Dor - tutoria 02

Prévia do material em texto

1 
Aluna: Mariana Makalu S. de Oliveira 
UNIT - Medicina 
Dor crônica, lombocitalgia e 
hérnia discal 
(Tutoria 02 – módulo 01) 
OBJETIVO 01: Definir dor crônica 
Ministério da saúde: De acordo com a International 
Association for the Study of Pain (IASP), dor é uma sensação 
ou experiência emocional desagradável, associada com dano 
tecidual real ou potencial. A dor pode ser aguda (duração 
inferior a 30 dias) ou crônica (duração superior a 30 dias) 
sendo classificada segundo seu mecanismo fisiopatológico 
em três tipos: a) dor de predomínio nociceptivo, b) dor de 
predomínio neuropático e c) dor mista. 
A dor de predomínio nociceptivo, ou simplesmente 
dor nociceptiva, ocorre por ativação fisiológica de receptores 
de dor e está relacionada à lesão de tecidos ósseos, musculares 
ou ligamentares e geralmente responde bem ao tratamento 
sintomático com analgésicos ou anti-inflamatórios não 
esteroides (AINES). 
Já a dor neuropática é definida como dor iniciada por 
lesão ou disfunção do sistema nervoso, sendo mais bem 
compreendida como resultado da ativação anormal da via da 
dor ou nociceptiva. Contrariamente à dor nociceptiva, a dor 
neuropática responde pobremente aos analgésicos usuais 
(paracetamol, dipirona, AINES, opioides fracos). 
DEFINIÇÃO 
A dor nociceptiva é a dor na qual há dano tecidual 
demonstrável (osteoartrose, artrite reumatoide, fratura e 
rigidez muscular na dor lombar inespecífica, etc.). Na escala 
de dor LANSS, esse tipo de dor corresponde a escores 
inferiores a 8 pontos. 
A dor neuropática é a dor em que existe lesão ou 
disfunção de estruturas do sistema nervoso periférico ou 
central. Para esse tipo de dor são fundamentais a presença de 
descritores verbais característicos (queimação, agulhadas, 
dormências), uma distribuição anatômica plausível e uma 
condição de base predisponente, como diabetes ou 
quimioterapia. Na escala de dor LANSS, os escores são 
superiores a 16 pontos. 
A dor mista é a dor com escore entre 8 e 16 pontos 
na escala de dor LANSS, indicando lesão simultânea de 
nervos e tecidos adjacentes, como ocorre na gênese da dor 
oncológica, dor ciática e síndrome do túnel do carpo. 
A síndrome da dor miofascial é uma condição 
caracterizada pela presença de ponto-gatilho, com uma 
prevalência de cerca de 30% em pacientes ambulatoriais. 
Acredita-se ser causada pela atividade dos pontosgatilho 
distribuídos ao longo de músculos vulneráveis. O diagnóstico 
da síndrome miofascial é estabelecido com base em pelo 
menos um dos seguintes critérios: a) sensibilidade aumentada 
sobre um ponto de espessamento muscular, b) resposta 
muscular local à manipulação do ponto-gatilho, c) dor 
referida, d) reprodução da dor usual, e) restrição de amplitude 
de movimento, f) fraqueza sem atrofia ou g) sintomas 
autonômicos associados. 
A fibromialgia é uma condição que se estima ocorrer 
em 8% na população geral e é marcada por dor crônica 
disseminada e sintomas múltiplos, tais como fadiga, distúrbio 
do sono, disfunção cognitiva e episódios DOR CRÔNICA 
depressivos. O diagnóstico deve ser considerado quando 
houver 11 dos 18 locais esperados de pontos musculares 
dolorosos (região suboccipital, cervical lateral, ponto médio 
da borda superior do trapézio, região supraescapular, junção 
condrocostal da segunda costela, epicôndilo lateral, região 
glútea laterossuperior, região do trocânter maior e região 
medial acima do joelho) e outras condições clínicas forem 
excluídas, tais como doenças reumáticas e distúrbios 
primários do sono. Síndrome da fadiga crônica, síndrome do 
cólon irritável ou bexiga irritável, cistite intersticial e 
disfunção da articulação temporomandibular são transtornos 
que comumente acompanham pacientes fibromiálgicos. Em 
função da maior ocorrência em mulheres, acredita-se haver 
mecanismos hormonais envolvidos na fisiopatologia da 
doença. 
 
OBJETIVO 02: Entender a fisiopatologia da dor 
crônica relacionada a lombocitalgia e o quadro 
clínico 
FISIOPATOLOGIA 
1. Protrusão discal - Cerca de 90% dos casos de ciatalgia 
lombar estão relacionados a um processo inflamatório sobre 
a raiz nervosa causada pela reação inflamatória consequente 
a aumento de pressão intradiscal e protrusão do disco 
intervertebral no interior do canal vertebral. 
2. Hérnia de disco - Condição em que além do processo 
inflamatório sobre a raiz nervosa há uma compressão 
mecânica dessa raiz pelo disco intervertebral, com 
prevalência de 5%. Tal condição tem maior incidência entre 
a terceira e quarta décadas de vida. Isso, pois nessa fase da 
vida o processo degenerativo do disco intervertebral 
encontra-se em um momento em que ainda há pressão no 
interior do núcleo pulposo, porém o ânulo fibroso já apresenta 
redução de sua capacidade de resistir a essa pressão interna. 
Com isso ocorrem rupturas no ânulo fibroso e consequente 
compressão de uma raiz nervosa no interior do canal vertebral 
ou no forâmen intervertebral. 
3. Estenose de canal vertebral - Condição que pode ser 
congênita, na minoria dos casos e degenerativa, na maioria, 
em que o diâmetro do canal vertebral está entre 10 e 12mm 
secundário ao espessamento ósseo das lâminas e facetas 
articulares, hipertrofia do ligamento amarelo, ossificação do 
ligamento longitudinal posterior e hiperlordose. Tal condição 
 
2 
Aluna: Mariana Makalu S. de Oliveira 
UNIT - Medicina 
está relacionada à compressão nervosa mecânica e também a 
insuficiência vascular e isquemia relativa. 
4. Síndrome pós-laminectomia - Cerca de 10 a 40% dos 
pacientes que são submetidos a cirurgia de coluna lombar 
para alívio de dor, independente da técnica cirúrgica utilizada, 
evoluem com dor crônica neuropática no membro inferior que 
é responsável por perda da QV. Tal condição tem etiologia 
multifatorial e está relacionada a eventos pré, intra e pós-
operatórios. 
5. Síndrome do piriforme - Cerca de 6% dos casos de 
ciatalgia lombar podem ser relacionados à síndrome do 
piriforme. Tal condição está relacionada à compressão do 
nervo ciático pelo músculo piriforme ou mesmo pelo tendão 
desse músculo no assoalho pélvico. Isso ocorre quando há 
hipertrofia, inflamação ou variação anatômica do músculo. 
QUADRO CLÍNICO 
 Hiperalgesia: dor exagerada (desproporcional) a 
um estímulo habitualmente doloroso; 
 Hiperpatia: reação exagerada aos estímulos álgicos 
intensos ou repetitivos aplicados em regiões 
hipoestésicas; 
 Alodínea: dor devido a um estímulo que 
normalmente não provoca dor 
 Na lombalgia é comum a dor não apresentar 
irradiação importante, enquanto na lombociatalgia 
ela irradia para a nádega e face posterior da coxa 
 A intensidade de dor varia 
 A movimentação da coluna geralmente agrava a 
dor 
 Quase sempre há transtorno funcional, impedindo o 
paciente de trabalhar, por exemplo 
 Em alguns casos, há completo bloquei- Paciente em 
posição rígida, sem condições de exercer qualquer 
atividade 
 Comum a presença de rigidez matinal que melhora 
com a movimentação 
 Mudanças de posição, o ato de sentar, deambular, 
tossem espirros e pequenos esforços podem 
provocar dor 
 Limitação na mobilidade da coluna 
 Dor à palpação da região lombar 
 A compressão da região lombar pode despertar dor 
pelo trajeto do nervo ciático 
 Parestesia do local ou do membro ou membros 
inferiores e pés 
 Dores durante o repouso e em movimento 
 Hipotrofia e hipotonia 
 Arco de movimento incompleto, incapacidade de 
movimento devido a dor 
 Alteração da biomecânica da coluna lombar, 
aparecimento de outras patologias 
 
OBJETIVO 03: Identificar as principais 
complicações da hérnia discal 
FISIOPATOLOGIA 
A formação da hérnia inicia-se com a diminuição no 
conteúdo dos proteoglicanos (responsáveis pela hidratação do 
núcleo pulposo) levando ao surgimento de fissuras no anel 
fibroso, por onde o conteúdo gelatinoso nuclear pulposo 
infiltra, acometendo as raízes nervosasespinhais de diferentes 
formas e graus. Nesse processo, pode haver desde o 
abaulamento do disco, até o rompimento da parede discal com 
extravasamento do conteúdo nuclear para o canal medular, o 
que chamamos respectivamente de protrusão e extrusão com 
sequestro. Estes eventos podem ocorrer em quatro zonas do 
disco - central, póstero lateral, foraminal ou extraforaminal - 
e, dessa forma, provocar apresentações clínicas distintas. 
Os danos às raízes nervosas podem ocorrer de duas 
formas principais, seja através da compressão mecânica 
direta, seja através da irritação nervosa pela ação de 
mediadores inflamatórios liberados durante este processo. 
Essa patologia tem caráter multifatorial e dentre os fatores 
que aceleram e contribuem para o seu processo de formação 
podemos destacar: a herança genética, o envelhecimento 
natural dos discos vertebrais e o sedentarismo. Outros fatores 
que agregam um risco adicional ao seu desenvolvimento são 
tabagismo, excesso de peso, má postura ao transportar cargas 
e a prática de movimentos incorretos. 
SINAIS E SINTOMAS 
Algumas herniações dos discos vertebrais cursam 
assintomáticas, porém a grande maioria comporta inúmeros 
sintomas característicos dos locais específicos de compressão 
ou irritação nervosa. 
Geralmente os pacientes surgem com queixas de dor 
intensa com irradiação para o membro cuja raiz nervosa é 
afetada, com fraqueza muscular seguida de parestesia e/ou 
paresia do membro acometido. 
Outros sintomas são rigidez de nuca e parestesias em 
pés e mãos. Na região cervical, a dor inicia no pescoço e 
geralmente irradia para os membros superiores, enquanto na 
região lombo-sacra, a dor tem início em região lombar, 
podendo se irradiar para nádega, coxa e joelhos. A dor pode 
ser aguda com piora ao esforço físico, geralmente em jovens, 
ou permanente de fraca intensidade, mais comumente em 
idosos. 
COMPLICAÇÕES 
 Dor ciática 
 Lombalgia 
 Rigidez das costas 
 Imobilidade 
 Paralisia 
 
3 
Aluna: Mariana Makalu S. de Oliveira 
UNIT - Medicina 
 Insensibilidade da área inervada pelo nervo 
afetado, caso haja compressão desse, ou até 
disfunção dos órgãos inervados por tal nervo 
(Como problemas no intestino e bexiga). 
OBJETIVO 04: Descrever a rotina semiológica 
para diagnóstico da lombocitalgia com as 
manobras específicas, citar rotina de exames 
complementares para coluna cervical e 
lombossacra 
SEMIOLOGIA 
O exame físico deve incluir inspeção estática e 
dinâmica, marcha, manobras especiais provocativas, 
palpação (partes ósseas e partes moles), além da avaliação de 
pontos-gatilho (PG) miofasciais. Os PG estão presentes em 
85% dos pacientes avaliados em centros de dor e é uma das 
principais causas de dores crônicas. 
O exame neurológico deve avaliar motricidade, 
sensibilidade (tátil, dolorosa, térmica e vibratória) e reflexos 
tendíneos profundos no tendão patelar (L4) e Aquileu (S1). A 
manobra provocativa mais utilizada é o teste da elevação da 
perna estendida, que é considerada positiva para 
comprometimento do nervo ciático quando reproduz os 
sintomas radiculares em uma elevação entre 35º e 70º. 
 Flexão e extensão da coluna lombar 
O aumento da pressão intradiscal durante a flexão da coluna 
lombar impele o disco para trás, no sentido ântero posterior, 
piorando a dor na hérnia de disco. Há melhora ao deitar, 
posição onde a pressão intradiscal vai quase a zero. No 
estreitamento artrósico do canal raquidiano a dor piora com a 
extensão. 
 Manobra de Valsalva 
Na compressão radicular a manobra provoca exacerbação da 
dor ou irradiação dela até o pé, que não acontecia antes. 
 Manobra de Lasègue 
E geralmente considerada positiva quando a dor se irradia, ou 
se exarceba, no trajeto do dermátomo de L4-L5, ou L5.-S1, 
quando a elevação do membro inferior faz um ângulo de 35° 
a 70° com o plano horizontal. Sua positividade a 60° 
comprova compressão radicular. 
 Manobra de Romberg 
E considerada anormal, se o movimento compensatório do 
corpo for necessário para manter os pés fixos no mesmo 
lugar. Este sinal costuma ser positivo na estenose do canal. 
 Sinal das pontas 
Não se consegue andar com um dos calcanhares: compressão 
da raiz L5. 
Não se consegue andar com uma das pontas dos pés: 
compressão da raiz S1. 
 Sinal do arco de corda 
Levanta-se a perna do paciente, como na manobra de 
Lasègue, até que a dor apareça; nesse momento, faz-se uma 
flexão do joelho. Havendo redução e/ou desaparecimento da 
dor, o sinal é considerado positivo para o diagnóstico de 
hérnia discal. 
 Sinais não-orgânicos de lombalgias psicossomáticas 
Há simulação de dor lombar ao se fazer compressão axial no 
topo do crânio ou fazendo rotação da pelve e ombros, 
evitando movimentar a coluna, e discrepâncias no sinal de 
Lasègue, quando pesquisado sentado ou deitado. 
SINAIS DE ALERTA 
Sinais ou sintomas apresentados pelo paciente que possam ser 
devidos a outras enfermidades sistêmicas que não à lombalgia 
aguda mecânica. 
De tumor ou Infecção: idade acima de 50 ou abaixo 
de 20; história de câncer; sintomas como febre, calafrios, 
perda de peso, sem outra explicação convincente; Infecção 
bacteriana recente, dependentes químicos, 
imunossuprimidos; dor com piora noturna; dor com piora em 
decúbito dorsal. De fratura: trauma maior; trauma menor em 
idosos ou osteoporóticos. De síndrome de cauda 
eqüina: anestesia em sela; disfunção de bexiga; déficit 
neurológico progressivo ou grave em membros inferiores 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Os dados da anamnese e do exame físico devem 
formular hipóteses diagnósticas, que devem ser confirmadas 
com os exames complementares quando necessário. Os red 
flags são indicadores de investigação por meio de exames de 
imagem e devem ser considerados para tentar excluir casos 
de fraturas, infecções, tumores e a síndrome da cauda equina. 
Atualmente os exames complementares têm sido 
amplamente utilizados para justificar as dores dos pacientes, 
no entanto alterações nos exames nem sempre têm relação 
com a etiologia da dor, já que alterações degenerativas são 
comuns mesmo em pacientes assintomáticos. Contudo, 
devem ser indicados de acordo com a anamnese/exame físico 
e valorizados se forem compatíveis com o quadro clínico. 
Protrusão discal e hérnia de disco - A tomografia 
computadorizada (TC) pode demonstrar a protrusão do disco 
intervertebral ao interior do canal vertebral, porém o padrão-
ouro é a ressonância nuclear magnética (RNM) que 
demonstra o processo degenerativo do disco intervertebral, 
além de rupturas do ânulo fibroso e fragmentos do núcleo 
pulposo migrado. 
 
4 
Aluna: Mariana Makalu S. de Oliveira 
UNIT - Medicina 
Estenose do canal vertebral - A radiografia de coluna 
vertebral e a TC demonstram a hipertrofia óssea. Ela também 
demonstra o estreitamento do canal vertebral. Já a RNM 
adiciona informações relativas as partes moles como 
hipertrofia ligamenta.. 
Síndrome pós-laminectomia - A radiografia, TC e RNM 
pós-operatórias podem não demonstrar anormalidades. 
Anormalidades possíveis: são descompressão insuficiente, 
hematomas, infecção, instabilidade vertebral, 
posicionamento inadequado de órteses e fraturas vertebrais21. 
Síndrome do piriforme - RNM da pelve demonstra o 
músculo piriforme e sua relação com o nervo ciático 
OBJETIVO 05: Explicar tratamentos 
medicamentosos e não medicamentosos para dor 
crônica e hérnia de disco 
Para os três tipos de dor crônica duas estratégias de 
tratamento são propostas: “Degraus da Dor Nociceptiva e 
Mista” e “Dor Neuropática”. Adicionalmente será abordado 
o tratamento de outras duas causas de dor de alta prevalência 
e impacto no sistema de saúde: dor miofascial e dor 
fibromiálgica, ambas de fisiopatologia ainda pouco 
conhecida. 
TRATAMENTO ADJUVANTE 
Antidepressivos 
Os pacientes com dor crônica frequentemente 
sofrem de depressão esta condição deveser prontamente 
tratada. 
Relaxantes Musculares 
Os fármacos relaxantes musculares podem ser 
utilizados apenas por curto período em casos de dor crônica 
agudizada. O uso crônico é, portanto, desaconselhado. 
Diazepam, por exemplo, foi igualmente eficaz à acupuntura 
no tratamento da dor aguda de pacientes com osteoartrose. 
Em relevante meta-análise, foram reunidos 30 ensaios 
clínicos randomizados, dos quais 23 apresentavam excelente 
qualidade, incluindo relaxantes musculares 
benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos no tratamento da 
lombalgia aguda. Ao final, os autores concluíram que todos 
os tipos de relaxantes musculares foram superiores ao placebo 
no alívio agudo da lombalgia, apresentando um risco relativo 
para ocorrência de dor para eficácia global. No entanto, os 
efeitos adversos foram frequentes, especialmente sonolência 
e tontura, inviabilizando seu uso por longo prazo. 
Consequentemente, relaxantes musculares são 
desaconselhados nos casos de dor crônica. 
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO 
A maioria dos pacientes com dor nociceptiva e 
fibromialgia beneficia-se da prática regular de exercícios 
físicos, conforme ensaios clínicos bem conduzidos. 
Uma meta-análise concluiu que terapia cognitiva 
DOR CRÔNICA comportamental, massagem, reabilitação e 
calor local são alternativas eficazes no tratamento de dores 
musculares ou nociceptivas. Com relação à dor neuropática, 
há evidência sugerindo benefício da atividade física em 
pacientes pré-diabéticos. Nos casos de dor miofascial, apesar 
de haver ensaios clínicos preconizando o uso de AINES e 
relaxantes musculares, a prática de acupuntura e agulhamento 
a seco sobre os pontos-gatilho é eficaz, além da atividade 
física regular já comentada anteriormente. Outras condições 
que, conforme meta-análises, se beneficiam com a prática de 
acupuntura são osteoartrite e dor muscular crônica. Nesta 
última condição, portanto, os analgésicos comuns e os AINES 
estão indicados somente em casos de dor crônica agudizada, 
não como tratamento de manutenção. Assim, atividade física 
regular, terapia cognitiva comportamental, terapia com calor 
local ou fisioterapia podem ser utilizadas em pacientes com 
todos os tipos de dor (nociceptiva, neuropática ou mista) 
conforme a capacidade física do doente e sob supervisão de 
profissional habilitado. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
O tratamento das dores nociceptiva e mista deve 
respeitar a proposta da Organização Mundial da Saúde 
(OMS) de escalonamento (Degraus da Escada Analgésica, a 
seguir), que inclui analgésicos, antiinflamatórios, fármacos 
adjuvantes e opióides (fracos e fortes). Dentro de uma mesma 
classe inexiste superioridade de um fármaco sobre o outro. 
Em algumas situações de dor oncológica, caso haja lesão 
concomitante de estruturas do sistema nervoso (por exemplo, 
o plexo braquial) e escores elevados na escala de dor LANSS 
(dor mista ou neuropática), medicamentos para dor 
neuropática podem ser utilizados. 
DEGRAU FÁRMACOS 
 1 Analgésicos e anti-inflamatórios + fármacos 
adjuvantes* 
 2 Analgésicos e anti-inflamatórios + fármacos 
adjuvantes* + opióides fracos 
 3 Analgésicos e anti-inflamatórios + fármacos 
adjuvantes* + opióides fortes 
OBSERVAÇÃO: O tratamento será considerado ineficaz, ou 
seja, haverá passagem para o degrau seguinte, caso os 
analgésicos não atenuem os sintomas de forma esperada após 
uma semana com a associação utilizada na dose máxima 
preconizada. 
A base do tratamento da dor neuropática envolve o 
uso de medicamentos antidepressivos tricíclicos e 
antiepilépticos na maioria dos casos, sendo os opioides 
reservados somente a pacientes com dor a eles refratária. A 
primeira escolha, portanto, para os casos de dor neuropática, 
são os medicamentos antidepressivos tricíclicos, não havendo 
diferença em termos de eficácia entre os representantes do 
grupo. Se não houver resposta ao tratamento, devem ser 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-00132016000500063&lng=en&nrm=iso&tlng=pt#B21
 
5 
Aluna: Mariana Makalu S. de Oliveira 
UNIT - Medicina 
associados antiepilépticos tradicionais (como a gabapentina) 
e morfina, obedecendo à seguinte sequência: 
 1 Antidepressivos tricíclicos 
 2 Antidepressivos tricíclicos + antiepilépticos 
tradicionais 
 3 Antidepressivos tricíclicos + gabapentina 
 4 Antidepressivos tricíclicos + gabapentina + 
morfina 
Inexiste tratamento medicamentoso significativamente 
eficaz para fibromialgia, apenas atividade física regular. 
Contudo, alguns pacientes se beneficiam do uso de 
tratamento das comorbidades, tais como ansiedade e 
depressão. 
A pregabalina foi apontada como alternativa 
medicamentosa para esses pacientes. No entanto, o estudo 
mais importante que avaliou o papel deste medicamento nessa 
doença teve apenas 6 meses de seguimento, com 17% de 
abandono por ocorrência de efeitos colaterais, tais como 
sonolência e problemas cognitivos decorrentes do uso do 
medicamento. Outro estudo observou muita ocorrência de 
disfunção cognitiva relacionada às doses usualmente 
prescritas para pacientes com fibromialgia , não 
recomendando seu uso. Uma vez que o medicamento não foi 
comparado com práticas não medicamentosas sabidamente 
eficazes, este Protocolo não recomenda tratamento 
medicamentoso específico para pacientes com fibromialgia. 
As recomendações de tratamento não medicamentoso da 
fibromialgia aplicam-se a pacientes com síndrome 
miofascial. 
ANALGÉSICOS 
A dipirona é um analgésico eficaz no tratamento de 
dores miofasciais e viscerais agudas, tais como dor 
pósoperatória, cólica renal e dor de cabeça, conforme meta-
análises. Cabe salientar que em nenhum dos estudos incluídos 
nessas meta-análises houve relato de agranulocitose, motivo 
de proibição do uso da dipirona em alguns países. Dois 
estudos avaliaram o papel deste medicamento no controle da 
dor oncológica. No primeiro deles, os autores compararam o 
uso de dipirona em doses distintas (1 e 2 g) de 8/8 h versus 
morfina (10 mg) de 4/4 h em um ensaio clínico randomizado 
e duplo-cego. Cento e vinte e um pacientes foram alocados 
para 7 dias de tratamento. Ao final do estudo, não houve 
diferença de eficácia entre os três grupos, embora tenha 
havido melhor tolerabilidade no grupo de dipirona 1 g 3x/dia. 
Mais recentemente, um estudo brasileiro, por meio de 
delineamento cruzado, comparou dois grupos de pacientes 
com dor oncológica: morfina (10mg) de 4/4 h mais dipirona 
(500mg) de 6/6 h versus morfina (10mg) de 4/4 h mais 
placebo. Após 48 horas, os autores concluíram haver 
benefício do uso de dipirona como adjuvante à morfina. 
O paracetamol pode ser utilizado para a analgesia da 
maior parte das síndromes dolorosas. Várias metaanálises têm 
sido produzidas nos últimos anos, ressaltando o papel deste 
fármaco no alívio da dor devida a osteoartrite. Ele é eficaz nas 
dores pós-operatórias, especialmente quando associado a 
AINES. No entanto, não há evidência significativa de seu 
papel no alívio da dor lombar inespecífica ou da dor 
neuropática. 
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDES 
(AINES) 
Todos os AINES são igualmente eficazes no alívio 
da dor lombar crônica, sendo em geral superiores ao 
paracetamol no tratamento da dor devida a osteoartrose. 
Conforme meta-análise envolvendo 42 ensaios clínicos e 
3.084 pacientes , a dor oncológica também é eficazmente 
tratada com AINES. Nas dores nociceptivas crônicas em 
geral, o ibuprofeno é tão ou mais eficaz do que paracetamol. 
Evidências científicas de excelente qualidade afirmam grande 
eficácia do fármaco (200-400 mg/dia) no controle da dor pós-
operatória. Uma meta-análise envolvendo 1.545 pacientes 
concluiu não haver diferença de eficácia analgésica entre o 
ácido acetilsalicílico (AAS) e três diferentes AINES nos 
pacientes com dor oncológica. Neste mesmo documento, foi 
observada a equivalência entre AAS e opioides fracosem 
alguns dos estudos selecionados. 
ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS 
O mecanismo de ação comum aos antidepressivos 
tricíclicos em nível pré-sináptico é o bloqueio de recaptura de 
monoaminas, principalmente norepinefrina (NE) e serotonina 
(5-HT), em menor proporção dopamina (DA). Aminas 
terciárias inibem preferencialmente a recaptura de 5-HT e 
secundárias a de NE. Atualmente se considera não haver 
diferenças significativas quanto à seletividade do bloqueio de 
recaptura pré-sináptico.3 A atividade pós-sináptica varia de 
acordo com o sistema neurotransmissor envolvido e 
geralmente é responsável pelos efeitos colaterais. Os ADTs 
bloqueiam receptores muscarínicos (colinérgicos), 
histaminérgicos de tipo 1, a2 e b-adrenérgicos, serotonérgicos 
diversos e mais raramente dopaminérgicos. Essas ações não 
se correlacionam necessariamente com efeito antidepressivo, 
mas com efeitos colaterais. O bloqueio do receptor 5-HT1 
contribuiria para o efeito terapêutico 
ANTIEPILÉPTICOS 
 
OPIÓIDES 
Opioides são fármacos analgésicos potentes e de boa 
eficácia no tratamento prolongado de pacientes com dor 
oncológica, mista ou neuropática, sendo superiores a 
antidepressivos tricíclicos e a AINES. O uso de opioides, 
independentemente da potência, por tempo prolongado não é 
recomendado para pacientes com dor nociceptiva 
(osteoartrose, artrite reumatoide e lombalgia entre outros), 
 
6 
Aluna: Mariana Makalu S. de Oliveira 
UNIT - Medicina 
pois, além dos efeitos adversos limitantes, tais como retenção 
urinária, constipação e sonolência, não existem evidências 
convincentes de seus benefícios nessa população. Nas dores 
nociceptivas, o uso de opioides deve ser reservado apenas 
para os casos de agudização, por curto período, e que sejam 
refratários aos demais medicamentos previstos nos Degraus 
do Tratamento da Dor da OMS (2011). Porém, o uso crônico 
de opioide em pacientes com osteoartrose e dor no joelho não 
é recomendado, conforme recente meta-análise abordando a 
questão. De todos os opioides disponíveis, a melhor evidência 
de eficácia na dor é a da morfina, tanto nas dores oncológicas 
quanto nas neuropáticas. 
Opióides fracos: codeína, tramadol. 
O grupo do tramadol apresentou maior incidência de 
efeitos adversos em comparação com os demais opioides 
(vômitos, tontura, perda de apetite e fraqueza). 
Com o objetivo de avaliar a eficácia de paracetamol 
versus paracetamol mais codeína, foi efetuada uma meta-
análise com 24 ensaios clínicos, englobando vários tipos de 
dores nociceptivas. De forma esperada, a combinação de 
paracetamol mais codeína apresentou maior eficácia, apesar 
de maior taxa de efeitos adversos em comparação com o 
grupo do paracetamol isolado 
Opióides fortes: morfina, oxicodona, metadona, fentanila, 
hidromorfona. 
A morfina é um opioide de eficácia reconhecida no 
tratamento das dores oncológicas, neuropáticas e 
nociceptivas agudas ou crônicas agudizadas. A segurança e a 
experiência do uso de morfina ao longo de décadas fazem 
com que esse fármaco seja o mais representativo da classe dos 
opioides. 
Apesar de eficaz na dor neuropática, a oxicodona 
não foi comparada com opioides tradicionais, sabidamente 
eficazes como tratamento adjuvante desse tipo de dor. Na dor 
oncológica, por sua vez, a oxicodona não apresenta vantagens 
em termos de eficácia e segurança quando comparada com 
morfina oral, segundo recente meta-análise. 
Comparando-se a metadona com a morfina 
verificou-se superioridade da morfina em termos de 
segurança. Apesar dos estudos serem controversos, a 
metadona possui amplo uso, dados de segurança 
comprovados na prática clínica e pode ser considerada uma 
alternativa em casos de não resposta à morfina. 
Vários estudos compararam a eficácia analgésica da 
fentanila (oral e transdérmica) versus morfina oral em 
diversas condições clínicas. Nenhum deles, entretanto, 
evidenciou superioridade da fentanila sobre morfina em 
termos de eficácia. Portanto, seu uso, tanto na forma oral 
quanto na transdérmica, não está preconizado neste 
Protocolo. 
TRATAMENTO PARA HERNIA DE DISCO 
A finalidade do tratamento da hérnia de disco é o 
alívio da dor, a recuperação neurológica e o aumento da 
capacidade funcional. A primeira escolha para os quadros 
sintomáticos de hérnia discal são as opções não cirúrgicas, 
tendo em vista a história natural geralmente benigna desta 
patologia, já que em 60-90% dos casos ocorre a resolução 
espontânea dos sintomas nas primeiras 6-12 semanas. O 
tratamento conservador se dá em etapas, iniciando-se com 
medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINE’s). 
Os relaxantes musculares podem ser úteis no manejo dos 
espasmos e da dor. Um curso limitado de corticosteroides por 
via oral também produz alívio dos sintomas. Os opioides são 
utilizados com maior parcimônia e por tempo reduzido, 
devido ao alto índice de efeitos adversos com seu uso. A 
fisioterapia pode ser tentada nos pacientes que consigam 
realizar exercícios físicos. Programa de exercício físico 
associado ao tratamento clínico resulta em melhora da dor 
ciática aguda e da incapacidade funcional. O bloqueio da raiz 
afetada com injeções de anestésico local e corticosteroide é 
uma alternativa eficaz no alívio da dor. 
Tratamento Cirúrgico O objetivo principal do tratamento 
cirúrgico da hérnia de disco é o alívio rápido dos sintomas 
resultantes da inflamação ou da compressão das raízes 
nervosas afetadas, a partir da remoção de parte ou da 
totalidade do disco herniado. 
 São indicações absolutas do tratamento cirúrgico: 
síndrome da cauda equina ou paresia importante. 
 Como indicações relativas temos: ciatalgia não 
responsiva ao tratamento conservador por pelo 
menos seis semanas, déficit motor superior a grau 3, 
ou dor radicular associada à estenose óssea 
foraminal. 
Várias técnicas estão disponíveis para o tratamento da 
hérnia de disco lombar: discectomia aberta tradicional, 
microdiscectomia, técnicas minimamente invasivas. 
Atualmente, a microdiscectomia é o procedimento de escolha 
para a correção da hérnia de disco lombar devido tanto aos 
seus resultados favoráveis em curto prazo - tempo de cirurgia, 
sangramento, alívio da dor, complicações pós-operatórias -, 
quanto no longo prazo. 
O benefício do procedimento cirúrgico no 
tratamento da radiculopatia cervical em decorrência da hérnia 
de disco não está claramente estabelecido. A cirurgia é 
indicada somente para os pacientes que preencham todos os 
critérios a seguir: sinais e sintomas de radiculopatia cervical; 
evidência de compressão de raiz nervosa cervical em exame 
de imagem que explique os sinais e sintomas clínicos; 
persistência da dor radicular apesar de tratamento 
conservador por 6-12 semanas, ou déficit motor progressivo 
com prejuízo funcional 
 
7 
Aluna: Mariana Makalu S. de Oliveira 
UNIT - Medicina 
OBJETIVO 06: Conhecer os mecanismsos de 
ação dos corticóides e seus efeitos adversos 
MECANISMO DE AÇÃO 
Por serem lipofílicos os GC cruzam rapidamente a 
membrana celular e entram no citoplasma, onde se ligam ao 
receptor específico e, desta forma, atingem o núcleo celular, 
interagindo com o DNA e regulando a ativação e supressão 
de diferentes genes de alguns mediadores da inflamação 
como as citocinas, de enzimas indutíveis durante o processo 
inflamatório como a COX-2 e de moléculas de adesão (que 
recrutam células inflamatórias como neutrófilos, eosinófilos 
e linfócitos T da circulação, para os locais da inflamação). 
Acredita-se que estes sejam os principais mecanismos 
responsáveis pela potente ação antiinflamatória destas 
medicações, o que as coloca como a primeira opção no 
tratamento da maioria das doenças do colágeno. 
Quanto à duração de ação, são classificados como de 
curta, média ou longa ação, de acordo com o tempo de 
supressão do ACTH após uma única dose equivalente a 50 
mg de prednisona. A potência relativados GC vai depender 
da sua afinidade pelo receptor plasmático. Entretanto, a 
medida dessa potência se baseia não apenas na potência 
biológica intrínsica mas, também, na duração da ação. 
a) Ação curta: cortisona, hidrocortisona (suprimem o 
ACTH por 8 a 12 horas). 
b) Ação média: prednisona, prednisolona, 
metilprednisolona e triancinolona (suprimem o ACTH 
por 12 a 36 horas). 
c) Ação longa: dexametasona e betametasona (suprimem 
ACTH por 36 a 72 horas). 
Todos os GC atualmente utilizados são obtidos por 
síntese ou por oxidação microbiológica de esteróides de 
origem natural. 
Quanto aos efeitos sobre a função imunológica e 
processos inflamatórios, observa-se que os GC: 
 Interferem na circulação das células imunes, 
produzindo uma redução drástica no número de 
linfócitos periféricos, especialmente das células T; 
produzem também granulocitose, mas inibem o 
acúmulo de neutrófilos no local da inflamação. 
 Promovem apoptose das células linfóides (morte 
celular programada). 
 Inibem a síntese linfocitária de uma variedade de 
citocinas. 
 Modulam direta e indiretamente a função das células 
B. 
 Inibem a resposta proliferativa dos monócitos ao 
fator de estimulação de colônias e sua diferenciação 
em macrófagos e também inibem suas funções 
fagocítica e citotóxica. 
 Inibem o movimento de células e fluidos a partir do 
compartimento intravascular, impedindo a resposta 
inflamatória local. 
 Inibem a ação da histamina, a síntese de 
prostaglandinas e a ação dos ativadores do 
plasminogênio. 
 
Além disso os GC promovem um catabolismo. Eles 
bloqueiam a entrada de glicose para os tecidos, aumentam a 
quebra protéica e induzem uma menor síntese protéica na 
musculatura, na pele, no osso, no tecido conjuntivo, na 
gordura e nos tecidos linfóides. 
EFEITOS COLATERAIS 
Durante o tratamento a longo prazo com os GC 
devemos ficar atentos para as possíveis perdas de massa 
óssea, as quais poderão predispor estes pacientes a fraturas 
freqüentes. São importantes a monitorização anual da 
densidade mineral óssea bem como a administração de cálcio 
e vitamina D concomitantes. O crescimento longitudinal 
destas crianças também poderá ser bastante comprometido e 
devemos, na medida do possível, utilizar todos os recursos 
para minimizá-lo, como: dose única matinal; menor tempo de 
tratamento; associação de outras medicações ou mesmo da 
pulsoterapia com metilprednisolona para o controle da 
doença, no sentido de podermos reduzir ou retirar o GC oral, 
especialmente durante a puberdade. 
A menor ingesta de sódio e uma dieta adequada 
poderão ser úteis no controle da pressão arterial, das estrias 
cutâneas e da hipercolesterolemia. Avaliação oftalmológica 
pelo risco de catarata subcapsular ou glaucoma e da glicemia 
deverá ser lembrada. 
É importante que no início do tratamento de crianças 
com doença reumática haja um esclarecimento para a família 
e para o próprio paciente, muitas vezes adolescente, sobre a 
possibilidade de efeitos colaterais indesejáveis, como evitá-
 
8 
Aluna: Mariana Makalu S. de Oliveira 
UNIT - Medicina 
los ou reduzi-los, ressaltando seus benefícios e a necessidade 
do mesmo, pois em muitos casos a sobrevida e a qualidade de 
vida dependerão dele. 
Para finalizar, gostaríamos de lembrar que os GC só 
deverão ser indicados para os pacientes com diagnóstico 
definido. Nos casos duvidosos seu uso não deve ser 
preconizado para não se mascarar doenças graves, 
dificultando seu diagnóstico e terapêutica precoces, como nos 
casos de leucoses e infecções, colocando em risco a vida do 
paciente.