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revalida S e j a m é d i c on o B r a s i l2018 1º INTENSIVÃO REVALIDA RESOLUÇÃO DE QUESTÕES QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA http://qualitycursosmedicos.com QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA Clínica Cirúrgica Clínica Médica Ginecologia e Obstetrícia Saúde Coletiva (SUS) Pediatria 1º INTENSIVÃO REVALIDA 2018 Clínica Médica Ginecologia e Obstetrícia Saúde Coletiva (SUS) Pediatria Clínica Cirúrgica 05 35 47 77 108 © 2018 by Quality Health Todos os direitos reservados. A cópia, venda, distribuição ou reprodução deste material, total ou parcial mente, é expressamente proibido. Capa, projeto gráfico e diagramação: Jorge L. G. M. Herrero Revisão geral: Fernanda Gomes Enéas da Silva Autor: Cleiton Mendes Lopes Este material foi desenvolvido para contribuir na preparação do aluno para o processo de revalidação do diploma médico. Os protocolos do ministério da saúde serviram de principal base para o desenvolvimento deste conteúdo, sendo assim, podem existir divergências em relação às demais fontes (livros, associações, instituições, etc). Av. José Maria de Brito, 1000, Centro Comercial Rorato CEP 85864-320, Sala 04, Segundo Andar Bairro Jardim das Nações, Foz do Iguaçu - PR https://qualitycursosmedicos.com/ QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA CLÍNICA CIRÚRGICA CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 06 12 12 13 13 13 14 13 14 14 15 16 17 19 19 21 21 21 22 22 17 22 22 23 24 Uma mulher com 72 anos de idade foi atendida na sala de emergência de um hospital por apresentar quadro de dor abdominal com 24h de evolu- ção. Ao exame físico, a paciente estava em bom estado geral, afebril, com frequência cardíaca= 88 bpm e pressão arterial= 150X95 mmHg; e seu abdome apresentava-se doloroso a palpação em fossa ilíaca esquerda, sem sinais de irritação peritoneal. Foi realizada uma tomografia de abdome que evidenciou quadro de diverticulite aguda com imagem sugestiva de abcesso de 1,5 cm de diâmetro junto a parede do sigmoide e ausência de pneumope- ritônio. Diante desse quadro, a conduta adequada é: A) Exploração cirúrgica e antibioticoterapia B) Jejum, hidratação e antibioticoterapia C) Drenagem percutânea do abcesso D) Jejum, colonoscopia e biópsia Resposta É um caso de diverticulite aguda. Para o tratamento das diverticulites é ne- cessário classifica-las de acordo com a classificação de Hinchey. O caso descrito é um Hinchey I, e o tratamento é clínico, apenas com hidratação, jejum e antibioticoterapia. Questão 8 Cirurgia (2017) QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 07 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA Um homem com 28 anos de idade deu entrada em um pronto socorro hospitalar, queixando-se de dor no quadrante inferior direito do abdome, com irradiação para região lombar ipsilateral, tempo de evolução de 2 dias, acom- panhada de febre (38,2 graus C) disúria e diarreia. Ao exame físico, apresen- tava sinais de Blumberg e Rovsing positivos. Foram solicitados alguns exames complementares, cujos resultados são: Leucócitos= 15.000/mm3 (valor de referência: 4.000 a 11.000/mm3), com 22% bastonetes (valor de referência: 0 a 4%), radiografia de abdome sem alterações significativas; ultrassonografia abdominal cujo laudo indicou apêndice cecal de 8mm de diâmetro e observação para considerar a hipótese de apendicite de acordo com critérios clínicos. O cirurgião de plantão, suspeitando de apendicite aguda, indicou cirurgia com incisão em quadrante inferior direito. Durante o inventário cirúrgico, identificou-se um apêndice cecal de aspecto normal, sem alterações macroscópicas e sem exsudações periapendiculares. Consi- derando essa situação, a conduta cirúrgica adequada no período intraopera- tório é: A) Realizar inspeção da cavidade, esperar o paciente acordar e discutir com a família a realização da apendicectomia B) Não realizar apendicectomia, pois não há evidência de inflamação e os riscos não justificam a remoção do apêndice C) Realizar apendicectomia, caso a inspeção da cavidade seja negativa para outras patologias intra-abdominais D) Realizar apendicectomia, mesmo que seja encontrada outra patologia intra-abdominal Resposta Os pacientes submetidos a incisão em quadrante inferior direito devem ser apendicectomizados mesmo após excluída afecção do apêndice cecal, tendo sido encontrada e tratada outra patologia abdominal ou não. Se esse paciente não tiver o seu apêndice ressecado e vier a ter uma apendicite no futuro, vai causar uma dúvida durante o seu atendimento, pois haverá uma incisão de McBurney e o médico vai julgar que ele já é apendicectomizado, levando a prejuízo para o paciente com atraso na cirurgia. Questão 13 Cirurgica (2017) CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 08 12 12 13 13 13 14 13 14 14 15 16 17 19 19 21 21 21 22 22 17 22 22 23 24 Um homem de 45 anos de idade, tabagista crônico e hipertenso, é ad- mitido em um hospital para correção de aneurisma aortoiliaco esquerdo, com a utilização de prótese vascular. Durante a checagem de informações do pro- tocolo de cirurgia segura, a conduta adequada do cirurgião assistente é: A) Indicar antibioticoterapia e não profilaxia para minimizar o risco de infec- ção. B) Indicar antibioticoprofilaxia em cirurgia vascular porque há o uso de próte- se. C) Indicar antibioticoprofilaxia em paciente porque há comorbidades. D) Não indicar antibioticoprofilaxia por tratar-se de cirurgia limpa. Resposta Está indicada a profilaxia em cirurgias vasculares com uso de prótese. Está indicada também em cirurgias contaminadas e em pacientes com diabetes descompensada, imunodeprimidos ou portadores de mais de 3 diagnósti- cos. Questão 15 Cirúrgica (2017) QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 09 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA Um homem com 70 anos de idade, hipertenso, foi atendido em uma Unidade de Emergência com quadro de bexigoma e infecção urinária, quando foi feita a passagem de sonda vesical de demora e iniciada antibioti- coterapia. Após remissão completa do quadro infeccioso, o paciente foi internado no serviço de urologia de um hospital universitário para realização de ressecção transuretral de próstata. Ao ser submetido à avaliação pré- -anestésica, informa, na anamnese, ser portador de marca-passo cardíaco, mas não sabe identificar o modelo e nem possui o cartão de identificação de usuário de marca-passo. O paciente informa ainda fazer uso regular de ácido acetilsalicílico (100 mg/dia). Com base nessas informações, qual deve ser a conduta subsequente da equipe médica assistente, anestesista e cirurgião, tendo em vista a reali- zação de uma cirurgia segura? A) Dar alta hospitalar e reprogramar a cirurgia para depois da avaliação car- diológica ambulatorial. B) Marcar a cirurgia para o dia seguinte, desde que haja suporte do cardiolo- gista no transoperatório. C) Manter o paciente internado e suspender a cirurgia até que haja avaliação e liberação pela equipe da cardiologia. D) Marcar a cirurgia para o dia seguinte; administrar vitamina K e, se neces- sário, transfundir plasma fresco congelado no transoperatório. Resposta Como o quadro infeccioso do paciente teve remissão completa e o paciente não se encontra em risco eminente de morte. Por ser cardiopata, portador de marca-passo e irá ser submetido a um procedimento cirúrgico, é indispensá- vel avaliação cardiológica, assim como emissão de autorização para realiza- ção do procedimento. Questão 7 Cirúrgica (2016) CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 10 12 12 13 13 13 14 13 14 14 15 16 17 1919 21 21 21 22 22 17 22 22 23 24 Durante o plantão em um Hospital Geral, chegam várias vítimas de um acidente com ônibus, as quais, após avaliação, são encaminhadas para cirur- gia de urgência. Foi necessário convocar o clínico geral para instrumentar uma laparotomia. A figura abaixo representa a referência de montagem da mesa de instrumentação a ser seguida pelo médico. Nessa situação, o médico instrumentador deve posicionar: A) os instrumentos de corte no quadrante 3, porque são os primeiros a serem utilizados. B) os afastadores junto ao material da diérese, porque são acessórios essen- ciais nesse tempo cirúrgico. C) os instrumentos da síntese, agrupados, nos quadrantes 2 e 4, pois serão os mais utilizados durante o procedimento. D) os instrumentos de hemostasia com a ponta voltada para os quadrantes 1 ou 2, facilitando a passagem desses para a mão dos cirurgiões. Resposta Está indicada a profilaxia em cirurgias vasculares com uso de prótese. Está indicada também em cirurgias contaminadas e em pacientes com diabetes descompensada, imunodeprimidos ou portadores de mais de 3 diagnósti- cos. Questão 30 Cirúrgica QUESTÃO Nessa situação, o médico instrumentador deve posicionar: QUESTÃO Nessa situação, o médico instrumentador deve posicionar: A) os instrumentos de corte no quadrante 3, porque são os primeiros a serem QUESTÃOA) os instrumentos de corte no quadrante 3, porque são os primeiros a serem ANULADAB) os afastadores junto ao material da diérese, porque são acessórios essenANULADAB) os afastadores junto ao material da diérese, porque são acessórios essen Nessa situação, o médico instrumentador deve posicionar: A) os instrumentos de corte no quadrante 3, porque são os primeiros a serem B) os afastadores junto ao material da diérese, porque são acessórios essen ciais nesse tempo cirúrgico. Nessa situação, o médico instrumentador deve posicionar: A) os instrumentos de corte no quadrante 3, porque são os primeiros a serem utilizados. B) os afastadores junto ao material da diérese, porque são acessórios essen ciais nesse tempo cirúrgico. C) os instrumentos da síntese, agrupados, nos quadrantes 2 e 4, pois serão A) os instrumentos de corte no quadrante 3, porque são os primeiros a serem B) os afastadores junto ao material da diérese, porque são acessórios essen A) os instrumentos de corte no quadrante 3, porque são os primeiros a serem QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 11 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA Uma mulher com 40 anos de idade comparece ao ambulatório de cirur- gia geral de um hospital de atenção secundária, com história de dor em hipo- côndrio direito, irradiada para hemidorso ipsilateral, de início súbito, forte intensidade e caráter intermitente, predominantemente pós-ingesta lipídica, com períodos de acalmia, associada a náuseas e vômitos. Refere inúmeras crises de dor nos últimos 3 anos, com algumas internações para medicação intravenosa. Relata ainda que, na última crise, há 3 meses, recorda-se de “ter ficado com os olhos amarelados e a urina escura”. A paciente traz o ultras- som realizado durante a última internação, com laudo descritivo de “vesícula biliar de paredes espessadas, contendo cálculos, e hepatocolédoco dilatado de 1,3 cm com sombras acústicas posteriores em seu interior”. Diante do quadro clínico apresentado, qual a conduta adequada ao caso? A) Realizar colecistectomia por laparotomia eletiva, com papilotomia endos- cópica. B) Realizar colecistectomia videolaparoscópica e exploração radiológica intraoperatória de vias biliares. C) Realizar colangiopancreatografia endoscópica retrógrada com posterior realização de colecistectomia videolaparoscópica eletiva. D) Realizar colangiopancreatografia endoscópica retrógrada com colecistec- tomia por laparotomia associada a coledocoduodenoanastomose eletiva. Resposta O principal achado é a parede espessada, hepatocolédoco dilatado por pre- sença de litíase, se esse quadro evolui, acontecerá uma colangite que é um quadro clínico extremamente grave que pode progredir para um quadro de sepse grave ou óbito. A conduta a ser adotada nesse caso é desobstrução da via biliar através da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, após desobstrução realiza a colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Questão 35 Cirúrgica (2016) CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 12 Um homem com 65 anos de idade, portador de diverticulose do sigmoi- de, foi internado em hospital terciário com episódio recorrente de sangra- mento retal importante. O paciente apresentou melhora significativa após he- motransfusão e hidratação compensatórias. Qual deve ser a conduta médica imediata nesse caso? A) Colonoscopia de controle. B) Antibioticoterapia por período prolongado. C) Sigmoidectomia com sepultamento do reto. D) Tomografia computadorizada e ultrassonografia. Resposta O exame de imagem “padrão ouro” para investigação da doença diverticular e classificação é a tomografia. Colonoscopia não está indicada neste caso em razão do risco de perfuração do colón e a injeção de ar através do colo- noscópio pode agravar o quadro clínico do paciente. Questão 36 Cirúrgica (2016) QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 13 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA Um adolescente, com 14 anos de idade, é trazido à consulta médica em Unidade Básica de Saúde com queixa de dor de intensidade leve na virilha esquerda, iniciada há duas semanas, com piora progressiva. O paciente relata que a dor irradia pela face interna da coxa até o joelho, e que agora apresenta dificuldade para caminhar. Nega febre ou traumatismo local. O exame físico evidencia: peso = 68 kg, altura = 1,62 m. Não é evidenciado edema, calor ou rubor no local. Verifica-se limitação da mobilidade da articu- lação coxo-femural esquerda em decúbito dorsal. Nesse caso, a conduta indicada é: A) solicitar hemograma, fator reumatoide e pesquisa de anticorpos antinucle- ares. B) encaminhar o paciente com urgência para avaliação de ortopedista/trau- matologista. C) prescrever analgésico ou anti-inflamatório via oral e solicitar retorno do pa- ciente em 48 horas. D) solicitar ultrassonografia da articulação coxo-femural esquerda e retorno do paciente em 24 horas. Resposta Paciente apresenta um quadro com piora de dor, então deve ser investigado, encaminhar o paciente com urgência para avaliação do especialista. Questão 38 Cirúrgica (2016) CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 14 Um homem com 64 anos de idade deu entrada na Unidade de Pronto Atendimento, queixando-se de dor na panturrilha direita há uma hora. Refere que há mais de 2 meses, ao caminhar ou subir escada, tem sintomas pareci- dos, mas que eles desaparecem espontaneamente após cerca de 5 minutos de repouso. Relata antecedente de hipertensão arterial, disfunção erétil e diabetes melito. Informa que está sendo tratado com amlodipina, sildenafila e metformina. Conta ainda que foi fumante por 30 anos e que parou de fumar há 3 anos. Ao exame físico, apresenta índice de massa corporal = 35 kg/m2 ; pulso regular; frequência cardíaca = 90 bpm; pressão arterial = 150 x 80 mmHg. Apresenta membros inferiores com rarefação de pelos abaixo do joelho. Não se observam palidez, ulcerações e gangrena. Ao exame dos pulsos, constata-se o seguinte: os femorais estão presentes, os poplíteos não são palpáveis, os tibiais posteriores e pediosos estão diminuídos no membro inferior direito. Com base nas informações apresentadas, a lesão es- perada para o paciente é: A) tromboangeíte obliterante da artéria poplítea direita. B) obstrução aterosclerótica da artéria femoral superficial direita. C) obstrução aterosclerótica aorto bi-ilíaca ou síndrome de Leriche. D) isquemia por trombose aguda da artéria femoral profundadireita. Resposta São diversos os fatores de risco predisponentes para o desenvolvimento de aterosclerose. Entre os mais comuns estão: tabagismo, diabetes, pressão arterial elevada, níveis altos de colesterol no sangue, dieta com alto teor de gordura, idade avançada, obesidade, histórico pessoal ou familiar de doença aterosclerótica. Os sintomas são diversos e variam de acordo com o local em que a doença se manifesta. Doença obstrutiva arterial de membros inferiores: pode causar quadro de dor para caminhar (claudicação intermitente), dor de repouso e até mesmo o surgimento de feridas. Questão 45 Cirúrgica (2016) QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 15 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA Um homem com 50 anos de idade, sem comor- bidades, com passado de laparotomia mediana xifopúbica devido a ferimento por projétil de arma de fogo há 4 anos, relata que vem apresentando dor abdominal difusa acompanhada de vômitos e disten- são abdominal, com parada de eliminação de gases e fezes há 2 dias. Ao exame físico, encontrase desidra- tado, corado, taquipneico e afebril. Seu abdome está distendido, timpânico, doloroso à palpação profunda, sem dor à descompressão brusca. À ausculta abdo- minal, os ruídos hidroaéreos encontram-se presentes e aumentados, com timbre metálico. O paciente foi submetido à radiografia simples de abdome em posição ortostática, cuja imagem é apresentada a seguir. A principal hipótese diagnóstica para esse caso é: A) Íleo paralítico. B) Neoplasia de cólon. C) Volvo do intestino médio. D) Obstrução intestinal por bridas. Resposta A obstrução intestinal ocorre quando a propulsão do conteúdo em direção ao ânus sofre inter- ferência. Há vários critérios para classificá-la: quanto ao nível (delgado alto e baixo ou cólon), quanto ao grau (completa, incompleta - suboclusão ou "alça fechada"), quanto ao estado de circulação sanguínea (simples ou estrangulada), quanto ao tipo de evolução (aguda ou crôni- ca) e quanto à natureza da obstrução (mecânica, vascular ou funcional). Os sintomas cardinais são: dor, náuseas e vômitos, parada da eliminação de gases e fezes e distensão abdominal, sendo que esta manifestação ocorre mais tarde. A dor é tipicamente em cólica, de início brusco, em salva, ocorrendo a intervalos regulares, de localização epigástrica, periumbilical ou hipogástrica, dependendo do nível da obstrução. Se a dor se tornar contínua, localizada ou difusa nos intervalos entre as cólicas, é grande a suspeita de comprometimento vascular. A radiografia do abdome é fundamental para confirmação diagnóstica e melhor compreensão dos dados clínicos, como também pode ajudar a elucidar etiologias. O contraste pode ser usado se não houver contra-indicação (sofrimento da alça), realizando, assim, o trânsito intesti- nal e o enema opaco, sendo o primeiro para diferenciar se é obstrução parcial ou total e o outro quando houver suspeita de obstrução de intestino delgado distal e cólon. Questão 54 Cirúrgica (2016) CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 16 Um homem com 30 anos de idade, trabalhador rural, procurou uma Uni- dade de Pronto Atendimento referindo dor em região inguinal esquerda. Ele alega que a dor iniciou subitamente e com forte intensidade após “pegar um peso no trabalho”, há cerca de 12 horas. Concomitantemente, apresentou vômitos biliosos. Relata que utilizou analgésicos por via oral após o início dos sintomas, sem melhora da dor. Nega febre, sintomas urinários e alteração do hábito intestinal. Ao exame físico, apresenta-se lúcido e orientado; pressão arterial = 120 x 80 mmHg; frequência cardíaca = 88 bpm; ausculta do tórax normal; abdome flácido, doloroso à palpação profunda em hipogástrio, sem dor a descompressão brusca; massa palpável em região inguinal esquerda, endurecida, dolorida e manualmente irredutível. Além da analgesia, a conduta adequada a ser adotada nesse caso é: A) Realizar bloqueio ílio-hipogástrico para redução sob visão direta. B) Referenciar o paciente para o ambulatório de cirurgia geral, após melhora da dor. C) Providenciar transferência para uma unidade hospitalar que tenha cirur- gião de plantão. D) Colocar o paciente em posição de Trendelemburg e tentar reduzir manual- mente a massa inguinal esquerda. Resposta Hérnia inguinal é a protrusão de uma alça intestinal, do epíploo ou, mais rara- mente, de outra víscera intra-abdominal através de um orifício na parede ab- dominal na região da virilha. Esse quadro é muito grave e exige cirurgia em caráter de urgência, pois a compressão dos vasos sanguíneos promove a gangrena da alça intestinal torcida e a sua ruptura. Consequentemente, ocorre uma infecção grave que se estende para a cavidade peritoneal, fazendo um quadro de peritonite aguda. Diante disso, a cirurgia é emergencial, pois há risco de morte. Questão 59 Cirúrgica (2016) QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 17 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA Um homem com 33 anos de idade foi trazido ao Pronto-Socorro hospi- talar pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) com quadro de hematêmese e síncope. A equipe do SAMU encontrou o paciente já acor- dado, deitado sobre uma poça de sangue vermelho vivo. O paciente relatou uso de anti-inflamatório por 15 dias devido a trauma muscular na perna direi- ta. Ao exame físico, encontra-se consciente, pálido, com extremidades frias; pressão arterial = 90 x 50 mmHg; frequência cardíaca = 130 bpm; frequên- cia respiratória = 26 irpm. Foi realizada reposição volêmica com 2.000 ml de Ringer lactato endovenoso aquecido, com estabilização do quadro hemodi- nâmico. Logo após esse procedimento, o paciente foi submetido a endosco- pia digestiva alta, que evidenciou úlcera gástrica pré-pilórica com vaso visí- vel. Nessa situação, a conduta adequada é: A) Adotar conduta conservadora, já que o risco de ressangramento é médio. B) Realizar hemostasia com adrenalina, já que o risco de ressangramento é médio. C) Encaminhar o paciente para cirurgia imediatamente, já que o risco de res- sangramento é iminente. D) Realizar hemostasia com terapia combinada (2 métodos associados), já que o risco de ressangramento é alto. Resposta Classificação de Forrest Esta classificação divide as úlceras em sangramento ativo, sinais de sangra- mento recente e úlceras sem sinais de sangramento. Através dela é possível estimar o risco de ressangramento se a lesão não for tratada e avaliar a ne- cessidade de tratamento endoscópico. • Todas as úlceras com sangramento ativo devem ser tratadas (Forrest IA e IB). • Todas as úlceras com vaso visível, mesmo sem sangramento, devem ser tratadas (Forrest IIA). Questão 74 Cirúrgica (2016) CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 18 Uma menina com 12 anos de idade foi atendida em hospital de grande porte com trauma abdominal contuso devido à queda de bicicleta. Relata que o acidente ocorreu há 30 minutos e refere dor abdominal intensa, com escoriações na região umbilical e no flanco esquerdo e palidez cutânea. Apresenta pressão arterial = 75 x 50 mmHg; frequência cardíaca = 124 bpm; peso = 31 kg. Durante o atendimento foi realizada avaliação ultrassono- gráfica direcionada para trauma (FAST) na sala de emergência, cujo resulta- do evidenciou moderada quantidade de líquido (aproximadamente 150 ml) no quadrante superior, entre o baço e o rim esquerdo. Após administração de analgésico e infusão de 500 ml de solução cristaloide por via endovenosa, a paciente relatou melhora da dor e apresentou os seguintes sinais vitais: pres- são arterial = 90 x 70 mmHg; frequência cardíaca = 100 bpm. A conduta indicada nesse caso é: A) Realizar lavado peritoneal diagnóstico. B) Transfundir 10 ml/kg de concentrado de hemácias. C) Realizar, imediatamente, tomografia computadorizada do abdome. D) Indicar laparotomia exploradora para avaliar aocorrência de lesão traumá- tica do baço. Resposta Para esse tipo de trauma é necessário solicitar TC abdômen para detectar lesão de vísceras sólidas e ou líquido livre na cavidade. Questão 78 Cirúrgica (2016) QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 19 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA Um homem com 36 anos de idade, alcoolista crônico, ao ser atendido em um hospital, foi submetido a laparotomia exploradora, em razão de úlcera gástrica pré-pilórica perfurada. Realizaram-se biópsias das bordas da úlcera, rafia da lesão e limpeza da cavidade. Foi iniciada antibioticoterapia com ciprofloxacino e metronidazol e reposição hidroeletrolítica adequada. No 1o dia pós-operatório, evoluiu com taquicardia (frequência cardíaca = 123 bpm) associada a agitação psicomotora, confusão mental, tremores de extremida- des e dor abdominal leve à palpação profunda. Nesse caso, a hipótese diag- nóstica mais provável e a conduta indicada são: A) deiscência de gastrorrafia; realizar laparotomia exploradora imediata com antrectomia e vagotomia seletiva. B) síndrome de abstinência alcoólica; administrar benzodiazepínicos, indicar reposição de tiamina e pactuar com o paciente – e familiares, caso o pacien- te esteja de acordo – os cuidados para desintoxicação. C) sepse abdominal; ampliar o espectro da antibioticoterapia e, caso não haja melhora em 24 horas, indicar nova laparotomia exploradora para limpeza e drenagem da cavidade abdominal. D) pancreatite aguda alcoólica; indicar hidratação vigorosa, jejum oral e a realização de exames laboratoriais e tomografia computadorizada para avaliar a necessidade de nova intervenção cirúrgica e prognóstico. Resposta Objetivos do tratamento: 1. Aliviar os sintomas existentes; 2. Previnir o agravamento do quadro com convulsões e delirium; 3. Vincular o paciente ao tratamento da dependência propriamente dito; 4. Previnir a ocorrência de síndromes mais graves no futuro. Benzodiazepínicos de longa ação são os preferidos. Jamais administrar glico- se sem uso prévio de Tiamina devido ao elevado risco de desenvolvimento de Encefalopatia de Wernicke, Doses de 200 mg IM ou EV por até 3 dias ou 300 mg VO conforme avaliação clínica. Questão 83 Cirúrgica (2016) CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 20 Um homem com 36 anos de idade é atendido na Unidade de Pronto Atendimento devido a episódio de perda de sangue vermelho vivo por via anal, após evacuação. O paciente informa o aparecimento, há cerca de 6 meses, de uma tumoração em região anal após as evacuações, que melhora espontaneamente depois de aproximadamente 30 a 60 minutos, e episódios eventuais de raias de sangue nas fezes, dor e prurido anal discretos. Relata que seu hábito intestinal não apresentou alterações recentes e que evacua a cada três dias, em média. Nega emagrecimento, febre, astenia, tabagismo e informa uso social de bebida alcoólica. Submetido à inspeção, evidenciou-se ânus de configuração anatômica, com contratilidade normal. Ao toque retal, o paciente refere dor discreta; o tônus do esfíncter não apresenta alterações, sendo perceptível cordão varicoso único com pequena massa indolor e en- durecida em região posterior, estreitamento da luz e ausência de sangue em dedo de luva durante esse exame. Nesse caso, a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta indicada são: A) Neoplasia retal; realização de retossigmoidoscopia. B) Polipose retal; internação do paciente e realização de colonoscopia. C) Doença hemorroidária grau 2; prescrição de analgésicos, incremento na ingestão de fibras e banhos de assento em água morna. D) Fissura anal com subestenose retal; prescrição de analgésicos, agentes formadores de bolo fecal e banhos de assento em água morna. Resposta A doença hemorroidária classificasse por grau: • Primeiro Grau: ocorre apenas o sangramento anal sem prolapso • Segundo Grau: sangramento e prolapso, porém, com redução espontânea • Terceiro Grau: sangramento e prolapso, porém, com redução manual • Quarto Grau: sangramento e prolapso irredutível Para hemorróidas de 2º grau prescrição de analgésicos, incremento na ingestão de fibras e banhos de assento em água morna. Questão 87 Cirúrgica (2016) QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 21 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA Uma mulher com 45 anos de idade, sem comorbidades, foi submetida à colecistectomia videolaparoscópica eletiva para colelitíase. Porém, devido a aderências intra-abdominais de uma cirurgia anterior, o procedimento foi convertido para um acesso laparotômico, que transcorreu sem incidentes. Dado que a cirurgia é considerada potencialmente contaminada, não foi reali- zada colangiografia intraoperatória, procedendo-se a antibioticoprofilaxia, com uma dose na indução anestésica. No terceiro dia de pós-operatório, a paciente recebeu alta hospitalar. Uma semana após a alta, retornou ao ambu- latório de cirurgia, apresentando-se com bom estado geral, disposta, porém com quadro de dor, abaulamento e hiperemia da ferida operatória. O cirur- gião assistente examinou a ferida e, após a retirada de um ponto da sutura da pele da paciente, observou-se saída de moderada quantidade de material pu- rulento. Com relação a esse caso, o médico, além de retirar os demais pontos da sutura, drenar e lavar a ferida operatória, deve: A) ressuturar a ferida operatória e internar a paciente para antibioticoterapia por via venosa. B) acompanhar a paciente em retornos ambulatoriais, sem uso de antibiótico. C) iniciar antibioticoterapia por via oral, solicitando retornos ambulatoriais. D) internar a paciente para iniciar antibioticoterapia por via venosa. Resposta A conduta sempre será prioridade a expectação, não é indicado iniciar a anti- bioticoterapia ainda neste momento. Como a ferida operatória foi limpa e dre- nada, segue em observação e aguardar evolução para cicatrização por se- gunda intenção. Questão 98 Cirúrgica (2016) CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 22 Um paciente de 27 anos de idade procura a Unidade Básica de Saúde preocupada com um abaulamento em região inguinal à direita que surgiu há dois meses. Nega outras queixas. No exame clínico, IMC = 20 Kg/m2 (VR = 18 - 25 kg/m2 ) e não há sinais flogísticos locais; a massa de cerca de 5 cm é facilmente redutível. Ao exame clínico não apresentou dor ou qualquer outro achado. Qual das condutas a seguir é a mais indicada nessa situação? A) Orientar sobre os riscos de encarceramento, obstrução e estrangulamen- to, e encaminhar para agendamento de cirurgia. B) Orientar sobre o tratamento conservador e sugerir medidas paliativas con- siderando o risco de recidiva pós-cirúrgica. C) Encaminhar ao serviço de urgência para correção cirúrgica devido ao risco de estrangulamento e isquemia intestinal. D) Tranquilizar o paciente, orientar a evitar esforços físicos, tais como carre- gar peso e ensinar a reduzir manualmente a hérnia. Resposta Hérnia inguinal é igual à cirurgia, a chance de encarcerar e estrangular são altas. Não é uma cirurgia de urgência, mas deve orientar o paciente quantos aos risco e encaminhar esse paciente ao ambulatório para agendamento de cirurgia. Questão 12 Cirúrgica (2015) QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 23 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA Um paciente de 37 anos de idade está no 5o dia pós- operatório de cirurgia abdo- minal para a exérese de tumor hepático. Recebeu antibioticoprofilaxia com cefazolina durante o procedimento cirúrgico, o qual transcorreu sem intercorrências. Encontra-se internado na UTI, em jejum, com acesso venoso central para nutrição parenteral por cateter na veia subclávia direita. A diurese medida através de sonda vesical de demora apresenta baixo volume nas últimas 24 horas, embora tenha hidratação endovenosa abundante e balanço hídrico cumulativo bastante positivo. Há saída de secreçãopuru- lenta pela incisão cirúrgica em pequena quantidade. Queixa-se de mal-estar geral. Ao exame físico, apresenta quadro de febre (38,4 oC), pressão arterial= 100 x 60 mmHg, frequência cardíaca = 108 bpm, frequência respiratória = 22 ipm com enchimento capi- lar ungueal > 6 segundos. Não há sinais flogísticos ou secreção no local da punção venosa central. Os resultados dos exames séricos colhidos há 30 minutos mostram: glóbulos brancos (GB) = 12.450 mm 3 (valor normal: GB entre 4.000 e 11.000 mm 3 com menos de 10% de bastonetes) com 15% de bastonetes e 70% de segmentados; lactato = 6 mg/dL (valor normal = até 2 mg/dL) e gasometria arterial: pH = 7,28, PaO2 = 76 mmHg, PaCO2 = 32 mmHg, HCO 3 = 16, BE = -10 e saturação de O 2 = 92% (valores normais: pH = 7,35 - 7,45, PaO 2 = 80 - 108 mmHg, PaCO 2 = 35 - 48 mmHg, HCO 3 = 22 - 26, BE = -2 a +2 e saturação de O 2 = (>93%)). Nesse momento, além da expansão volêmica, constitui conduta correta para as próximas horas: A) Início imediato de antibioticoterapia empírica, uso de aminas vasoativas e tomografia de abdome. B) Coleta de hemocultura, início de antibioticoterapia após o resultado e ultrassonogra- fia de abdome. C) Reabordagem cirúrgica imediata, coleta de cultura da secreção peritoneal e antibioti- coterapia após resultado. D) Coleta de hemocultura, início imediato de antibioticoterapia de forma empírica e exploração da ferida operatória. Resposta Todos os sinais clínicos apresentados nos leva a pensar no diagnóstico de SEPSE, um paciente que está em estado geral de gravidade, entretanto, não sabemos o foco desta infecção. A conduta correta é investigar a causa desse quadro infeccioso através da hemocultura, posteriormente iniciar imediatamente antibioticoterapia EV e exploração da ferida operatória buscando algum sinal flogístico. Questão 17 Cirúrgica (2015) CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 24 Uma paciente de 37 anos de idade encontra-se internada em hospital de referência há dois dias, com diagnóstico clínico e laboratorial de pancrea- tite aguda leve. Nega quadro semelhante previamente. O ultrassom abdomi- nal realizado na admissão mostrou colelitíase (cálculos múltiplos) sem dilata- ção de vias biliares intra e extra hepáticas. Os exames séricos realizados na admissão mostraram: hemoglobina = 12 g/dL (valor normal = 11 a 15 g/dL); hematócrito = 36% (valor normal = 35 a 45%); glóbulos brancos (GB) = 11.000 mm3 (9% de bastonetes e 80% de segmentados - valores normais: GB entre 4.000 e 11.000 mm3 com menos de 10% de bastonetes); amilase = 2.120 mg/dL (até 120 mg/dL); TGO = 76 (até 40 mg/dL); TGP = 60 (até 25 mg/dL); bilirrubina total = 0,6 (até 0,8 mg/dL); bilirrubina direta = 0,4 (até 0,5 mg/dL); sódio = 134 mEq/L (valor normal entre 135 e 145 mEq/L) e po- tássio = 3,6 mEq/L (valor normal entre 3,5 e 4,5 mEq/L). Com o tratamento instituído, houve melhora quase completa da dor abdominal e a paciente teve boa aceitação da dieta que foi liberada. Qual a próxima etapa que deveria ser adotada no planejamento tera- pêutico dessa paciente? A) Agendamento de colecistectomia nessa mesma internação pelo risco de recorrência da pancreatite. B) Colecistectomia em um período de até três meses para permitir que o pro- cesso inflamatório regrida completamente. C) Agendamento de colangiografia endoscópica retrógada para avaliação do colédoco como preparo para colecistectomia. D) Alta hospitalar com retorno ambulatorial e colecistectomia, se houver mais um episódio de pancreatite aguda nos próximos doze meses. Resposta A via biliar está livre, ou seja, não há obstrução, por isso, não tem indicação de CPRE. Não tem indicação de da alta a esse paciente antes de resolver o problema, em tempo não é um procedimento de emergência, mas é necessá- rio realizar o agendamento de colecistectomia. Questão 25 Cirúrgica (2015) QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 25 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA Um paciente de 23 anos de idade, vítima de um assalto ao sair da facul- dade, sofreu ferimento por arma branca em parede abdominal anterior há 30 minutos. Foi levado pelos colegas à Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Está assintomático, e como o local era pouco iluminado, não viu o tamanho da faca. Ao exame físico, há um ferimento inciso horizontal (2,5 centímetros) na região hipogástrica a cerca de 3 cm à direita da linha alba, apresentando mínimo sangramento, dor abdominal apenas no local do ferimento, sem sinais de irritação peritoneal, pressão arterial = 120 x 80 mmHg, frequência cardíaca = 92 bpm, mucosas normocoradas e enchimento capilar ungueal normal Qual seria a conduta adequada a ser tomada nesse caso? A) Suturar o ferimento e encaminhar o paciente ao serviço de cirurgia para realização de tomografia computadorizada de abdome. B) Realizar radiografias simples e ortostática de abdome e tórax, e manter o paciente em observação, se não houver achados positivos. C) Realizar a exploração local do ferimento da parede abdominal e definir conduta de acordo com a presença ou não de violação peritoneal. D) Não suturar o ferimento e encaminhar o paciente imediatamente ao servi- ço de cirurgia para realização de laparotomia exploradora. Resposta O paciente encontra-se estável, se o ferimento não entrou na cavidade abdo- minal, peritônio está preservado, aponeurose preservada, acometeu apenas epiderme e derme não tem necessidade de encaminhar o paciente à cirurgia, apenas sutura. Caso, ao realizar exploração do local, adentrou o dedo dentro da cavidade abdominal então encaminhar o paciente ao serviço de cirurgia, paciente com alto risco de choque hemorrágico e morte. Questão 35 Cirúrgica (2015) CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 26 Uma paciente de 40 anos de idade procura a Unidade Básica de Saúde com ferimento corto-contuso de 7 cm de extensão na face anterior da coxa direita, de bordas regulares, acometendo pele, tecido subcutâneo e muscula- tura, causado por vidro, o sangramento local é de pequena monta. Informa reforço de vacina antitetânica há 1 ano. Após antissepsia local, bloqueio anestésico e limpeza da ferida consta- tando-se que não há corpos estranhos, deve-se realizar o reparo da ferida com: A) Fio absorvível 3-0 para a musculatura, fio absorvível 3-0 para o tecido celu- lar subcutâneo e fio não absorvível 3-0 para a pele. B) Fio absorvível 5-0 para a musculatura, fio absorvível 5-0 para o tecido ce- lular subcutâneo e fio absorvível 4-0 para a pele. C) Fio não absorvível 3-0 para a musculatura, fio não absorvível 3-0 para o tecido celular subcutâneo e fio não absorvível 3-0 para a pele. D) Fio não absorvível 5-0 para a musculatura, fio não absorvível 5-0 para o tecido celular subcutâneo e fio não absorvível 4-0 para a pele. Resposta Ferimento superficial, fio absorvível 3-0 para a musculatura, fio absorvível 3-0 para o tecido celular subcutâneo e fio não absorvível 3-0 para a pele. Jamais utiliza fio absorvível para pele, esse tipo de fio é utilizado para cirúrgicas plás- ticas, suturas internas etc. Protocolo de suturas - Questão 40 Cirúrgica (2015) http://www.hu.usp.br/wp-content/uploads/sites/74/2016/03/2.pdf QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 27 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA Uma paciente de 24 anos de idade, com queimaduras pelo corpo, chega à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) trazida pelo marido. Aciden- tou-se ao jogar álcool na churrasqueira. A paciente está consciente e orienta- da, com queimaduras de segundo grau no tronco anterior e em face anterior do membro superior direito, e queimadura de terceiro grau de 10 cm na mama. Queixa- se de muita dor. Diante disso o médico resolveu interná-la para tratamento. O médico se baseou para indicar a internação na presença de: A) Queimaduras de segundo grau em 20% da superfície corporal. B) Queimadurasno tórax, havendo suspeita de lesão de vias aéreas. C) Queimaduras de terceiro grau em mais de 5% da superfície corporal. D) Queimadura circunferencial no braço, com risco de síndrome de comparti- mento. Resposta Para resolução dessa questão é importante lembrar, da regra dos nove para queimaduras*. Troco anterior = 18 + face anterior do membro superior = 4,5. Total=22,5 (grave queimado) é um paciente que tem indicação de interna- ção. * Questão 53 Cirúrgica (2015) http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartilha_tratamento_emergencia_queimaduras.pdf Uma paciente de 40 anos de idade procura a Unidade Básica de Saúde com ferimento corto-contuso de 7 cm de extensão na face anterior da coxa direita, de bordas regulares, acometendo pele, tecido subcutâneo e muscula- tura, causado por vidro, o sangramento local é de pequena monta. Informa reforço de vacina antitetânica há 1 ano. Após antissepsia local, bloqueio anestésico e limpeza da ferida consta- tando-se que não há corpos estranhos, deve-se realizar o reparo da ferida com: A) Fio absorvível 3-0 para a musculatura, fio absorvível 3-0 para o tecido celu- lar subcutâneo e fio não absorvível 3-0 para a pele. B) Fio absorvível 5-0 para a musculatura, fio absorvível 5-0 para o tecido ce- lular subcutâneo e fio absorvível 4-0 para a pele. C) Fio não absorvível 3-0 para a musculatura, fio não absorvível 3-0 para o tecido celular subcutâneo e fio não absorvível 3-0 para a pele. D) Fio não absorvível 5-0 para a musculatura, fio não absorvível 5-0 para o tecido celular subcutâneo e fio não absorvível 4-0 para a pele. Resposta Ferimento superficial, fio absorvível 3-0 para a musculatura, fio absorvível 3-0 para o tecido celular subcutâneo e fio não absorvível 3-0 para a pele. Jamais utiliza fio absorvível para pele, esse tipo de fio é utilizado para cirúrgicas plás- ticas, suturas internas etc. Protocolo de suturas - CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 28 Uma paciente de 35 anos de idade, no 2o pós- operatório de apendi- cectomia, encontra-se internada em enfermaria coletiva (6 leitos) de pequeno hospital secundário. O achado cirúrgico foi uma apendicite aguda em fase flegmonosa e realizou-se apenas antibioticoprofilaxia durante a cirurgia, com administração de cefazolina. Foi iniciada a alimentação por via oral com boa aceitação, após a eliminação de flatos e fezes. Não apresentou febre. Ao exame clínico, a ferida cirúrgica encontra-se em bom estado. No planejamento da alta hospitalar para esta paciente, além de orientá- -la quanto aos sinais de alerta para infecção da ferida, deve-se: A) Iniciar a antibioticoterapia e fazer curativos diários até o retorno ambulato- rial no 7o dia. B) Permanecer sem o uso de antibióticos, dispensando- se os curativos, com retirada dos pontos no 7o dia. C) Permanecer sem uso de antibióticos, mas fazer curativos diários, com reti- rada dos pontos no 7o dia. D) Prolongar a antibioticoprofilaxia utilizada até o 5o dia, sem a necessidade de curativos, com retirada dos pontos no 7o dia. Resposta Essa questão é um pouco maldosa, porque ele da o sinais de que é um apen- dicite não complicada em flegmonosa, não tem sinais de infecção, logo, não tem necessidade de administrar antibioticoterapia, apenas a antibioticoprofi- laxia da cirurgia limpa.* * Questão 63 Cirúrgica (2015) https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/images/documentos/manuais/Diretriz_para_o_Uso_Racional_de_ATB.pdf QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 29 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA Uma paciente de 33 anos de idade, portadora de quadro de hérnia inguinal à esquerda, procura o hospital de sua cidade onde é indicada cirur- gia ambulatorial com anestesia local, por tratar-se de paciente magra, hígida, sem comorbidades, com hérnia de pequeno tamanho, mas que a incomoda- va durante as corridas que pratica regularmente. Qual a conduta adequada nesse caso em relação à utilização do che- cklist do protocolo de cirurgia segura de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) ? A) Dispensa-se o uso do checklist, por ser uma cirurgia de pequeno porte. B) Deve-se seguir à risca o protocolo, contemplando os três momentos: pré, trans e pós-operatório. C) Dispensa-se o preenchimento da fase pós-operatória, por ser um caso de cirurgia com anestesia local. D) Deve ser aplicado somente no período anterior e posterior ao término da cirurgia, por ser uma cirurgia ambulatorial. Resposta Cirurgias Seguras Salvam Vidas*. Pelo fato de ser cirurgia simples, não dis- pensa a utilização correta do checklist, utiliza-se anestésicos, medicações durante o procedimento e topo procedimento deve ser monitorado no pré, trans e pós-operatório. * Questão 71 Cirúrgica (2015) http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/seguranca_paciente_cirurgias_seguras_guia.pdf CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 30 Uma mulher, com 27 anos de idade, apresentou-se em Serviço de Emergência com dor abdominal em cólicas, em mesogástrio, há 48 horas. Houve aumento progressivo na intensidade e frequência da dor e há um dia apresenta vômitos biliosos e diminuição na eliminação de flatos e fezes. Os ruídos hidroaéreos estão aumentados em número e intensidade, com timbre francamente metálico. O abdome é pouco distendido, levemente doloroso à palpação profunda e sem descompressão brusca positiva. A paciente relata apendicectomia prévia na infância. Com base no quadro clínico exposto, qual a hipótese diagnóstica e exame complementar indicado para investigação inicial da paciente? A) Urolitíase; radiografia simples de abdome. B) Cisto de ovário roto; ultrassonografia pélvica. C) Torção de cisto de ovário; ultrassonografia pélvica. D) Aderências intestinais; radiografia de abdome de pé e deitada. Resposta O paciente está com dor abdominal, então é um abdome agudo, podemos pensam em abdome agudo obstrutivo, perfurativo, inflamatório, vascular ou hemorrágico. O vômito, eliminação de flatos, ruídos hidroaéreos aumentados são característico de um quadro de abdome agudo obstrutivo. Questão 50 Cirúrgica (2014) QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 31 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA Um homem com 23 anos de idade, obeso, encontra-se no terceiro dia pós-operatório de laparotomia exploradora e colorrafia direita após trauma abdominal perfurante. Apresentou dois picos febris com temperatura axilar = 38,5 ºC. A ausculta pulmonar apresenta diminuição do murmúrio vesicular em bases. O abdome é flácido, com dor à palpação ao redor da incisão e os ruídos hidroaéreos estão diminuídos em número e intensidade. A radiografia simples de abdome mostrou pneumoperitônio com leve distensão de alças. A ultrassonografia abdominal mostrou acúmulo de gases e líquidos nas alças, com pequena coleção de líquido na pelve, cuja análise foi prejudicada pelas condições do paciente. Hemograma com leucocitose moderada, sem desvio. O paciente fez uso de antibioticoterapia profilática, pois não havia contaminação grosseira da cavidade abdominal. Considerando as possíveis causas da febre no pós-operatório, qual deve ser a conduta correta para esse paciente? A) Iniciação de antibioticoterapia de amplo espectro. B) Conduta expectante; aguardar evolução clínica. C) Exploração da ferida abdominal. D) Reintervenção cirúrgica. Resposta É um paciente jovem que foi vítima de um trauma que provocou uma lesão do cólon, apresentou febre, mas não é uma febre indicativa que um quadro de infecção é esperado em um pós-operatório, a principal complicação no pós- -operatório é atelectasia, em razão do tempo acamado, movimentos limita- dos, dor na incisão cirúrgica. Em relação ao pneumoperitônio, também é um achado esperado em razão da abertura da cavidade abdominal durante a cirurgia. * Questão 55 Cirúrgica (2014) CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICACIRÚRGICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 32 Um paciente com 22 anos de idade é trazido pelo Corpo de Bombeiros ao Pronto-Socorro, com colar cervical em tábua rígida. Refere que foi vítima de colisão automobilística e que está com dor no hipocôndrio esquerdo. Ao exame físico, apresenta: mucosas hipocoradas, pressão arterial = 90 × 40 mmHg, pulso fino, de 120 bpm, frequência respitatória = 30 irpm; abdome com sinais de fratura de arcos costais à esquerda, com dor à palpação e reni- tência de parede abdominal. Qual deve ser a sequência correta do atendi- mento? A) Entubação orotraqueal, acesso venoso central e encaminhamento para tomografia de abdome. B) Sedação, intubação orotraqueal e laparotomia de emergência pelo quadro de choque hemorrágico evidente. C) Máscara de oxigênio, acesso venoso bilateral, infusão imediata de dois litros de soro fisiológico ou Ringer lactato e reavaliação do choque. D) Sedação pelo choque emocional, acesso venoso bilateral, infusão imedia- ta de dois litros de soro fisiológico ou ringer e tomografia de abdome. Resposta Para resolução desta questão vamos relembrar o ABCDE do trauma por ser vítima de trauma e com sinais evidentes de choque hemorrágico. A – Airway: vias aéreas e coluna cervical B – Breathing: respiração e ventilação C – Circulation: circulação com controle de hemorragia D – Disability: Exame neurológico sumário E – Exposure: exposição com controle de hipotermia Questão 94 Cirúrgica (2014) Um homem com 70 anos de idade, hipertenso, foi atendido em uma Unidade de Emergência com quadro de bexigoma e infecção urinária, quando foi feita a passagem de sonda vesical de demora e iniciada antibioti- coterapia. Após remissão completa do quadro infeccioso, o paciente foi internado no serviço de urologia de um hospital universitário para realização de ressecção transuretral de próstata. Ao ser submetido à avaliação pré- -anestésica, informa, na anamnese, ser portador de marca-passo cardíaco, mas não sabe identificar o modelo e nem possui o cartão de identificação de usuário de marca-passo. O paciente informa ainda fazer uso regular de ácido acetilsalicílico (100 mg/dia). Com base nessas informações, qual deve ser a conduta subsequente da equipe médica assistente, anestesista e cirurgião, tendo em vista a reali- zação de uma cirurgia segura? A) Dar alta hospitalar e reprogramar a cirurgia para depois da avaliação car- diológica ambulatorial. B) Marcar a cirurgia para o dia seguinte, desde que haja suporte do cardiolo- gista no transoperatório. C) Manter o paciente internado e suspender a cirurgia até que haja avaliação e liberação pela equipe da cardiologia. D) Marcar a cirurgia para o dia seguinte; administrar vitamina K e, se neces- sário, transfundir plasma fresco congelado no transoperatório. Resposta Como o quadro infeccioso do paciente teve remissão completa e o paciente não se encontra em risco eminente de morte. Por ser cardiopata, portador de marca-passo e irá ser submetido a um procedimento cirúrgico, é indispensá- vel avaliação cardiológica, assim como emissão de autorização para realiza- ção do procedimento. QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 33 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA Um adolescente com 17 anos de idade estava praticando mountainbike quando sofreu uma queda em um trecho cheio de lama e feriu o dorso, há cerca de quatro horas. Ao exame físico, na Unidade de Pronto-Socorro, ob- servou-se ferimento com cerca de seis centímetros de extensão em região escapular, acometendo a pele e o tecido subcutâneo, sem sangramento ativo, bordos regulares, sujo de terra. A mãe dele informou que todas as vaci- nas regulares foram feitas nas datas previstas e que a vacina antitetânica foi feita há cinco anos. Depois da limpeza da ferida, qual é a conduta indicada? A) Desbridamento das bordas, curativo e cicatrização por segunda intenção, imunoglobulina antitetânica. B) Sutura primária, sem necessidade de imunoglobulina ou toxoide tetânico. C) Sutura primária, toxoide tetânico e imunoglobulina antitetânica. D) Desbridamento das bordas, sutura primária e toxoide tetânico. Resposta Como a lesão acometeu apenas pele e tecido subcutâneo, não houve com- prometimento de grandes vasos (lesão superficial), o procedimento a ser rea- lizado é apenas uma sutura primária. Quanto a imunização a antitetânica tem 10 anos de janela de proteção, até cinco anos não faz o reforço, no caso desse paciente está na data limite, mas não ultrapassou os 05 anos, portanto, não faz reforço. Nos casos de ferimen- to com alto risco de contaminação pelo tétano e esquema vacinal desconhe- cido é indicado administrar a imunoglobulina antitetânica. Questão 99 Cirúrgica (2014) Um homem com 70 anos de idade, hipertenso, foi atendido em uma Unidade de Emergência com quadro de bexigoma e infecção urinária, quando foi feita a passagem de sonda vesical de demora e iniciada antibioti- coterapia. Após remissão completa do quadro infeccioso, o paciente foi internado no serviço de urologia de um hospital universitário para realização de ressecção transuretral de próstata. Ao ser submetido à avaliação pré- -anestésica, informa, na anamnese, ser portador de marca-passo cardíaco, mas não sabe identificar o modelo e nem possui o cartão de identificação de usuário de marca-passo. O paciente informa ainda fazer uso regular de ácido acetilsalicílico (100 mg/dia). Com base nessas informações, qual deve ser a conduta subsequente da equipe médica assistente, anestesista e cirurgião, tendo em vista a reali- zação de uma cirurgia segura? A) Dar alta hospitalar e reprogramar a cirurgia para depois da avaliação car- diológica ambulatorial. B) Marcar a cirurgia para o dia seguinte, desde que haja suporte do cardiolo- gista no transoperatório. C) Manter o paciente internado e suspender a cirurgia até que haja avaliação e liberação pela equipe da cardiologia. D) Marcar a cirurgia para o dia seguinte; administrar vitamina K e, se neces- sário, transfundir plasma fresco congelado no transoperatório. Resposta Como o quadro infeccioso do paciente teve remissão completa e o paciente não se encontra em risco eminente de morte. Por ser cardiopata, portador de marca-passo e irá ser submetido a um procedimento cirúrgico, é indispensá- vel avaliação cardiológica, assim como emissão de autorização para realiza- ção do procedimento. CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 34 Um paciente, com 43 anos de idade, foi vítima de acidente automobilís- tico com colisão frontal, em que o volante foi quebrado com o impacto. O pa- ciente apresenta frequência respiratória de 23 irpm, pressão arterial = 80 × 60 mmHg, turgência jugular bilateral e pulso radial fraco, que desaparece à inspiração profunda. Apresenta ainda escala de coma de Glasgow = 13. Foi iniciado o tratamento do paciente com oxigenioterapia, duplo acesso venoso e hidratação parenteral. Foi encaminhado para investigação complementar quando apresentou piora súbita com choque circulatório. Qual dos seguintes procedimentos deve ser realizado antes de encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico? A) Pericardiocentese. B) Toracocentese diagnóstica bilateral. C) Drenagem pleural a selo d'água no quinto espaço intercostal. D) Descompressão pleural por punção no segundo espaço intercostal. Resposta Nós temos dois diagnósticos: Pneumotórax hipertensivo e Tamponamento cardíaco. Como diferenciamos um do outro? Turgência de jugular, estará pre- sente nos dois casos. 1 – Ausculta pulmonar: pneumotórax hipertensivo (ausente) e no tampona- mento cardíaco (presente) 2 – Ausculta cardíaca: pneumotórax hipertensivo (normal) e no tamponamen- to cardíaco (abafamento de bulhas) Outra informação importante para fechar o diagnóstico é que “pulso radial fraco, que desaparece à inspiração profunda”, ou seja, com expansão da caixa torácica, o coração écomprimido e dificulta o seu funcionamento normal, logo o diagnóstico é Tamponamento Cardíaco, devendo ser realizada a pericardiocentese.(punção 2º espaço intercostal com agulha de grosso ca- libre). Questão 104 Cirúrgica (2014) CLÍNICA MÉDICA Uma mulher com 40 anos de idade comparece ao ambulatório de cirur- gia geral de um hospital de atenção secundária, com história de dor em hipo- côndrio direito, irradiada para hemidorso ipsilateral, de início súbito, forte intensidade e caráter intermitente, predominantemente pós-ingesta lipídica, com períodos de acalmia, associada a náuseas e vômitos. Refere inúmeras crises de dor nos últimos 3 anos, com algumas internações para medicação intravenosa. Relata ainda que, na última crise, há 3 meses, recorda-se de “ter ficado com os olhos amarelados e a urina escura”. A paciente traz o ultras- som realizado durante a última internação, com laudo descritivo de “vesícula biliar de paredes espessadas, contendo cálculos, e hepatocolédoco dilatado de 1,3 cm com sombras acústicas posteriores em seu interior”. Diante do quadro clínico apresentado, qual a conduta adequada ao caso? A) Realizar colecistectomia por laparotomia eletiva, com papilotomia endos- cópica. B) Realizar colecistectomia videolaparoscópica e exploração radiológica intraoperatória de vias biliares. C) Realizar colangiopancreatografia endoscópica retrógrada com posterior realização de colecistectomia videolaparoscópica eletiva. D) Realizar colangiopancreatografia endoscópica retrógrada com colecistec- tomia por laparotomia associada a coledocoduodenoanastomose eletiva. Resposta O principal achado é a parede espessada, hepatocolédoco dilatado por pre- sença de litíase, se esse quadro evolui, acontecerá uma colangite que é um quadro clínico extremamente grave que pode progredir para um quadro de sepse grave ou óbito. A conduta a ser adotada nesse caso é desobstrução da via biliar através da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, após desobstrução realiza a colecistectomia videolaparoscópica eletiva. CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 36 Uma mulher com 40 anos de idade comparece ao ambulatório de cirur- gia geral de um hospital de atenção secundária, com história de dor em hipo- côndrio direito, irradiada para hemidorso ipsilateral, de início súbito, forte intensidade e caráter intermitente, predominantemente pós-ingesta lipídica, com períodos de acalmia, associada a náuseas e vômitos. Refere inúmeras crises de dor nos últimos 3 anos, com algumas internações para medicação intravenosa. Relata ainda que, na última crise, há 3 meses, recorda-se de “ter ficado com os olhos amarelados e a urina escura”. A paciente traz o ultras- som realizado durante a última internação, com laudo descritivo de “vesícula biliar de paredes espessadas, contendo cálculos, e hepatocolédoco dilatado de 1,3 cm com sombras acústicas posteriores em seu interior”. Diante do quadro clínico apresentado, qual a conduta adequada ao caso? A) Realizar colecistectomia por laparotomia eletiva, com papilotomia endos- cópica. B) Realizar colecistectomia videolaparoscópica e exploração radiológica intraoperatória de vias biliares. C) Realizar colangiopancreatografia endoscópica retrógrada com posterior realização de colecistectomia videolaparoscópica eletiva. D) Realizar colangiopancreatografia endoscópica retrógrada com colecistec- tomia por laparotomia associada a coledocoduodenoanastomose eletiva. Resposta O principal achado é a parede espessada, hepatocolédoco dilatado por pre- sença de litíase, se esse quadro evolui, acontecerá uma colangite que é um quadro clínico extremamente grave que pode progredir para um quadro de sepse grave ou óbito. A conduta a ser adotada nesse caso é desobstrução da via biliar através da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, após desobstrução realiza a colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Uma mulher com 38 anos de idade procurou atendimento em Unidade Básica de Saúde (UBS) por apresentar, há 4 meses, ganho de peso, fadiga, sonolência excessiva e irritabilidade. A paciente relata sentir-se muito triste, desanimada e com baixa autoesti- ma. Ao exame físico apresentou frequência cardíaca = 58 bpm, pele seca e áspera e edema palpebral bilateral. Os demais aspectos do exame físico estavam inalterados. Os resultados dos exames solicitados indicaram dosagem sérica do hormônio estimulante da tireoide (TSH) = 34 mUI/L (valor de referência: 0,45 a 4,5 mUI/L), tendo sido repeti- dos e confirmado o resultado, tiroxina sérica (T4 livre) = 0,3 ng/dL (valor de referên- cia:0,7 a 1,8 ng/dL).Diante desse quadro foi iniciado tratamento com levotiroxina 100 mcg/dia. Após 6 semanas, foi solicitada a repetição dos exames com os seguintes resultados: TSH=2,5 mUI/L e T4 livre=1,2ng/dL. Nessa ocasião a paciente referiu me- lhora quase completa dos sintomas apresentados.Cinco meses depois, essa paciente volta à UBS para consulta expondo a suposição de que a tireoide piorou de novo. Afirma estar tomando corretamente sua medicação. Novos exames realizados nessa ocasião indicam TSH=2,3 mUI/Le T4 livre=1,2 ng/ dL. Questionada, a paciente informa apresentar muita tristeza, desânimo, falta de concentração e fadiga. Ao exame físico, constata-se que não houve ganho de peso e que não há alteração na tireoide da pacien- te. Nessa situação, a conduta adequada é: A) Informar à paciente que o seu quadro clínico é compatível com tireotoxicose e que a dosagem do seu medicamento deverá ser reduzida; agendar retorno em 6 meses para reavaliação de TSH. B) Informar à paciente a necessidade de aumentar a dose de levotiroxina até a resolução completa dos sintomas, independentemente dos valores de TSH e T4 livre; agendar retorno em 6 meses para reavaliação de TSH. C) Fazer a avaliação para transtorno depressivo como diagnóstico diferencial e, caso confirmado, discutir o início do tratamento para essa nova comorbidade; manter acom- panhamento dos níveis séricos de TSH. D) Informar à paciente que, mediante os indícios de que a terapia com levotiroxina não está sendo efetiva, faz-se necessário estender a investigação, procedendo-se à realiza- ção de biópsia da tireoide com agulha fina. Resposta A paciente apresenta normalização da função da tireoide de acordo com o laboratório apresentado, o que mostra que o tratamento foi eficaz e não há necessidade de aumen- tar as doses da medicação. Seu quadro atual é compatível com outra patologia, prova- velmente depressão, que deverá ser investigado para realizar o tratamento. Questão 1 – Clínica Médica (2017) QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 37 CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA Um homem com 52 anos de idade, hipertenso, em uso de amlodipina, procura a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com dor torácica anterior esquerda, irradiando para epigástrio, em aperto, de intensidade 8/10, com início súbito há cerca de 1 hora, após refeição. Ao exame, encontra-se ansio- so e sudoreico; pressão arterial = 100 x 60 mmHg; frequência cardíaca = 72 bpm; frequência respiratória = 24 irpm, sem outros achados no exame físico. Foi realizado um eletro- cardiograma cujo resulta- do é apresentado a seguir. O paciente foi moni- torizado, recebeu ácido acetilsalicílico (AAS), morfina e oxigênio, sendo contactado hospital de apoio para transferência. Como não havia previsão de vaga para as próximas horas, decidiu-se pela realização de trombólise com alteplase seguida de anticoagulação com eno- xaparina. A pressão arterial manteve-se em 100 x 60 mmHg. A conduta a ser adotada nesse caso é a administração de: A) Losartana por via oral. B) Clopidogrel por via oral. C) Metoprolol por via endovenosa. D) Nitroglicerina por via endovenosa. Resposta Iniciar Protocolo de dor torácica. 1º passo: eletrocardiograma com tempo máximo de 10 minutos. 2.ºanalisar ECG: • (1.º) observa o ritmo: ritmo sinusal, pois, todo complexo QRS é precedido de onda P, • (2º) frequência: frequência cardíaca normal • (3º) ondas: VI, VII e VII observamos infra de ST de parede inferior, sendo pro- vavelmente a coronária direita a artéria que está comprometida. Uma particularidade do infarto de parede inferior, é extremamente hipotensor e normalmente esses pacientes chocam. Essa a única situação que precisa infundir volume no paciente e NÃO FAZ ISORDIL nesses pacientes, pois, ele é hipoten- sor. Deve-se administrar Clopidogrel por via oral, 300–600 mg, dependendo do protocolo do serviço. Questão 4 Clínica Médica CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 38 Durante uma campanha de prevenção de acidentes ocupacionais em ambiente hospitalar, uma mulher com 32 anos de idade, auxiliar de enferma- gem, foi submetida à sorologia para Hepatite C, por teste rápido presencial, revelando-se reativa. Está ansiosa, pois não entende bem o que tal resultado significa, já que “não sente nada” e “não tem ideia de como foi contaminada”. É referenciada ao Serviço de Apoio ao Trabalhador (SAT), no ambulatório do hospital onde trabalha. Na primeira etapa de investigação, além de responder às dúvidas que a paciente apresentar durante o atendimento, é necessário que o médico do SAT priorize: A) A avaliação das provas de função hepática. B) A pesquisa de coinfecções pelos vírus HBV e HIV. C) A realização de teste de genotipagem para o HCV. D) A solicitação de teste de quantificação da carga viral do HCV. Resposta A paciente está assintomática, a prioridade nesse caso, é identificar a carga viral desse paciente, solicitar teste quantitativo para vírus de Hepatite C. Caso o exame anti-HCV venha reagente, este resultado indica que a pessoa já teve contato com o vírus da Hepatite C. Para sabermos se a doença foi embora (isto é, se a pessoa curou) ou se a doença ficou (isto é, se a pessoa está com a Hepatite C Crônica), recomenda-se no Brasil que se feito o exame chamado HCV-RNA Quantitativo, também conhecido como PCR para Hepatite C Quantitativo. Questão 13 Clínica Médica QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 39 CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA Um homem com 55 anos de idade, hipertenso, dislipidêmico e diabético de longa data, com controle glicêmico razoável, compare- ce à consulta na Unidade Básica de Saúde para mostrar exames de rotina. Mostra-se assintomático. A avaliação cardiológica não detec- tou doença cardiovascular estabelecida. Tem feito uso de metformi- na, amlodipina, sinvastatina e ácido acetilsalicílico (AAS). Pressão arterial = 135 x 85 mmHg. Exame físico sem alterações. Exames complementares revelaram os seguintes resultados: albuminúria 24 h = 45 mg (valor de referência: inferior a 30 mg); colesterol total = 189 mg/dL (valor de referência limítrofe: 200 a 239 mg/dL); coleste- rol LDL = 90 mg/dL (valor de referência limítrofe: 130 a 159 mg/dL); triglicerídeos = 165 mg/dL (valor de referência limítrofe: 150 a 199 mg/dL); glicemia de jejum = 189 mg/dL (valor de referência: 70 a 99 mg/dL); hemoglobina glicada – HbA1c = 7,2% (valor de referência: 4 a 6%). Após orientações dietéticas e gerais sobre a doença, foi prescrito losartana. Considerando o quadro clínico apresentado, qual é a intervenção de maior impacto recomendada, com evidência clínica nível A? A) Controle glicêmico (alvo: HbA1c menor ou igual a 7,0%). B) Restrição de proteínas na dieta (recomendado: 1,0 g/kg/dia). C) Controle da pressão arterial (alvo: menor ou igual a 140 x 80 mmHg). D) Redução do LDL-c (alvo: menor que 70 mg/dL) e de triglicerídeos (alvo: menor que 150 mg/dL). Resposta É um paciente que tem várias comorbidades. Ele está sendo tratado corretamente para hipertensão, diabetes e dislipidemia. Para melho- rar a qualidade de vida desse paciente, deve realizar controle da pressão arterial (alvo: menor ou igual a 140 x 80 mmHg). Como ele apresenta lesão de órgão alvo, é importante a realização do exame de fundo de olho, para investigar lesão ocular em razão do diabetes. Questão 31 Clínica Médica CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 40 Uma mulher com 57 anos de idade é levada por familiares a uma Unida- de de Pronto Atendimento com quadro de “desmaio”, ocorrido há poucas horas. A paciente recuperou a consciência e passou a queixar-se de palpita- ção e tonteiras. Ela nega febre, cefaleia, dispneia ou dor precordial e episó- dios prévios semelhantes. A paciente refere ter hipertensão, controlada apenas com diuréticos, nega tabagismo ou etilismo. Ao exame físico, apre- senta-se lúcida, orientada, colaborativa, pálida, sudoreica e levemente taquipneica. A ausculta pulmonar é normal. O resultado do exame cardiovas- cular mostra ritmo cardíaco irregular, em dois tempos, bulhas normofonéti- cas, sem sopros; pressão arterial = 80 x 40 mmHg; frequência cardíaca = 200 bpm em média; frequência respiratória = 24 irpm. Os demais aspectos do exame físico não apresentam alte- rações significativas. A paciente foi submetida, de imediato, a eletrocardio- grama, cujo resultado é reproduzido a seguir. No atendimento à essa paciente, a conduta indicada é: A) administração de heparina por via intravenosa, cardioversão elétrica ime- diata, início de anticoagulação por via oral pós-cardioversão e terapia de ma- nutenção posterior com amiodarona. B) administração de heparina por via intravenosa, início de anticoagulação ou antiagregação por via oral, cardioversão elétrica ou química posterior e tera- pia de manutenção com amiodarona. C) administração imediata de betabloqueador por via endovenosa, início de anticoagulação ou antiagregação por via oral, monitorização do eletrocardio- grama e observação da evolução. D) administração imediata de amiodarona, início de anticoagulação ou antia- gregação por via oral, ablação por cateter de focos arritmogênicos e suspen- são das drogas pós-ablação. Resposta O ECG é o exame de escolha. Em relação as drogas a amiodarona é uma excelente escolha, mas para paciente estáveis. A paciente encontra-se instá- vel, por esta razão deve-se administrar heparia IV + cardioversão e após esta- bilizar a paciente, inicia-se amiodarona. Questão 56 Clínica Médica QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 41 CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA Uma mulher com 38 anos de idade deu entrada em uma Unidade de Emergência apresentando dispneia e dor torácica. O quadro teve inicio 5 dias antes com tosse seca, dor torácica à direita e febre alta. No dia seguinte ao de início do quadro, ela procurou assistência médica, tendo-lhe sido prescrito tratamento com levofloxacina para pneumonia bacteriana comunitária. A paciente relatou evolução com manutenção do quadro febril e das demais queixas; posteriormente, passou também a se sentir cansada, dispneica e com dor precor- dial do tipo pleurítica. Como não viu melhora do quadro, procurou a Unidade de Emergência onde se encontra no momento. No primeiro atendimento na Unidade de Emergência, a paciente negou tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Sua história patológica pregressa revela apenas cistites de repetição, com último episódio há 2 meses, sempre tratadas com quinolona por via oral. Ao exame físico, apresentou pressão arterial = 85 x 40 mmHg; frequência cardíaca = 120 bpm; frequência respiratória = 28 irpm; temperatura = 38,7 ºC; exame pulmonar compatível com condensação lobar à direita. Foi iniciada oxigenioterapia sob máscara e considerado o diagnóstico de sepse através dos critérios clássicos (síndrome da resposta inflamatória sistêmica com infec- ção comprovada ou suspeita). Foram colhidas hemoculturas, o lactato sérico foi dosado, o esquema antibiótico foi modificado para cefalosporina de terceira geração + macrolídeo e foi iniciado resgate volêmico generoso. Os exames complementares realizadosconfirmam a existência de disfunção orgânica grave, com presença de 3 disfunções no escore SOFA (sequential organ-failure assessment): grave injúria renal, com creatinina sérica = 5,8 mg/dL; hipercalemia acentuada, com K+ sérico = 7,2 mEq/L; acidose metabólica importante, com pH = 7,18 e bicarbonato sérico = 12 mEq/L. Foram então instituídas medidas terapêuticas intensivas para controle das disfunções orgânicas, mas, na manhã seguinte, logo após a realização do registro eletrocardiográfico ilustrado a seguir, a paciente apresentou parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso, que foi revertida com a realização das manobras do suporte básico de vida e administração intermitente de adrenalina, bicarbonato de sódio e gluconato de cálcio. Após estabilização hemodinâmica da paciente, foi indicada a instituição imediata de suporte dialítico. Considerando que o registro eletrocardiográfico apresentado indica a causa da parada cardiorrespiratória da paciente, o que motivou a instituição de terapêutica dialítica? A) Hipercalemia acentuada e refratária. B) Acidose metabólica grave e refratária. C) Pericardite urêmica com tamponamento. D) Sobrecarga volêmica com congestão pulmonar Resposta É uma paciente que está apresentando um quadro de sepse de origem pulmonar. Para diagnóstico de sepse: Foco infeccioso + SIRS (FC, FR, PA, T) + Leucócitos, se alterações de 02 ou mais sinais vitais + disfunção orgânica = SEPSE. Lembrando que o novo conceito para sepse é: Disfunção orgânica ameaçadora à vida que nesse caso clínico existem essas disfunções. Atualmente protocolo de sepse: início de ATB até 1h do diagnóstico, coleta de culturas (pelo menos 2) e culturas pertinentes. Hiperca- lemia é uma das principais causas de parada cardiorrespiratória nesse ritmo AESP. No ECG: A onda T é apiculada como mostra o traçado acima, bem fácil de identificar. Questão 61 Clínica Médica CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 42 Em um município foram registradas epidemias de dengue em 2004, 2010 e 2014, associadas à introdução do vírus dengue (DEN-V) dos tipos 3, 2 e 4, respectivamente. Em 2016, há notificação de casos de zika e chikungunya. Na Unidade Básica de Saúde desse município, foi atendida uma mulher com 23 anos de idade e 16 semanas de gestação relatando febre não medida, cefaleia e mial- gia de início abrupto e com piora progressiva de intensidade até a manhã do dia do atendimento, quando acordou melhor e notou a pele avermelhada; o quadro teve início há 4 dias. Não apresenta queixa de artralgia, sangramentos ou qualquer outro sinal de alarme. Relata ter tido dengue clássica há 4 anos. Nega comorbidades e uso recente de medicamentos. O cartão vacinal da paciente encontra- -se em dia. Ao exame físico, apresenta-se afebril e com discretos exantemas máculo-papulares por todo o corpo, sem outras alterações; a prova do laço teve resultado negativo. O resultado dos exames revela hematócrito = 41% (valor de referência: 33,0 a 47,8%); hemoglobina = 13,1 g/dL (valor de refe- rência: 12,0 a 15,8 g/dL); plaquetas = 108.000/mm3 (valor de referência: 130.000 a 450.000/mm3 ); leucócitos = 4.800/mm3 (valor de referência: 3.600 a 11.000/mm3 ); eosinófilos = 3% (valor de referência: 0 a 7%); segmentados = 53% (valor de referência: 40 a 70%), linfócitos = 35% (valor de referência: 20 a 50%), monócitos = 9% (valores de referência: 3 a 14%); AST = 43 U/L (valor de refe- rência: inferior a 34 U/L); ALT = 38 U/L (valor de referência: 10 a 49 U/L); ureia = 43 mg/dL (valor de referência: 19 a 49 mg/dL); creatinina = 1,1 mg/dL (valor de referência: 0,53 a 1,00 mg/dL). No exame de ultrassonografia, observa-se que o feto está ativo e normal. Esse caso deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica e a mãe deve ser tranquilizada com a informação de que está tudo bem com ela e com o feto, que apenas uma minoria dos recém-nascidos é afetada nesses casos e que a Equipe de Saúde da Família irá acompanhá-la durante toda a gesta- ção. Que outras condutas devem ser adotadas pelo médico? A) Devem ser coletadas amostras para isolamento viral de zika e dengue, além de internar a paciente para observação e orientar hidratação endovenosa até a normalização das plaquetas. B) Devem ser coletadas amostras para isolamento viral de zika e chikungunya, além de orientar hidrata- ção oral, repouso relativo, acompanhamento laboratorial e retorno em caso de piora dos sintomas. C) Devem ser coletadas amostras para isolamento viral de zika, dengue e chikungunya, além de inter- nar a paciente para observação, prescrever medicamentos sintomáticos e orientar hidratação endove- nosa até a realização de novos exames, em 12 horas. D) Devem ser coletadas amostras para isolamento viral de zika, dengue e chikungunya, além de orien- tar hidratação oral, prescrever medicamentos sintomáticos e agendar retorno da paciente em até 48 horas para realização de novos exames, ou no caso de surgimento de sinais de alarme para dengue. Resposta O parâmetro principal de acompanhamento para ZIKA é elevação de hematócrito. A paciente é classifi- cada como grupo de risco, mas ela não tem sinal de alarme, logo não tem indicação para internação. Questão 100 Clínica Médica QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 43 CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA Uma mulher de 75 anos de idade procurou atendimento em uma Unidade Básica de Saúde por apresentar, há três dias, quadro de febre baixa, tosse com escarro purulento e leve dispneia. Fumante há cerca de 35 anos (cerca de 25 cigarros/dia), possui diagnóstico prévio de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Há 10 dias, aproximadamente, ini- ciou quadro com coriza diária, tosse seca e mialgia. Ao exame físico, ob- serva- se: mucosas descoradas (++/4+), paciente hidratada, pressão arterial = 120 x 70 mmHg, frequência cardíaca = 120 bpm, frequência respiratória = 32 irpm, temperatura axilar = 38 o C. A ausculta pulmonar permitiu constatar frêmito tóraco-vocal aumentado e estertores crepitan- tes no terço inferior do hemitórax esquerdo. A radiografia de tórax evi- denciou condensação em lobo inferior esquerdo, sem derrame pleural. Considerando o quadro apresentado, quais são, respectivamente, o principal agente infeccioso no quadro clínico descrito e a conduta apropriada a ser tomada nesse momento para a paciente? A) Streptococcus pneumoniae; encaminhamento para internação hospi- talar e início de antibioticoterapia venosa. B) Staphylococcus aureus; prescrição de antibioticoterapia empírica e acompanhamento ambulatorial. C) Moraxella catarrhalis; encaminhamento à emergência para macrone- bulização com O2 e tratamento ambulatorial. D) Pneumocystis jirovecii; encaminhamento para internação hospitalar e realização de hemoculturas antes do início da antibioticoterapia. Resposta Internação hospitalar indicada em razão da idade, DPOC, tabagista crô- nica. Questão 18 Clínica Médica (2015) CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA 44 Uma mulher de 35 anos de idade é encaminhada ao Ambulatório de Endocrinologia após a sua médica da Unidade de Saúde da Família ter detectado, em exame clínico de rotina, a presença de um nódulo tireoidiano. Na primeira avaliação da especialista, a paciente revela estar assintomática e receosa, temendo que aquela alteração represente uma neoplasia maligna. A endocrinologista descreve o nódulo como superfi- cial, de diâmetro inferior a 1 cm, indolor, localizado no lobo direito da tireoide, com ausência de linfonodos cervicais e supraclaviculares satéli- tes. Em seguida, solicita dosagem de TSH, T4 e T3 livres e ultrassono- grafia de tireoide. Os resultados evidenciaram TSH, T4 e T3 livres nor- mais e nódulo tireoidiano de 0,7 cm de diâmetro, com margens impreci- sas e microcalcificações, sem linfonodos regionais. Qual deve ser o próximo procedimento a ser realizado no segui- mento dessa paciente?
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