PRINCIPAIS EXAMES P FÍGADO

Prévia do material em texto

PRINCIPAIS EXAMES PARA O DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS DO FÍGADO
INJÚRIA HEPATOCELULAR
Normalmente, aspartato aminotransferase (AST/TGO) e alanina aminotransferase (ALT/TGP) estão em concentrações séricas abaixo de 30 a 40 UI/L.
AST está presente no fígado, nos músculos cardíaco e esquelético, nos rins, no cérebro, no pâncreas, nos pulmões, nos leucócitos e nos eritrócitos, em ordem decrescente de concentração.
No IAM e nas miosites, a AST eleva-se independentemente da ALT, que permanece inalterada.
ALT é encontrada somente no parênquima hepático, o que a torna mais específca para o diagnóstico de injúria hepatocelular.
Níveis elevados das aminotransferases, que não ultrapassam valores da ordem de 300 UI/L, podem ser encontrados na hepatite alcoólica, tornando esse diagnóstico mais provável quando associados a elevações do volume corpuscular médio das hemácias e gamaglutamil transferase (GGT), além da relação AST/ALT ≥ 2 (se maior que três, é quase confrmatória de doença alcoólica).
Valores de transaminases acima de 500 UI/L são encontrados em icterícias obstrutivas, hepatites agudas virais, hepatites relacionadas à síndrome de imunodefciência adquirida (aids) e na hepatoxicidade por drogas.
A elevação de aminotransferases por obstrução aguda da via biliar, as transaminases atingem valores próximos ou maiores que 1.000 UI/L, sem perda de função hepática, com queda abrupta em 24 a 48 horas, levantando a suspeita de migração de cálculo.
Acima de 1.000 UI são vistos em patologias associadas à extensa injúria hepatocelular, como drogas, isquemia hepática aguda, hepatites virais e hepatite autoimune.
Há pobre correlação entre extensão da necrose celular e aumento das aminotransferases, a queda brusca dos valores das enzimas pode ser sinal de destruição maciça de hepatócitos.
As doenças musculares também entram no diagnóstico diferencial de aumento das aminotransferases, geralmente não ultrapassam valores superiores a 300 UI/L porém, na rabdomiólise, podem chegar a níveis bem elevados, acima de 1.000 UI/L.
Drogas como a eritromicina e os aminossalicilatos podem simular aumento dos níveis séricos das enzimas porque estas são dosadas por métodos colorimétricos que sofrem interferências.
MARCADORES DE COLESTASE
· Fosfatase alcalina: enzima encontrada principalmente no fígado, nos osteoblastos, na membrana canalicular dos hepatócitos, nas bordas em escova, nos túbulos renais proximais, na placenta e nos leucócitos.
Pacientes do grupo sanguíneo O e B podem apresentar elevação da FA após ingestão de dieta rica em lipídios, em razão do infuxo da isoenzima intestinal.
Nas crianças, a FA encontra-se elevada relacionada a maior atividade osteoblástica em virtude do crescimento; na adolescência, a elevação é três vezes maior no sexo feminino que no masculino.
Obstruções das vias biliares extra ou intra-hepáticas, de ductos principais ou de pequenos ductos biliares, elevam rapidamente os níveis de FA.
Os valores não refetem o grau da obstrução, entretanto, nessas condições, o valor da FA estará elevado em até 4 vezes o LSN em pelo menos 75% dos casos.
Se a elevação das enzimas se mantiver por mais de seis meses, estar-se-á diante de quadro crônico, e complementação diagnóstica se faz mandatória. A causa mais comum de colestase intra-hepática crônica é a cirrose biliar primária.
Outras causas comuns de colestase intra-hepática incluem drogas como antibióticos (amoxicilina + clavulanato, macrolídeos), antiepilépticos e hormônios esteroides, sepse, nutrição parenteral total, colangite esclerosante primária (CEP), doenças granulomatosas (como sarcoidose e tuberculose), com menos frequência, a amiloidose e linfoma hepático.
Metástases hepáticas de sítios diferentes também podem ocasionar colestase. Entre as causas extra-hepáticas, a coledocolitíase é a mais comum; outros diagnósticos incluem: tumores biliares extra-hepáticos, cistos, infecção parasitária, linfoma. A colangite esclerosante primária, embora na maioria das vezes seja de acometimento intra-hepático, pode se apresentar com lesão e/ou estenose de colédoco.
· GAMAGLUTAMIL TRANSFERASE (GGT): encontrada nos hepatócitos e no epitélio biliar, túbulo renal proximal, pâncreas, intestino e baço. O valor normal sérico varia de 0 a 40 UI/L.
No período neonatal, encontram-se 6 a 7 vezes maior que o LSN do adulto, e após 5 a 7 meses passa a apresentar valores iguais.
É extremamente sensível para o diagnóstico de doença hepatobiliar, porém, pouco específca. Por essa característica, deve ser dosada em pacientes com elevação de FA, a fm de sugerir a etiologia hepática (quando elevada, direciona, porém, não exclui o diagnóstico).
Níveis elevados de GGT também podem ser encontrados em pacientes que fazem uso crônico de medicações, como fenitoína e barbitúricos.
· NUCLEOTIDASE: crianças apresentam níveis mais baixos que adultos, seu nível ascende no decorrer dos anos e atinge um platô por volta dos 50 anos.
Elevam-se nas doenças hepatobiliares e no terceiro trimestre de gestação. Os estudos apontam para uma equivalência entre FA e 5’nucleotidase na capacidade de demonstrar obstrução biliar ou lesão infltrativa.
É importante para o diagnóstico diferencial das icterícias, pois não é produzida pelo tecido ósseo. Todavia, níveis normais podem ocorrer na presença de doença hepática.
· BILIRRUBINA: os valores séricos não são sensíveis para indicar lesão hepática, além de não se correlacionarem bem com o grau de lesão celular. Porém, valores de bilirrubina maiores que 5 mg/dL podem estar relacionados a prognóstico ruim, independentemente da patologia.
Hiperbilirrubinemia à custa da fração indireta pode ser encontrada em algumas ocasiões, como hemólise, eritropoiese inefcaz, defeitos na captação e na conjugação da fração não conjugada, por exemplo, na síndrome de Gilbert, na Crigler-Najjar e nos efeitos de algumas drogas.
O defeito na conjugação ocorre em virtude da presença da enzima uridina glucoronil transferase (UDP) não funcionante. 
O aumento da bilirrubina total raramente fornece a etiologia da icterícia. A fração conjugada aumentada está presente em maior proporção nos quadros obstrutivos completos ou não, em doenças do parênquima e na obstrução maligna do ducto comum.
Há substâncias que podem alterar os níveis de bilirrubina, como algumas drogas que deslocam sua ligação com a albumina, causando diminuição do nível sérico (sulfonamidas e aspirina) ou a própria elevação de albumina, que pode aumentar a concentração desse metabólito; a fltração glomerular diminuída também pode fornecer falsos resultados pela diminuição da excreção da fração direta.
SÍNTESE HEPÁTICA
O fígado é o principal órgão produtor de proteínas; é responsável pela produção de albumina, fbrinogênio, fatores de coagulação e alfa e betaglobulinas. As gamaglobulinas, sintetizadas por linfócitos B, são importante exceção.
Alfa-1-antitripsina constitui prova de atividade infamatória e, quando reduzida, resulta em suspeita de diagnóstico de defciência de alfa-1-antitripsina. A ceruloplasmina, por exemplo, é uma ferroxidase sensível, porém, não específca, encontrada em níveis baixos na doença de Wilson, e elevada nas colestases.
· Albumina: proteína sintetizada exclusivamente no fígado, seus valores normais variam em torno de 3,5 a 4,5 g/dL. Hormônios tireoidianos e os corticosteroides podem estimular a síntese ou, ainda, diminuir sua degradação.
· Atividade de Protombina: 
O tempo de protrombina (TP) mede em segundos a conversão da protrombina em trombina na presença de tromboplastina, fatores de coagulação e íons de cálcio. Habitualmente os controles têm valor entre 9 e 12 segundos, considerando-se anormal se superior a 2 segundos do controle.
O resultado também pode ser informado por razão internacional normatizada (INR) calculada por meio do tempo de protrombina do paciente e do controle. Valores superiores a 5 segundos ao controle definem pior prognóstico nas doenças hepáticas.
Esse dado fornecerá informações como o risco de sangramento por varizes de esôfago, porém, não mede o real risco de sangramento de outrosfocos além de não proteger, se alterado contra tromboses e/ou tromboembolismo pulmonar.
Quando a pontuação é maior ou igual a 15, indica-se o transplante hepático. Pode, ainda, ser preditor de alta mortalidade na hepatite alcoólica. 
Elevações de TP-RNI podem também ser resultado de defciência de vitamina K ocasionada por desnutrição, má absorção e colestase importante com impossibilidade de absorver vitaminas lipossolúveis.
· IMUNOGLOBULINAS (Ig): são produzidas pelos linfócitos B, portanto, não são substâncias que rlefetem a função hepática. A elevação de imunoglobulinas pode fornecer a informação de alterações celulares no reticuloendotelial dos sinusoides hepáticos ou, ainda, shunts no sistema portal.
Hipergamaglobulinemia sugere hepatite crônica, mas é na hepatite autoimune que aparecem os níveis mais elevados, principalmente à custa de IgG.
Nas hepatites agudas, encontra-se níveis normais a minimamente elevados.
Já o aumento de IgA ocorre na cirrose por álcool e, de forma geral, também estão aumentados nas icterícias obstrutivas.
BIÓPSIA HEPÁTICA
Método invasivo considerado ainda hoje padrão-ouro para diagnóstico das doenças hepáticas, particularmente para estadiamento da fbrose.
Há várias técnicas para realização do procedimento, e as mais comuns são: biópsia percutânea, transjugular e laparoscópica. 
A biópsia transjugular, embora mais cara e menos disponível na maioria dos centros brasileiros, é a indicação de escolha nos casos de presença de ascite, presença de defeito documentado de hemostasia, pacientes com fígado cirrótico reduzido, obesidade mórbida e em casos de insufciência hepática aguda grave.
Podem ocorrer várias complicações associadas ao procedimento. As complicações parecem ser mais frequentes em biópsias percutâneas e em pacientes com doença parenquimatosa difusa, neoplasia e nódulos hepáticos quando comparadas àquelas cuja indicação foi para estadiamento/investigação de doença hepática crônica.