Resumo - Mamas

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Mikaelle Teixeira Mendes – MED 33 
Ginecologia e Obstetrícia 
Mamas 
 
Anatomia: 
• Limites � fica na parte ântero-superior do tórax, sobre os 
músculos peitorais, na altura dos 3° e 4° arcos costais, entre a 
linha para-esternal e a linha axilar 
• Embriologia � vem do espessamento da epiderme (crista 
mamária), no embrião de 7 semanas 
o Remanescentes de brotos mamários: podem até 
secretar leite 
• Estrutura morfológica � pele + tecido 
celular subcutâneo (estroma) + parênquima 
epitelial + glândulas + tecido adiposo 
o Parênquima epitelial: formado por 20 
ou mais lobos, que se subdividem em 
lóbulos (unidade funcional), que são 
formados por ácinos (produz as 
proteínas do leite) 
 
Exame clínico: 
• Anamnese: 
o Antecedentes pessoais � telarca 
o Antecedentes familiares � CA de mama 
• Sinais e sintomas: os 3 principais são relacionados a mastopatias: 
 
1. Nódulo mamário: 
• Queixa mais frequente em relação às mamas 
• Deve-se investigar: 
o Localização (uni ou bilateral) 
o Crescimento (rápido, progressivo, estacionário) 
o Relação com o CM 
o Consistência, mobilidade e sensibilidade 
2. Dor: 
• Mastalgia 
• Periodicidade � relação com o CM 
• Relação com movimentos torácicos ou dos MMSS 
o Indica alterações nos músculos, ossos, cartilagens 
3. Secreção/ derrame papilar: 
• Se é espontâneo; uni ou bilateral 
• Relação com o CM 
• Se apareceu na gestação, aborto ou lactação 
• Antecedentes de amenorréia 
• Antecedentes de traumatismos/cirurgias sobre a mama 
• Uso de medicamentos 
 
Exame físico: 
O exame físico das mamas tem as seguintes etapas: 
1. Inspeção estática 
2. Inspeção dinâmica 
3. Palpação: total � por quadrante � palpação digital 
4. Expressão papilar 
5. Palpação dos linfonodos 
 
à Inspeção estática: 
• Posicionamento: paciente sentada, com os membros 
superiores paralelos ao tronco. Examinador à frente, palpando 
cada mama com a mão contralateral; o braço ipsilateral é usado 
para levantar o braço da paciente. 
• Devem ser pesquisados: 
o Pele 
o Volume, forma, contorno e simetria 
o Aréolas (investigam-se abaulamentos, retrações, edema 
e soluções de continuidade) 
o Aspecto da papila 
o Presença de abaulamentos ou retrações 
o Circulação venosa e presença de sinais flogísticos (edema 
e rubor). 
o A pele pode conter poros anormalmente dilatados, 
indicando edema da pele; esse achado é conhecido como 
pele em casca de laranja e é um sinal clínico de 
malignidade. 
 
à Inspeção dinâmica: 
• Manobras adotadas: 
I. Solicitar que o paciente levante os braços, para aumentar 
a tensão dos ligamentos de Cooper; 
II. Contração dos músculos peitorais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Devem ser pesquisados: visa-se acentuar eventuais achados, 
pouco visíveis ou não vistos na inspeção estática. Os principais 
achados são: retração da pele, retração e/ou desvio de papila 
e abaulamentos. Em caso de câncer, pode-se constatar uma 
redução ou mesmo ausência de mobilidade da mama, o que 
indica adesão aos planos profundos (fáscia peitoral e gradil 
costal). 
 
à Palpação: atenção especial às áreas com alguma alteração 
percebidas à inspeção. 
• Posicionamento: paciente deitada com as mãos atrás da cabeça 
e os braços bem abertos. Deve-se adotar a seguinte 
sistematização: 
região subareolar � paraesternal � infraclavicular � axilar 
 
• Semiotécnica: 
o Palpação total: a fim de pesquisar alterações mais 
grosseiras da mama, como alterações de simetria, 
sensibilidade etc; 
o Palpação por quadrante: para delimitar melhor 
o Manobra de Bloodgood: palpação digital da mama, 
semelhante a “tocar piano” sobre o parênquima mamário. 
 
• Devem ser pesquisados: volume do panículo adiposo e seu 
possível comprometimento (neoplasia, inflamação), quantidade 
de parênquima mamário e eventuais alterações, elasticidade da 
papila, presença de secreção papilar, temperatura da pele 
sobrejacente. Alterações que podem estar presentes são as 
condensações (estrutura de consistência bem firme em relação 
ao parênquima circunjacente, o nódulo dominante) e os nódulos. 
Mikaelle Teixeira Mendes – MED 33 
↪ Quanto a esses nódulos e massas palpáveis, devem ser 
pesquisados: limites, consistência, mobilidade, fixação nas 
estruturas circunjacentes e diâmetro. 
 
Caracterização das principais massas e nódulos mamários: 
a. Cistos: ocorrem mais cedo (30-60 anos), regridem após a 
menopausa (exceto se for feita terapia hormonal), são únicos 
ou múltiplos, arredondados, geralmente elásticos, bem 
delimitados, móveis, sensíveis à palpação e sem sinais de 
retração; 
b. Fibroadenomas: “tumor benigno”, ocorrem da puberdade ate 
os 55 anos, são geralmente únicos, arredondados ou lobulares, 
bem delimitados, firmes, móveis, indolores e sem sinais de 
retração; 
c. Câncer: ocorre dos 30 aos 90 anos (+ em meia idade e idosas), 
são geralmente únicos, irregulares, mal delimitados, firmes e 
duros, fixos à pele e tecidos adjacentes, indolores e podem ter 
sinais de retração. 
 
OBS: durante o período menstrual, é normal encontrar certa 
irregularidade à palpação; 
OBS²: No período pré-menstrual, as mamas podem sofrer aumento 
de volume e sensibilidade. Há, também, aumento da modularidade. 
 
Descrição de nódulos mamários: 
• Localização/Limites: QSE, QSI, QIE, QII, região sub-areolar (no 
mamilo), limites imprecisos ou irregulares 
o Podem estar na intersecção de 2 quadrantes 
o Raio � medido de acordo com as horas (relógio) 
o Distância do mamilo � medido em cm 
• Diâmetro: orientar o estadiamento 
o Calcular pelas polpas digitais, em cm 
o Ex.: nódulo localizado no QSI da mama E, no raio de 11h, a 
4cm do mamilo, medindo 1 cm 
• Consistência: firme/elástica ou dura 
o Obs.: duro, fixo e irregular = malignidade 
• Mobilidade: ampla, diminuída ou ausente 
 
à Expressão papilar: 
• Semiotécnica: 
Realizar delicada pressão ao nível da aréola e papila. Qualquer 
secreção deve ser analisada, desde que a paciente não esteja 
gravida ou lactante. 
Quanto à secreção, deve-se investigar se ela é proveniente de 
um único conduto ou vários, se o óstio ductal é periférico (ducto 
superficial) ou central (ducto profundo), a localização, aspecto da 
secreção (sanguíneo, seroso, claro, purulento, leitoso ou semelhante 
ao colostro, pastoso, esverdeado ou acastanhado). 
 
# O que perguntar na anamnese? caráter (espontâneo, 
recorrente ou intermitente), localização (uni ou bilateral), relação 
com o ciclo menstrual (nem sempre está relacionada), relação 
com eventos toco-ginecológicos (gestação, abortamento ou 
lactação recente, antecedentes de amenorreia), antecedentes 
de traumatismo, intervenção cirúrgica ou estímulos locais, uso 
de medicamentos (ex. anovulatórios, clorpromozina, fenotiazina, 
reserpina, sulpiride e metildopa). 
 
OBS: A galactorreia é a secreção de leite ou colostro fora do ciclo 
gravídico-puerperal. Pode surgir espontaneamente ou à expressão 
papilar; pode ser provocada por medicamentos (ex. opioides, 
antidepressivos tricíclicos, metoclopramida, verapamil, fenotiazina, 
alfametildopa, isoniazida, estrogênios, sulpirida e butirofenonas). 
↪ Quando relacionada à amenorreia, obriga à investigação de 
possíveis neoplasias hipofisárias produtoras de prolactina. 
à Palpação dos linfonodos: 
• Posicionamento: paciente sentada em frente ao examinador. As 
fossas supraclaviculares e a axila são palpadas com as pontas 
dos dedos; 
• Dados a serem investigados: localização, numero, maior 
diâmetro transverso, consistência, coalescência e fixação a 
estruturas vizinhas. 
↪ Linfonodos axilares aumentados indicam infecção das mãos 
ou braços, pode fazer parte da linfadenopatia generalizada ou 
levantam suspeita para câncer de mama. 
 
Câncer de mama: 
à Epidemiologia: 
� Câncer mais comum entre as mulheres (após pele não 
melanoma) � principal causa de morbimortalidade oncológica 
entre elas 
↪ A chance de uma mulher saudável ter câncer de mama 
durante a vida é de 12 a 13%; 
↪ Risco estimado de 56 casos a cada 100mil mulheres 
(depende do acesso à saúde de cada região do país 
� Representa29% dos novos casos a cada ano; 
� Estimativa de novos casos 2018/19: 59.700 (INCA) – mais de 
12.000 mortes em 2016; 
� Mais de 30% dos tumores é descoberto já em estágio 
avançado, o que diminui a chance de cura (diagnóstico precoce 
�95% as chances de cura); 
� Um tumor leva, em média, 10 anos para alcançar 1,0 cm, porém 
dobra de tamanho a cada 6 meses; 
� Raro entre homens. 
 
à Fatores de risco: 
o Modificáveis: 
� Obesidade (risco proporcional ao IMC [>22,5kg/m²]) 
� Dieta com alta ingestão de gordura; 
� Sedentarismo (recomendado 150min/ semana/ moderada e 
60 a 70min/semana/rigorosa); 
� Alcoolismo (�estrógeno e atv da aromatase); 
� Uso de anticoncepcionais (levíssimo aumento de risco de 
CA de mama) � �risco de CA de ovário, endométrio e 
colorretal; 
� Terapia de reposição hormonal 
� Exposição à radiação (irradiação torácica <20 anos); 
 
o Não modificáveis: 
� Idade (+ em >50a e raro <35a) e sexo feminino (99%); 
� Mulheres brancas não hispânicas e negras; 
� História familiar: Parentes 1º grau <50 anos; CA ovário; CA 
mama bilateral; CA em homens; mutações genéticas; 
judeus Ashkenazi; 
� Atipias (HDA; HLA) �4x e carcinoma insitu �8x (CDIS); 
� Mutações genéticas de alta penetrância: BRCA1 (�55-65%); 
BRCA2 (�45-47%); TP53; PTEN; STK11; CDH1; 
 
o Fatores reprodutivos e hormonais: >tempo de exposição ao 
estrogênio 
� Menarca precoce 
� Menopausa tardia 
� Primeira gravidez >30 anos (primípara idosa) 
� Nuliparidade 
� Características do ciclo (ciclo curto � menstrua mais) 
� Não amamentar (modificável) 
 
Mikaelle Teixeira Mendes – MED 33 
à Clínica: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nódulo palpável Assimetria 
Retração papilar Aumento de vascularização 
Abaulamento Endurecimento da mama 
Retração cutânea Ulceração 
Hiperemia cutânea Descarga papilar 
Edema cutâneo (casca de laranja) Sangramento 
 
à Rastreamento: 
• Princípios básicos para rastreamento populacional da OMS: 
� A doença deve ser um problema de saúde importante; 
� Deve haver tratamento para a doença; 
� Deve haver locais disponíveis para diagnóstico e 
tratamento; 
� A doença deve ter um estágio latente; 
� Exame deve ser aceitável para a população; 
� História natural da doença deve ser adequadamente 
compreendida; 
� Deve haver consenso sobre quem deve ser tratado; 
� Custo de encontrar um caso deve ser considerado em 
relação ao gasto médico total. 
 
• Rastreamento: a meta da OMS é rastrear 70% da população 
alvo, no Brasil, em 2017, só 24% passaram pelo rastreamento. 
o Mamografia de rastreamento: pacientes assintomáticas; 
o Mamografia diagnóstica: pacientes que tem sinais e 
sintomas 
 
Risco habitual: 
Diretrizes do INCA/MS: 
↪ Método: mamografia 
↪ População: mulheres 50-69 anos*; 
↪ Frequência: bienal*; 
↪ Exame clínico: anual >40 anos (pode detectar tumor >1cm) 
 
Diretrizes SBM/ CBR/ FEBRASGO: 
↪ Método: mamografia (preferencialmente digital) 
↪ População: mulheres 40-74 anos; 
↪ Frequência: anual; 
↪ USG: mamas densas � adjunta mamografia 
↪ >75 anos: avaliar expectativa de vida (>7 anos) 
↪ Não há recomendação para uso geral da USG em mulheres 
com risco habitual. 
 
Alto risco: 
o Mutação BRCA1/ BRCA2/ parentes de 1º grau com mutação 
comprovada (Angelina Jolie): 
↪ MMG (a partir de 30 anos) + RMN anual a partir de 25 anos 
o Mulheres com risco ao longo da vida >20%: modelo de Gail, 
Tyrer Cuzick e BRCApro; 
↪ MMG (>30 anos) + RMN (>25) anual 10 anos antes do 
diagnóstico da parente mais jovem 
o Mulheres com irradiação torácica entre 10 e 30 anos: 
↪ MMG (>30a) + RMN (>25) anual 8 anos após o tratamento 
o Mutação com história pessoal de: HLA, CLIS, HDA, CDIS ou 
carcinoma invasor (biópsias com essas alterações) 
↪ MMG (>30a) + RMN (>25) anual a partir do diagnóstico 
o Mulheres com diagnóstico de síndromes genéticas (Li-
Fraumeni [TP53], Cowden [PTEN] e outras) ou parentes de 1º 
grau acometidos 
↪ MMG (>30) + RMN (>25) anual a partir do diagnóstico 
 
ǃ Há estudos que demonstram que a combinação MMG + RMN 
conferem maior sensibilidade e acurácia; 
ǃ USG: deve ser utilizada como substituta a RMN para mulheres 
que não puderem realiza-la; 
ǃ INCA/MS: exame clínico anual + MMG anual >35 anos. 
 
o Descrição de nódulo mamário deve abordar: 
� Delimitação (bem circunscritos, irregulares); 
� Consistência (amolecida, elástica, firme, dura) 
� Mobilidade (com referencia a pele e tecidos subjacentes) 
 
à BI-Rads: é uma padronização da descrição das imagens de 
MMG, USG e RMN, classificadas de 0 a 6. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
à Diagnóstico: detalhes incompletos; 
• Ultrassonografia: 
o Usada pra classificação de BIRADS US que classifica o 
potencial de malignidade; 
o Gás e gordura não são bons meios para propagação do 
som, logo, mamas grandes serão de difícil avaliação; 
o Visualização de nódulos císticos (conteúdo líquido) e sólidos 
que dão a característica do potencial de malignidade 
o Os nódulos císticos, em sua maioria, na mama têm baixo 
potencial de malignidade, porém existem alguns fatores 
que podem indicar esse potencial 
↪ Maior eixo contrário ao plano tangencial de superfície 
da pele 
� cistos simples: conteúdo anecóico, homogêneo, 
paredes lisas e bem definidas � benigno 
� cistos complexos: podem apresentar septos, 
vegetações � potencial de malignidade 
� cistos mistos: presença de vegetações em seu 
interior � mistura de materiais líquidos e sólidos 
 
• Biópsia: 
o Punção aspirativa com agulha fina 
(PAAF) � é um procedimento não 
cirúrgico em que se utiliza uma 
agulha para recolher amostras de 
células do nódulo mamário, com 
uma agulha simples em 
movimentos de “vai e vem” 
↪ Não identifica o tipo de 
carcinoma 
Autoexame não é 
estratégia de rastreamento 
e USG é um método 
complementar 
 
Mikaelle Teixeira Mendes – MED 33 
o Biópsia com agulha grossa: 
� Core biópsia � extraída 
sem procedimento 
cirúrgico. A posição da 
agulha de biopsia poderá 
ser guiada por 
mamografia digital 
estereotáxica ou 
ultrassom. De forma 
oposta à PAAF, o material colhido na core é submetido 
a análise histológica, permitindo a diferenciação in situ, 
invasiva e a realização de imunohistoquímica. Usado em 
lesões impalpáveis (menores que 1cm). Anestesia. 
 
� Biopsia a vácuo (mamotomia) � agulha acoplada a um 
sistema a vácuo que possui corte rotatório, conectado a 
uma cânula que permite a sucção do tecido mamário. 
Agulha mais grossa que a usada na core biopsia e o 
procedimento requer anestesia local. 
 
o Biopsia cirúrgica: raramente em CA mama 
� Incisional; 
� Excisional: sob anestesia local e incisão periareolar, 
sempre que possível, com retirada da área de tecido 
mamário ao redor do gancho (para identificação do tipo 
do tumor 
 
à Estadiamento: novo, da AJCC (8ª edição de 2018) 
• Estadiamento anatômico (TNM): 
• Estadiamento prognóstico clinico: TNM 
e resultado da biopsia 
• Estadiamento prognóstico patológico: 
considera o resultado histopatológico 
após a cirurgia (sem terapia 
neoadjuvante) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
à Tratamento: O tratamento do câncer de mama, à exceção 
de alguns casos iniciais, é realizado de forma multidisciplinar, 
englobando a cirurgia, radioterapia, quimioterapia antineoplásica, 
endocrinoterapia e, em muitos casos, a psicoterapia 
o Cirurgia � todos (M0): A cirurgia consiste na retirada da lesão 
neoplásica e no restante da mama, incluindo, na maioria das 
vezes, a retirada de linfonodos axilares (esvaziamento axilar). A 
retirada da mama e dos linfonodos axilares consiste na 
mastectoma radical. Existe ainda quadrantectomia. 
↪ Mama (conservadora ou mastectomia) 
↪ Axila (só faz linfadenectomia axilar se for + por punção 
aspirativa ou core biópsia) 
 
o Radioterapia � a radioterapia do câncer de mama está 
geralmente associada aos demais procedimentos terapêuticos, 
estando indicada após a cirurgia conservadora da mama (5000 
cGy em cinco semanas). Está indicada também nos casos 
avançados, com finalidade paliativa e antálgica, e nas metástases 
ósseas e cerebrais.o Quimioterapia � TN, HER2+, doença avançada 
↪ Adjuvante, neoadjuvante e antineoplásica 
 
o Hormonioterapia � (RH+) pode ser ablativa ou aditiva, 
adjuvante ou para tratamento de doença metastática. É 
indicada principalmente para aqueles tumores que ainda 
apresentam receptores de estrógeno e progesterona 
(avaliados pela imunohistoquímica), isto é, receptores hormonais 
positivos. 
 
o Tratamento por anti-corpos monoclonais: 20% dos casos de 
câncer de mama apresentam células neoplásicas que 
expressam uma proteína de membrana que serve como um 
sinalizador tumoral denominado cerbB2. Esta proteína, quando 
presente, sinaliza ao núcleo um estímulo de replicação celular, 
o que significa que, pacientes que expressam esta proteína têm 
uma tendência maior ao crescimento do tumor. Hoje em dia, 
são disponibilizados tratamentos com anticorpos monoclonais 
que agem sobre essas proteínas e diminuem a sua expressão, 
melhorando o prognóstico desses pacientes. Há também 
medicamentos como o avastrim que age sobre a angiogênese, 
diminuindo a formação de novos vasos no local da lesão 
neoplásica. 
 
OBS: Tratamento da doença localmente avançada: 
� Tumores operáveis: mastectomia com esvaziamento 
axilar para depois fazer uso de quimioterapia adjuvante. 
� Tumores inoperáveis: quimioterapia neoadjuvante e, só 
depois, a cirurgia 
.