a última dose. Os efeitos máximos são 
observados em 36 a 48 horas, quando a maior parte dos 
sinais e sintomas começam a regredir de modo gradual. Em 
5 dias, a maioria dos efeitos já desapareceu, porém alguns 
podem persistir por vários meses. No caso da petidina, a 
síndrome de abstinência regride, em grande parte, em 24 
horas, ao passo que, com a metadona, são necessários vários 
dias para se alcançar o pico da síndrome de abstinência, cuja 
duração pode estender-se por até duas semanas. O 
desaparecimento mais lento dos efeitos da metadona está 
associado a uma síndrome imediata de menor intensidade, 
que constitui a base de seu uso na desintoxicação de adictos 
de heroína. Todavia, apesar da perda da dependência física 
do opioide, o seu desejo compulsivo pode persistir. Além da 
metadona, a buprenorfina e a clonidina, um agonista α2, 
constituem tratamentos aprovados pela FDA para 
desintoxicação de analgésicos opioides. 
É possível induzir uma síndrome de abstinência 
explosiva transitória – abstinência precipitada por 
antagonistas – em um indivíduo com dependência física de 
opioides por meio da administração de naloxona ou outro 
antagonista. Em 3 minutos após a injeção do antagonista, 
surgem sinais e sintomas semelhantes àqueles observados 
após a suspensão abrupta; esses sinais e sintomas tornam-
se máximos em 10 a 20 minutos e desaparecem, em grande 
parte, depois de 1 hora. Mesmo no caso da metadona, cuja 
abstinência resulta em uma síndrome de abstinência 
relativamente leve, a síndrome de abstinência precipitada 
por antagonistas pode ser muito grave. 
No caso de fármacos com efeitos mistos, os sinais e sintomas 
de abstinência podem ser induzidos após administração 
reduzida seguida de interrupção abrupta de pentazocina, 
ciclazocina ou nalorfina, porém a síndrome parece um tanto 
diferente daquela produzida pela morfina e por outros 
agonistas. Foi observada a ocorrência de ansiedade, perda 
do apetite e peso corporal, taquicardia, calafrios, aumento 
da temperatura corporal e cólicas abdominais. 
VÍCIO 
Existe uma grande confusão entre os profissionais 
de saúde no que diz respeito ao significado de vício. É 
considerado vício ou adição, segundo conceitos atuais, o uso 
continuado e compulsivo do fármaco prescrito ou da 
substância ilegal da qual se obtém alguma forma de prazer, 
sendo, dessa forma, uma alteração psicológica, e não física. 
Diferentemente de uma situação corriqueira em que o 
paciente tem pleno controle sobre os momentos em que 
deve fazer uso da medicação, na situação de adicção, a droga 
“controla” o intervalo da utilização: sempre que ocorre 
queda da concentração plasmática da substância, o paciente 
se vê impelido a repetir a dose. 
Freqüentemente, o paciente reconhece os 
malefícios físicos e sociais que ocorrem em conseqüência do 
abuso da substância, mas ele não consegue interromper a 
utilização do fármaco. Entretanto, em situações de câncer, a 
ocorrência de adicção é na ordem de um para cada mil 
pacientes, geralmente relacionada à história prévia de abuso 
de substâncias por parte do paciente. Em função dessa 
raridade, não se pode considerar o vício como um efeito 
adverso. 
Deve-se atentar para a diferenciação da verdadeira 
a situação de adicção da pseudo-adicção. Na pseudo-
adicção, o paciente tem um comportamento que pode ser 
confundido com o vício: procura vários médicos e pronto-
socorros, em busca de novas doses de analgésicos. Entre- 
tanto, esse comportamento ocorre porque o paciente não 
tem recebido as doses analgésicas suficientes do opióide, o 
que resulta em dor residual, e isso o impele a procurar ajuda 
de diversos profissionais. 
OBJETIVO 06: RECONHECER A IMPORTÂNCIA 
DOS CUIDADOS PALIATIVOS NA DOR CRÔNICA 
ONCOLÓGICA E SUAS INDICAÇÕES 
 
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Mariana Makalu S. de Oliveira 
Medicina – P5 - UNIT 
Segundo a definição da Organização Mundial de Saúde – 
OMS, revista em 2002, “Cuidado Paliativo é uma abordagem 
que promove a qualidade de vida de pacientes e seus 
familiares, que enfrentam doenças que ameacem a 
continuidade da vida, através da prevenção e alívio do 
sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e 
tratamento da dor e outros problemas de natureza física, 
psicossocial e espiritual”. 
 O Cuidado Paliativo não se baseia em protocolos, mas sim 
em princípios. Não se fala mais em terminalidade, mas em 
doença que ameaça a vida. Indica-se o cuidado desde o 
diagnóstico, expandindo nosso campo de atuação. Não 
falaremos também em impossibilidade de cura, mas na 
possibilidade ou não de tratamento modificador da doença, 
desta forma afastando a ideia de “não ter mais nada a fazer”. 
Pela primeira vez, uma abordagem inclui a espiritualidade 
dentre as dimensões do ser humano. A família é lembrada, 
portanto assistida também após a morte do paciente, no 
período de luto. 
PRINCÍPIOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS 
Os Cuidados Paliativos baseiam-se em 
conhecimentos inerentes às diversas especialidades, 
possibilidades de intervenção clínica e terapêutica nas 
diversas áreas de conhecimento da ciência médica(6) e de 
conhecimentos específicos. A OMS em 1986 publicou 
princípios que regem a atuação da equipe multiprofissional 
de Cuidados Paliativos. Estes princípios foram reafirmados 
na sua revisão em 2002: 
1. PROMOVER O ALÍVIO DA DOR E OUTROS 
SINTOMAS DESAGRADÁVEIS 
Desta forma é necessário conhecimento específico para a 
prescrição de medicamentos, adoção de medidas não 
farmacológicas e abordagem dos aspectos psicossociais e 
espirituais que caracterizam o “sintoma total”, plagiando o 
conceito de DOR TOTAL, criado por Dame Cicely Saunders, 
onde todos estes fatores podem contribuir para a 
exacerbação ou atenuação dos sintomas, devendo ser 
levados em consideração na abordagem. 
2. AFIRMAR A VIDA E CONSIDERAR A MORTE 
COMO UM PROCESSO NORMAL DA VIDA 
Bernard Lown em seu livro “A arte perdida de curar” 
afirma: “As escolas de medicina e o estágio nos hospitais os 
preparam (os futuros médicos) para tornarem-se oficiais-
maiores da Ciência e gerentes de biotecnologias complexas. 
Muito pouco se ensina sobre a arte de ser médico. Os 
médicos aprendem pouquíssimo a lidar com moribundos... A 
realidade mais fundamental é que houve uma revolução 
biotecnológica que possibilita o prolongamento 
interminável do morrer”. 
O Cuidado Paliativo resgata a possibilidade da 
morte como um evento natural e esperado na presença de 
doença ameaçadora da vida, colocando ênfase na vida que 
ainda pode ser vivida. 
3. NÃO ACELERAR NEM ADIAR A MORTE 
Enfatiza-se desta forma que Cuidado Paliativo nada tem a 
ver com eutanásia, como muitos ainda querem entender. 
Esta relação ainda causa decisões equivocadas quanto à 
realização de intervenções desnecessárias e a enorme 
dificuldade em prognosticar paciente portador de doença 
progressiva e incurável e definir a linha tênue e delicada do 
fazer e do não fazer. Um diagnóstico objetivo e bem 
embasado, o conhecimento da história natural da doença, 
um acompanhamento ativo, acolhedor e respeitoso e uma 
relação empática com o paciente e seus familiares nos 
ajudarão nas decisões. Desta forma erraremos menos e nos 
sentiremos mais seguros. 
4. INTEGRAR OS ASPECTOS PSICOLÓGICOS E 
ESPIRITUAIS NO CUIDADO AO PACIENTE 
A doença, principalmente aquela que ameaça a 
continuidade da vida, costuma trazer uma série de perdas, 
com asquais o paciente e família são obrigados a conviver, 
quase sempre sem estarem preparados para isto. As perdas 
da autonomia, da autoimagem, da segurança, da capacidade 
física, do respeito, sem falar das perdas concretas, materiais, 
como de emprego, de poder aquisitivo e consequentemente 
de status social, podem trazer angústia, depressão e 
desesperança, interferindo objetivamente na evolução da 
doença, na intensidade e frequência dos sintomas que 
podem apresentar maior dificuldade de controle. A 
abordagem desses aspectos sob a ótica da psicologia se faz 
fundamental. A novidade é a possibilidade de abordá-los 
também sob o ponto de vista da espiritualidade, que se 
confundem e se sobrepõem invariavelmente à questão 
religiosa. Noventa e cinco por cento dos americanos creem 
numa força superior e 93% gostariam que seus médicos 
abordassem essas questões, se ficassem gravemente 
enfermos. Segundo Saporetti, “espírito, do latim ‘spiritus’ 
significa sopro e se refere a algo que dá ao corpo sua 
dimensão imaterial, oculta, divina ou sobrenatural que 
anima a matéria. O espírito conecta o ser humano à sua 
dimensão divina ou transcendente”. É mais este aspecto, o 
da transcendência, do significado da vida, aliado ou não à 
religião, que devemos estar preparados para abordar. 
Sempre lembrando que o sujeito é o paciente, sua crença, 
seus princípios. 
 
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Mariana Makalu S. de Oliveira 
Medicina – P5 - UNIT 
5. OFERECER UM SISTEMA DE SUPORTE QUE 
POSSIBILITE O PACIENTE VIVER TÃO ATIVAMENTE 
QUANTO POSSÍVEL, ATÉ O MOMENTO DA SUA 
MORTE 
Não devemos nos esquecer que qualidade de vida e 
bem-estar implicam a observância de vários aspectos da 
vida. Problemas sociais, dificuldades de acesso a serviços, 
medicamentos e outros recursos podem ser também 
motivos de sofrimento e devem ser incluídos entre os 
aspectos a serem abordados pela equipe multiprofissional. 
Viver ativamente, e não simplesmente viver, nos remete à 
questão da sobrevida “a qualquer custo”, que esperamos 
combater. Sermos facilitadores para a resolução dos 
problemas do nosso paciente é nosso dever e nossa 
responsabilidade. 
6. OFERECER SISTEMA DE SUPORTE PARA 
AUXILIAR OS FAMILIARES DURANTE A DOENÇA DO 
PACIENTE E A ENFRENTAR O LUTO 
Nunca estamos completamente sós. O ser humano 
é por natureza um ser gregário. Todo o núcleo familiar e 
social do paciente também “adoece”. Segundo 
Dra. Maria Helena Pereira Franco(11), “a unidade 
de cuidados paciente-família se coloca como una e específica 
ao mesmo tempo. A célula de identidade do ser humano é a 
família, respeitadas todas as condições que fazem dela um 
universo cultural próprio, muitas vezes distante ou até 
mesmo alheio ao universo cultural dos profissionais da 
saúde”. A família, tanto a biológica como a adquirida 
(amigos, parceiros, etc.), pode e deve ser nossa parceira e 
colaboradora. Essas pessoas conhecem melhor do que nós o 
paciente, suas necessidades, suas peculiaridades, seus 
desejos e angústias, muitas vezes não verbalizados pelo 
próprio paciente. Da mesma forma, essas pessoas também 
sofrem e seu sofrimento deve ser acolhido e paliado. 
7. ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL PARA FOCAR 
AS NECESSIDADES DOS PACIENTES E SEUS 
FAMILIARES, INCLUINDO ACOMPANHAMENTO NO 
LUTO 
Na prática do cuidado ao paciente, frequentemente 
iremos nos deparar com inúmeros fatores que atuarão 
concomitantemente na modificação da resposta terapêutica 
medicamentosa, na evolução da própria doença e na relação 
com o paciente e a família. A integração sugerida pelo 
Cuidado Paliativo é uma forma de observarmos o paciente 
sob todas as suas dimensões e a importância de todos estes 
aspectos na composição do seu perfil para elaborarmos uma 
proposta de abordagem. Ignorar qualquer dessas dimensões 
significará uma avaliação incompleta e consequentemente 
uma abordagem menos efetiva e eficaz dos sintomas. O 
sujeito da ação é sempre o paciente, respeitado na sua 
autonomia. Incluir a família no processo do cuidar 
compreende estender o cuidado no luto, que pode e deve 
ser realizado por toda a equipe e não somente pelo 
psicólogo. A equipe multipro-fissional com seus múltiplos 
“olhares” e percepção individual pode realizar este trabalho 
de forma abragente. 
8. MELHORAR A QUALIDADE DE VIDA E 
INFLUENCIAR POSITIVAMENTE O CURSO DA 
DOENÇA 
Com uma abordagem holística, observando este 
paciente como um ser biográfico mais que um ser 
simplesmente biológico, poderemos, respeitando seus 
desejos e necessidades, melhorar sim o curso da doença e, 
segundo a experiência de vários serviços de Cuidados 
Paliativos, também prolongar sua sobrevida. Vivendo com 
qualidade, ou seja, sendo respeitado, tendo seus sintomas 
impecavelmente controlados, seus desejos e suas 
necessidades atendidas, podendo conviver com seus 
familiares, resgatando pendências, com certeza nossos 
pacientes também viverão mais 
9. DEVE SER INICIADO O MAIS PRECOCEMENTE 
POSSÍVEL, JUNTAMENTE COM OUTRAS MEDIDAS 
DE PROLONGAMENTO DA VIDA, COMO A 
QUIMIOTERAPIA E A RADIOTERAPIA E INCLUIR 
TODAS AS INVESTIGAÇÕES NECESSÁRIAS PARA 
MELHOR COMPREENDER E CONTROLAR SITUAÇÕES 
CLÍNICAS ESTRESSANTES 
Pela própria definição de Cuidados Paliativos da 
OMS, esses devem ser iniciados desde o diagnóstico da 
doença potencialmente mortal. Desta forma iremos cuidar 
do paciente em diferentes momentos da evolução da sua 
doença, portanto não devemos privá-lo dos recursos 
diagnósticos e terapêuticos que o conhecimento médico 
pode oferecer. Devemos utilizá-los de forma hierarquizada, 
levando-se em consideração os benefícios que podem trazer 
e os malefícios que devem ser evitados. 
Uma abordagem precoce também permite a 
prevenção dos sintomas e de complicações inerentes à 
doença de base, além de propiciar o diagnóstico e 
tratamento adequados de doenças que possam cursar 
paralelamente à doença principal. Uma boa avaliação 
embasada nos exames necessários, além da definição da 
capacidade funcional do paciente são indispensáveis para a 
elaboração de um plano integral de cuidados, adequado a 
cada caso e adaptado a cada momento da evolução da 
doença. 
INDICAÇÕES 
 
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Mariana Makalu S. de Oliveira 
Medicina – P5 - UNIT 
CÂNCER 
 Qualquer paciente com câncer metastático ou 
inoperável 
DOENÇAS CARDÍACAS 
 Sintomas de insuficiência cardíaca congênita 
durante o repouso 
 FE <20% 
 Uma nova disritmia 
 Ataque cardíaco, síncope ou AVC 
 Idas frequentes ao PS devido aos sintomas 
DOENÇAS PULMONARES 
 Dispneia durante o repouso 
 Sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca direita 
 Saturação de O2 < 88% 
 P CO2 > 5.0 
 Perda de peso não intencional 
 
DEMÊNCIA 
 Incapacidade para andar 
 Incontinência 
 Menos de seis palavras inteligíveis 
 Albumina < 2,5 ou menor ingestão por via oral 
 Idas frequentes ao PS 
DOENÇAS HEPÁTICAS 
 TP > 5. segundos 
 Albumina < 2,5 
 Ascite refratária 
 Peritonite bacteriana espontânea 
 Icterícia 
 Desnutrição ou perda de massa muscular 
 Doenças Renais Não candidato à diálise 
 Depuração da creatinina < 15 ml/minuto 
 Creatinina sérica > 6,0 
SÍNDROME DA FRAGILIDADE 
 Idas frequentes ao PS 
 Albumina < 2,5 
 Perda de peso não intencional 
 Úlceras de decúbito 
 Confinamento ao leito/ ao domicílio 
INDICAÇÕES DE CUIDADOS PALIATIVOS SEGUNDO AS 
CONDIÇÕES DO PACIENTE 
 Paciente não é candidato à terapia curativa 
 Paciente tem uma doença grave e prefere não ser 
submetido a tratamento de prolongamento da 
vida 
 Nível inaceitável de dor por mais de 24 horas 
 Sintomas não controlados (náusea, dispneia, 
vômitos, etc.) 
 Sofrimento psicossocial e/ou espiritual não 
controlado 
 Visitas frequentes ao atendimento de emergência 
(mais de 1 vez no mês pelo mesmo diagnóstico) 
 Mais do que uma admissão hospitalar pelo mesmo 
diagnóstico nos últimos 30 dias 
 Internação prolongada sem evidênciade melhora 
 Internação prolongada em UTI 
 Prognóstico reservado documentado pela equipe 
médica